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Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse
Plötzlicher Herztod und vorbestehende strukturelle kardiale Anomalien oder andere schwerwiegende Herzerkrankungen
Kinder und Jugendliche
Fälle von plötzlichem Herztod sind bei Kindern und Jugendlichen berichtet worden, die ZNS-Stimulanzien in üblichen Dosen einnahmen, darunter auch Patienten mit strukturellen kardialen Anomalien oder anderen schwerwiegenden Herzerkrankungen. Auch wenn einige schwerwiegende Herzerkrankungen allein bereits ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod mit sich bringen, sollte bei Kindern oder Jugendlichen mit bekannten strukturellen kardialen Anomalien, Kardiomyopathie, schweren Herzrhythmusstörungen oder anderen schwerwiegenden Herzerkrankungen, die diese Patienten einem erhöhten Risiko hinsichtlich der sympathomimetischen Wirkungen eines Stimulans aussetzen, generell auf die Anwendung von Stimulanzien verzichtet werden.
Erwachsene
Bei Erwachsenen, die zur Behandlung von ADHS Stimulanzien in üblichen Dosen anwenden, sind Fälle von plötzlichem Herztod, Schlaganfall und Myokardinfarkt berichtet worden. Auch wenn die Rolle der Stimulanzien bei diesen Fällen nicht bekannt ist, besteht bei Erwachsenen eine im Vergleich zu Kindern höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von schwerwiegenden strukturellen kardialen Anomalien, Kardiomyopathie, schweren Herzrhythmusstörungen, koronarer Herzkrankheit oder anderer schwerwiegender Herzerkrankungen. Erwachsene mit derartigen Anomalien sollten im Allgemeinen nicht mit Stimulanzien behandelt werden.
Hypertonie und andere kardiovaskuläre Erkrankungen
Stimulanzien verursachen eine leichte Erhöhung des durchschnittlichen Blutdrucks (etwa 2-4 mmHg) und der durchschnittlichen Herzfrequenz (etwa 3-6 bpm), wobei die individuellen Steigerungswerte höher liegen können. Während für die durchschnittlichen Veränderungen allein keine kurzfristigen Folgen zu erwarten sein dürften, sollte bei allen Patienten eine Überwachung hinsichtlich grösserer Veränderungen von Herzfrequenz und Blutdruck erfolgen. Vorsicht ist angezeigt bei der Behandlung von Patienten, deren Grunderkrankungen sich durch eine Erhöhung des Blutdrucks oder der Herzfrequenz verschlimmern könnte, z.B. Patienten mit vorbestehender Hypertonie, Herzinsuffizienz, frischem Myokardinfarkt oder ventrikulären Arrhythmien.
Beurteilung des kardiovaskulären Status bei Patienten unter Stimulanzienmedikation
Vor der Verschreibung: Bei Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen bis 55 Jahren, für die eine Therapie mit Stimulanzien in Erwägung gezogen wird, sollte eine sorgfältige Anamnese erhoben (einschliesslich der Beurteilung des familiären Auftretens von plötzlichem Herztod oder ventrikulärer Arrhythmie) und eine körperliche Untersuchung zur Beurteilung des Vorliegens einer Herzerkrankung durchgeführt werden. Sofern die Befunde auf eine solche Erkrankung hinweisen, sollte eine weitere Evaluierung erfolgen (z.B. Elektrokardiogramm und Echokardiogramm). Bei Patienten, die unter einer Stimulanzientherapie Symptome wie Palpitationen, Brustschmerz unter Belastung, Synkopen unklarer Ursache oder andere auf eine Herzerkrankung hinweisende Symptome entwickeln, sollte umgehend eine kardiologische Abklärung erfolgen.
Laufende Überwachung: Der kardiovaskuläre Status sollte beobachtet werden. Blutdruck und Herzfrequenz sollten bei jeder Dosisanpassung oder in angemessenen Abständen (mindestens aber alle 6 Monate) überprüft und dokumentiert werden und zudem immer dann, wenn klinisch indiziert.
Psychiatrische unerwünschte Ereignisse
Vorbestehende Psychose
Patienten mit vorbestehenden psychotischen Störungen dürfen nicht mit Elvanse behandelt werden, denn die Anwendung von Stimulanzien kann die Symptome von Verhaltensstörungen und Denkstörungen verschlimmern (siehe auch unter „Kontraindikationen“).
Bipolare Störung oder Manie
ADHS-Patienten mit bipolarer Störung oder Manie dürfen nicht mit Elvanse behandelt werden, weil bei diesen Patienten durch die Medikation gemischte/manische Episoden ausgelöst werden könnten. Vor Einleitung einer Behandlung mit einem Stimulans sollten Patienten mit depressiven Begleitsymptomen einem adäquaten Screening unterzogen werden um, festzustellen, ob ein Risiko für eine bipolare Störung besteht. Dabei sollte die ausführliche psychiatrische Vorgeschichte, einschliesslich des familiären Vorkommens von Suizid, bipolarer Störung und Depression erhoben werden (siehe auch unter „Kontraindikationen“).
Auftreten neuer psychotischer oder manischer Symptome
Behandlungsbedingte psychotische oder manische Symptome, z.B. Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder Manie bei Kindern oder Jugendlichen ohne psychotische Erkrankungen oder Manie in der Vorgeschichte können durch Stimulanzien in den üblichen Dosen verursacht sein. Beim Auftreten solcher Symptome sollte das Stimulans als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden. Ein Abbruch der Behandlung kann in solchen Fällen angebracht sein.
Aggression
Aggressives Verhalten oder Feindseligkeit werden häufig bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS beobachtet. In den klinischen Studien und im Rahmen der nach Markteinführung gesammelten Daten für einige zur ADHS-Therapie indizierte Arzneimittel, darunter auch Elvanse, sind solche Ereignisse berichtet worden. Stimulanzien können aggressives Verhalten oder Feindseligkeit hervorrufen. Patienten, die eine ADHS-Behandlung beginnen, sollten in Hinsicht auf das Auftreten oder eine Verschlimmerung von aggressivem Verhalten oder Feindseligkeit überwacht werden.
Laufende Überwachung
Die Entwicklung neu auftretender oder sich verschlimmernder vorbestehender psychiatrischer Störungen sollte bei jeder Dosisanpassung oder in angemessenen Abständen (mindestens aber alle 6 Monate) überwacht werden und zudem immer dann, wenn klinisch indiziert.
Zerebrale Anfälle
In den klinischen Studien wurden Personen mit einer Vorgeschichte von zerebralen Anfällen aus der Behandlung mit Elvanse ausgeschlossen. Denn es gibt Hinweise darauf, dass Stimulanzien bei Patienten mit Anfällen in der Vorgeschichte, bei Patienten mit EEG-Anomalien ohne Anfälle in der Vorgeschichte, und sehr selten auch bei Patienten ohne derartige Ereignisse und Anzeichen die Konvulsionsschwelle herabsetzen. Beim Auftreten von zerebralen Anfällen muss das Arzneimittel abgesetzt werden.
Sehstörungen
Unter der Behandlung mit Stimulanzien sind Fälle von Akkommodationsschwierigkeiten und verschwommenem Sehen berichtet worden.
Tics
Stimulanzien mit Wirkung auf das Zentralnervensystem sind mit der Auslösung oder Verschlimmerung motorischer und verbaler Tics in Verbindung gebracht worden. Vor der Behandlung mit Stimulanzien sollte deshalb eine klinische Beurteilung der Patienten hinsichtlich Tics durchgeführt werden. Dabei ist auch die Familienanamnese bei zu ziehen (siehe auch unter „Kontraindikationen“).
Langfristige Wachstumsretardierung (Körpergrösse und Gewicht)
Stimulanzien mit Wirkung auf das Zentralnervensystem sind mit Gewichtsabnahme und Verlangsamung der Wachstumsrate bei pädiatrischen Patienten in Verbindung gebracht worden.
In allen klinischen Studien wurden Personen mit Untergewicht (Body Mass Index < 18,5 bzw. < 5. Perzentile) ausgeschlossen, weil die Behandlung mit Elvanse zum Gewichtsverlust führt.
In einer 4-wöchigen kontrollierten Studie mit Elvanse bei Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren betrug der Gewichtsverlust vom prätherapeutischen Ausgangswert bis zum Endpunkt im Durchschnitt 0,4; 0,9 bzw. 1,1 kg bei Patienten, die 30 mg, 50 mg bzw. 70 mg Lisdexamphetamin erhalten hatten. Bei Patienten, die Placebo erhalten hatten, gab es im Vergleich dazu eine durchschnittliche Gewichtszunahme von 0,5 kg. Höhere Dosen waren bei 4 Wochen Behandlung mit grösserem Gewichtsverlust verbunden. Sorgfältige Nachuntersuchungen des Gewichts bei Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren, die Lisdexamphetamin über einen Zeitraum von 12 Monaten erhalten hatten, weisen darauf hin, dass Kinder bei gleichbleibender Medikation (d.h. mit 7 Behandlungstagen pro Woche während des ganzen Jahres) hinsichtlich des Körpergewichts eine verlangsamte Wachstumsrate aufweisen, die sich alters- und geschlechtsbereinigt gegenüber dem prätherapeutischen Ausgangswert als eine durchschnittliche prozentuale Veränderung von -13,4 über 1 Jahr darstellt. Die durchschnittlichen Prozentwerte vor Therapiebeginn (n=271) und nach 12 Monaten (n=146) betrugen 60,9 bzw. 47,2.
In einer 4-wöchigen kontrollierten Studie mit Elvanse bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 17 Jahren betrug die Gewichtsveränderung vom prätherapeutischen Ausgangswert bis zum Endpunkt im Durchschnitt 1,2, 1,9 bzw. 2,3 kg bei Patienten, die 30 mg, 50 mg bzw. 70 mg Elvanse erhalten hatten. Bei Patienten, die Placebo erhalten hatten, gab es im Vergleich dazu eine durchschnittliche Gewichtszunahme von 0,9 kg. Sorgfältige Nachuntersuchungen des Gewichts bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 17 Jahren, die Lisdexamphetamin über einen Zeitraum von 12 Monaten erhalten hatten, weisen darauf hin, dass Jugendliche bei gleichbleibender Medikation (d.h. mit 7 Behandlungstagen pro Woche während des ganzen Jahres) hinsichtlich des Körpergewichts eine verlangsamte Wachstumsrate aufweisen, die sich alters- und geschlechtsbereinigt gegenüber dem prätherapeutischen Ausgangswert als eine durchschnittliche prozentuale Veränderung von -6,5 über 1 Jahr darstellt. Die durchschnittlichen Prozentwerte vor Therapiebeginn (n=265) und nach 12 Monaten (n=156) betrugen 66,0 bzw. 61,5.
Kinder und Jugendliche, die eine Langzeitbehandlung benötigen, sollten sorgfältig (mindestens alle 6 Monate) bezüglich Grösse, Gewicht und Appetit überwacht und ihre Wachstumskurve sollte dokumentiert werden. Bei Patienten, bei denen Wachstum oder Gewichtszunahme nicht den Erwartungen entsprechen, sollte die Behandlung unterbrochen werden.
Verschreibung und Abgabe
Um das Risiko einer Überdosierung zu minimieren, sollte jeweils die kleinstmögliche Menge Elvanse verordnet bzw. abgegeben werden. Bei Patienten, die andere Sympathomimetika anwenden, sollte Elvanse mit Vorsicht angewendet werden (siehe auch unter „Interaktionen“).
Arzneimittelmissbrauch und Abhängigkeit
Bei Stimulanzien, einschliesslich der Amphetamine, besteht ein potenzielles Risiko für Missbrauch, Fehlgebrauch, Abhängigkeit oder Abzweigung zu nicht-therapeutischen Zwecken, das Ärzte bei der Verordnung solcher Produkte berücksichtigen müssen. Patienten mit Substanzmissbrauch oder Abhängigkeit in der Vorgeschichte dürfen Stimulanzien deshalb nicht verordnet werden (siehe auch unter „Kontraindikationen“). Bei Amphetaminen gibt es einen erheblichen Missbrauch. Dabei sind Fälle von Toleranz, extremer psychischer Abhängigkeit und schwerer sozialer Behinderung aufgetreten. Es gibt Berichte von Patienten, die ihre Dosierung auf ein Vielfaches der empfohlenen Dosis erhöht haben. Ein abruptes Absetzen nach längerer Anwendung in hohen Dosierungen führt zu extremer Müdigkeit und psychischer Depression. Auch das Schlaf-EEG weist Veränderungen auf. Zu den Manifestationen einer chronischen Intoxikation mit Amphetaminen gehören schwere Dermatosen, ausgeprägte Insomnie, Reizbarkeit, Hyperaktivität und Persönlichkeitsveränderungen. Die schwerste Manifestation einer chronischen Intoxikation ist eine klinisch häufig nicht von einer Schizophrenie unterscheidbare Psychose.
Eine sorgfältige Erfassung solcher Veränderungen oder aber von Anzeichen für Fehlgebrauch und Missbrauch des Medikaments muss bei jedem Besuch vorgenommen werden.
Humanstudien
In einer Studie zum Missbrauchspotenzial beim Menschen, bei der Personen mit Arzneimittelmissbrauch in der Vorgeschichte, bezüglich des Amphetamingehaltes äquivalente, orale Dosierungen von 100 mg Lisdexamphetamin-Dimesylat und 40 mg Dexamphetaminsulfat mit sofortiger Wirkstofffreisetzung erhielten, lagen die unter Lisdexamphetamin-Dimesylat 100 mg gegebenen subjektiven Antworten auf einer Skala der „Drug Liking“-Wirkungen (primärer Endpunkt) signifikant unter denen von Dexamphetamin 40 mg mit sofortiger Wirkstofffreisetzung. Bei der oralen Anwendung von 150 mg Lisdexamphetamin-Dimesylat ergab sich jedoch auf derselben Skala eine Zunahme der positiven subjektiven Antworten, die statistisch nicht von den positiven subjektiven Antworten unter 40 mg Dexamphetamin oral mit sofortiger Wirkstofffreisetzung bzw. 200 mg Diethylpropion zu unterscheiden waren.
Die intravenöse Anwendung von 50 mg Lisdexamphetamin-Dimesylat an Personen mit Arzneimittelmissbrauch in der Vorgeschichte ergab positive subjektive Antworten auf den Skalen zur Messung von „Drug Liking“, „Euphorie“, „Amphetaminwirkungen“ und „Benzedrinwirkungen“, die über denen von Placebo, jedoch unter den durch eine äquivalente Dosis (20 mg) von Dexamphetamin i.v. erzeugten lagen. Siehe auch „Präklinische Daten“ zum Missbrauchspotenzial.
Starke Hemmer Enzyme CYP2D6 und CYP2C9/19
Die gleichzeitige Verabreichung von Elvanse mit Wirkstoffen, welche eine stark hemmende Wirkung auf CYP2D6 (z. B. Paroxetin oder Fluoxetin), CYP2C9 (z. B. Pantoprazol) oder CYP2C19 (z. B. Esomeprazol) haben, sollte mit der gebotenen Sorgfalt erfolgen, da dies eine Erhöhung der Amphetamin-Spiegel zur Folge haben könnte.
Nierenfunktionsstörungen
Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR 15 bis <30 ml/min/1,73 m2) sollte die maximale Dosis 50 mg/Tag nicht überschreiten. Die Anwendung von Elvanse wird in Dialyse-pflichtigen Patienten nicht empfohlen.

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