Am 11. April 2006 wurde Prialt mit der folgenden Indikation zugelassen:
Prialt (Ziconotid, intrathekale Infusion) ist zur Behandlung von starken, chronischen Schmerzen bei Patienten angezeigt, die auf andere Therapien, wie starke systemische Analgetika, unterstützende Massnahmen und intrathekale Opiode oder Bupivacain nicht ansprechen oder diese Therapien nicht tolerieren.

Dosierung / Anwendung:
Die Behandlung mit Ziconotid sollte nur von Ärzten mit Erfahrung in der intrathekalen (i.th.) Gabe von Arzneimitteln vorgenommen werden. Prialt ist nur zur intrathekalen Anwendung bestimmt.
Erwachsene
(einschliesslich älterer Patienten Â≥65 Jahren): Die Dosierung von Ziconotid sollte bei 2,4 µg/Tag begonnen werden und individuell je nach analgetischem Ansprechen des Patienten und unerwünschten Wirkungen titriert werden. Die Patienten sollten in Dosisinkrementen von Â≤2,4 µg/Tag bis zu einer Maximaldosis von 21,6 µg/Tag eingestellt werden.
Ziconotid muss als Dauerinfusion über einen intrathekalen Katheter unter Verwendung einer externen oder intern implantierten mechanischen Infusionspumpe verabreicht werden, die ein genaues Infusionsvolumen abgegeben kann. Da das Risiko einer Meningitis nach längerer Katheterisierung des Intrathekalraums mit einem externen Katheterinfusionssystem höher ist, werden zur Gabe von Ziconotid über einen längeren Zeitraum interne Systeme empfohlen.

Kontraindikationen:
Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung. Ziconotid darf nicht mit einer i.th. Chemotherapie kombiniert werden.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen:
Auch wenn Ziconotid in offenen klinischen Langzeitstudien zur Wirksamkeit und Sicherheit untersucht wurde, wurden keine kontrollierten Studien über mehr als drei Wochen durchgeführt. Mögliche lokale toxische Wirkungen auf das Rückenmark nach Langzeitanwendung wurden nicht ausgeschlossen und präklinische Daten sind in dieser Hinsicht beschränkt. Daher ist bei Langzeitanwendung Vorsicht geboten.
Die intrathekale Anwendung von Arzneimitteln birgt das Risiko von potentiell schwerwiegenden Infektionen wie Meningitis, die lebensbedrohlich sein können. Eine Meningitis aufgrund des Eindringens von Organismen entlang des Katheters oder die versehentliche Kontamination des Infusionssystems ist eine bekannte Komplikation der intrathekalen Gabe von Arzneimitteln, insbesondere mit externen Systemen. Patienten und Ärzte müssen auf typische Meningitisymptome und -zeichen achten.
Die optimale intrathekale Platzierung der Katherspitze wurde nicht ermittelt. Eine niedrigere Platzierung, z.B. im Lendenbereich, kann die Inzidenz von Ziconotid-bedingten unerwünschten neurologischen Wirkungen reduzieren. Die Platzierung der Katheterspitze sollte sorgfältig überlegt werden, um einen adäquaten Zugang zu den nozizeptiven Segmenten im Rückenmark zu gewährleisten und gleichzeitig die Arzneimittelkonzentration im Gehirn so gering wie möglich zu halten.
Ziconotid interagiert nicht mit Opiatrezeptoren. Sollen zu Beginn einer Ziconotidtherapie Opiate abgesetzt werden, sollte das Opiat ausschleichend entzogen werden. Bei Patienten, bei denen i.th. gegebene Opiate abgesetzt werden, sollte die i.th. Opiatinfusionsdosis ausschleichend über einige Wochen abgesetzt und durch eine pharmakologisch äquivalente Dosis von oralen Opiaten ersetzt werden. Zur gleichzeitigen Anwendung von i.th. Opiaten und i.th. Ziconotid liegen keine klinischen Daten vor.
Nur wenige Patienten haben eine systemische Chemotherapie und i.th. Ziconotid erhalten. Bei der Gabe von Ziconotid an Patienten, die eine systemische Chemotherapie erhalten, ist Vorsicht geboten intrathekalem Ziconotid häufig. Gelegentlich kommt es zu einer progressiven Erhöhung der Kreatinkinase. Jedoch wird eine
Überwachung der Kreatinkinase empfohlen. Im Falle einer progressiven Erhöhung oder einer klinisch signifikanten Erhöhung in Kombination mit den klinischen Merkmalen einer Myopathie oder Rhabdomyolyse sollte ein Absetzen von Ziconotid in Betracht gezogen werden.
In klinischen Studien wurden keine allergischen Reaktionen, einschließlich Anaphylaxie, beobachtet und die Immunogenität von i.th. gegebenem Ziconotid erscheint gering. Jedoch kann die Möglichkeit schwerer allergischer Reaktionen nicht ausgeschlossen werden.
Unerwünschte kognitive und neuropsychiatrische Wirkungen, insbesondere Verwirrung, sind bei mit Ziconotid behandelten Patienten häufig. Eine kognitive Beeinträchtigung tritt typischerweise nach mehrwöchiger Behandlung auf. Bei mit Ziconotid behandelten Patienten wurde über Episoden von akuten psychiatrischen Störungen wie Halluzinationen, paranoiden Reaktionen, Feindseligkeit, Delirium, Psychose und manischen Reaktionen berichtet. Beim Auftreten von Zeichen oder Symptomen kognitiver Beeinträchtigung oder unerwünschter neuropsychiatrischer Wirkungen sollte die Ziconotiddosis reduziert oder abgesetzt werden, wobei aber andere Ursachen mit möglichem Einfluss berücksichtigt werden sollten. Die kognitiven Wirkungen von Ziconotid sind normalerweise innerhalb von 1-4 Wochen nach Absetzen des Arzneimittels reversibel, können jedoch in einigen Fällen fortbestehen.
Während der Behandlung mit Ziconotid kam es bei Patienten zu Bewusstseinsbeeinträchtigungen. Der Patient bleibt gewöhnlich bei Bewusstsein und es kommt nicht zur Atemdepression. Das Ereignis kann selbstbegrenzend sein, jedoch sollte bis zu dessen Abklingen die Ziconotid behandlung ausgesetzt werden. Von einer erneuten Behandlung mit Ziconotid wird bei diesen Patienten abgeraten. Ebenfalls sollte das Absetzen einer gleichzeitigen Behandlung mit Arzneimitteln, die eine ZNS-Depression bewirken, in Betracht gezogen werden, da diese zu einer verminderten Wachsamkeit führen können.
Bei Patienten mit starken chronischen Schmerzen besteht eine höhere Inzidenz von Suizid und Suizidversuchen als in der Allgemeinbevölkerung. Ziconotid kann Depressionen verursachen oder verschlechtern und bei prädisponierten Patienten eine Suizidgefahr darstellen.

Unerwünschte Wirkungen:
In klinischen Studien kam es bei 89% der Patienten zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAWs). Die in klinischen Langzeitstudien am häufigsten berichteten UAWs waren Schwindel (45%), Übelkeit (35%), Nystagmus (27%), Verwirrung (25%), Gangabnormalitäten (18%), Beeinträchtigung des Gedächtnisses (13%), Verschwommensehen (14%), Kopfschmerz (13%), Asthenie (13%) und Erbrechen (13%).

Pharmakodynamische Eigenschaften:
Ziconotid ist ein synthetisches Analogon eines ωConopeptids, MVIIA, das sich im Gift der marinen Kegelschnecke Conus magus findet. Es handelt sich um einen N-Typ-Kalziumantagonisten (NCCA). NCCAs regulieren die Freisetzung von Neurotransmittern in speziellen neuronalen Populationen, die für die spinale Verarbeitung von Schmerz verantwortlich sind.
Es wurden drei placebokontrollierte klinische Studien mit i.th. Ziconotid durchgeführt. Zwei Kurzzeitstudien (maligne Schmerzen und nicht maligne Schmerzen) an 366 Patienten zeigten die Wirksamkeit von i.th Ziconotid bei starken chronischen Schmerzen mittels Verwendung der prozentualen Veränderung auf der visuellen Analogskala der Schmerzintensität (VASPI) als primäre Wirksamkeitsvariable. Hierbei handelte es sich um Kurzzeitstudien von 5- bzw. 6-tägiger Dauer mit rascherer Dosissteigerung und höheren Dosen als in ,,Dosierung/Anwendung" empfohlen.
Die Studie 301 (n = 220) dauerte länger (21 Tage), beinhaltete eine sanftere Dosissteigerung und niedrigere Dosen des i.th. Ziconotid und umfasste das refraktärste Patientenkollektiv in den drei Studien. Bei allen Patienten der Studie 301 hatte eine i.th. Therapie mit Kombinationsanalgetika versagt, und die Ärzte waren der Auffassung, dass 97% der Patienten gegenüber den verfügbaren Behandlungen refraktär waren. Die Mehrzahl hatte Rückenmarksschmerzen (n = 134), insbesondere nach Versagen einer Rückenoperation (n = 110); ein kleinerer Teil hatte Neuropathie (n = 36). Nur fünf hatten maligne Schmerzen. Der primäre Endpunkt war die prozentuale Veränderung des VASPI-Scores. Die Wirksamkeit von i.th. Ziconotid war in der Studie 301 niedriger als in den beiden beschriebenen Kurzzeitstudien. Die Häufigkeit und Schwere der unerwünschten Ereignisse war ebenfalls geringer.

Wirksamkeitsergebnisse der Studie 301: Initiale Behandlungszuordnung Parameter Ziconotid (n=112)
Mittlerer VASPI-Score zu Studienbeginn in mm 80.7 (± 15.0) (SD)
Mittlerer VASPI-Score am Ende der initialen 67.9 (± 22.9) Titrierung in mm (SD)
% Verbesserung des VASPI-Scores am Ende der 14.7 (± 27.7) initialen Titrierung (SD)
Placebo (n=108) 80.7 (± 14.1) 74.1 (± 21.3) 7.2 (± 25.0)