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Flector® 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml Ampullen
IBSA Institut Biochimique SA

Zusammensetzung

Wirkstoffe
Diclofenacum natricum.
Hilfsstoffe
Hydroxypropyl betadexum, polysorbatum 20, aqua q.s. ad solut. pro 1 ml.
Eine Ampulle zu 25 mg enthält 1,8 mg Natrium, eine zu 50 mg 3,6 mg Natrium und eine zu 75 mg 5,4 mg Natrium.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Subkutane oder intramuskuläre Initialbehandlung folgender akuter schmerzhafter Zustände:
Exazerbation entzündlicher oder degenerativer Formen des Rheumatismus, wie rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, Arthrose, Spondylarthrose, schmerzhafte Vertebralsyndrome, extraartikulärer Rheumatismus.
Akuter Gichtanfall.
Nieren- und Gallenkolik.
Schmerzen nach akuten Verletzungen, Frakturen und operativen Eingriffen.
Schwere Migräneanfälle.
Intravenöse Bolusinjektion zur stationären Behandlung oder Prävention postoperativer Schmerzen.

Dosierung/Anwendung

Erwachsene
Im Allgemeinen sollte die niedrigste wirksame Dosierung (25 mg) über die kürzest mögliche Zeitdauer angewendet werden. Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml kann entweder subkutan, intramuskulär oder als intravenöse Bolusinjektion verabreicht werden (Spritze und Nadel sind nicht in der Packung enthalten).
Die Behandlung mit Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml sollte nicht länger als 2 Tage dauern und kann, falls erforderlich, mit einer oralen NSAR-Therapie oder mit Suppositorien fortgesetzt werden.
Die niedrigste wirksame Dosierung beträgt im Allgemeinen 25 mg/Tag, die subkutan oder intramuskulär verabreicht werden kann (siehe «Eigenschaften und Wirkungen»). In schweren Fällen, z.B. Nierenkoliken, kann die Therapie mit einer höheren Dosierung (75 mg) begonnen werden. In seltenen Fällen, wie bei ungenügender Wirksamkeit, kann nach 6 Stunden eine zweite Injektion erfolgen. Innert 24 Stunden sollte die Dosis von 150 mg nicht überstiegen werden. Falls mehrere Injektionen erforderlich sind, ist die Injektionsstelle zu wechseln. Wenn die Therapie mit anderen oralen Formen oder mit Suppositorien kombiniert wird, darf die maximale Tagesdosis von Diclofenac 150 mg nicht übersteigen.
Bei der Behandlung von akuten Migräneanfällen beträgt die maximal zulässige Diclofenac-Dosis am ersten Behandlungstag 175 mg. Danach soll die tägliche Dosis auf 150 mg limitiert werden.
Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz
Hydroxypropyl betadexum, ein Hilfsstoff von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml, wird hauptsächlich über die Niere eliminiert. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Nierenclearance <30 ml/min) sollte das Produkt nicht angewendet werden (siehe «Kontraindikationen»).
Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen oder Herzinsuffizienz
Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml ist kontraindiziert in Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen oder Herzbeschwerden (siehe «Kontraindikationen»). Bei der Anwendung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml in Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung, sowie in Patienten mit Hypertonie in der Vorgeschichte und/oder leichter bis mässiger kongestiver Herzinsuffizienz ist Vorsicht geboten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Patienten mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) sollten nur nach sorgfältiger Abwägung mit Diclofenac behandelt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtmassnahmen»).
Ältere Patienten
Ältere Patienten haben ein erhöhtes Risiko an schweren Nebenwirkungen zu leiden. Falls NSAR notwendig sind, sollte bei diesen Patienten immer die niedrigste Dosis während der kürzestmöglichen Zeit angewendet werden. Ältere Patienten sollten bei einer NSAR-Therapie folglich regelmässig hinsichtlich Magenblutungen monitoriert werden. Die maximal zulässige Dosis beträgt 150 mg pro Tag.
Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen ist nicht gezeigt.
Art der Anwendung
Die Injektionen müssen nach strengen Regeln der Asepsis und Antisepsis durchgeführt werden.
Subkutane Injektion
Unter Anwendung der in der Packung enthaltenen Ampullen können wahlweise 25, 50 oder 75 mg täglich, in schweren Fällen bis zu 150 mg täglich subkutan injiziert werden. Es wird empfohlen, die subkutane Injektion im oberen Teil des Glutaeus oder im oberen Teil des Oberschenkels durchzuführen. Zur subkutanen Injektion soll die Nadel senkrecht in eine zwischen Daumen und Zeigefinger angehobene Hautfalte gestossen werden. Durch kurzes Aufziehen des Spritzenkolbens wird sichergestellt, dass kein Blutgefäss angestochen worden ist; falls kein Blut in der Spritze erscheint, wird anschliessend langsam injiziert. Während der ganzen Injektionsdauer muss die Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger hochgehalten werden. Falls mehrere Injektionen durchgeführt werden müssen, soll die Injektionsstelle gewechselt werden.
Intramuskuläre Injektion
Die Injektion kann am liegenden oder stehenden Patienten vorgenommen werden. Die Gesässbacken sollten auf die bestmögliche Injektionsstelle hin geprüft werden: Vermeiden Sie Narben und Hauterhebungen als Injektionsstelle und wählen Sie die problemlosere Seite. Die Injektionsstelle sollte vor der Injektion gründlich mit Alkohol oder einem Desinfektionsmittel desinfiziert werden und trocken sein. Die Injektion erfolgt intramuskulär tief in den oberen äusseren Quadranten des Glutaeus. Falls mehr als eine Injektion notwendig sein sollte, im Abstand von einigen Stunden an der kontralateralen Seite die zweite Injektion vornehmen. Weitere intramuskuläre Injektionen links und rechts alternierend in die Glutealmuskulatur geben. Um eine tiefe intramuskuläre Injektion durchzuführen, sollten Sie möglichst hoch in den Quadranten des Glutaeus stechen und darauf achten, Nerven und Blutgefässe zu meiden; vermeiden Sie Zonen, in denen Sie Widerstand spüren. Bei mageren Patienten mit kleinen Muskeln sollte die intramuskuläre Injektion mit besonderer Vorsicht erfolgen, da Nerven eher oberflächlich liegen könnten. Bevor Sie injizieren, den Spritzenkolben leicht zurückziehen, um sicherzustellen, dass kein Blutgefäss angestochen wurde; falls Blut in der Spritze erscheint, ist der ganze Vorgang an einer anderen Körperstelle neu zu wiederholen. Die Injektion soll langsam erfolgen, um lokale Gewebsschäden zu vermeiden.
Intravenöse Injektion
Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml kann als intravenöse Bolusinjektion verabreicht werden. Es werden zwei alternative Verfahren empfohlen:
·Zur Behandlung von mittelschweren bis schweren postoperativen Schmerzen sollten 75 mg intravenös injiziert werden. Falls erforderlich, kann die Behandlung nach 4-6 Stunden wiederholt werden, wobei 150 mg innerhalb von 24 Stunden nicht überschritten werden dürfen.
·Zur Vorbeugung postoperativer Schmerzen wird nach einer Operation eine Dosis von 25-50 mg als intravenöser Bolus von 5-60 Sekunden verabreicht, gefolgt von zusätzlichen Injektionen bis zu einer maximalen Tagesdosis von 150 mg. Falls erforderlich, kann die Behandlung nach 4-6 Stunden wiederholt werden, wobei 150 mg innerhalb von 24 Stunden nicht überschritten werden dürfen.
Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml soll nicht durch eine intravenöse (i.v.) Infusion verabreicht werden.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.
Anamnese von Bronchospasmus, Urtikaria oder allergieähnlichen Symptomen nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).
Drittes Trimenon der Schwangerschaft (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Aktive Magen- und/oder Duodenalulzera oder gastrointestinale Blutungen.
Entzündliche Darmerkrankungen (wie M. Crohn, Colitis ulcerosa).
Schwere Leberfunktionsstörungen (Leberzirrhose und Aszites).
Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min).
Schwere Herzinsuffizienz (NYHA III-IV).
Behandlung postoperativer Schmerzen nach einer koronaren Bypass-Operation (resp. Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine).
Patienten mit hohem Risiko postoperativer Blutung, Antikoagulation, unvollständiger Hämostase, Blutbildungsstörungen oder zerebrovaskulärer Blutung.
Kinder unter 14 Jahren.
Spezifisch bei i.v. Anwendung
Gleichzeitige Anwendung von NSAR oder Antikoagulantia (einschliesslich niedrig dosiertem Heparin).
Anamnese von hämorrhagischer Diathese, in der Vergangenheit bestätigte oder vermutete zerebrovaskuläre Blutungen.
Operationen, die mit einem hohen Blutungsrisiko verbunden sind.
Anamnese von Asthma.
Mittelschwere oder schwere Nierenfunktionsstörung (Serumkreatinin >160 µmol/l).
Hypovolämie oder Dehydratation aus beliebigen Gründen.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemeiner Warnhinweis für die Anwendung von systemischen nichtsteroidalen Antirheumatika
Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Perforationen können während der Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), COX-2-selektiv oder nicht, jederzeit auch ohne Warnsymptome oder anamnestische Hinweise auftreten; um dieses Risiko zu verringern, sollte die kleinste wirksame Dosis (25 mg) während der kürzestmöglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Für gewisse selektive COX-2-Hemmer wurde in Placebo-kontrollierten Studien ein erhöhtes Risiko für thrombotische kardio- und zerebrovaskuläre Komplikationen gezeigt. Es ist noch nicht bekannt, ob dieses Risiko direkt mit der COX-1/COX-2-Selektivität der einzelnen NSAR korreliert.
Da für Diclofenac zurzeit keine vergleichbaren klinischen Studiendaten unter maximaler Dosierung und Langzeittherapie vorliegen, kann ein ähnlich erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Vorliegen von entsprechenden Daten sollte Diclofenac bei klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Auch wegen dieses Risikos sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzestmöglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Die renalen Effekte der NSAR umfassen Flüssigkeitsretention mit Ödemen und/oder arterieller Hypertonie. Bei Patienten mit beeinträchtigter Herzfunktion und anderen Zuständen, die zur Flüssigkeitsretention prädisponieren, sollte Diclofenac deshalb nur mit Vorsicht angewendet werden. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Patienten, die gleichzeitig Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen, sowie bei erhöhtem Risiko einer Hypovolämie.
Generell
Unerwünschte Wirkungen können minimiert werden, indem die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest notwendige Dauer verwendet wird, die zur Symptombekämpfung erforderlich ist (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Gastrointestinaleund Kardiovaskuläre Wirkungen» weiter unten).
Die gleichzeitige Verwendung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml und systemisch wirksamen NSAR wie Cyclooxygenase-2-selektiven Inhibitoren ist zu vermeiden, da keine Hinweise auf einen synergistischen Nutzen, hingegen ein Potenzial für unerwünschte Additivwirkungen bestehen.
Bei Patienten in hohem Alter ist aus grundsätzlichen medizinischen Überlegungen Vorsicht geboten. Vor allem wird empfohlen, bei gebrechlichen älteren Patienten oder solchen mit einem niedrigen Körpergewicht die niedrigste wirksame Dosierung zu verwenden.
Wie bei anderen NSARs können allergische Reaktionen, einschliesslich anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen, in seltenen Fällen auch mit Diclofenac ohne vorherige Exposition gegenüber dem Medikament auftreten.
Wie andere NSARs kann auch Diclofenac aufgrund seiner pharmakodynamischen Eigenschaften die Anzeichen und Symptome einer Infektion verdecken.
Die Anweisungen zur intramuskulären Injektion sollten genau befolgt werden, um unerwünschte Ereignisse an der Injektionsstelle zu vermeiden, die zu Muskelschwäche, Muskellähmung, Hypoästhesie und Injektionsstellennekrose führen können.
Gastrointestinale Wirkungen
Magen-Darm-Blutungen, Geschwüre und Perforationen, die tödlich sein können, wurden mit allen NSARs, einschliesslich Diclofenac, gemeldet und können jederzeit während der Behandlung auftreten, mit oder ohne Warnsymptome oder eine Vorgeschichte schwerer gastrointestinaler Ereignisse. Sie haben in der Regel schwerwiegendere Folgen bei älteren Menschen. Treten bei Patienten, die Diclofenac erhalten, gastrointestinale Blutungen oder Geschwüre auf, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden.
Wie bei allen NSAR ist eine enge medizinische Überwachung angezeigt, und besondere Vorsicht gilt bei der Verschreibung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml an Patienten mit Symptomen, die auf gastrointestinale (GI) Beschwerden deuten, oder Patienten mit Hinweisen auf gastrische oder intestinale Ulzeration, Blutungen oder Perforation in der Anamnese (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko für GI-Blutungen ist bei höherer Dosierung der NSAR grösser und auch bei Patienten mit einem anamnestischen Ulcus. Um das Risiko einer GI-Toxizität bei Patienten mit anamnestischem Ulcus, besonders bei zusätzlichen Komplikationen von Blutungen oder Perforation und bei älteren Patienten, zu vermindern, sollte die Behandlung mit der niedrigsten wirksamen Dosis begonnen und beibehalten werden.
Die Kombinationsbehandlung mit protektiven Substanzen (z.B. Protonenpumpenhemmern oder Misoprostol) sollte für diese Patienten in Betracht gezogen werden sowie auch für Patienten, die gleichzeitig Medikamente benötigen, welche niedrige Dosierungen von Acetylsalicylsäure (ASS) /Aspirin enthalten, oder andere Medikamente, die das gastrointestinale Risiko möglicherweise erhöhen.
Patienten mit einer GI-Toxizität in der Vorgeschichte, besonders ältere Patienten, sollten alle ungewöhnlichen abdominalen Symptome (besonders GI-Blutungen) melden. Vorsicht ist bei Patienten geboten, die gleichzeitig Medikamente erhalten, welche das Risiko einer Ulzeration oder einer Blutung erhöhen könnten, wie beispielsweise systemische Kortikosteroide, Antikoagulantien, Antithrombotika oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (siehe «Interaktionen»).
Hepatische Wirkungen
Enge medizinische Überwachung ist nötig, wenn Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml an Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion verabreicht wird, da ihre Erkrankung sich verschlimmern könnte (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Wie auch bei anderen NSAR können die Werte eines oder mehrerer Leberenzyme während der Behandlung mit Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml ansteigen. Dies wurde unter Diclofenac in klinischen Studien sehr häufig gesehen (bei etwa 15 % der Patienten), ist aber selten von klinischen Symptomen begleitet. In der Mehrheit dieser Fälle handelt es sich um Erhöhungen im Grenzbereich. Häufig (bei 2,5 %) wurden mässige Erhöhungen beobachtet (≥3 – < 8 × die obere Normgrenze), während die Inzidenz deutlicher Erhöhungen (≥8 × die obere Normgrenze) im Bereich von ungefähr 1 % blieb. In den oben genannten klinischen Studien kam es in 0,5 % nebst Leberenzymerhöhungen zu klinisch manifesten Leberschädigungen. Die Enzymerhöhungen waren im Allgemeinen nach Absetzen des Präparates reversibel.
Bei längerer Behandlung mit Diclofenac ist eine regelmässige Überwachung der Leberfunktion als Vorsichtsmassnahme angezeigt. Wenn abnormale Leberfunktionstests andauern oder sich verschlechtern, wenn klinische Anzeichen oder Symptome auftreten, die mit einer Lebererkrankung zusammenhängen, oder wenn andere Erscheinungsformen auftreten (z.B. Eosinophilie, Ausschlag), sollte Diclofenac eingestellt werden. Hepatitis kann bei Verwendung von Diclofenac ohne prodromale Symptome auftreten.
Bei der Anwendung von Diclofenac bei Patienten mit Leberporphyrie ist Vorsicht geboten, da es zu einem Angriff führen kann.
Renale Wirkungen
Aufgrund der wichtigen Funktion der Prostaglandine für die Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung kommt es unter länger dauernder Therapie mit hoch dosierten NSAR häufig (1–10 %) zu Ödemen und Hypertonie.
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit beeinträchtigter Herz- oder Nierenfunktion, anamnestischer Hypertonie, bei älteren Patienten, bei Patienten, die gleichzeitig mit Diuretika oder Medikamenten behandelt werden, welche die Nierenfunktion wesentlich beeinflussen können, sowie bei Patienten mit ausgeprägtem Flüssigkeitsmangel im Extrazellulärraum jeglicher Ursachen, z.B. vor oder nach einem grösseren chirurgischen Eingriff (siehe «Kontraindikationen»). Als vorsorgliche Massnahme wird empfohlen, die Nierenfunktion zu überwachen, wenn in solchen Fällen Diclofenac eingesetzt wird. Nach Absetzen der Therapie erholt sich der Patient üblicherweise auf den Zustand vor der Behandlung.
Der Hilfsstoff HPβCD wird überwiegend über die Niere durch glomeruläre Filtration ausgeschieden. Daher sollten Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (definiert als Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) nicht mit Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml behandelt werden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die niedrigste effektive Dosis verwendet werden.
Hautreaktionen
Unter NSAR-Therapie wurde sehr selten über schwerwiegende Hautreaktionen, einige mit letalem Ausgang, einschliesslich exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) sowie Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko, dass diese Reaktion auftritt, scheint bei Behandlungsbeginn am grössten zu sein, und in den meisten Fällen setzen diese Reaktionen innerhalb eines Monats nach Therapiebeginn ein. Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml sollte beim ersten Auftreten von Hautausschlag, Schleimhautveränderungen oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion abgesetzt werden.
Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Wirkungen
Eine angemessene Überwachung und Beratung ist für Patienten mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und/oder einer leichten bis mittelschweren kongestiven Herzinsuffizienz erforderlich, da über Flüssigkeitseinlagerungen und Ödeme in Verbindung mit einer NSAR-Therapie berichtet wurde. Klinische Studien und epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass die Verwendung von Diclofenac (insbesondere bei hohen Dosen, 150 mg täglich und in Langzeitbehandlung) mit einem geringen erhöhten Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) verbunden sein kann.
Patienten mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) sollten nur nach sorgfältiger Prüfung mit Diclofenac behandelt werden.
Da die kardiovaskulären Risiken von Diclofenac mit der Dosis und der Dauer der Exposition zunehmen können, sollte die kürzestmögliche Dauer und die niedrigste wirksame tägliche Dosis verwendet werden. Der Bedarf des Patienten an symptomatischer Linderung und Therapieansprechen sollte regelmässig neu bewertet werden.
Hämatologische Wirkungen
Während der Langzeitbehandlung mit Diclofenac werden wie bei anderen NSAR Blutbildkontrollen empfohlen.
Wie andere NSAR kann auch Diclofenac vorübergehend die Thrombozytenaggregation hemmen. Patienten mit einer Gerinnungsstörung sollten sorgfältig überwacht werden.
Anämie kann als Folge von Wassereinlagerungen oder Auswirkungen auf die Erythropoese auftreten. Daher ist es ratsam, den Hämoglobin- und Hämatokritspiegel zu überwachen, wenn Anämieerscheinungen festgestellt werden. Hyperpotamie kann bei Diabetikern oder solchen, die auch kaliumsparende Medikamente einnehmen, auftreten (siehe «Interaktionen»).
Vorbestehendes Asthma
Bei Patienten mit Asthma, saisonaler allergischer Rhinitis, Schwellung der Nasenschleimhaut (d.h. Nasenpolypen), chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten oder chronischen Infektionen der Atemwege (besonders wenn diese mit allergischen Rhinitis-artigen Symptomen verbunden sind) sind Reaktionen auf NSAR wie Exazerbationen des Asthmas (sogenannte Analgetika-Unverträglichkeit/Analgetika-Asthma), Quincke-Ödem oder Urticaria häufiger als bei anderen Patienten. Daher ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten (Notfallbereitschaft). Dies gilt auch für Patienten, die beispielsweise mit Hautausschlag, Pruritus oder Urticaria allergisch auf andere Substanzen reagieren.
Besondere Vorsicht ist angezeigt, wenn Diclofenac parenteral an Patienten verabreicht wird, die an Bronchialasthma leiden, da sich dadurch die Symptome verstärken können.
SLE und Mischbindegewebserkrankungen
Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und Mischbindegewebsstörungen kann ein erhöhtes Risiko für aseptische Meningitis bestehen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosiereinheit, d.h. es ist nahezu natriumfrei.

Interaktionen

Die folgenden Interaktionen konnten unter Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml und/oder anderen Darreichungsformen von Diclofenac beobachtet werden.
Wirkung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml auf andere Arzneimittel
Lithium
Bei gleichzeitiger Verwendung kann Diclofenac die Plasmakonzentration von Lithium erhöhen. Wenn diese Kombination als notwendig erachtet wird, sollten die Lithium-Plasma-Konzentrationen während der Einleitung, Anpassung und Absetzung der Diclofenac-Behandlung sorgfältig überwacht werden.
Digoxin
Bei gleichzeitiger Verwendung kann Diclofenac die Plasmakonzentration von Digoxin erhöhen. Eine Kontrolle der Digoxinspiegel im Serum wird empfohlen.
Diuretika, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten
NSAR können die blutdrucksenkende Wirkung von Diuretika und anderen blutdrucksenkenden Medikamenten (z.B. Betablocker, Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer [ACE]) reduzieren. Bei einigen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (z.B. dehydrierte Patienten oder ältere Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion) kann die Co-Verabreichung eines ACE-Hemmers oder von Angiotensin-II-Antagonisten und Mitteln, die die Cyclooxygenase hemmen, zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führen, einschliesslich eines möglichen akuten Nierenversagens, das normalerweise reversibel ist. Daher sollte eine Kombination mit Vorsicht angewendet werden, insbesondere bei älteren Menschen, sollte der Blutdruck regelmässig kontrolliert werden. Die Patienten sollten angemessen hydriert werden, und auf die Kontrolle der Nierenfunktion ist nach Beginn der Kombinationsbehandlung sowie danach regelmässig zu achten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Die gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Medikamenten kann zu erhöhten Kaliumspiegeln im Serum führen, welche daher häufig kontrolliert werden sollten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Andere NSAR und Kortikosteroide
Die gleichzeitige Verabreichung von Diclofenac mit anderen systemischen NSAR oder Kortikosteroiden oder Acetylsalicylsäure kann die Häufigkeit unerwünschter gastrointestinaler Wirkungen erhöhen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen») und wird nicht empfohlen.
Antikoagulantien und Heparin (an ältere Menschen oder in kurativer Dosierung verabreicht)
Vorsicht ist geboten, da die gleichzeitige Verabreichung das Blutungsrisiko durch Hemmung der Plättchenfunktion und Schädigung der gastroduodenalen Schleimhaut erhöhen könnte (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). NSAR können die Wirkung von Antikoagulantien wie Warfarin und Heparin verstärken. Heparin wird nicht für die Verabreichung an ältere Patienten oder in kurativer Dosierung empfohlen. Eine sorgfältige Überwachung des International Normalized Ratio (INR) ist erforderlich, wenn eine Co-Verabreichung nicht vermieden werden kann. Obwohl klinische Studien nicht darauf hindeuten, dass Diclofenac die Wirkung von Antikoagulantien beeinflusst, liegen vereinzelte Berichte über ein erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Anwendung von Diclofenac und Antikoagulantien vor. Deshalb wird in diesen Fällen eine sorgfältige Überwachung empfohlen.
Thrombolytika und Antiplättchenmittel
Vorsicht ist geboten, da eine gleichzeitige Verabreichung mit NSAR ein erhöhtes Blutungsrisiko durch Hemmung der Plättchenfunktion und Schädigung der gastroduodenalen Schleimhaut verursachen kann.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Die gleichzeitige Verabreichung von systemischen NSAR und SSRI kann das Risiko für gastrointestinale Blutungen erhöhen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Antidiabetika
Klinische Prüfungen haben gezeigt, dass Diclofenac zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden kann, ohne deren klinische Wirkung zu beeinflussen. Vereinzelt wurde jedoch über hypoglykämische und hyperglykämische Reaktionen nach Verabreichung von Diclofenac berichtet, die eine Anpassung der Antidiabetikadosierung erforderlich machten. Aus diesem Grund wird die Kontrolle des Blutzuckerspiegels als Vorsichtsmassnahme während der Kombinationstherapie empfohlen.
Methotrexat
Diclofenac kann die tubuläre Nierenclearance von Methotrexat hemmen und so den Methotrexatspiegel erhöhen. Vorsicht ist geboten, wenn NSAR, einschliesslich Diclofenac, weniger als 24 Stunden vor oder nach einer Behandlung mit Methotrexat verabreicht werden, da der Methotrexat-Blutspiegel ansteigen und die Toxizität von Methotrexat erhöht werden kann. Eine wöchentliche Blutbildüberwachung in den ersten Wochen der Kombination wird empfohlen. Die Überwachung sollte bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bei älteren Patienten verstärkt werden.
Permetrexed bei Patienten mit normaler Nierenfunktion, CLcr >80 ml/min
Erhöhtes Risiko einer Permetrexed Toxizität durch Verringerung der Pemetrexed Clearance. Eine biologische Überwachung der Nierenfunktion wird empfohlen.
Calcineurin-Hemmer (z.B. Ciclosporin, Tacrolimus)
Diclofenac kann, wie andere NSAR aufgrund seiner Wirkungen auf die renalen Prostaglandine die Nephrotoxizität von Ciclosporin und Tacrolimus verstärken. Bei der Kombinationsbehandlung wird eine Überwachung der Nierenfunktion empfohlen, insbesondere bei älteren Menschen.
Deferasirox
Die gleichzeitige Verabreichung von NSAR und Deferasirox kann das Risiko einer gastrointestinalen Toxizität erhöhen. Bei der Kombination dieser Medikamente sollte eine genaue klinische Überwachung durchgeführt werden.
Chinolon-Antibiotika
Vereinzelt wurde über Konvulsionen berichtet, die möglicherweise auf die gleichzeitige Anwendung von Chinolonen und NSAR zurückzuführen waren.
Phenytoin
Wird Phenytoin zusammen mit Diclofenac angewendet, ist die Überwachung der Phenytoin-Plasmakonzentration empfohlen, da ein Anstieg der Phenytoin-Exposition zu erwarten ist.
Wirkung anderer Arzneimittel auf Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml
Colestipol und Cholestyramin
Diese Wirkstoffe können eine Verzögerung oder Verminderung der Resorption von Diclofenac induzieren. Daher empfiehlt es sich, Diclofenac mindestens eine Stunde vor oder 4–6 Stunden nach der Anwendung von Colestipol/Cholestyramin anzuwenden.
Potente CYP2C9-Inhibitoren
Vorsicht ist angebracht, wenn Diclofenac zusammen mit potenten CYP2C9-Inhibitoren (z.B. Sulfinpyrazon und Voriconazol) angewendet wird. Es kann zu signifikantem Ansteigen der Plasma-Peak-Konzentration von Diclofenac und insgesamt zu einer erhöhten Gesamtexposition durch Diclofenac nach Inhibition des Diclofenac-Metabolismus kommen.
Mifepriston
NSAR sollten 8-12 Tage nach der Verabreichung von Mifepriston nicht verwendet werden, da NSAR die Wirkung von Mifepriston reduzieren können.
Tacrolimus
Möglicherweise erhöhtes Risiko einer Nephrotoxizität, wenn NSAR mit Tacrolimus verabreicht werden. Dies kann durch die renale Antiprostagladinwirkung von NSAR und Calcineurinhemmer vermittelt werden.
Zidovudin
Erhöhtes Risiko einer hämatologischen Toxizität, wenn NSAR mit Zidovudin verabreicht werden. Es gibt Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Hämarthrosen und Hämatome bei HIV(+)-Hämophilen, die gleichzeitig mit Zidovudin und Ibuprofen behandelt werden.
Obwohl er weitgehend an Proteine gebunden ist, stört Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml nicht die Proteinbindung von: Salicylaten, Tolbutamid und Prednisolon.

Schwangerschaft, Stillzeit

Schwangerschaft
Eine Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Schwangerschaft und/oder die embryofetale Entwicklung negativ beeinflussen. Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gastroschisis nach der Anwendung eines Prostaglandinsynthesehemmers in der Frühschwangerschaft hin. Es wird angenommen, dass das Risiko mit der Dosis und der Dauer der Therapie steigt. Bei Tieren wurde nachgewiesen, dass die Gabe eines Prostaglandinsynthesehemmers zu erhöhtem prä- und postimplantärem Verlust und zu embryofetaler Letalität führt. Ferner wurden erhöhte Inzidenzen verschiedener Missbildungen, einschliesslich kardiovaskulärer Missbildungen, bei Tieren berichtet, die während der Phase der Organogenese einen Prostaglandinsynthesehemmer erhielten.
Erstes und zweites Trimenon
Während des ersten und zweiten Schwangerschaftstrimesters sollte Diclofenac nur gegeben werden, wenn dies unbedingt notwendig ist. Falls Diclofenac von einer Frau angewendet wird, die versucht, schwanger zu werden, oder wenn es während des ersten oder zweiten Schwangerschaftstrimesters angewendet wird, sollte die Dosis so niedrig und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden.
Oligohydramnion / neonatale Niereninsuffizienz
Die Einnahme von NSARs. in der 20. SSW oder später kann zu fetalen Nierenfunktionsstörungen führen, die Olygohydramnion und, in bestimmten Fällen, neonatale Niereninsuffizienz verursachen können. Diese unerwünschten Wirkungen treten im Durchschnitt nach Tagen bis Wochen der Behandlung auf, obwohl in seltenen Fällen bereits 48 Stunden nach Beginn der NSAR-Behandlung über Oligohydramnion berichtet wurde. Oligohydramnion ist oft, aber nicht immer, mit Absetzen der Behandlung reversibel. Zu den Komplikationen eines verlängerten Oligohydramnion können z.B. Kontrakturen der Gliedmassen und eine verzögerte Lungenreifung gehören. Nach der Markteinführung waren in einigen Fällen von eingeschränkter neonataler Nierenfunktion invasive Verfahren wie Austauschtransfusion oder Dialyse erforderlich. Erwägen Sie eine Ultraschallüberwachung des Fruchtwassers, wenn die Behandlung mit Flector länger als 48 Stunden dauert. Setzen Sie Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml ab, wenn ein Oligohydramnion auftritt, und führen Sie eine Nachuntersuchung gemäss der klinischen Praxis durch.
Drittes Trimenon
Während des dritten Schwangerschaftstrimesters ist Diclofenac kontraindiziert.
·Alle Prostaglandinsynthesehemmer können den Fetus folgenden Risiken aussetzen:
·kardiopulmonale Toxizität (mit vorzeitigem Verschluss des Ductus arteriosus und pulmonaler Hypertonie);
·Nierenfunktionsstörung, die zu Nierenversagen mit Oligohydramniose fortschreitet;
·Mutter und Kind folgenden Risiken aussetzen:
·mögliche Verlängerung der Blutungszeit, ein thrombozyten-aggregationshemmender Effekt, der selbst bei sehr geringen Dosen auftreten kann;
·Hemmung von Uteruskontraktionen, mit der Folge eines verspäteten oder verlängerten Geburtsvorganges.
Stillzeit
NSAR treten in die Muttermilch über. Vorsichtshalber soll Diclofenac deshalb von stillenden Frauen nicht eingenommen werden. Ist die Behandlung unerlässlich, ist der Säugling auf Flaschennahrung umzustellen.
Fertilität
Die Anwendung von Diclofenac kann die weibliche Fertilität beeinträchtigen und wird daher bei Frauen, die schwanger werden möchten, nicht empfohlen. Bei Frauen, die Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden, oder bei denen Untersuchungen zur Infertilität durchgeführt werden, sollte das Absetzen von Diclofenac in Betracht gezogen werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Patienten, bei denen es unter Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml zu Sehstörungen, Benommenheit, Schwindel, Schläfrigkeit oder anderen zentralnervösen Störungen kommt, sollten darauf verzichten, ein Fahrzeug zu lenken oder Maschinen zu bedienen.

Unerwünschte Wirkungen

Klinische Studien
Die häufigsten in klinischen Studien beobachteten Nebenwirkungen mit Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml sind gastrointestinaler Natur oder Reaktionen an der Injektionsstelle, die in der Regel leicht und vorübergehend sind.
Daten aus klinischen Studien legen nahe, dass die Anwendung von Diclofenac-Injektionslösung im Zusammenhang mit Reaktionen an der Injektionsstelle steht, wie z.B. Schmerzen und Hämatom. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen an der Injektionsstelle war bei der 25 mg, bzw. 50 mg Dosis signifikant niedriger als bei der Dosis von 75 mg. Nach Anwendung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml wurde auch über die folgenden Nebenwirkungen berichtet: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung.
Unerwünschte Wirkungen nach Markteinführung
Die unerwünschten Wirkungen sind nach Organklassen und Häufigkeitsgraden gegliedert, und zwar: sehr häufig (≥1/10); häufig (≥1/100, <1/10); gelegentlich (≥1/1000, <1/100); selten (≥1/10'000, <1/1000); sehr selten (<1/10'000).
Infektionen und parasitäre Erkrankungen
Unbekannt: Nekrose an der Injektionsstelle.
Erkrankungen des Immunsystems
Selten: Überempfindliche Reaktion.
Erkrankungen des Nervensystems
Gelegentlich: Schwindel, Kopfschmerzen.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Häufig: Übelkeit.
Gelegentlich: Diarrhö, Erbrechen, Obstipation, Gastritis.
Unbekannt: ischämische Colitis.
Leber- und Gallenerkrankungen
Gelegentlich: Leberenzymanstieg.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Gelegentlich: Pruritus.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Häufig: Gliederschmerzen.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Sehr häufig: Reaktionen an der Injektionsstelle (11,7 %).
Klasseneffekte
Die folgenden unerwünschten Wirkungen umfassen solche, über die mit anderen Diclofenac-Darreichungsformen unter Kurzzeit- oder Langzeitbehandlung berichtet wurde.
Infektionen und parasitäre Erkrankungen
Sehr selten: Abszess an der Injektionsstelle.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Sehr selten: Thrombozytopenie, Leukopenie, Anämie (einschliesslich hämolytischer und aplastischer Anämie), Agranulozytose.
Erkrankungen des Immunsystems
Selten: Überempfindlichkeit, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen (einschliesslich Hypotonie und Schock).
Sehr selten: Angioneurotisches Ödem (einschliesslich Gesichtsödem).
Psychiatrische Erkrankungen
Sehr selten: Desorientiertheit, Depression, Schlaflosigkeit, Albträume, Reizbarkeit, psychotische Störung.
Erkrankungen des Nervensystems
Häufig: Kopfschmerzen, Schwindel.
Selten: Somnolenz.
Sehr selten: Parästhesie, Gedächtnisstörungen, Krämpfe, Angst, Zittern, aseptische Meningitis, Geschmacksstörungen, Apoplexie.
Augenerkrankungen
Sehr selten: Sehstörungen, verschwommenes Sehen, Diplopie.
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
Häufig: Drehschwindel.
Sehr selten: Tinnitus, Beeinträchtigung des Hörvermögens.
Herzerkrankungen
Sehr selten: Herzklopfen, Schmerzen in der Brust, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt.
Gefässerkrankungen
Sehr selten: Hypertonie, Vaskulitis.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Selten: Asthma (einschliesslich Dyspnoe).
Sehr selten: Pneumonitis.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Blähungen, Appetitlosigkeit.
Selten: Gastritis, Magen-Darm-Blutungen, Hämatemesis, hämorrhagische Diarrhö, Teerstuhl, Magen-Darm-Geschwür (mit oder ohne Blutung oder Perforation).
Sehr selten: Colitis (einschliesslich hämorrhagischer Colitis und Exazerbation von Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), Obstipation, Stomatitis (einschliesslich Stomatitis ulcerosa), Glossitis, Ösophagusstörung, membranartige intestinale Strikturen, Pankreatitis.
Leber- und Gallenerkrankungen
Häufig: erhöhte Transaminasewerte.
Selten: Hepatitis, Gelbsucht, Lebererkrankungen.
Sehr selten: fulminante Hepatitis, Lebernekrose, Leberversagen.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Häufig: Hautausschlag.
Selten: Urtikaria.
Sehr selten: bullöse Eruptionen, Ekzem, Erythem, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom), exfoliative Dermatitis, Haarausfall, Photosensibilitätsreaktion, Purpura, allergische Purpura, Pruritus.
Nicht bekannt: Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS).
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Sehr selten: akutes Nierenversagen, Hämaturie, Proteinurie, nephrotisches Syndrom, interstitielle Nephritis, Nierenpapillennekrose.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Häufig: Reaktionen an der Injektionsstelle, Schmerzen an der Injektionsstelle, Verhärtung an der Injektionsstelle.
Selten: Ödem, Nekrose an der Injektionsstelle.
Klinische Studien und epidemiologische Daten legen nahe, dass die Anwendung von Diclofenac, insbesondere bei hohen Dosierungen (150 mg täglich) und im Rahmen einer Langzeitbehandlung, möglicherweise mit einem erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) verbunden ist (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Anzeichen und Symptome
Es gibt kein typisches Erscheinungsbild nach einer Überdosierung von Diclofenac. Eine Überdosis kann Symptome wie Erbrechen, gastrointestinale Blutung, Diarrhö, Benommenheit, Tinnitus oder Konvulsionen auslösen. Im Falle einer schweren Vergiftung kann es zu akutem Nierenversagen und Leberschaden kommen.
Behandlung
Die Behandlung einer akuten Vergiftung mit NSAR besteht im Wesentlichen aus supportiven Massnahmen und einer symptomatischen Behandlung. Supportive Massnahmen und eine symptomatische Behandlung sollten bei Komplikationen wie Hypotonie, Nierenversagen, Konvulsionen, gastrointestinalen Beschwerden und Atemdepression erfolgen.
Spezifische Massnahmen wie forcierte Diurese, Dialyse oder Hämoperfusion sind vermutlich für die Elimination von NSAR wegen ihrer hohen Proteinbindung und ihrer extensiven Verstoffwechselung nicht hilfreich.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code
M01AB05
Wirkungsmechanismus
Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml enthält das Natriumsalz von Diclofenac, einer nichtsteroidalen Wirksubstanz mit ausgeprägten antirheumatischen, entzündungshemmenden, schmerzlindernden und fiebersenkenden Eigenschaften.
Als wesentlich für den Wirkungsmechanismus wird die Hemmung der Prostaglandin-Biosynthese angesehen, die experimentell nachgewiesen wurde. Prostaglandine sind an der Entstehung von Entzündung, Schmerz und Fieber wesentlich beteiligt.
In Konzentrationen, die den beim Menschen erreichten Werten entsprechen, verursacht Diclofenac in vitro keine Unterdrückung der Biosynthese von Proteoglykanen im Knorpel. Bei gleichzeitiger post-operativer Anwendung kann Diclofenac den Bedarf von Opiaten reduzieren.
Pharmakodynamik
Siehe Abschnitt «Wirkungsmechanismus».
Klinische Wirksamkeit
Die entzündungshemmenden und schmerzlindernden Eigenschaften bewirken bei der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen eine deutliche Besserung der Beschwerden, wie Ruheschmerz, Schmerz bei Bewegung, Morgensteifigkeit, Schwellung der Gelenke, sowie eine Zunahme der Funktionsfähigkeit.
Bei posttraumatischen und postoperativen Entzündungen bewirkt Diclofenac eine rasche Abnahme von Spontan- und Bewegungsschmerzen und vermindert die entzündliche Schwellung und das Wundödem.
Zusammen mit Opioiden zur Behandlung postoperativer Schmerzen eingesetzt, verringert Diclofenac den Opioidbedarf signifikant.
In klinischen Prüfungen wurde die ausgeprägte analgetische Wirkung auch bei mittleren und schweren Schmerzzuständen nichtrheumatischer Art nachgewiesen, wobei die Wirkung innerhalb von 15–30 Minuten eintritt.
Ausserdem zeigte sich, dass Diclofenac die Symptome von Migräneanfällen günstig beeinflusst.
Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml eignet sich besonders zur Initialtherapie von entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen sowie zur Behandlung von entzündlichen Schmerzzuständen nichtrheumatischer Art.
Klinische Wirksamkeit von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml und 75 mg/1 ml
Die Wirksamkeit von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml wurde in zwei klinischen Studien nachgewiesen.
Die Wirksamkeit von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml wurde in einer ersten Studie in einem Standardmodell für akute Schmerzen mit unterschiedlichen Dosierungen von 25 mg bis 75 mg pro Injektion gegen eine Placebo-Injektion getestet. Die Patienten erhielten in der Studie die Diclofenac- oder die Placebo-Injektion subkutan. Der primäre Endpunkt für die Messung der Wirksamkeit war die Differenz der Schmerzen zum Zeitpunkt der Injektion und 1.5 Stunden nach der subkutanen Injektion. Die Abnahme der Schmerzintensität war 36.5 mm in der 25-mg-Gruppe, 37.3 mm in der 50-mg-Gruppe und 37.7 mm in der 75-mg-Gruppe, während in der Placebo-Gruppe die Abnahme der Schmerzintensität 12.3 mm war. Alle Dosierungen (25 mg, 50 mg und 75 mg) waren statistisch dem Placebo in der Schmerzreduktion überlegen (p < 0.001). Auch die sekundären Endpunkte, wie die Latenzzeit bis zum Eintritt der Analgesie, oder die Verwendung von Reservemedikation während der 8 Stunden Beobachtungszeit der Studie waren signifikant kleiner als in der Placebo-Gruppe. Zwischen den einzelnen Dosierungen von 25, 50 und 75 mg konnte kein statistisch signifikanter Unterschied gemessen werden.
In der zweiten Studie wurde die Wirksamkeit von Flector 75 mg in 1 ml im selben Akutschmerz-Studienmodell mit Diclofenac-Ampullen 75 mg in 3 ml verglichen. Die Schmerzintensität wurde während 8 Stunden registriert. Die Abnahme der Schmerzintensität war zwischen den beiden Gruppen in keinem der gemessenen Zeitpunkte signifikant unterschiedlich.

Pharmakokinetik

Absorption
Intramuskuläre Injektion
Nach intramuskulärer Injektion von Flector 75 mg/1 ml erfolgt die Aufnahme rasch. Die durchschnittliche maximale Plasmakonzentration von 2.60 ± 0.96 µg/ml ist in 34 Minuten erreicht. Die AUC ist 250.07 ± 46.89 µg/ml×min. Die intramuskuläre Injektion von 75 mg Diclofenac 3 ml ergab durchaus ähnliche Plasmawerte mit einer durchschnittlichen maximalen Plasmakonzentration von 2.24 ± 0.57 µg/ml, welche in 27 Minuten erreicht wurde und eine AUC von 246.70 ± 39.74 µg/ml×min aufwies.
Subkutane Injektion
Nach der subkutanen Injektion von Flector 75 mg/1 ml erfolgt die systemische Aufnahme rasch. Die mittlere maximale Plasmakonzentration liegt bei 2.138 ± 0.646 µg/ml und ist in 40 Minuten erreicht. Die AUC0-t ist 261.94 ± 53.29 µg/ml×min. In Vergleichsstudien ist die mittlere maximale Plasmakonzentration nach intramuskulärer Injektion von Diclofenac 75 mg/3 ml von 2.242 ± 0.566 µg/ml nach 27 Minuten erreicht, während die AUC0-t bei 246.70 ± 39.74 µg/ml×min liegt.
Eine subkutane Applikation von 75 mg Flector war so bioäquivalent zu einer intramuskulären Applikation von Diclofenac 75 mg/3 ml in Bezug zur AUC und Cmax. Die AUC nach subkutaner Gabe ist etwa doppelt so gross wie nach oraler oder rektaler Gabe, weil der First-Pass-Effekt umgangen wird.
Die Dosislinearität ist mit Bezug zur AUC und Cmax nach subkutaner Gabe nachgewiesen. Die Cmax war hingegen nicht proportional zur verabreichten Dosis, mit einer mittleren Cmax von 1090 ng/ml, 1648.9 ng/ml und 1851.1 ng/ml bei den entsprechenden Dosierungen von 25 mg, 50 mg und 75 mg der Flector.
Intravenöse Bolusinjektion
Nach Verabreichung von Flector 75 mg/1 ml durch intravenösen Bolus setzt die Absorption sofort ein und eine mittlere maximale Plasmakonzentration von etwa 16.505 ± 2.829 µg/ml wird in 3 Minuten erreicht. In vergleichenden pharmakokinetischen Studien wurde Diclofenac bis zu 8 Stunden nach der Dosis im Plasma gemessen. Flector 75 mg/1 ml i.v. Bolus erwies sich als bioäquivalent zu einer intravenösen Applikation von Diclofenac 75 mg/3 ml Ampulle, die als 30-minütige i.v. Infusion (100 ml) verabreicht wurde, in Bezug auf die systemische Exposition (AUC0-t: 5193.46 ± 1285 ng/ml.h und 4584.13 ± 1014.20 ng/ml.h für Flector bzw. Diclofenac 75 mg/3 ml), jedoch mit wesentlich höherer Absorptionsrate (Cmax für die Infusion von Diclofenac 75 mg/3 ml betrug 6.117 ± 1.051 µg/ml). Die Diclofenac-Peak-Plasmakonzentration (Cmax) von Flector erwies sich gemäss Literatur nach einer intravenösen Bolusinjektion als vergleichbar mit einer ähnlichen Diclofenac-Natrium- und Hydroxylpropyl-β-cyclodextrin-haltigen Injektionslösung (75 mg/2 ml, Cmax: 15.147 ± 2.829 µg/ml) welche über dieselbe Route verabreicht wurde.
Der AUC von Diclofenac nach intravenöser Bolus-Verabreichung ist etwa doppelt so gross wie nach oraler oder rektaler Verabreichung, da der «first-pass» Metabolismus umgangen wird.
Distribution
Diclofenac wird zu 99,7 % an die Serumproteine, hauptsächlich an Albumin (99,4 %), gebunden.
Diclofenac dringt in die Synovialflüssigkeit ein. Dort werden die Höchstkonzentrationen 2–4 Stunden nach Erreichen der maximalen Plasmawerte gemessen. Die Halbwertszeit für die Elimination aus der Synovialflüssigkeit beträgt 3–6 Stunden. Bereits zwei Stunden nach Erreichen der maximalen Plasmakonzentration liegt die Konzentration des Wirkstoffs in der Synovialflüssigkeit höher als im Plasma und bleibt bis zu 12 Stunden lang höher.
Metabolismus
Die Biotransformation erfolgt teilweise durch Glucuronidierung des intakten Moleküls, aber vorwiegend durch einfache und mehrfache Hydroxylierung und Methoxylierung. Dadurch entstehen mehrere phenolische Metaboliten (3'-Hydroxy-, 4'-Hydroxy-, 5-Hydroxy-, 4',5-Dihydroxy- und 3'-Hydroxy-4'-methoxy-diclofenac), die dann weitgehend an Glucuronsäure konjugiert werden. Zwei dieser phenolischen Metaboliten sind, wenn auch wesentlich weniger als Diclofenac, pharmakologisch wirksam.
Elimination
Die Elimination der Wirksubstanz aus dem Plasma erfolgt mit einer systemischen Clearance von 263 ± 56 ml/min (x ± SD). Die terminale Halbwertszeit beträgt 1–2 Stunden. Auch vier der Metaboliten, darunter die beiden aktiven Metaboliten, haben eine kurze Halbwertszeit von 1–3 Stunden. Eine wesentlich längere Halbwertszeit hat der praktisch inaktive Metabolit 3'-Hydroxy-4'-methoxy-diclofenac.
Ungefähr 60 % der applizierten Dosis werden renal in Form von Metaboliten ausgeschieden, weniger als 1 % als unveränderte Substanz. Der Rest der Dosis wird als Metaboliten mit der Galle in den Stuhl ausgeschieden.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Es wurden keine wesentlichen altersbedingten Unterschiede der Resorption, des Metabolismus oder der Ausscheidung des Arzneimittels festgestellt.
Leberfunktionsstörungen
Bei eingeschränkter Leberfunktion (chronische Hepatitis, kompensierte Leberzirrhose) verlaufen die Kinetik und der Metabolismus von Diclofenac wie bei Patienten mit gesunder Leber.
Nierenfunktionsstörungen
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann aus der Kinetik einer Einzeldosis für das übliche Dosierungsschema keine Akkumulation von unveränderter Wirksubstanz abgeleitet werden. Bei einer Kreatinin-Clearance von weniger als 10 ml/min ist der theoretische Steady-State-Plasmaspiegel der Metaboliten ungefähr viermal höher als bei gesunden Menschen. Dennoch werden die Metaboliten schliesslich über die Galle ausgeschieden.

Präklinische Daten

Diclofenac
Präklinische Daten aus Studien zur akuten Toxizität und Toxizität nach Mehrfachdosierung sowie zur Genotoxizität, Mutagenität und Karzinogenität von Diclofenac ergaben bei den vorgesehenen therapeutischen Dosierungen keine Hinweise auf eine besondere Gefahr für Menschen. Es gibt bei Mäusen, Ratten oder Kaninchen keine Hinweise auf ein teratogenes Potenzial von Diclofenac.
Diclofenac hatte bei Ratten keinen Einfluss auf die Fertilität der Elterntiere. Die pränatale, perinatale und postnatale Entwicklung der Nachkommen wurde nicht beeinträchtigt.
Lokale Verträglichkeitsstudien beim Tier haben keine unerwarteten toxischen lokalen Nebenwirkungen der Formulierung gezeigt, unabhängig davon, ob subkutan oder intramuskulär injiziert.
Hydroxypropyl-β-cyclodextrin (HP-β-CD)
HP-β-CD hat keinen Einfluss auf die Fertilität und übt keine direkte embryotoxische oder teratogene Wirkung aus. In vitro und in vivo durchgeführte Tests haben keine genotoxische Wirkung gezeigt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Generell sollte Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml nicht mit anderen Injektionslösungen gemischt werden.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Haltbarkeit nach Anbruch:
Da die Sterilität einer einmal angebrochenen Ampulle nicht mehr gewährt ist, muss die Injektionslösung unmittelbar vor Gebrauch vorbereitet werden. Nicht sofort verbrauchte Anteile sind zu verwerfen.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15–25 °C) und ausser Reichweite von Kindern lagern.
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht (und/oder Feuchtigkeit) zu schützen.
Hinweise für die Handhabung
Jede Ampulle ist für den einmaligen Gebrauch bestimmt. Die Lösung sollte unmittelbar nach dem Öffnen verwendet werden und eine allfällige Restmenge ist zu entsorgen.

Zulassungsnummer

63259 (Swissmedic)

Packungen

Ampullen 1 ml zu 25 mg, 50 mg oder 75 mg: 1, 5 und 10 [B]

Zulassungsinhaberin

IBSA Institut Biochimique SA, Lugano

Stand der Information

Mai 2022