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Fachinformation zu APO-go® 50 mg/10 ml, Infusionslösung in einer Fertigspritze:Spirig HealthCare AG
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Zusammensetzung

Wirkstoff: Apomorphini hydrochloridum hemihydricum.
Hilfsstoffe: Antiox.: Natrii metabisulfis (E 223) 0.5 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Infusionslösung
1 Fertigspritze zu 10 ml enthält 50 mg Apomorphini hydrochloridum hemihydricum (Konzentration 5 mg/ml).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Zur Behandlung von Parkinson-Patienten mit motorischen Fluktuationen (ON-OFF-Phänomen), die trotz individuell eingestellter Behandlung mit Levodopa (und einem peripheren Decarboxylase-Hemmer) und/oder Dopamin-Agonisten weiter bestehen.

Dosierung/Anwendung

Art und Dauer der Anwendung
APO-go 50 mg/10 ml Infusionslösung in einer Fertigspritze, ist eine vorverdünnte Infusionslösung in einer Fertigspritze, die ohne Verdünnung für die Anwendung als kontinuierliche subkutane Infusion mittels Minipumpe und/oder Injektionspumpe bestimmt ist. APO-go 50 mg/10 ml Infusionslösung in einer Fertigspritze darf nicht für eine intermittierende Injektion verwendet werden.
APO-go 50 mg/10 ml darf nicht intravenös angewendet werden.
Voraussetzungen für eine Infusion von APO-go 50 mg/10 ml
Die Patienten sollten in der Lage sein, den Beginn ihrer OFF-Symptome zu erkennen. Sie sollten ausserdem fähig sein, das Arzneimittel selbst zu infundieren oder eine verantwortliche Pflegeperson haben, die in der Lage ist, das Arzneimittel bei Bedarf zu infundieren.
Es ist notwendig, dass wenigstens zwei Tage vor Beginn der Therapie eine Behandlung mit Domperidon begonnen wird, normalerweise mit einer Dosierung von 20 mg dreimal täglich.
Die Behandlung mit Apomorphin sollte in einer spezialisierten Klinik begonnen und von einem in der Behandlung der Parkinson'schen Krankheit erfahrenen Arzt (z.B. einem Neurologen) überwacht werden. Die Behandlung des Patienten mit Levodopa mit oder ohne Dopamin-Agonisten sollte vor Beginn der Behandlung mit APO-go 50 mg/10 ml optimiert worden sein.
Dosierung Erwachsene
Die geeignete Dosis wird für jeden Patienten durch eine schrittweise Steigerung der Dosierung festgelegt.
Die optimale Dosierung von Apomorphinhydrochloridhemihydrat ist individuell unterschiedlich und variiert von Patient zu Patient erheblich, aber ist sie einmal festgelegt, bleibt diese für einen einzelnen Patienten relativ konstant: 3–30 mg pro Tag. Es wird empfohlen, dass eine tägliche Dosis von 100 mg Apomorphin-hydrochloridhemihydrat nicht überschritten wird. In klinischen Studien ist es in der Regel möglich gewesen, die Dosis von Levodopa etwas zu reduzieren; die mögliche Reduktion variiert von Patient zu Patient erheblich und muss von einem in dieser Therapie erfahrenen Arzt sorgfältig überwacht werden. Sobald die Behandlung mit der individuell optimalen Dosis etabliert ist, kann Domperidon bei einigen Patienten schrittweise reduziert werden. Aber nur bei wenigen Patienten kann völlig darauf verzichtet werden, ohne dass Erbrechen oder Hypotonie auftreten.
Dosierung bei kontinuierlicher Infusion
Patienten, die während der Einstellungsphase eine gute Verbesserung der motorischen Beweglichkeit (ON-Reaktion) zeigen, aber insgesamt mit intermittierenden Injektionen nur unzureichend eingestellt werden können, oder viele und häufige Injektionen benötigen (mehr als 10 pro Tag), sollten auf eine kontinuierliche subkutane Infusion mittels einer Mini- und/oder Injektionspumpe umgestellt werden:
Beginn: 1 mg (0,2 ml) Apomorphinhydrochloridhemihydrat pro Stunde, danach wird nach individueller Besserung die Dosis weiter erhöht. Dabei sollte eine Erhöhung der Infusionsrate um 0,5 mg pro Stunde aber nicht überschritten und zwischen diesen Dosiserhöhungen eine Zeitspanne von mindestens vier Stunden eingehalten werden.
Stündliche Infusionsraten: 1 mg – 4 mg (0,2–0,8 ml) entsprechend 0,015–0,060 mg/kg/Stunde. Infusionen sollten nur während der Wachphase durchgeführt werden. Eine kontinuierliche Infusion über 24 Stunden ist nicht ratsam, ausser wenn der Patient über ausgeprägte motorische Komplikationen während der Nachtstunden klagt. Eine Toleranz gegenüber der Wirkung von Apomorphinhydrochloridhemihydrat scheint nicht aufzutreten, solange während der Nachtstunden eine mindestens 4-stündige Behandlungspause eingehalten wird.
Die Infusionsstelle sollte alle 12 Stunden gewechselt werden.
Patienten können als Ergänzung zur kontinuierlichen Infusion nach Bedarf und nach ärztlicher Anweisung zusätzlich eine Bolus-Injektion mittels Pumpensystem benötigen.
Eine Dosisreduktion anderer Dopamin-Agonisten kann während einer kontinuierlichen Infusion in Erwägung gezogen werden.
Kinder und Jugendliche
APO-go 50 mg/10 ml ist kontraindiziert für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren (siehe «Kontraindikationen»).
Ältere Menschen
Ältere Menschen sind in der Gruppe der Patienten mit Parkinson'scher Krankheit häufig vertreten und stellen einen hohen Anteil in klinischen Studien mit Apomorphin dar. Die Behandlung älterer Menschen unterscheidet sich nicht von derjenigen jüngerer Patienten. Dennoch ist bei Beginn der Therapie bei älteren Menschen aufgrund des Risikos einer orthostatischen Hypotonie besondere Vorsicht geboten.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann mit Vorsicht ein Dosierungsschema angewendet werden, das dem empfohlenen Dosierungsschema bei Erwachsenen ähnlich ist (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Kontraindikationen

APO-go 50 mg/10 ml darf nicht angewendet werden bei:
·Patienten mit Atemdepression, Demenz, Psychosen oder Leberinsuffizienz. Die Apomorphin-Behandlung ist ungeeignet für Patienten, die auf Levodopa mit einer ON-Reaktion ansprechen, die durch schwere Dyskinesien oder Dystonie gekennzeichnet ist.
·Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.
·Gleichzeitiger Anwendung mit Ondansetron.
APO-go 50 mg/10 ml ist für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren kontraindiziert.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Apomorphin sollte nur mit Vorsicht bei Patienten mit Nieren-, Lungen- oder Herz-/Kreislauferkrankungen sowie bei Patienten, die zu Übelkeit und Erbrechen neigen, angewendet werden. Besondere Vorsicht ist bei älteren und/oder geschwächten Patienten zu Beginn der Therapie geboten.
Da Apomorphin zu Hypotonie führen kann, sogar bei einer Vorbehandlung mit Domperidon, sollte das Arzneimittel bei Patienten mit bestehenden Herzkrankheiten oder bei Patienten, die vasoaktive Arzneimittel (z.B. Antihypertensiva) einnehmen, mit besonderer Vorsicht angewendet werden, besonders bei Patienten mit bereits vorhandener orthostatischer Hypotonie.
APO-go 50 mg/10 ml enthält Natriummetabisulfit (E223), welches in seltenen Fällen schwere allergische Reaktionen und Bronchospasmen auslösen kann.
Über hämolytische Anämie wurde bei Patienten, die mit Levodopa und Apomorphin behandelt wurden, berichtet. Hämatologische Untersuchungen sollten bei Patienten während einer Levodopa-Therapie regelmässig durchgeführt werden, wenn sie Apomorphin gleichzeitig verwenden.
Vorsicht ist geboten, wenn APOgo 50 mg/10 ml mit anderen Arzneimitteln kombiniert wird, besonders wenn diese eine geringe therapeutische Breite haben (siehe «Interaktionen»).
Eine fortgeschrittene Parkinson'sche Erkrankung geht bei vielen Patienten mit neuropsychiatrischen Problemen einher. Es gibt Hinweise, dass sich bei einigen Patienten neuropsychiatrische Störungen durch Apomorphin verstärken können, daher ist besondere Vorsicht geboten, wenn Apomorphin bei solchen Patienten angewendet wird.
Im Zusammenhang mit Apomorphin wurde Schläfrigkeit beobachtet, andere Dopamin-Agonisten können plötzliche Schlafattacken auslösen, insbesondere bei Patienten mit Parkinson'scher Krankheit. Patienten müssen daher darüber informiert werden, dass sie während der Behandlung mit Apomorphin nur unter besonderer Vorsicht am Verkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen können. Patienten, die von Schläfrigkeit betroffen sind, müssen das Führen von Fahrzeugen oder das Bedienen von Maschinen ganz unterlassen. Eine Verminderung der Dosierung oder die Beendigung der Therapie kann in diesem Fall in Erwägung gezogen werden.
Die Patienten sollten regelmässig hinsichtlich der Entwicklung von Impulskontrollstörungen überwacht werden. Patienten und Betreuer sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von Impulskontrollstörungen einschliesslich Spielsucht/pathologisches Spielen, Libidosteigerung und Hypersexualität, zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen, Essattacken und Esszwang auftreten können. Wenn sich solche Symptome entwickeln, sollten eine Dosisreduktion oder ein Ausschleichen der Behandlung in Erwägung gezogen werden.
Am Injektionsort kann es zu Verhärtungen und Knotenbildungen kommen, die normalerweise asymptomatisch sind. Diese können bei längerfristiger Anwendung bestehen bleiben und mit Rötung und Empfindlichkeit verbunden sein. Bei Biopsien der Haut solcher Patienten wurde eine Infiltration des subkutanen Fettgewebes festgestellt. Es sollte Sorge getragen werden, dass sich Bereiche mit Wundstellen nicht infizieren. Juckreiz kann an der Injektionsstelle entstehen. Diese lokalen subkutanen Auswirkungen können manchmal reduziert werden, indem abwechselnd verschiedene Injektionsstellen gewählt werden. Unter Umständen ist auch eine Reduktion durch den Einsatz von Ultraschall (falls vorhanden) in Knoten- und Verhärtungsbereichen möglich.
Da Apomorphin, besonders bei höheren Dosen, zu einer Verlängerung des QT-Intervalles führen kann, ist bei Patienten mit einem Risiko für Torsades de pointes und solchen, die gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die zu einer Verlängerung des QT-Intervalles führen können, Vorsicht geboten.

Interaktionen

Patienten, die für die Behandlung mit Apomorphin ausgewählt werden, nehmen fast mit Sicherheit weitere begleitende Arzneimittel für ihre Parkinson'sche Krankheit ein. In den anfänglichen Stadien der Therapie mit Apomorphin sollte der Patient auf ungewöhnliche Nebenwirkungen oder Zeichen von Potenzierungseffekten überwacht werden.
Neuroleptika können antagonistisch wirken, wenn sie zusammen mit Apomorphin eingesetzt werden. Es gibt eine potenzielle Wechselwirkung zwischen Clozapin und Apomorphin, allerdings kann Clozapin auch angewendet werden, um neuropsychiatrische Komplikationen zu reduzieren. Falls bei Patienten mit Morbus Parkinson, die auch mit Dopamin-Agonisten behandelt werden, Neuroleptika angewendet werden müssen, kann eine allmähliche Reduzierung der Apomorphin-Dosis in Erwägung gezogen werden, wenn eine Infusion mittels einer Mini- und/oder Injektionspumpe erfolgt (selten ist über Symptome eines malignen neuroleptischen Syndroms bei abruptem Abbruch einer dopaminergen Therapie berichtet worden).
Antihypertensiva und herzwirksame Arzneimittel: Selbst bei gemeinsamer Anwendung mit Domperidon kann Apomorphin die blutdrucksenkende Wirkung solcher Arzneimittel verstärken (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln, die zu einer Verlängerung des QT-Intervalles führen können, sollte vermieden werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Da bei gleichzeitiger Gabe von Apomorphin und Ondansetron über ausgeprägte Hypotonie und Bewusstseinsverlust berichtet wurde, darf eine gleichzeitige Gabe mit Ondansetron nicht erfolgen (siehe «Kontraindikationen»).

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft
Aufgrund des Alters der behandelten Patientenpopulation ist das Auftreten einer Schwangerschaft unwahrscheinlich. Es liegen keine Erfahrungen mit der Anwendung von Apomorphin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Reproduktionsstudien ergaben keine Hinweise auf teratogene Wirkungen. Bei Ratten führten jedoch Dosierungen, die für die Muttertiere toxisch sind, zu Verschlechterung des mütterlichen Pflegeverhaltens und zu Atemstillstand der Neugeborenen. Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt (siehe «Präklinische Daten»).
APO-go 50 mg/10 ml darf während der Schwangerschaft nicht verabreicht werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich.
Stillzeit
Ob Apomorphin in die Muttermilch übergeht ist nicht bekannt. Dennoch sollte das Stillen während der Apomorphin-Therapie vermieden werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Patienten, die mit Apomorphin behandelt werden und bei denen Schläfrigkeit und/oder plötzliche Schlafattacken auftreten, müssen darüber informiert werden, dass sie das Führen eines Fahrzeuges oder Tätigkeiten (z.B. das Bedienen von Maschinen), bei denen verminderte Aufmerksamkeit sie selbst oder andere dem Risiko von schweren Verletzungen oder Tod aussetzen könnte, solange zu unterlassen haben, bis solche wiederholt auftretenden Attacken und Schläfrigkeit nicht mehr auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Unerwünschte Wirkungen

Die unerwünschten Wirkungen werden nachfolgend nach Organklasse und Häufigkeit geordnet aufgeführt. Die Häufigkeiten werden wie folgt definiert: sehr häufig (≥1/10), häufig (<1/10, ≥1/100), gelegentlich (<1/100, ≥1/1000), selten (<1/1000, ≥1/10'000), sehr selten (<1/10'000).
Störungen des Blut- und Lymphsystems
Gelegentlich: hämolytische Anämie und positive Coombs-Tests (beides bei gleichzeitiger Gabe von Levodopa und Apomorphin).
Selten: Eosinophilie.
Störungen des Immunsystems
Selten: Überempfindlichkeitsreaktionen (inklusive Anaphylaxie und Bronchospasmus) aufgrund des Gehaltes an Natriummetabisulfit.
Psychiatrische Störungen
Gelegentlich: Neuropsychiatrische Störungen (inklusive vorübergehende leichte Verwirrtheitszustände und optische Halluzinationen).
Störungen des Nervensystems
Häufig: Schläfrigkeit.
Gelegentlich: Während ON-Perioden Dyskinesien, die in seltenen Fällen zum Therapieabbruch führen.
Häufigkeit nicht bekannt: Es wurde berichtet, dass Patienten, die zur Behandlung des Morbus Parkinson Dopamin-Agonisten, einschliesslich Apomorphin, insbesondere in hohen Dosierungen, angewendet haben, Zeichen von Spielsucht/pathologischem Spielen, Libidosteigerung und Hypersexualität, zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen, Essattacken und Esszwang zeigten, die allgemein bei Dosisreduktion oder mit Beendigung der Behandlung zurückgingen.
Funktionsstörungen der Gefässe
Gelegentlich: Orthostatische Hypotonie (normalerweise vorübergehend).
Atmungsorgane
Gelegentlich: Atemschwierigkeiten.
Gastrointestinale Störungen
Häufig: Übelkeit und Erbrechen (vor allem zu Beginn der Behandlung); vorübergehende Sedierung (dosisunabhängig, vor allem zu Beginn der Therapie).
Funktionsstörungen der Haut und des Unterzellgewebes
Gelegentlich: Lokale und generalisierte Hautausschläge.
Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle
Sehr häufig: Subkutane Verhärtungen und Knotenbildungen am Injektionsort (normalerweise asymptomatisch, bei hohen Dosen mit Rötungen und Empfindlichkeit einhergehend).

Überdosierung

Es gibt nur wenig klinische Erfahrungen mit der Überdosierung von Apomorphin bei dieser Art der Anwendung. Symptome einer Überdosierung können empirisch wie folgt vorgeschlagen behandelt werden:
Übermässiges Erbrechen mit Domperidon,
Atemdepression mit Naloxon,
Bradykardie mit Atropin.
Hypotonie: geeignete Massnahmen, z.B. Höherstellung des Bettes am Fussende, sollten ergriffen werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N04BC07
Apomorphin ist ein direkter Agonist an dopaminergen D1- und D2-Rezeptoren, wobei keine Überschneidungen mit Transport oder Metabolisierung von Levodopa bestehen. Die Anwendung von Apomorphin unterdrückt bei gesunden Versuchstieren die Aktivitätsrate von nigro-striatalen Zellen und verursacht in niedrigen Dosen eine Reduzierung der lokomotorischen Aktivität. Dabei wird angenommen, dass dies auf eine präsynaptische Hemmung der endogenen Dopamin-Ausschüttung zurückzuführen ist. Dennoch wird die Wirkung bei der motorischen Beeinträchtigung von Patienten mit Parkinson'scher Krankheit wahrscheinlich durch postsynaptische Rezeptoren vermittelt. Diese biphasische Wirkungsweise ist auch beim Menschen zu beobachten.

Pharmakokinetik

Absorption/Distribution
Nach subkutaner Injektion von Apomorphin kann seine Verteilung und der Abbau entsprechend einem Zwei-Kompartiment-Modell beschrieben werden. Dabei beträgt die Verteilungshalbwertszeit 5 (± 1,1) Minuten und die Eliminationshalbwertszeit 33 (± 3,9) Minuten. Die klinische Wirkung korreliert gut mit dem Apomorphin-Spiegel im Liquor. Apomorphin wird schnell und vollständig aus dem subkutanen Gewebe resorbiert, was mit dem schnellen Einsetzen der klinischen Wirkung (4–12 Minuten) korreliert.
Metabolismus
Der Metabolismus des Apomorphins erfolgt durch Glukuronidierung und Sulfonierung von mindestens 10% der Gesamtmenge; andere Abbaumechanismen sind nicht beschrieben worden.
Elimination
Das kurze Andauern der klinischen Wirkung des Wirkstoffes (ca. 1 Stunde) ist mit seiner schnellen Ausscheidung zu erklären.

Präklinische Daten

Toxizitätsstudien mit wiederholter subkutaner Gabe zeigten keine speziellen Risiken für die klinische Anwendung beim Menschen.
In-vitro-Genotoxizitätsuntersuchungen zeigten mutagene und klastogene Wirkungen, die wahrscheinlich auf Oxidationsprodukte des Apomorphins zurückzuführen sind. Apomorphin war jedoch in In-vivo-Studien nicht genotoxisch.
Der Effekt von Apomorphin auf die Reproduktion wurde an Ratten und Kaninchen untersucht. Apomorphin erwies sich für beide Spezies als nicht teratogen. Bei Ratten wurde in einer prä- und postnatalen Entwicklungsstudie jedoch festgestellt, dass Dosierungen, die für die Muttertiere toxisch sind, eine Verschlechterung im mütterlichen Pflegeverhalten verursachen und bei den Neugeborenen zu Atemstillstand führen können. Es gab keine Hinweise auf eine Beeinflussung der Fertilität.
Kanzerogenitätsstudien wurden nicht durchgeführt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Da keine Inkompatibilitätsstudien durchgeführt worden sind, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Nach dem Öffnen die Fertigspritze sofort verwenden. Nicht oder teilweise verwendete Fertigspritzen verwerfen.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Rautemperatur (15-25 °C), in der Originalverpackung vor Licht geschützt und für Kinder unerreichbar aufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
Wenn sich die Lösung grün verfärbt hat, die Lösung ist oder in der Lösung Partikel sichtbar sind, darf die Fertigspritze nicht verwendet werden.

Zulassungsnummer

63176 (Swissmedic).

Packungen

APO-go 50 mg/10 ml Fertigspritzen mit Infusionslösung: 5 [B] APO-go 50 mg/10 ml Fertigspritzen mit Infusionslösung: 2× 5 Fertigspritzen (Bündelpackung). [B]

Zulassungsinhaberin

Spirig HealthCare AG, 4622 Egerkingen.

Stand der Information

Juni 2018.

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