Mises en garde et précautions

Préalablement à l'utilisation du rituximab dans le cadre du traitement par Zevalin, on prendra soin de lire également l'information professionnelle sur le rituximab.
L'administration de Zevalin marqué à l'yttrium-90 à des patients chez lesquels la biodistribution de Zevalin marqué à l'indium-111 est modifiée (voir Imagerie et interprétation) est déconseillée. Une recherche d'anticorps humains antimurins (HAMA) doit être effectuée chez des patients ayant reçu des anticorps d'origine murine avant le traitement par Zevalin. Les patients ayant développé des HAMA peuvent présenter des réactions allergiques ou d'hypersensibilité s'ils sont traités par Zevalin ou par d'autres produits dérivés de protéines murines. Quelques rares cas de réactions anaphylactiques ou d'hypersensibilité ont été rapportés chez des patients qui avaient reçu des protéines en administration intraveineuse.
Des médicaments destinés à traiter des réactions d'hypersensibilité, tels que p.ex. de l'épinéphrine, des antihistaminiques et des corticostéroïdes ainsi que l'oxygène, doivent être à portée de main pour le cas où une réaction allergique surviendrait pendant l'administration de Zevalin. De manière générale, on vérifiera l'absence d'HAMA chez les patients avant toute nouvelle administration de protéines d'origine murine.
Des réactions graves et potentiellement mortelles liées à la perfusion de Zevalin sont possibles. Les réactions graves surviennent typiquement dans les 30 à 120 minutes suivant la première perfusion de rituximab. Les signes et symptômes possibles, hypotension, oedème de Quincke, hypoxie ou bronchospasme, peuvent rendre nécessaire l'interruption de l'administration de rituximab ou de Zevalin marqué à l'indium-111 ou à l'yttrium-90. Les infiltrations pulmonaires, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, l'infarctus du myocarde, la fibrillation ventriculaire et le choc cardiogène figurent parmi les manifestations et séquelles les plus graves de ce type de réactions. Voir aussi les
remarques concernant la prescription du rituximab, l'utilisation du rituximab étant comprise dans le traitement par Zevalin.
Quelques patients inclus dans des études cliniques ont présenté des hémorragies, dont des hémorragies cérébrales mortelles. Compte tenu du risque de cytopénie et de ses complications (p.ex. neutropénie fébrile, hémorragie), le patient doit être attentivement surveillé sur une période allant jusqu'à 3 mois et recevoir un traitement approprié, le cas échéant. La prudence s'impose chez les patients qui recevraient des médicaments agissant sur la fonction plaquettaire ou la coagulation après leur traitement par Zevalin; ces patients doivent être étroitement surveillés.
Les effets indésirables graves les plus fréquents observés sous Zevalin chez des patients qui avaient un nombre de plaquettes ≥150'000/mm³ avant le traitement étaient la thrombopénie (nombre de plaquettes <50'000/mm³ chez 61% des patients) et la neutropénie (nombre absolu de neutrophiles <1'000/mm³ chez 57% des patients). Chez les patients légèrement thrombopéniques avant le début du traitement (nombre de plaquettes 100'000-149'000/mm³), les incidences de thrombopénie sévère et de neutropénie ont augmenté pour atteindre 78% et 74%, respectivement. Le nadir de plaquettes et de neutrophiles, survenait en moyenne de tous les patients après 7-9 semaines, avec une durée moyenne de la cytopénie de 22-35 jours. Dans <5% des cas, la cytopénie sévère s'est prolongée au-delà de la durée prospective du traitement (12 semaines après administration de Zevalin) définie dans le protocole. Chez certains de ces patients la formule sanguine s'est normalisée, d'autres patients ont vu leur maladie progresser et ont reçu d'autres traitements oncologiques ou sont morts des suites du lymphome sans s'être rétablis de leur cytopénie. Les cytopénies peuvent avoir influencé les décisions thérapeutiques subséquentes.
Après le traitement par Zevalin, on maintiendra une surveillance hebdomadaire de la formule sanguine avec numération plaquettaire jusqu'à ce que les anomalies soient normalisées. La formule sanguine et la numération plaquettaire seront vérifiées plus souvent chez les patients atteints de cytopénie sévère ou pour lesquels l'indication clinique est posée.
Zevalin marqué à l'yttrium-90 ne doit pas être administré à une dose égale ou supérieure à 11,1 MBq/ kg à des patients qui ont une forte probabilité de développer des signes de toxicité hématologique mettant en jeu le pronostic vital.
Zevalin ne doit pas être administré:
- aux patients dont plus de 25% de la moelle osseuse est infiltrée par des cellules lymphomateuses, - aux patients dont plus de 25% de la moelle osseuse active a été traitée auparavant par une radiothérapie externe,
- aux patients ayant un nombre de plaquettes <100'000/mm³ ou un nombre de neutrophiles <1'500/ mm³,
- aux patients ayant reçu auparavant une transplantation de moelle ou un traitement par des cellules-souche,
- En cas de modification de la biodistribution du Zevalin marqueé à l'indium-111. Le risque de déplétion de la moelle osseuse appelle une prudence particulière.
La tolérance aux immunisations par des vaccins, notamment par des vaccins viraux vivants, après un traitement par Zevalin n'a encore fait l'objet d'aucune étude. Ceci est également vrai pour la capacité de développer une réponse immunitaire humorale primaire ou secondaire à quelque vaccin que ce soit.
Zevalin contient comme adjuvant de l'albumine extraite de plasma humain provenant de centres de transfusion agréés par les autorités sanitaires. Le procédé de préparation comprend plusieurs étapes d'inactivation virale. Lors de l'utilisation de médicaments fabriqués avec des constituants de sang ou de plasma humain, on ne peut totalement exclure le risque d'une transmission de germes pathogènes connus ou inconnus. Le risque théorique de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob est considéré comme extrêmement faible. Aucun cas de transmission par l'albumine d'une infection virale ou de la maladie de Creutzfeldt-Jakob n'est connu.
Des 349 patients traités par Zevalin dans le cadre d'études cliniques, 38% (132) étaient âgés de 65 ans ou plus et 12% (41) de 75 ans ou plus. Dans l'ensemble, aucune différence au niveau de l'innocuité ou de l'efficacité n'a été observée entre ces patients et des patients plus jeunes, mais on ne peut exclure une sensibilité accrue chez certains patients âgés
L'innocuité et l'efficacité de Zevalin chez l'enfant n'ont pas été étudiées.
Les produits radiopharmaceutiques doivent être manipulés avec une attention particulière et en respectant strictement les exigences en matière de radioprotection, de manière à limiter au maximum l'irradiation du patient et du personnel soignant.
Chaque administration d'une substance radioactive à un patient est de la compétence et de la responsabilité exclusive du médecin. Les traitements avec ses substances ne sont indiqués que lorsque le bénéfice attendu dépasse le risque inhérent à l'exposition au rayonnement occasionné. Cette remarque est particulièrement vraie pour l'administration à des enfants ou à des adolescents, ainsi que pendant la grossesse ou l'allaitement.
Dans tous les cas, l'administration doit être effectuée en respectant les mesures usuelles de radioprotection.