AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Diclofenacum kalium (Phenylessigsäurederivat).
Hilfsstoffe: Excip. pro compr. obduct.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Dragées zu 50 mg.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Kurzzeitbehandlung von Migräneanfällen mit oder ohne Aura.

Dosierung/Anwendung

Empfohlen wird die Einnahme einer Initialdosis von 50 mg bei den ersten Anzeichen eines drohenden Migräneanfalls. Falls die Schmerzlinderung ca. 2 h nach Einnahme der ersten Dosis nicht ausreichend ist, kann eine weitere Dosis à 50 mg eingenommen werden. Falls erforderlich, können in Abständen von 4–6 h weitere Dosen à 50 mg eingenommen werden, wobei die Maximaldosis von 200 mg innerhalb von 24 h nicht überschritten werden darf.

Kinder
Es liegen zurzeit noch keine Daten über die Anwendung von Voltaren Migräne bei Kindern vor.

Verabreichung
Die Dragées sind unzerkaut mit Flüssigkeit vorzugsweise vor den Mahlzeiten einzunehmen.

Kontraindikationen

Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe des Arzneimittels (s. «Zusammensetzung»).
Anamnese von allergischen Erkrankungen (wie Bronchospasmus, akuter Rhinitis, Nasenschleimhaut-Polypen, Urtikaria) nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika.
Im letzten Drittel der Schwangerschaft (s. «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Aktive Magen- und/oder Duodenalulcera oder gastrointestinale Blutungen.
Entzündliche Darmerkrankungen wie M. Crohn oder Colitis ulcerosa.
Schwere Herzinsuffizienz.
Schwere Leberinsuffizienz (Child-Pugh Klasse C).
Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min).
Kinder.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Voltaren Migräne Dragées haben keine magensaftresistente Umhüllung. Durch die Freisetzung des Wirkstoffes bereits im Magen kann es zur lokalen Irritation der Magenschleimhaut kommen.
Eine strenge Indikationsstellung und sorgfältige ärztliche Überwachung erfordern Patienten mit Magen-Darm-Beschwerden, mit Hinweisen auf Magen- und Darmgeschwüre in der Anamnese oder Leberfunktionsstörung.
Gastrointestinale Blutungen oder Ulzerationen/Perforationen haben bei älteren Patienten meist schwerwiegendere Konsequenzen. Sie können während der Behandlung jederzeit auch ohne Warnsymptome und ohne anamnestische Hinweise auftreten.
In den seltenen Fällen, in denen unter der Behandlung mit Voltaren Migräne gastrointestinale Ulzerationen oder Blutungen auftreten, ist das Präparat abzusetzen. Aufgrund der wichtigen Funktion der Prostaglandine für die Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung ist besondere Vorsicht geboten bei Patienten mit eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion, bei alten Patienten, bei Patienten, die Diuretika einnehmen, und bei Patienten mit Flüssigkeitsmangel im Extrazellularraum jeglicher Ursache, z.B. während der peri- oder postoperativen Phase grosser chirurgischer Eingriffe. Als vorsorgliche Massnahme wird, wenn in solchen Fällen Voltaren Migräne Verwendung findet, die Überwachung der Nierenfunktion empfohlen. Nach Absetzen der Therapie wird normalerweise der Zustand vor Behandlung wiederhergestellt.
Bei Patienten in hohem Alter ist aus grundsätzlichen medizinischen Überlegungen Vorsicht geboten. Vor allem wird empfohlen, bei gebrechlichen älteren Patienten oder solchen mit einem niedrigen Körpergewicht die niedrigste wirksame Dosierung zu verwenden.
Wie auch bei anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika können die Werte eines oder mehrerer Leberenzyme während der Behandlung mit Voltaren Migräne ansteigen. Dies wurde unter Diclofenac in klinischen Studien gesehen und kann bei etwa 15% der Patienten eintreten, ist aber selten von klinischen Symptomen begleitet. Die klinische Bedeutung dieses Phänomens ist unbekannt. In der Mehrheit dieser Fälle handelt es sich um Erhöhungen im Grenzbereich. Gelegentlich (bei 2,5%) wurden mässige Erhöhungen beobachtet (≥3–<8× die obere Normgrenze) während die Inzidenz deutlicher Erhöhungen (≥8× die obere Normgrenze) im Bereich von ungefähr 1% blieben. In den oben genannten klinischen Studien kam es in 0,5% nebst Leberenzymerhöhungen zu klinisch manifesten Leberschädigungen. Die Enzymerhöhungen waren im Allgemeinen nach Absetzen des Präparates reversibel.
Es ist jedoch zu beachten, dass Voltaren Migräne nur zur Kurzzeitbehandlung (max. 2 Wochen) empfohlen wird.
Voltaren Migräne sollte abgesetzt werden, falls eine Leberfunktionsstörung anhält oder sich verschlimmert, und falls klinische Zeichen und Symptome einer Lebererkrankung (z.B. Hepatitis), sowie andere Manifestationen (z.B. Eosinophilie, Hautausschlag usw.) auftreten. Zusätzlich zu Leberenzymerhöhungen ist über seltene Fälle von schweren Leberreaktionen, inkl. Ikterus und in Einzelfällen tödlich verlaufende fulminante Hepatitis, berichtet worden.
Hepatitis kann ohne Prodromalsymptome auftreten. Bei Patienten mit hepatischer Porphyrie ist Voltaren Migräne mit Vorsicht anzuwenden, da das Medikament eine Attacke auslösen kann.
Die Anwendung von Voltaren Migräne in den erwähnten Indikationen ist im Allgemeinen nur während kurzer Zeit erforderlich. Wenn jedoch Voltaren Migräne entgegen den Anwendungsempfehlungen während längerer Zeit verabreicht wird, ist es ratsam, wie bei anderen hochwirksamen nichtsteroidalen Antiphlogistika, regelmässige Blutbildkontrollen durchzuführen.
Wie andere nichtsteroidale Antirheumatika kann auch Voltaren Migräne vorübergehend die Thrombozytenaggregation hemmen. Patienten mit einer Gerinnungsstörung sollten sorgfältig überwacht werden.
Aufgrund der pharmakodynamischen Eigenschaften kann Voltaren Migräne – wie auch andere nichtsteroidale Antirheumatika – die Symptome einer Infektion verschleiern.
Wie bei anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika können allergische Reaktionen, einschliesslich anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen, auch dann auftreten, wenn das Medikament zuvor noch nicht angewandt wurde.

Interaktionen

Lithium, Digoxin: Bei gleichzeitiger Verabreichung kann Voltaren die Plasmakonzentrationen von Lithium oder Digoxin erhöhen.
Diuretika: Wie andere nichtsteroidale Antirheumatika kann Voltaren die Wirksamkeit von Diuretika herabsetzen. Ausserdem kann die gleichzeitige Behandlung mit einem kaliumsparenden Diuretikum mit einem erhöhten Kaliumspiegel im Serum einhergehen; deshalb ist es notwendig, die Kaliumspiegel häufig zu kontrollieren.
Nichtsteroidale Antirheumatika: Die gleichzeitige systemische Verabreichung eines nichtsteroidalen Antirheumatikums kann die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen erhöhen.
Antikoagulantien: Obwohl klinische Prüfungen keine Anhaltspunkte dafür zu geben scheinen, dass Voltaren die Wirkung von Antikoagulantien beeinflusst, liegen vereinzelte Berichte über ein erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Anwendung von Voltaren und Antikoagulantien vor. Deshalb wird in diesen Fällen eine sorgfältige Überwachung empfohlen.
Antidiabetika: Klinische Prüfungen haben gezeigt, dass Voltaren zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden kann, ohne deren klinische Wirkung zu beeinflussen. Vereinzelt wurde jedoch über hypoglykämische und hyperglykämische Reaktionen nach Verabreichung von Voltaren berichtet, die eine Anpassung der Antidiabetikadosierung erforderlich machten.
Methotrexat: Vorsicht ist geboten, wenn nichtsteroidale Antirheumatika weniger als 24 h vor oder nach einer Behandlung mit Methotrexat verabreicht werden, da der Methotrexat-Blutspiegel ansteigen und die Toxizität von Methotrexat erhöht werden kann.
Ciclosporin: Wegen des Effekts der nichtsteroidalen Antirheumatika auf renale Prostaglandine kann sich die nephrotoxische Wirkung von Ciclosporin verstärken.
Chinolon-Antibiotika: Vereinzelt wurde über Konvulsionen berichtet, die möglicherweise auf die gleichzeitige Anwendung von Chinolonen und nichtsteroidalen Antirheumatika zurückzuführen waren.

Schwangerschaft/Stillzeit

1. und 2. Trimenon: Es liegen keine kontrollierten Daten bei schwangeren Frauen vor.
Tierexperimentelle Studien zeigten keine direkte oder indirekte Toxizität mit Auswirkung auf Schwangerschaft, Embryonalentwicklung, Entwicklung des Foeten und/oder die postnatale Entwicklung.
Während der Schwangerschaft darf Voltaren nur bei zwingender Indikation und nur in der niedrigsten wirksamen Dosierung angewendet werden.
3. Trimenon: Wegen möglichem vorzeitigem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli und möglicher Wehenhemmung ist Voltaren kontraindiziert.
Nach oralen Dosen von 50 mg im Abstand von 8 h tritt der Wirkstoff von Voltaren nur in so kleinen Mengen in die Muttermilch über, dass für den Säugling keine unerwünschten Wirkungen zu erwarten sind.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Patienten mit Schwindel oder anderen zentralnervösen Störungen, einschliesslich Sehstörungen, sollten auf das Führen eines Fahrzeuges oder die Bedienung von Maschinen verzichten.

Unerwünschte Wirkungen

Häufigkeit: «Sehr häufig» (>1/10), «häufig» (>1/100, <1/10), «gelegentlich» (>1/1000, <1/100), «selten» (>1/10’000, <1/1000), «sehr selten» (<1/10’000).

Blut
Sehr selten: Thrombozytopenie, Leukopenie, Agranulozytose, hämolytische Anämie, aplastische Anämie.

Immunsystem
Selten: Überempfindlichkeitsreaktionen, z.B. Asthma, anaphylaktische/anaphylaktoide systemische Reaktionen einschliesslich Hypotonie.
Sehr selten: Vaskulitis, Pneumonitis.

Nervensystem
Gelegentlich: Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwindel.
Selten: Müdigkeit.
Sehr selten: Störungen des Empfindungsvermögens einschliesslich Parästhesie, Gedächtnisstörungen, Desorientierung, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Krämpfe, Depressionen, Angstgefühle, Alpträume, Zittern, psychotische Reaktionen, aseptische Meningitis.

Augen
Sehr selten: Sehstörungen (verminderte Sehschärfe, Diplopie).

Ohr
Sehr selten: Schwerhörigkeit, Tinnitus.

Herz
Sehr selten: Palpitationen, Brustschmerzen, Hypertonie, Herzinsuffizienz.

Gastrointestinale Störungen
Gelegentlich: Schmerzen im Oberbauch, andere Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchkrämpfe, Dyspepsie, Blähungen, Anorexie.
Selten: Gastrointestinale Blutungen (Hämatemesis, Melaena, blutiger Durchfall), Magen- oder Darmulzerationen mit oder ohne Blutung oder Perforation.
Sehr selten: Aphthöse Stomatitis, Glossitis, Störung der Geschmacksempfindung, Läsionen der Speiseröhre, diaphragmaartige intestinale Strikturen, Beschwerden im Unterbauch, z.B. unspezifische blutende Dickdarmentzündung, Exazerbation einer Colitis ulcerosa oder Enteritis regionalis; Obstipation, Pankreatitis.

Leber
Häufig: Erhöhung der Serum-Aminotransferasen (SGOT, SGPT), gelegentlich in mässigem Ausmass (≥3× obere Normgrenze) bzw. deutlich (≥8× obere Normgrenze).
Selten: Hepatitis mit oder ohne Gelbsucht, in Einzelfällen fulminant.

Haut
Gelegentlich: Hautausschläge.
Selten: Urtikaria.
Sehr selten: Bullöser Ausschlag, Ekzeme, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom (Epidermolysis acuta toxica), Erythrodermie (Dermatitis exfoliativa), Haarausfall, Lichtempfindlichkeit, Purpura, einschliesslich allergischer Purpura.

Nieren
Selten: Ödem.
Sehr selten: Akute Niereninsuffizienz, Hämaturie, Proteinurie, interstitielle Nephritis, nephrotisches Syndrom, Papillennekrose.

Überdosierung

Die Behandlung akuter Vergiftungen mit nichtsteroidalen Antirheumatika ist im Wesentlichen unterstützend und symptomatisch. Ein typisches klinisches Erscheinungsbild nach einer Überdosierung von Diclofenac ist nicht bekannt.
Die therapeutischen Massnahmen bei Überdosierung sind wie folgt: Nach der Einnahme sollte so bald wie möglich die Absorption durch eine Magenspülung und Behandlung mit Aktivkohle verhindert werden.
Die Behandlung von Komplikationen wie Hypotonie, Niereninsuffizienz, Krämpfe, gastrointestinale Reizungen und Atemdepression ist unterstützend und symptomatisch.
Spezifische Therapien wie forcierte Diurese, Dialyse oder Hämoperfusion sind vermutlich für die Elimination von nichtsteroidalen Antirheumatika wegen ihrer hohen Proteinbindung und ihrem extensiven Stoffwechsel nicht hilfreich.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: M01AB05
Diclofenac, der Wirkstoff von Voltaren Migräne, ist eine nichtsteroidale Verbindung mit analgetischen, entzündungshemmenden und antipyretischen Eigenschaften.
Als wesentlich für den Wirkungsmechanismus wird die Hemmung der Prostaglandin-Biosynthese angesehen, die experimentell nachgewiesen wurde. Prostaglandine sind in erheblichem Umfang an der Entstehung von Entzündungen, Schmerzen und Fieber beteiligt.
In Konzentrationen, die den beim Menschen erreichten Werten entsprechen, verursacht Diclofenac in vitro keine Unterdrückung der Biosynthese von Proteoglykanen im Knorpel.

Klinische Wirksamkeit
Voltaren Migräne Dragées sind aufgrund ihrer raschen Resorption geeignet zur Behandlung von akuten Schmerz- und Entzündungszuständen, bei welchen Gewicht auf einen raschen Wirkungseintritt (innerhalb 30 min) gelegt wird.
Bei posttraumatischen und postoperativen Entzündungen bewirkt Diclofenac eine rasche Abnahme von Spontan- und Bewegungsschmerzen und vermindert die entzündliche Schwellung und das Wundödem.
Ausserdem kann der Wirkstoff bei primärer Dysmenorrhoe den Schmerz mindern und das Ausmass der Blutung reduzieren. Auch bei anderen Schmerzzuständen mittleren und schweren Grades wurde die analgetische Wirkung von Diclofenac nachgewiesen.
Bei Migräneanfällen erwies sich Voltaren Migräne als wirksam, in dem es zu einer Linderung der Kopfschmerzen und einer Verbesserung der Begleiterscheinungen Nausea und Erbrechen führte.

Pharmakokinetik

Diclofenac wird rasch und vollständig aus den Dragées mit Diclofenac-Kalium resorbiert. Die Resorption beginnt unmittelbar nach der Verabreichung, und die resorbierte Menge entspricht der aus einer gleichwertigen Dosis Diclofenac-Natrium in Form von magensaftresistenten Dragées resorbierten Menge. Durchschnittliche maximale Plasmakonzentrationen von 3,8 µmol/l werden innerhalb von 20–60 min nach Verabreichung eines Dragées zu 50 mg erreicht. Die Einnahme mit einer Mahlzeit hat keinen Einfluss auf die Menge des resorbierten Diclofenac, doch Beginn und Geschwindigkeit der Resorption können leicht vermindert sein.

Distribution
Diclofenac wird zu 99,7% an die Serumproteine, hauptsächlich an Albumin (99,4%) gebunden.
Das apparente Verteilungsvolumen lässt sich berechnen und beträgt demnach 0,12–0,17 l/kg.
Diclofenac tritt in die Synovialflüssigkeit ein. Dort werden die Höchstkonzentrationen 2–4 h nach Erreichen der maximalen Plasmawerte gemessen. Die apparente Eliminationshalbwertszeit aus der Synovialflüssigkeit beträgt 3–6 h. Bereits zwei Stunden nach Erreichen der maximalen Plasmakonzentration liegt die Konzentration des Wirkstoffs in der Synovialflüssigkeit höher als im Plasma und bleibt bis zu 12 h lang höher.

Metabolismus
Die Biotransformation von Diclofenac erfolgt teilweise durch Glucuronidierung des intakten Moleküls aber vorwiegend durch einfache und mehrfache Hydroxylierung und Methoxylierung. Dadurch entstehen mehrere phenolische Metaboliten (3’-Hydroxy-, 4’-Hydroxy-, 5-Hydroxy-, 4’,5-Dihydroxy- und 3’-Hydroxy-4’-methoxy-diclofenac), die dann weitgehend mit Glucuronsäure konjugiert werden. Zwei dieser phenolischen Metaboliten sind, wenn auch wesentlich weniger als Diclofenac, pharmakologisch wirksam.

Elimination
Die Elimination von Diclofenac aus dem Plasma erfolgt mit einer systemischen Clearance von 263 ± 56 ml/min (Mittelwert ± SD). Die terminale Halbwertszeit beträgt 1–2 h.
Auch vier der Metaboliten, darunter die beiden aktiven Metaboliten, haben eine kurze Halbwertszeit von 1–3 h. Eine wesentlich längere Halbwertszeit hat der praktisch inaktive Metabolit 3’-Hydroxy-4’-methoxy-diclofenac.
Ungefähr 60% der applizierten Dosis werden renal in Form von Metaboliten ausgeschieden, weniger als 1% als unveränderte Substanz. Der Rest der Dosis wird als Metaboliten mit der Galle in den Fäzes eliminiert.

Kinetik spezieller Patientengruppen
Relevante Unterschiede von Resorption, Metabolismus und Ausscheidung, bedingt durch das Alter der Patienten, sind nicht beobachtet worden.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann aus der Kinetik einer Einzeldosis für das übliche Dosierungsschema keine Akkumulation von unveränderter Wirksubstanz abgeleitet werden. Bei einer Kreatinin-Clearance von weniger als 10 ml/min ist der theoretische Steady-state -Plasmaspiegel der Metaboliten ungefähr viermal höher als bei gesunden Menschen. Dennoch werden die Metaboliten schliesslich über die Galle ausgeschieden.
Bei eingeschränkter Leberfunktion (chronische Hepatitis, kompensierte Leberzirrhose) verlaufen die Kinetik und der Metabolismus von Diclofenac wie bei Patienten mit gesunder Leber.

Präklinische Daten

Diclofenac hat keinen Einfluss auf die Fertilität der Elterntiere (Ratten) oder die prä-, peri- und postnatale Entwicklung der Jungtiere.
An Mäusen, Ratten und Kaninchen wurden keine teratogenen Wirkungen festgestellt. In verschiedenen Untersuchungen wurden weder in vitro noch in vivo mutagene Wirkungen gefunden, und die Langzeitstudien an Ratten und Mäusen ergaben kein karzinogenes Potential.

Sonstige Hinweise

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerhinweise
Arzneimittel sollen für Kinder unerreichbar aufbewahrt werden.
Nicht über 30 °C lagern und vor Feuchtigkeit schützen.

Zulassungsnummer

57043 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Novartis Pharma Schweiz AG, Bern.

Stand der Information

Dezember 2004.