Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemeiner Warnhinweis für die Anwendung von systemischen nichtsteroidalen Antirheumatika
Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Perforationen können während der Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), COX-2-selektiv oder nicht, jederzeit auch ohne Warnsymptome oder anamnestische Hinweise auftreten; um dieses Risiko zu verringern, sollte die kleinste wirksame Dosis (25 mg) während der kürzestmöglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Für gewisse selektive COX-2-Hemmer wurde in Placebo-kontrollierten Studien ein erhöhtes Risiko für thrombotische kardio- und zerebrovaskuläre Komplikationen gezeigt. Es ist noch nicht bekannt, ob dieses Risiko direkt mit der COX-1/COX-2-Selektivität der einzelnen NSAR korreliert.
Da für Diclofenac zurzeit keine vergleichbaren klinischen Studiendaten unter maximaler Dosierung und Langzeittherapie vorliegen, kann ein ähnlich erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Vorliegen von entsprechenden Daten sollte Diclofenac bei klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Auch wegen dieses Risikos sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzestmöglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Die renalen Effekte der NSAR umfassen Flüssigkeitsretention mit Ödemen und/oder arterieller Hypertonie. Bei Patienten mit beeinträchtigter Herzfunktion und anderen Zuständen, die zur Flüssigkeitsretention prädisponieren, sollte Diclofenac deshalb nur mit Vorsicht angewendet werden. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Patienten, die gleichzeitig Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen, sowie bei erhöhtem Risiko einer Hypovolämie.
Generell
Unerwünschte Wirkungen können minimiert werden, indem die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest notwendige Dauer verwendet wird, die zur Symptombekämpfung erforderlich ist (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Gastrointestinale- und Kardiovaskuläre Wirkungen» weiter unten).
Die gleichzeitige Verwendung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml und systemisch wirksamen NSAR wie Cyclooxygenase-2-selektiven Inhibitoren ist zu vermeiden, da keine Hinweise auf einen synergistischen Nutzen, hingegen ein Potenzial für unerwünschte Additivwirkungen bestehen.
Bei Patienten in hohem Alter ist aus grundsätzlichen medizinischen Überlegungen Vorsicht geboten. Vor allem wird empfohlen, bei gebrechlichen älteren Patienten oder solchen mit einem niedrigen Körpergewicht die niedrigste wirksame Dosierung zu verwenden.
Wie bei anderen NSARs können allergische Reaktionen, einschliesslich anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen, in seltenen Fällen auch mit Diclofenac ohne vorherige Exposition gegenüber dem Medikament auftreten.
Wie andere NSARs kann auch Diclofenac aufgrund seiner pharmakodynamischen Eigenschaften die Anzeichen und Symptome einer Infektion verdecken.
Die Anweisungen zur intramuskulären Injektion sollten genau befolgt werden, um unerwünschte Ereignisse an der Injektionsstelle zu vermeiden, die zu Muskelschwäche, Muskellähmung, Hypoästhesie, Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-Syndrom) und Injektionsstellennekrose führen können.
Gastrointestinale Wirkungen
Magen-Darm-Blutungen, Geschwüre und Perforationen, die tödlich sein können, wurden mit allen NSARs, einschliesslich Diclofenac, gemeldet und können jederzeit während der Behandlung auftreten, mit oder ohne Warnsymptome oder eine Vorgeschichte schwerer gastrointestinaler Ereignisse. Sie haben in der Regel schwerwiegendere Folgen bei älteren Menschen. Treten bei Patienten, die Diclofenac erhalten, gastrointestinale Blutungen oder Geschwüre auf, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden.
Wie bei allen NSAR ist eine enge medizinische Überwachung angezeigt, und besondere Vorsicht gilt bei der Verschreibung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml an Patienten mit Symptomen, die auf gastrointestinale (GI) Beschwerden deuten, oder Patienten mit Hinweisen auf gastrische oder intestinale Ulzeration, Blutungen oder Perforation in der Anamnese (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko für GI-Blutungen ist bei höherer Dosierung der NSAR grösser und auch bei Patienten mit einem anamnestischen Ulcus. Um das Risiko einer GI-Toxizität bei Patienten mit anamnestischem Ulcus, besonders bei zusätzlichen Komplikationen von Blutungen oder Perforation und bei älteren Patienten, zu vermindern, sollte die Behandlung mit der niedrigsten wirksamen Dosis begonnen und beibehalten werden.
NSAR, einschliesslich Diclofenac, können mit einem erhöhten Risiko gastrointestinaler Anastomosenlecks verbunden sein. Bei der Anwendung von Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml nach einer Magen-Darm-Operation ist Vorsicht geboten und es wird eine engmaschige ärztliche Überwachung empfohlen.
Die Kombinationsbehandlung mit protektiven Substanzen (z.B. Protonenpumpenhemmern oder Misoprostol) sollte für diese Patienten in Betracht gezogen werden sowie auch für Patienten, die gleichzeitig Medikamente benötigen, welche niedrige Dosierungen von Acetylsalicylsäure (ASS) /Aspirin enthalten, oder andere Medikamente, die das gastrointestinale Risiko möglicherweise erhöhen.
Patienten mit einer GI-Toxizität in der Vorgeschichte, besonders ältere Patienten, sollten alle ungewöhnlichen abdominalen Symptome (besonders GI-Blutungen) melden. Vorsicht ist bei Patienten geboten, die gleichzeitig Medikamente erhalten, welche das Risiko einer Ulzeration oder einer Blutung erhöhen könnten, wie beispielsweise systemische Kortikosteroide, Antikoagulantien, Antithrombotika oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (siehe «Interaktionen»).
Hepatische Wirkungen
Enge medizinische Überwachung ist nötig, wenn Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml an Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion verabreicht wird, da ihre Erkrankung sich verschlimmern könnte (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Wie auch bei anderen NSAR können die Werte eines oder mehrerer Leberenzyme während der Behandlung mit Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml ansteigen. Dies wurde unter Diclofenac in klinischen Studien sehr häufig gesehen (bei etwa 15 % der Patienten), ist aber selten von klinischen Symptomen begleitet. In der Mehrheit dieser Fälle handelt es sich um Erhöhungen im Grenzbereich. Häufig (bei 2,5 %) wurden mässige Erhöhungen beobachtet (≥3–<8× die obere Normgrenze), während die Inzidenz deutlicher Erhöhungen (≥8× die obere Normgrenze) im Bereich von ungefähr 1 % blieb. In den oben genannten klinischen Studien kam es in 0,5 % nebst Leberenzymerhöhungen zu klinisch manifesten Leberschädigungen. Die Enzymerhöhungen waren im Allgemeinen nach Absetzen des Präparates reversibel.
Bei längerer Behandlung mit Diclofenac ist eine regelmässige Überwachung der Leberfunktion als Vorsichtsmassnahme angezeigt. Wenn abnormale Leberfunktionstests andauern oder sich verschlechtern, wenn klinische Anzeichen oder Symptome auftreten, die mit einer Lebererkrankung zusammenhängen, oder wenn andere Erscheinungsformen auftreten (z.B. Eosinophilie, Ausschlag), sollte Diclofenac eingestellt werden. Hepatitis kann bei Verwendung von Diclofenac ohne prodromale Symptome auftreten.
Bei der Anwendung von Diclofenac bei Patienten mit Leberporphyrie ist Vorsicht geboten, da es zu einem Angriff führen kann.
Renale Wirkungen
Aufgrund der wichtigen Funktion der Prostaglandine für die Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung kommt es unter länger dauernder Therapie mit hoch dosierten NSAR häufig (1–10 %) zu Ödemen und Hypertonie.
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit beeinträchtigter Herz- oder Nierenfunktion, anamnestischer Hypertonie, bei älteren Patienten, bei Patienten, die gleichzeitig mit Diuretika oder Medikamenten behandelt werden, welche die Nierenfunktion wesentlich beeinflussen können, sowie bei Patienten mit ausgeprägtem Flüssigkeitsmangel im Extrazellulärraum jeglicher Ursachen, z.B. vor oder nach einem grösseren chirurgischen Eingriff (siehe «Kontraindikationen»). Als vorsorgliche Massnahme wird empfohlen, die Nierenfunktion zu überwachen, wenn in solchen Fällen Diclofenac eingesetzt wird. Nach Absetzen der Therapie erholt sich der Patient üblicherweise auf den Zustand vor der Behandlung.
Der Hilfsstoff HPβCD wird überwiegend über die Niere durch glomeruläre Filtration ausgeschieden. Daher sollten Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (definiert als Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) nicht mit Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml behandelt werden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die niedrigste effektive Dosis verwendet werden.
Hautreaktionen
Unter NSAR-Therapie wurde sehr selten über schwerwiegende Hautreaktionen, einige mit letalem Ausgang, einschliesslich exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) sowie Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko, dass diese Reaktion auftritt, scheint bei Behandlungsbeginn am grössten zu sein, und in den meisten Fällen setzen diese Reaktionen innerhalb eines Monats nach Therapiebeginn ein. Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml sollte beim ersten Auftreten von Hautausschlag, Schleimhautveränderungen oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion abgesetzt werden.
Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Wirkungen
Eine angemessene Überwachung und Beratung ist für Patienten mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und/oder einer leichten bis mittelschweren kongestiven Herzinsuffizienz erforderlich, da über Flüssigkeitseinlagerungen und Ödeme in Verbindung mit einer NSAR-Therapie berichtet wurde. Klinische Studien und epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass die Verwendung von Diclofenac (insbesondere bei hohen Dosen, 150 mg täglich und in Langzeitbehandlung) mit einem geringen erhöhten Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) verbunden sein kann.
Die Patienten sollten auf Anzeichen und Symptome von ernsthaften arteriellen thromboembolischen Ereignissen (z.B. Brustkorbschmerzen, Kurzatmigkeit, Schwäche, undeutliches Sprechen) achten, welche ohne Warnzeichen auftreten können. Patienten sollten angewiesen werden, im Falle eines solchen Ereignisses sofort einen Arzt aufzusuchen.
Bei mit NSAR behandelten Patienten wurden Fälle von Kounis-Syndrom berichtet. Das Kounis-Syndrom umfasst kardiovaskuläre Symptome infolge einer allergischen Reaktion oder Überempfindlichkeitsreaktion mit einer Verengung der Koronararterien und kann potenziell zu einem Myokardinfarkt führen.
Patienten mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) sollten nur nach sorgfältiger Prüfung mit Diclofenac behandelt werden.
Da die kardiovaskulären Risiken von Diclofenac mit der Dosis und der Dauer der Exposition zunehmen können, sollte die kürzestmögliche Dauer und die niedrigste wirksame tägliche Dosis verwendet werden. Der Bedarf des Patienten an symptomatischer Linderung und Therapieansprechen sollte regelmässig neu bewertet werden.
Hämatologische Wirkungen
Während der Langzeitbehandlung mit Diclofenac werden wie bei anderen NSAR Blutbildkontrollen empfohlen.
Wie andere NSAR kann auch Diclofenac vorübergehend die Thrombozytenaggregation hemmen. Patienten mit einer Gerinnungsstörung sollten sorgfältig überwacht werden.
Anämie kann als Folge von Wassereinlagerungen oder Auswirkungen auf die Erythropoese auftreten. Daher ist es ratsam, den Hämoglobin- und Hämatokritspiegel zu überwachen, wenn Anämieerscheinungen festgestellt werden.
Hyperkaliämie kann bei Diabetikern oder solchen, die auch kaliumsparende Medikamente einnehmen, auftreten (siehe «Interaktionen»).
Vorbestehendes Asthma
Bei Patienten mit Asthma, saisonaler allergischer Rhinitis, Schwellung der Nasenschleimhaut (d.h. Nasenpolypen), chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten oder chronischen Infektionen der Atemwege (besonders wenn diese mit allergischen Rhinitis-artigen Symptomen verbunden sind) sind Reaktionen auf NSAR wie Exazerbationen des Asthmas (sogenannte Analgetika-Unverträglichkeit/Analgetika-Asthma), Quincke-Ödem oder Urticaria häufiger als bei anderen Patienten. Daher ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten (Notfallbereitschaft). Dies gilt auch für Patienten, die beispielsweise mit Hautausschlag, Pruritus oder Urticaria allergisch auf andere Substanzen reagieren.
Besondere Vorsicht ist angezeigt, wenn Diclofenac parenteral an Patienten verabreicht wird, die an Bronchialasthma leiden, da sich dadurch die Symptome verstärken können.
SLE und Mischbindegewebserkrankungen
Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und Mischbindegewebsstörungen kann ein erhöhtes Risiko für aseptische Meningitis bestehen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosiereinheit, d.h. es ist nahezu natriumfrei.