Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemein
Duoglyze sollte nicht bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder zur Behandlung einer diabetischen Ketoazidose angewendet werden. Die Anwendung von Duoglyze in Kombination mit Insulin wurde nicht untersucht.
Laktatazidose
Laktatazidose ist eine sehr seltene, aber schwerwiegende (hohe Mortalität ohne sofortige Behandlung) metabolische Komplikation, die infolge der Akkumulation von Metformin, einem Bestandteil von Duoglyze, auftreten kann. Die bei Diabetes Patienten unter Metformin berichteten Fälle von Laktatazidose betrafen vor allem Diabetes Patienten mit erheblich eingeschränkter Nierenfunktion. Die Inzidenz von Laktatazidose kann reduziert werden, indem andere Risikofaktoren wie mangelhaft eingestellter Diabetes, Ketose, längere Nahrungskarenz, übermässiger Alkoholkonsum, Leberinsuffizienz und jegliche mit Hypoxie einhergehenden Zustände beurteilt werden.
Diagnose: Laktatazidose ist durch azidotische Dyspnoe, Bauchschmerzen und Hypothermie gefolgt von Koma gekennzeichnet. In der Labordiagnostik finden sich ein verminderter Blut-pH, Laktatspiegel im Plasma von über 5 mmol/l sowie eine vergrösserte Anionenlücke und ein erhöhter Laktat-Pyruvat-Quotient. Bei Verdacht auf metabolische Azidose sollte die Behandlung mit dem Arzneimittel abgesetzt und der Patient unverzüglich hospitalisiert werden (siehe «Überdosierung»). Die vorausgehende Symptomatik ist unspezifisch und kann sich durch das Auftreten von Muskelkrämpfen, begleitet von gastrointestinalen Störungen, Bauchschmerzen, erhöhter Atemfrequenz und grosser Schwäche äussern. Diese Symptome sollten vom behandelnden Arzt beachtet werden. Auch sollte der Arzt den Patienten über mögliche Anzeichen einer Laktatazidose informieren.
Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Da Metformin über die Nieren ausgeschieden wird, sollte die Kreatinin-Clearance regelmässig bestimmt werden:
·mindestens einmal pro Jahr bei Patienten mit normaler Nierenfunktion
·mindestens zwei- bis viermal pro Jahr bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance an oder unter der unteren Normalgrenze sowie bei älteren Patienten.
Eine Verminderung der Nierenfunktion bei älteren Patienten ist häufig und verläuft meist asymptomatisch. Besondere Vorsicht ist in Situationen angezeigt, in denen mit einem Rückgang der Nierenfunktion gerechnet werden muss, z.B. beim Einleiten einer blutdrucksenkenden oder diuretischen Therapie oder bei einer Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR).
Chirurgische Eingriffe
Da Duoglyze Metformin enthält, sollte die Behandlung 48 Stunden vor einem elektiven chirurgischen Eingriff mit Allgemein-, Spinal- oder Epiduralanästhesie abgesetzt werden. Die Anwendung von Duoglyze sollte in der Regel nicht früher als 48 Stunden nach dem Eingriff und nur nach erneuter Prüfung der Nierenfunktion mit normalem Befund wiederaufgenommen werden.
Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln
Die intravaskuläre Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln für radiologische Untersuchungen kann zu Niereninsuffizienz führen, die bei Patienten unter Metformin mit Laktatazidose verbunden war. Daher sollte Duoglyze vor oder zum Zeitpunkt der Untersuchung abgesetzt und nicht vor Ablauf von 48 Stunden sowie nur dann wiederaufgenommen werden, wenn eine erneute Prüfung der Nierenfunktion einen normalen Befund ergeben hat (siehe «Interaktionen»).
Hauterkrankungen
In nicht-klinischen toxikologischen Studien mit Saxagliptin an Affen wurde von ulzerativen und nekrotischen Hautläsionen an den Extremitäten berichtet (siehe «Präklinische Daten»). Obwohl in klinischen Studien keine erhöhte Häufigkeit von Hautläsionen beobachtet wurde, besteht bei Patienten mit diabetischen Hautkomplikationen begrenzte Erfahrung. Mit Arzneimitteln aus der Klasse der DPP4-Inhibitoren wurden nach der Zulassung Fälle von Hautausschlag berichtet. Ausschlag stellt des Weiteren eine mögliche Nebenwirkung von Saxagliptin dar (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Daher wird eine Überwachung auf Hauterkrankungen wie Blasenbildung, Ulzera oder Ausschlag, wie sie im Rahmen der Routineversorgung von Diabetes Patienten angezeigt ist, empfohlen.
Überempfindlichkeitsreaktionen
Da Duoglyze Saxagliptin und Metformin enthält, sollte das Arzneimittel nicht bei Patienten angewendet werden, bei denen es in der Vergangenheit zu einer schweren Überempfindlichkeitsreaktion auf Saxagliptin oder Metformin gekommen ist.
Falls eine schwere Überempfindlichkeit vermutet wird, soll Duoglyze abgesetzt werden, andere mögliche Ursachen für diese Reaktion beurteilt werden und mit einer alternativen Diabetes-Therapie begonnen werden. Weil eine Kreuzreaktion mit anderen DPP4-Inhibitoren nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, soll Duoglyze nicht bei Patienten angewendet werden bei denen bereits eine schwere Überempfindlichkeitsreaktion auf einen anderen DPP4-Hemmer aufgetreten ist.
Pankreatitis
Während der Post-Marketing-Phase wurden spontane unerwünschte Wirkungen von akuter Pankreatitis gemeldet. Die Patienten sollten über die charakteristischen Symptome einer akuten Pankreatitis informiert werden: persistierende, schwere abdominale Schmerzen. Wird eine Pankreatitis vermutet, sollte die Behandlung mit Duoglyze abgebrochen werden.
Veränderung des klinischen Zustands von Patienten mit zuvor gut eingestelltem Typ-2-Diabetes
Da Duoglyze Metformin enthält, sollte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die bisher unter Duoglyze gut eingestellt waren und bei denen es dann zur Entwicklung auffälliger Laborwerte oder klinischer Erkrankungszeichen kommt (insbesondere von unspezifischen und unklaren Symptomen), unverzüglich eine Untersuchung auf Hinweise für eine Ketoazidose oder Laktatazidose erfolgen. Die Untersuchung sollte eine Bestimmung von Serumelektrolyten und Ketonen, des Blutzuckerspiegels und falls angezeigt des Blut-pH sowie des Laktat- und Pyruvatspiegelsumfassen. Beim Auftreten einer Azidose gleich welcher Form muss Duoglyze sofort abgesetzt und es müssen weitere geeignete medizinische Massnahmen eingeleitet werden.
Ältere Patienten
Die Erfahrung mit Saxagliptin bei Patienten im Alter von 75 Jahren und darüber ist sehr begrenzt, und die Behandlung sollte in dieser Patientengruppe mit Vorsicht erfolgen (siehe «Pharmakokinetik»).
Anwendung mit potenten CYP3A4-Induktoren und starken CYP3A4-Inhibitoren
Die Anwendung von CYP3A4-Induktoren wie Carbamazepin, Dexamethason, Phenobarbital, Phenytoin und Rifampicin kann die blutzuckersenkende Wirkung von Saxagliptin abschwächen (siehe «Interaktionen»).
Die Anwendung von mässigen bis starken CYP3A4-Inhibitoren wie Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, Telithromycin, Indinavir, Atazanavir, Nefazodon, Nelfinavir, Ritonavir und Saquinavir kann die blutzuckersenkende Wirkung von Saxagliptin verstärken (siehe «Interaktionen»).
Die Dosierung von Saxagliptin bei kombinierter Anwendung mit starken CYP3A4-Inhibitoren ist 2,5 mg/Tag.
Die gleichzeitige Anwendung der Dreifachkombination Saxagliptin plus Sulfonylharnstoff plus Metformin und CYP3A4-Induktoren/Inhibitoren wurde nicht untersucht.
Sonstige Vorsichtsmassnahmen
Eine Abnahme der Vitamin B12 Absorption mit einer Abnahme der Vitamin B12 Blutspiegel wurde unter Langzeitbehandlung mit Metformin beobachtet (vgl. «Unerwünschte Wirkungen»).