CompositionPrincipes actifs: Norgestimatum, Ethinylestradiolum.
Excipients: Color: E 132 (carmin d’indigo), Excipiens pro compresso.
Forme galénique et quantité de principe actif par unité1 comprimé contient: 0,250 mg Norgestimatum et 0,035 mg Ethinylestradiolum.
Les comprimés sont ronds, bleu pâle et avec l’impression «C250» de chaque côté.
Indications/Possibilités d’emploiContraception hormonale.
Posologie/Mode d’emploiPosologie usuelle
Prendre 1 comprimé par jour avec un peu de liquide, toujours au même moment de la journée, pendant 21 jours consécutifs, suivis de 7 jours sans prise de comprimés. Il se produit normalement, quelques jours après le dernier comprimé, un saignement rappelant des règles normales. Que cette hémorragie utérine ait cessé ou non, la patiente prendra le 8e jour – c’est-à-dire après 7 jours sans comprimés – le premier comprimé d’une nouvelle plaquette de Cilest.
A chaque comprimé de la plaquette correspond un des 7 jours de la semaine. Si la patiente commence la prise des comprimés p.ex., un mercredi, la patiente prendra la pilule marquée «ME» (= mercredi). Comme chaque comprimé correspond à un des 7 jours de la semaine, un coup d’œil sur la plaquette permet à la patiente de vérifier si elle a pris ou non sa pilule. Si le jour de la semaine correspond au jour indiqué en regard du comprimé, elle saura qu’elle a pris les comprimés selon les instructions.
Mise en route du traitement
Chez les femmes qui n’ont pas fait l’objet d’une contraception hormonale au cours du mois précédent
Le traitement sera mis en route au 1er jour des règles d’un cycle menstruel normal (soit le 1er jour des règles). Le traitement peut également être débuté entre le 2e et le 5e jour des règles, mais il convient alors d’utiliser parallèlement une autre technique non hormonale de contraception pendant les 7 premiers jours du traitement au cours du 1er cycle (à l’exception de la méthode du calendrier Ogino-Knaus et de la méthode par mesure de la température corporelle).
Relais d’un autre contraceptif hormonal combiné
De préférence, le traitement par Cilest sera débuté au lendemain de la dernière prise du comprimé actif de contraceptif oral combiné et, au plus tard, le lendemain du dernier jour de suspension du traitement ou de la phase sous placebo. Si plus de 7 jours se sont écoulés entre la prise du dernier comprimé à substances actives du cycle précédent et la prise de Cilest, il est recommandé d’utiliser en parallèle une méthode de contraception non hormonale durant les 7 premiers jours. Si des relations sexuelles ont déjà eu lieu, il faut exclure l’éventualité d’une grossesse.
Relais d’un progestatif pur (minipilule, forme injectable, implant, DIU délivrant un progestatif)
Le relais de la minipilule par Cilest peut être débuté à tout moment. Dans le cas des implants et des DIU, le relais sera effectué à la date d’ablation du dispositif de contraception tandis que chez les patientes sous une préparation injectable, le relais sera effectué à la date programmée de l’injection suivante. Dans tous ces cas, il convient d’utiliser une autre technique non hormonale de contraception au cours des 7 premiers jours du traitement par Cilest.
Après une interruption de grossesse au cours du 1er trimestre
Le traitement par Cilest peut être mis en route immédiatement et il n’y a pas lieu de prescrire d’autres mesures de contraception. Il faut noter qu’une ovulation peut déjà apparaître 10 jours après une interruption de grossesse.
Après une interruption de grossesse au cours du 2e trimestre ou un accouchement
Au décours d’une interruption de grossesse pendant le 2e trimestre ou d'un accouchement, il existe un risque élevé d’accident thromboembolique de sorte que le traitement par Cilest ne doit pas être débuté avant le 21–28e jour. Si le traitement est entrepris plus tardivement, il est recommandé d’utiliser parallèlement une technique non hormonale de contraception pendant les 7 premiers jours d’administration de Cilest. Si des relations sexuelles ont déjà eu lieu, il faut exclure l’éventualité d’une grossesse ou attendre l’apparition des premières règles avant de commencer le traitement par Cilest.
Conduite à tenir en cas d’oubli d’un comprimé
Si l’oubli de la prise d’un comprimé est reconnu dans un délai de 12 heures après l’horaire habituel, il convient de le prendre immédiatement. Les comprimés suivants seront pris aux horaires habituels. Cette situation n’entraîne pas de réduction de l’efficacité anticonceptionnelle.
Si l’oubli de la prise d’un comprimé est reconnu plus de 12 heures après l’horaire habituel, il existe un risque d’inefficacité de la contraception. Les deux règles suivantes doivent être observées en cas d’oubli d’une prise:
1.La prise du traitement ne doit pas être interrompue pendant plus de 7 jours.
2.L’administration régulière du traitement pendant au moins 7 jours est indispensable pour obtenir une inhibition efficace de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
La conduite à tenir dépend donc de la semaine d’administration du contraceptif oral combiné:
1re semaine de traitement: Le comprimé omis doit être pris immédiatement après avoir reconnu l’oubli du traitement, même si cette règle entraîne la prise de 2 comprimés le même jour. Les comprimés suivants seront pris aux horaires habituels. D’autre part, il convient d’utiliser une technique non hormonale de contraception pendant les 7 jours suivants. L’éventualité d’une grossesse doit être envisagée si des relations sexuelles ont eu lieu au cours des 7 jours précédents. Le risque de grossesse augmente avec le nombre de comprimés omis et avec la proximité entre la période d’omission et la semaine de suspension du traitement.
2e semaine de traitement: Le comprimé omis doit être pris immédiatement après avoir reconnu l’oubli du traitement, même si cette règle entraîne la prise de deux comprimés le même jour. Les comprimés suivants seront pris aux horaires habituels. Sous réserve d’une prise régulière du traitement au cours des 7 derniers jours avant l’oubli, il n’y a pas lieu de recourir à d’autres mesures de contraception. Dans le cas contraire, ou en cas d’oubli de plus d’un comprimé, il convient d’utiliser simultanément une autre technique non hormonale de contraception pendant les 7 jours suivants.
3e semaine de traitement: Le risque de grossesse est plus élevé en raison de la proximité de la fenêtre thérapeutique. Si l’une des deux modalités d’administration suivantes est appliquée, il n’y a pas lieu de recourir à d’autres mesures contraceptives sous réserve d’une prise régulière de Cilest pendant les 7 derniers jours avant l’omission. Dans le cas contraire, il convient de suivre le premier des deux schémas thérapeutiques suivants et d’utiliser une technique non hormonale de contraception au cours des 7 jours suivants parallèlement au traitement par Cilest.
a) Le comprimé omis doit être pris immédiatement après avoir reconnu l’oubli du traitement, même si cette règle entraîne la prise de 2 comprimés le même jour. Les comprimés suivants seront pris aux horaires habituels. Le traitement sera poursuivi en omettant la semaine d’arrêt du traitement, c’est-à-dire en entamant, dès le lendemain, la plaquette suivante. Dans cette situation, la survenue d’une hémorragie de privation est peu probable avant l’épuisement de la 2e plaquette mais un spotting et des métrorragies peuvent être plus fréquents.
b) Arrêter de prendre les comprimés de la plaquette actuelle. Après un arrêt du traitement pendant 7 jours (y compris la date d’oubli de la prise), entamer la plaquette suivante.
En cas d’absence d’hémorragie de privation au cours de la phase suivante d’arrêt du traitement, il convient d’envisager l’éventualité d’une grossesse.
Conduite à tenir en cas de vomissements
La survenue de vomissements dans un délai de 3–4 heures après la prise d’un comprimé peut entraîner une baisse de l’absorption. Dans cette éventualité, il convient de suivre les directives présentées dans la section précédente intitulée «Conduite à tenir en cas d’oubli d’un comprimé». Afin de respecter le schéma thérapeutique, la patiente doit donc prendre le comprimé supplémentaire d’une plaquette de réserve.
D’autres techniques de contraception doivent être envisagées en cas de persistance prévisible des troubles digestifs.
Modification du cycle menstruel
Retarder les règles (allongement du cycle)
Il convient d’omettre l’intervalle de 7 jours sans traitement et de poursuivre celui-ci en entamant immédiatement la plaquette suivante. Les règles peuvent alors être retardées aussi longtemps que souhaité, mais au maximum jusqu’à l’épuisement de la deuxième plaquette. Au cours de cette période, des épisodes de spotting et de métrorragies peuvent apparaître. Ultérieurement, Cilest peut être pris de façon régulière après l’arrêt habituel du traitement pendant 7 jours.
Avancer les règles
Les règles peuvent débuter à un jour quelconque de la semaine en raccourcissant la phase de suspension du traitement. Le raccourcissement de la fenêtre thérapeutique s’accompagne d’une diminution de la probabilité d’une hémorragie de privation et d’une augmentation de la fréquence du spotting et des métrorragies au cours de l’administration de la plaquette suivante (de façon comparable au report des règles).
Conduite à tenir en cas d’irrégularité du cycle menstruel
Tous les contraceptifs hormonaux combinés peuvent entraîner une irrégularité des saignements génitaux (spotting ou métrorragies), notamment au cours des premiers mois du traitement. Il convient donc d’attendre la fin de la phase d’adaptation, qui est généralement de 3 cycles, avant de procéder à un bilan diagnostique d’une irrégularité des saignements génitaux.
En cas de persistance de l’irrégularité des saignements génitaux ou d’apparition d’une telle irrégularité chez une patiente qui présentait auparavant des cycles réguliers, il convient d’envisager une étiologie non hormonale. A cet égard, il convient d’accorder une attention particulière à l’exclusion d’une grossesse ou d’une pathologie maligne.
Les hémorragies de privation peuvent ne pas apparaître au cours de la phase d’arrêt du traitement. La survenue d’une grossesse est peu vraisemblable si Cilest a été pris conformément aux recommandations. L’éventualité d’une grossesse doit être exclue en cas d’absence d’une hémorragie de privation au cours de deux cycles consécutifs ou si Cilest n’a pas été pris conformément aux recommandations avant la première absence d’une hémorragie de privation.
Groupes de patients particuliers
Insuffisance rénale: Cilest n’a pas été étudié chez les femmes présentant une insuffisance rénale ainsi aucune recommandation posologique ne peut être faite.
Insuffisance hépatique: Cilest ne doit pas être administré aux femmes souffrant d’insuffisance hépatique.
Adolescentes: La sécurité et l’efficacité de Cilest ont été établies chez les femmes âgées de plus de 18 ans. Pour les adolescentes, si l’utilisation est indiquée, la même posologie que chez l’adulte est recommandée.
Contre-indicationsCilest ne doit pas être pris ou doit être arrêté immédiatement en cas d’apparition pour la première fois pendant la prise de l’une des situations ou états pathologiques suivants:
Présence ou antécédent de thrombose artérielle ou veineuse, ou d’embolie (par ex. thrombose veineuse profonde des jambes, thrombose rétinienne, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde), ainsi que stade précédant une thrombose (par ex. épisodes ischémiques transitoires, angor);
thrombophilie connue;
migraine avec aura focale;
diabète sucré avec modifications vasculaires;
valeurs tensionnelles persistantes ≥160 mmHg en systole ou ≥100 mmHg en diastole.
La présence d’un facteur de risque majeur ou de plusieurs facteurs de risque d’une thrombose veineuse ou artérielle peut être également considérée comme une contre-indication (voir «Mises en garde et précautions»).
Tumeurs dépendantes des hormones sexuelles, connues ou suspectées;
hémorragies génitales non diagnostiquées;
présence ou antécédent d’affection hépatique sévère tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés;
ictère pendant une grossesse ou un précédent traitement par des hormones sexuelles;
présence ou antécédents d’adénomes ou de carcinomes hépatiques;
grossesse suspectée ou connue;
hypersensibilité aux principes actifs ou à l’un des excipients.
Mises en garde et précautionsAvant de décider d’utiliser un contraceptif hormonal, il convient de mettre en balance le bénéfice de l’utilisation d’un contraceptif hormonal avec les risques mentionnés ci-dessous, en tenant compte du degré de sévérité de chaque facteur de risque ou l’éventualité d’une association de plusieurs facteurs, et d’en discuter avec chaque patiente (voir également la section intitulée «Contre-indications»).
Il convient également d’informer la patiente que les contraceptifs hormonaux n’apportent aucune protection contre l’infection par le VIH (virus du SIDA) ni contre les autres maladies sexuellement transmissibles.
La prescription d’un contraceptif hormonal doit être précédée d’un relevé exhaustif des antécédents personnels et familiaux ainsi que d’un examen clinique et gynécologique rigoureux afin de pouvoir dépister d’éventuelles pathologies nécessitant un traitement et les facteurs de risque, et aussi pour éliminer une grossesse.
En général, cet examen comporte une mesure de la pression artérielle, un examen des seins, de l’abdomen et des organes pelviens avec une cytologie cervicale, ainsi que les examens de laboratoire les plus importants.
Au cours du traitement, il convient de procéder à des bilans de contrôle semestriels ou annuels afin de réévaluer les contre-indications (par exemple un accident ischémique transitoire) ou les facteurs de risque (le dépistage d’antécédents familiaux de thrombose veineuse ou artérielle par ex.; voir la section intitulée «Facteurs de risque et complications vasculaires») car ces éléments peuvent apparaître pour la première fois au cours du traitement par un contraceptif hormonal. Si des saignements vaginaux répétés ou inattendus apparaissent, il faut en éclaircir la cause (voir «Posologie/Mode d’emploi: Conduite à tenir en cas d’irrégularité du cycle menstruel»).
Situations imposant un arrêt immédiat du traitement
Episode inaugural ou aggravation de céphalées à type de migraine ou survenue plus fréquente de céphalées inhabituellement intenses.
Installation brutale de troubles visuels, de l’audition ou du langage ainsi que d’autres troubles sensoriels.
Apparition de signes d’une pathologie thromboembolique (voir la section intitulée «Facteurs de risque et complications vasculaires»).
Intervention chirurgicale programmée dans les 4 semaines suivantes ou au cours d’un état imposant une immobilisation tel qu’un accident ou une intervention chirurgicale.
Élévation significative de la pression artérielle (confirmée par plusieurs mesures).
Ictère, hépatite ou prurit généralisé.
Douleurs épigastriques importantes ou hépatomégalie.
Grossesse.
Il incombe au praticien d’éduquer chaque patiente en vue du dépistage des premiers signes des pathologies/facteurs de risque présentés ci-après. En cas d’apparition d’un symptôme ou de suspicion de l’une des pathologies suivantes, le traitement par Cilest doit être arrêté et la patiente doit envisager une autre technique de contraception.
Facteurs de risque et complications vasculaires
Les femmes qui utilisent une contraception hormonale présentent une discrète augmentation du risque d’accident thromboembolique artériel ou veineux comme par ex. une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.
Des thromboembolies veineuses (TEV) peuvent apparaître pendant l’utilisation de tous les contraceptifs hormonaux. Une grande étude prospective de cohortes à 3 bras a montré que l’incidence d’une thromboembolie veineuse (TEV) lors de l’utilisation d’un contraceptif combiné faiblement dosé en estrogène (<0.05 mg d’éthinylestradiol) se situait à 8-10 cas pour 10'000 années-femme. Les données les plus récentes indiquent que l’incidence d’une TEV chez les non-utilisatrices qui ne sont pas enceintes est d’environ de 4.4 pour 10'000 années-femme et de 20-30 cas pour les femmes enceintes et les femmes en suite de couches. Dans certaines des nombreuses études épidémiologiques sur la fréquence des thromboses/embolies sous une contraception orale chez des femmes en bonne santé sans facteur de risque connu de thrombose, le risque d’accident thromboembolique a été près de 2 fois plus élevé sous un contraceptif oral combiné contenant du gestodène ou du désogestrel par rapport aux contraceptifs oraux combinés contenant du lévonorgestrel avec une même teneur en éthinylestradiol. Cette élévation du risque n’a pas été retrouvée dans toutes les études. Cette question n’a pas encore fait l’objet d’études prospectives randomisées et contrôlées. Les données cliniques actuellement disponibles sur Cilest ne permettent pas une évaluation finale du risque de TEV avec les contraceptifs au lévonorgestrel ou gestodène/désogestrel.
Le risque de développer une TEV est le plus élevé pendant la première année d’utilisation d’un contraceptif combiné (en particulier pendant les 3 premiers mois). Une analyse intermédiaire indique que ce risque accru existe de manière identique au moment de la toute première prise d’un contraceptif combiné et lors de la reprise du même ou d’un autre contraceptif combiné (après un intervalle libre sans pilule d’au moins 4 semaines ou plus).
Des accidents thrombotiques dans d’autres territoires vasculaires tels que les veines et les artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes ou dans les sinus veineux ont été signalés extrêmement rarement sous contraception hormonale. De même, les cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne n’ont été rapportés que de façon isolée. La corrélation avec l’administration d’un contraceptif hormonal reste à déterminer.
Les symptômes d’une thrombose veineuse profonde (TVP) peuvent être
·gonflement unilatéral d’une jambe ou le long du trajet veineux d’une jambe;
·sensation de tension ou douleur d’une jambe, pouvant être ressentie uniquement en station debout ou à la marche;
·chaleur, rougeur ou coloration de la peau de la jambe concernée.
Les symptômes d’une embolie pulmonaire (EP) peuvent être
·dyspnée brutale non expliquée, polypnée ou détresse respiratoire; intolérance à l’effort;
·toux d’apparition brutale éventuellement accompagnée d’expectorations sanglantes;
·douleur thoracique brutale, pouvant s’exacerber à la respiration profonde;
·stupeur sévère, vertige ou angoisse;
·tachycardie ou arythmie.
Les symptômes d’un accident vasculaire cérébral peuvent être
·hypoesthésie ou perte de force d’apparition brutale de la face, d’un bras ou d’une jambe, en particulier unilatéralement;
·confusion soudaine;
·troubles de l’élocution ou de la compréhension;
·troubles visuels d’un ou des deux yeux d’apparition brutale;
·troubles de la marche d’apparition brutale;
·vertige;
·troubles de la coordination ou de l’équilibre;
·céphalées soudaines non diagnostiquées sévères ou persistantes;
·perte de connaissance ou évanouissement avec ou sans crise d’épilepsie.
Les symptômes d’un infarctus du myocarde peuvent être
·Douleurs, sensation de malaise, d’oppression, de pesanteur, de serrement ou de tension au niveau thoracique, rétrosternal ou brachial;
·douleurs irradiant dans le dos, la mâchoire, le cou, le bras ou l’estomac;
·sensation de réplétion, troubles gastriques ou réflexe nauséeux;
·sueurs, nausée, vomissements ou vertiges;
·sensation intense de faiblesse ou d’angoisse ou dyspnée;
·tachycardie ou arythmies.
Les symptômes d’une occlusion vasculaire peuvent être
·douleur brutale, tuméfaction ou discrète cyanose d’une extrémité;
·abdomen aigu.
Certains de ces symptômes ne sont pas spécifiques (par ex. dyspnée ou toux) et peuvent être pris à tort pour des évènements fréquents et de moindre gravité (par ex. infection des voies respiratoires).
Le risque de développer une complication thrombotique ou thromboembolique veineuse ou artérielle ou encore un accident vasculaire cérébral augmente davantage en cas de
·âge avancé (en particulier chez les femmes de plus de 35 ans) et tabagisme. C’est pourquoi les contraceptifs hormonaux combinés tels que Cilest ne doivent pas être utilisés chez les fumeuses de plus de 35 ans.
·obésité (indice de masse corporelle >30 kg/m2)
·anamnèse familiale positive (thromboembolie veineuse ou artérielle chez un des frères et sœurs ou parents à un âge jeune). En présence ou en cas de suspicion de prédisposition héréditaire, la prise d’un contraceptif hormonal combiné doit être précédée d’une consultation chez un spécialiste.
·immobilisation prolongée, intervention chirurgicale majeure, toute intervention chirurgicale au niveau des jambes, ainsi qu’en cas de blessures graves. Dans ces cas, le COC doit être arrêté (au moins 4 semaines avant une intervention chirurgicale élective). La reprise de la pilule s’effectuera au plus tôt 2 semaines après mobilisation complète).
·position assise prolongée (par ex. vols longs courriers);
·troubles du métabolisme lipidique;
·hypertension;
·migraine;
·pathologies valvulaires cardiaques;
·fibrillation auriculaire.
La relation possible entre les varices, l’apparition spontanée de thrombophlébite superficielle et la thrombose veineuse profonde reste peu claire. Le risque thromboembolique accru du post-partum doit être pris en compte (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
D’autres pathologies sont associées à des conditions circulatoires défavorables
·diabète;
·lupus érythémateux disséminé;
·syndrome hémolytique et urémique;
·maladies inflammatoires chroniques du tube digestif (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse);
·drépanocytose.
Migraine (une majoration de la fréquence ou du degré de sévérité au cours d’un traitement par un contraceptif hormonal peut être le symptôme précoce d’une complication cérébrovasculaire et imposer l’arrêt immédiat du contraceptif hormonal).
D’une manière générale, l’existence de facteurs de risque impose un bilan global de la coagulation. Les dosages suivants peuvent être contrôlés au cours d’un tel bilan de dépistage de l’hémostase: fibrinogène, antithrombine III, homocystéine, protéine C et protéine S, recherche d’une résistance à la protéine C activée (mutation du facteur V de Leiden) et d’anticorps antiphospholipides (y compris l’anticoagulant lupique et les anticorps anticardiolipines).
Dans l’évaluation des bénéfices et des risques du traitement, et notamment des complications vasculaires, il convient de souligner que le traitement adéquat d’un éventuel état pathologique peut diminuer le risque de thrombose liée à celui-ci et que ce risque est plus élevé pendant la grossesse qu’au cours d’une contraception hormonale.
Pathologies tumorales
Certaines études épidémiologiques font état d’une augmentation du risque de cancer du col utérin en cas de traitement prolongé par un contraceptif hormonal combiné. Néanmoins, ce risque pourrait également être lié à d’autres facteurs tels que le comportement sexuel ou le papillomavirus humain.
Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a mis en évidence une discrète augmentation du risque relatif (RR) de diagnostic de cancer du sein chez les femmes sous un contraceptif oral combiné (RR = 1,24). Ce niveau de risque diminue de façon continue à l’arrêt du contraceptif oral combiné et s’annule 10 ans après l’arrêt du traitement. Dans la mesure où le cancer du sein est rare avant l’âge de 40 ans, l’augmentation de fréquence du cancer du sein chez les femmes sous un contraceptif oral combiné ou qui ont récemment arrêté ce traitement est faible par rapport au niveau global de ce risque dans la population générale. Les résultats de ces études ne permettent pas d’établir un lien de causalité. L’augmentation du risque qui a été observée peut être liée à un dépistage plus précoce du cancer chez les femmes sous une contraception orale combinée ou aux effets biologiques de la contraception orale combinée ou encore à la conjugaison de ces deux facteurs. D’une manière générale, le cancer du sein a été diagnostiqué à un stade moins avancé chez les femmes sous un contraceptif oral combiné que chez celles qui n’ont jamais bénéficié de ce traitement.
De rares cas de tumeurs hépatiques bénignes, et encore plus rarement de tumeurs hépatiques malignes, ont été observés lors de l’administration de contraceptifs oraux combinés; parmi les complications liées à ces anomalies se trouve l’hémorragie intraabdominale engageant le pronostic vital. L’existence d’une tumeur hépatique doit être envisagée dans le diagnostic différentiel devant un tableau de fortes douleurs épigastriques, d’une hépatomégalie ou des signes d’hémorragie intra-abdominale.
Autres précautions à observer
Les femmes qui bénéficient d’une contraception hormonale ne doivent pas prendre en même temps des préparations à base de millepertuis (Hypericum) en raison du risque de diminution de l’activité contraceptive. Des cas de métrorragie et des cas isolés de grossesse non désirée ont été rapportés lors de l’utilisation simultanée de contraceptifs hormonaux oraux et de préparations à base de millepertuis (voir aussi «Interactions»).
En cas de présence ou d’antécédents familiaux d’hypertriglycéridémie, le traitement par un contraceptif hormonal peut augmenter le risque de pancréatite.
Chez les femmes hypertendues (valeur systolique située en permanence entre 140 et 159 mmHg ou valeur diastolique en permanence entre 90 et 99 mmHg), la pression artérielle doit être bien équilibrée avant l’instauration d’un contraceptif oral. La prise devra être arrêtée en cas d’élévation tensionnelle essentiellement persistante et de contrôle non satisfaisant de la tension artérielle (tension systolique ≥160 mm Hg ou diastolique ≥100 mmHg) (voir aussi «Contre-indications»).
Sous traitement d’un contraceptif hormonal, des contrôles tensionnels réguliers sont recommandés. En règle générale, les femmes qui développent une hypertension sous traitement contraceptif hormonal devront passer à une méthode de contraception non hormonale. Si aucune autre méthode contraceptive n’est appropriée, la contraception pourra être poursuivie après un contrôle médicamenteux efficace de la tension artérielle.
Les contraceptifs hormonaux peuvent aussi avoir une incidence défavorable sur certaines pathologies, citées ci-après, qui tendent à s’aggraver au cours de la grossesse mais les données actuellement disponibles ne permettent pas d’établir un lien de causalité certain: ictère cholestatique et/ou prurit, lithiase biliaire, porphyrie, lupus érythémateux disséminé, syndrome hémolytique et urémique, chorée de Sydenham, herpès gestationis, surdité liée à l’otosclérose.
La récidive d’un ictère cholestatique apparu initialement au cours d’une grossesse ou d’un traitement antérieur par des hormones sexuelles impose l’arrêt du contraceptif hormonal.
Après une hépatite, les tests de la fonction hépatique doivent avoir donné des résultats normaux pendant au moins trois mois avant de pouvoir prescrire un contraceptif oral.
Les œstrogènes peuvent augmenter la lithogénicité de la bile. Des cas de cholélithiase et d’autres affections de la vésicule biliaire (p.ex. cholécystite) ont été rapportés en association avec l’utilisation de contraceptifs hormonaux.
Bien que l’administration d’un contraceptif hormonal peut avoir une incidence sur l’insulinorésistance périphérique et la tolérance au glucose, il apparaît qu’il n’y a pas lieu de modifier le schéma thérapeutique en cas de diabète. Néanmoins, les patientes diabétiques doivent faire l’objet d’une surveillance étroite.
Des cas de maladie de Crohn et de colite ulcéreuse apparus sous un traitement par un contraceptif hormonal ont été rapportés.
Chez les femmes présentant une prédisposition particulière, les contraceptifs hormonaux peuvent occasionnellement induire un chloasma (pigmentation cutanée du visage) qui s’aggrave en cas d’exposition importante à la lumière solaire. Dans cette éventualité, il convient d’éviter une exposition importante aux rayons ultraviolets.
Chez les femmes présentant un angiœdème héréditaire et/ou acquis, la prise d’estrogènes exogènes peut induire ou aggraver les symptômes de l’angiœdème.
InteractionsInfluence d’autres médicaments sur la pharmacocinétique des contraceptifs hormonaux
Les interactions de l’éthinylestradiol, le composant estrogénique de Cilest, avec d’autres médicaments peuvent provoquer une élévation ou un abaissement des concentrations sériques d’éthinylestradiol. Si un traitement de longue durée avec de tels médicaments est nécessaire, il faudra envisager des méthodes de contraception non hormonales.
Médicaments susceptibles de réduire la concentration en hormones sexuelles
Certains médicaments (y compris les préparations à base de plantes), qui induisent les enzymes du CYP450 (en particulier le CYP3A4) peuvent accélérer la clairance des hormones sexuelles et donc provoquer une diminution de la protection contraceptive et des métrorragies.
De tels médicaments sont, par exemple: aprépitant ou fosaprépitant, barbituriques, bosentan, carbamazépine, felbamate, modafinil, oxcarbazépine, phénytoïne, primidone, rifabutine, rifampicine et topiramate ainsi que le millepertuis (Hypericum).
Le pic d’induction enzymatique s’observe en général après 2-3 semaines et peut persister pendant au moins 4 semaines après l’arrêt de ces médicaments.
La prudence est aussi recommandée lors de l’administration concomitante d’inhibiteurs des protéases (par ex. ritonavir et nelfinavir et des combinaisons de ceux-ci) ou d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, connus comme inhibiteurs puissants du cytochrome P450, mais qui font preuve de propriétés inductrices lors de l’utilisation concomitante d’hormones stéroïdes.
Il faut recommander aux femmes traitées à court terme par de tels médicaments d’utiliser une méthode non hormonale de contraception en plus de Cilest et ceci temporairement, c.-à-d. pendant l’utilisation du traitement concomitant, ainsi qu’au moins 7 jours après son arrêt. Ce délai est d’au moins 28 jours après l’arrêt du médicament associé, si celui-ci est la rifampicine ou la griséofulvine. Si le traitement associé se prolonge au-delà de la fin de la plaquette actuelle de Cilest, il faut commencer la prochaine plaquette sans interruption, donc sans respecter l’intervalle libre habituel.
Des cas de grossesse (c.-à-d. une diminution de l’efficacité contraceptive) ont aussi été rapportés lors de la prise concomitante de contraceptifs oraux et de certains antibiotiques (par ex. aminopénicillines, tétracyclines). On suspecte une influence sur la circulation entéro-hépatique des hormones sexuelles. Des études pharmacocinétiques n’ont pourtant démontré aucun effet persistant des antibiotiques sur la concentration plasmatique des stéroïdes sexuels de synthèse.
Médicaments susceptibles d’élever la concentration des hormones sexuelles
Certains médicaments, ainsi que le jus de pamplemousse, peuvent augmenter les concentrations plasmatiques en hormones sexuelles (par ex. par inhibition d’enzymes hépatiques) lors d’une administration concomitante et peuvent provoquer l’apparition accrue d’effets indésirables. Voici quelques exemples de ces médicaments: l’acide ascorbique, les inhibiteurs du CYP3A4 (par ex. itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycine) les inhibiteurs de la Cox-2 tel que l’étoricoxib, les inhibiteurs de la HMG-CoA-réductase (tels que atorvastatine ou rosuvastatine), certains inhibiteurs de protéase contre le VIH (tels qu’atazanavir, indinavir), certains inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (tel que l’étravirine), ainsi que le paracétamol.
Influence des contraceptifs hormonaux sur la pharmacocinétique d’autres médicaments
Les contraceptifs hormonaux peuvent aussi influencer la pharmacocinétique d’autres médicaments et par conséquent induire une atténuation ou une augmentation de leurs effets et de leurs effets indésirables.
Médicaments dont la concentration peut être réduite par les hormones sexuelles
Par induction de la glucuronidation hépatique, les concentrations de certains principes actifs peuvent être abaissées. Exemples: clofibrate, lamotrigine (voir ci-dessous), morphine, paracétamol, acide salicylique, témazépam.
Lamotrigine
Une étude d’interaction effectuée avec la lamotrigine, un antiépileptique, et un contraceptif oral combiné (30 µg d’éthinylestradiol/150 µg de lévonorgestrel) a démontré une augmentation cliniquement significative de la clairance de la lamotrigine, accompagnée d’une diminution cliniquement significative du taux plasmatique de la lamotrigine, lorsque ces médicaments étaient administrés simultanément. Une telle diminution de la concentration plasmatique peut s’accompagner d’un contrôle diminué des crises d’épilepsie.
On ne sait pas dans quelle mesure ces résultats peuvent être extrapolés aux contraceptifs hormonaux avec d’autres progestatifs (tels que la norgestimate). Il faut toutefois supposer que ces préparations présentent un potentiel d’interactions comparable.
Quand une patiente traitée par lamotrigine commence pour la première fois un traitement par Cilest, il peut s’avérer nécessaire d’ajuster la dose de lamotrigine, et les concentrations de lamotrigine doivent être étroitement surveillées en début de traitement. Il faut en particulier aussi tenir compte du fait que les concentrations de lamotrigine peuvent considérablement augmenter (dans certains cas dans la zone toxique) à l’arrêt du contraceptif hormonal (ainsi que, le cas échéant, lors de l’intervalle de 7 jours sans prise).
Médicaments dont la concentration peut être élevée par les hormones sexuelles
L’inhibition des enzymes microsomiales hépatiques peut augmenter les concentrations notamment des substrats du CYP3A4 comme par exemple: ciclosporine, oméprazole, prednisolone, théophylline, tizanidine, voriconazole et certaines benzodiazépines (par ex. diazépam).
Il est recommandé de consulter également l’information professionnelle du médicament administré simultanément.
Grossesse/AllaitementL’utilisation de Cilest est contre-indiquée chez la femme enceinte. Une grossesse doit être exclue avant le début de l’utilisation du médicament. En cas de grossesse effective ou suspectée pendant l’utilisation de Cilest, la patiente devra arrêter immédiatement le médicament et consulter le médecin.
Des expériences chez l’animal font apparaître l’existence de risques pour le fœtus. Toutefois, la plupart des études épidémiologiques réalisées à ce jour n’ont pas clairement indiqué l’existence d’un effet embryotoxique ou tératogène lors d’une utilisation accidentelle d’associations d’estrogènes et de progestatifs pendant la grossesse.
Le médicament ne devrait pas être utilisé durant l’allaitement, étant donné qu’il peut diminuer la sécrétion lactée et peut altérer la qualité du lait et que des faibles concentrations de principes actifs peuvent être décelées dans le lait maternel. Dans la mesure du possible, des méthodes de contraception non hormonale devraient être appliquées jusqu’à ce que la mère ait complètement cessé d’allaiter.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machinesAucun effet sur l’aptitude et l’utilisation de machines n’a été observé.
Effets indésirablesLes effets indésirables graves décrits en rapport avec la prise de contraceptifs oraux combinés sont décrits sous la rubrique «Mises en garde et précautions». Veuillez-vous y référer.
La sécurité de Cilest a été évaluée sur un total de 1891 femmes en bonne santé et en âge de procréer, incluses dans 5 études cliniques (dont 2 randomisées, activement contrôlées et 3 ouvertes non contrôlées), et qui ont pris au moins 1 dose de Cilest à but contraceptif. Pour 3 études, la durée d’observation était d’un maximum de 24 cycles et pour les 2 autres études d’un maximum de 12 cycles.
En se basant sur les données de sécurité cumulées de ces 5 études, les effets indésirables rapportés le plus fréquemment étaient: céphalées (27,9%), infections vaginales (7,5%), pertes vaginales (6%) et douleurs des seins (5,7%). L’incidence de la plupart des effets indésirables était maximale lors du premier cycle et diminuait au cours des cycles de traitements suivants.
Les effets indésirables suivants sont classés par systèmes d’organes (MEDDRA) et par fréquence. Les classes de fréquences sont définies comme suit:
Très fréquent (≥1/10);
Fréquent (≥1/100 et <1/10);
Occasionnel (≥1/1000 et <1/100);
Rare (≥1/10'000 et <1/1000);
Très rare (<1/10'000);
Inconnu (fréquence ne pouvant être évaluée sur la base des données disponibles).
Infections
Fréquent: infections vaginales (par ex. candidose), infection des voies urinaires.
Néoplasmes
Inconnu: carcinome mammaire.
Système immunitaire
Fréquent: réactions d’hypersensibilité.
Inconnu: angiœdème.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Fréquent: rétention liquidienne, prise de poids.
Occasionnel: perte d’appétit ou appétit exagéré, perte de poids.
Inconnu: dyslipidémie.
Troubles psychiatriques
Fréquent: labilité émotionnelle, nervosité, dépression.
Occasionnel: anxiété, irritabilité, modifications de la libido.
Troubles du système nerveux
Très fréquent: céphalées (27,9%).
Fréquent: vertige, insomnie, migraine.
Occasionnel: paresthésies, syncope.
Inconnu: attaque cérébrale, crises d’épilepsie.
Troubles oculaires
Occasionnel: yeux secs, troubles visuels.
Inconnu: intolérance aux lentilles de contact.
Troubles cardiaques
Occasionnel: palpitations.
Rare: tachycardie.
Inconnu: infarctus du myocarde.
Troubles vasculaires
Occasionnel: bouffées de chaleur, hypertension, évènements thromboemboliques (artériels).
Organes respiratoires
Occasionnel: dyspnée.
Inconnu: embolie pulmonaire.
Troubles gastro-intestinaux
Très fréquent: nausée (29,1%), vomissements (11,8%), diarrhée (11,8%).
Fréquent: flatulences, douleurs abdominales, constipation, distension abdominale.
Occasionnel: dyspepsie.
Rare: pancréatite, ulcère gastro-duodénal.
Troubles hépato-biliaires
Rare: hépatite.
Inconnu: adénome hépatocytaire, hyperplasie focale nodulaire.
Troubles cutanés
Fréquent: acné, éruption cutanée.
Occasionnel: érythème, urticaire, chloasma, prurit, alopécie, hirsutisme.
Rare: séborrhée, hyperhidrose, réactions de photosensibilité, érythème noueux.
Troubles musculosquelettiques
Fréquent: crampes musculaires, dorsalgies, douleurs des extrémités.
Occasionnel: myalgies.
Troubles des organes de reproduction et des seins
Très fréquent: dysménorrhée (40,4%), métrorragies (26,3%), hémorragie de privation anormale (16,9%).
Fréquent: pertes vaginales, tension mammaire, aménorrhée, douleurs des seins.
Occasionnel: augmentation du volume des seins, dysplasie cervicale, secrétions au niveau des mamelons, kyste ovarien, sécheresse vulvo-vaginale.
Rare: kystes mammaires.
Inconnu: tumeur bénigne du sein (par ex. fibroadénome), inhibition de la lactation.
Troubles généraux
Fréquent: fatigue, œdèmes, douleurs thoraciques.
Inconnu: sudation nocturne.
En outre, les effets indésirables suivants ont été rapportés lors de l’utilisation d’autres contraceptifs combinés: Sécheresse cutanée, eczéma, érythème polymorphe, arthralgies, douleurs du bas-ventre, spotting, ménorragies.
SurdosageAucun cas grave de surdosage n’a été rapporté. Les symptômes possibles d’un surdosage sont: troubles gastro-intestinaux, troubles de la fonction hépatique et de l’équilibre hydro-électrolytique ainsi que saignements vaginaux chez la petite fille. Puisqu’il n’existe pas d’antidote, le traitement sera symptomatique.
Propriétés/EffetsCode ATC: G03AA11
Comme pour tous les contraceptifs oraux combinés, l’activité contraceptive de Cilest fait intervenir plusieurs facteurs dont les principaux sont l’inhibition de l’ovulation et la modification de la sécrétion cervicale. Parallèlement, le traitement entraîne des modifications enzymatiques et morphologiques au niveau de l’endomètre qui inhibent la nidation.
Outre leur activité contraceptive, les contraceptifs oraux combinés se caractérisent par plusieurs propriétés favorables qui sont à mettre en balance avec les éventuels effets indésirables (voir les sections intitulées «Mises en garde et précautions» et «Effets indésirables») dans le choix de la technique de contraception. Les cycles sont plus réguliers, les règles moins douloureuses et moins abondantes, ce qui diminue le risque de carence martiale.
D’autre part, il apparaît que pendant le traitement sous des contraceptifs oraux combinés fortement dosés (50 μg d’éthinylestradiol), il existe une diminution du risque de mastopathie fibrokystique, de kystes ovariens, d’infection pelvienne (maladie inflammatoire pelvienne) et de grossesse ectopique ainsi qu’une diminution du risque de carcinome de l’endomètre et de l’ovaire pendant et après le traitement. Ces effets demandent à être vérifiés dans le cas des contraceptifs oraux combinés faiblement dosés.
PharmacocinétiqueNorgestimate
Absorption
Le norgestimate est une prodrogue, qui n’est pas détectable dans le plasma en raison d’un métabolisme de premier passage hépatique extensif. Les métabolites pharmacologiquement actifs – le norgestrel et le 17-déacétyl-norgestimate (= norelgestromine), atteignent leur pic de concentration plasmatique dans les 2 heures qui suivent la prise.
Distribution
Le 17-déacétyl-norgestimate et le norgestrel présentent un taux élevé (>97%) de liaison aux protéines sériques. Le 17-déacétylnorgestimate est lié à l’albumine et non à la globuline de liaison des stéroïdes sexuels (SHBG), au contraire du norgestrel, qui est lié principalement à la SHBG et en mesure beaucoup plus faible à l’albumine.
Métabolisme
Le norgestimate est métabolisé de manière extensive dans le foie et la paroi de l’intestin. La norelgestromine, son métabolite actif principal, est ensuite métabolisée dans le foie en norgestrel actif ainsi qu’en d’autres métabolites hydroxylés. Les CYP3A4 et CYP2A6 contribuent au métabolisme. Les métabolites sont finalement conjugués.
Elimination
L’élimination a lieu sous forme de métabolites excrétés à 47% par l’urine et à 37% par les selles. La demi-vie d’élimination du 17-déacétyl-norgestimate est de 24,9 heures, celle du norgestrel de 45 heures.
Ethinylestradiol (EE)
Absorption
La résorption de l’EE est rapide et complète à la suite d’une administration orale. Le pic de la concentration sérique est proche de 80 pg/ml et apparaît au bout de 1–2 h après l’administration d’une dose unique. La biodisponibilité absolue s’élève à 60% en raison d’un métabolisme présystémique (effet de premier passage).
Distribution
L’EE se caractérise par un degré de liaison très élevé, mais non spécifique, à l’albumine sérique (98,5% environ) et induit une augmentation des taux sériques de SMBG. Le volume de distribution est de 5 l/kg.
Conditions à l’état d’équilibre
En raison de la variabilité de la demi-vie terminale, l’équilibration des taux sériques d’EE apparaît au bout d’une semaine.
Métabolisme
L’EE fait l’objet d’une biotransformation présystémique au niveau de la muqueuse du grêle et dans le foie. L’EE est conjugué au sein de la muqueuse intestinale tandis qu’au niveau hépatique, il fait l’objet d’un métabolisme de phase I (principaux métabolites: 2-hydroxyéthinylestradiol et 2-méthoxyéthinylestradiol) et de réactions de conjugaison. Les dérivés glucuroconjugués et sulfoconjugués de l’EE ainsi que les métabolites de phase I sont soumis à un cycle entérohépatique. Le cytochrome 3A4 joue un rôle important dans le métabolisme de l’EE.
Elimination
L’élimination de l’EE a lieu exclusivement sous forme de métabolites dans les urines et la bile dans un rapport de 4:6. La clairance totale est de 5 ml/min/kg. La demi-vie d’élimination d’EE se situe entre 10 et 15 heures, celle des métabolites est d’environ 24 heures.
Cinétiques pour certains groupes de patients
Aucune donnée sur la pharmacocinétique du norgestimate et de l’éthinylestradiol chez les femmes ayant une insuffisance hépatique ou rénale n’est disponible.
Données précliniquesDes études précliniques sur la toxicité après prise répétée, la génotoxicité et le potentiel carcinogène de contraceptifs oraux combinés n’ont pas clairement indiqué l’existence de risques particuliers pour l’être humain, même si un risque accru de carcinome hépatique a pu être établi dans des études épidémiologiques.
Dans des études chez l’animal, l’EE a déjà montré un effet embryolétal à des doses relativement faibles; des malformations du tractus urogénital et une féminisation des foetus mâles ont été observés. Les progestatifs ont montré un effet embryolétal chez l’animal. A des doses élevées, ils ont montré en outre un effet virilisant sur les foetus femelles. De manière générale, les études de toxicité reproductive n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène chez le rat, la souris et le lapin. Concernant les risques pour l’être humain, voir «Grossesse/Allaitement».
Remarques particulièresIncompatibilités
Aucune connue actuellement.
Influence sur les méthodes de diagnostic
On a signalé sous contraceptifs orales les modifications suivantes de certains examens de laboratoire:
Fonction hépatique: rétention accrue de la bromesulfonephtaléine.
Coagulation sanguine: temps de prothrombine allongé; augmentation du taux des facteurs VII, VIII, IX et X; diminution de l’antithrombine III; accroissement de l’agrégation plaquettaire induite par la noradrénaline.
Système endocrinien: L’apport d’estrogènes exogènes provoque une élévation de la concentration sérique de la thyroxin-binding-globulin (TBG). Chez les femmes dont la fonction thyroïdienne est normale, ceci est sans signification clinique. Les études indiquent que la prise additionnelle d’une préparation contenant des estrogènes (telle que Cilest) chez les patientes sous traitement de substitution par des hormones thyroïdiennes peut provoquer une augmentation du besoin en thyroxine. Chez les patientes sous traitement de substitution par des hormones thyroïdiennes, la fonction thyroïdienne devrait donc être contrôlée régulièrement (par dosage de la TSH), en particulier pendant les premiers mois d’utilisation de contraceptifs oraux combinés.
Autres interactions: augmentation des phospholipides et des triglycérides; baisse du taux sérique d’acide folique; troubles du métabolisme du tryptophane; diminution de l’excrétion du prégnandiol.
Les taux de ces paramètres retournent, en général, après l’interruption du contraceptif oral aux valeurs enregistrées avant le traitement.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage.
Remarques concernant le stockage
Conserver à température ambiante (15–25 °C).
Numéro d’autorisation46324 (Swissmedic).
PrésentationEmballage d’un mois: 1× 21 comprimés [B]
Emballage de 3 mois: 3× 21 comprimés [B]
Emballage de 6 mois: 6× 21 comprimés [B]
Titulaire de l’autorisationJanssen-Cilag AG, Zug, ZG.
Mise à jour de l’informationJanvier 2013.
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