Posologie/Mode d’emploiPosologie usuelle
Prophylaxie thromboembolique
Risque de thromboembolie faible à modéré (par ex. en chirurgie générale)
1 à 2 heures avant l'opération 2500 UI par voie s.c.
Après l'opération: 2500 UI chaque matin par voie s.c., jusqu'à la mobilisation totale du patient, soit généralement pendant 5 à 7 jours, voire plus longtemps.
Risque de thromboembolie élevé (par ex. en chirurgie oncologique)
Le soir précédant l'intervention: 5000 UI par voie s.c.. Les soirs suivants: 5000 UI par voie s.c., jusqu'à la mobilisation totale du patient, soit généralement pendant 5 à 7 jours, voire plus longtemps.
Autre possibilité: 2500 UI par voie s.c. 1 à 2 heures avant l'intervention, puis à nouveau 2500 UI par voie s.c. 8 à 12 heures plus tard, mais au plus tôt 4 heures après la fin de l'intervention.
Après l'opération: 5000 UI chaque matin par voie s.c., jusqu'à la mobilisation totale du patient.
Chirurgie orthopédique (par ex. prothèse de la hanche)
Administration postopératoire de Fragmin jusqu'à la mobilisation totale du patient et de préférence encore durant 5 semaines selon l'un des régimes suivants:
1.Début de prophylaxie en préopératoire le soir précédant l'intervention
5000 UI par voie s.c. le soir précédant l'intervention, puis 5000 UI par voie s.c. les soirs suivants.
2.Début de prophylaxie en préopératoire le jour de l'intervention
2500 UI par voie s.c. dans les 2 heures précédant l'intervention, puis à nouveau 2500 UI par voie s.c. 8 à 12 heures plus tard, mais au plus tôt 4 heures après la fin de l'intervention. Ensuite, 5000 UI par voie s.c. chaque matin en postopératoire.
3.Début de prophylaxie en postopératoire
2500 UI par voie s.c. 4 à 8 heures après l'opération. Ensuite, 5000 UI chaque jour par voie s.c. en postopératoire.
Si l'on prévoit une anticoagulation d'une durée supérieure à 5 semaines, passer le moment venu à une anticoagulation par voie orale.
En ce qui concerne les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale, on ne dispose pas de données relatives à la prophylaxie thromboembolique de longue durée en chirurgie orthopédique.
Prophylaxie thromboembolique chez les patients présentant une mobilité réduite
Aux patients présentant une mobilité réduite en permanence, on administrera 5000 UI une fois par jour par voie s.c. pendant 12 à 14 jours, voire plus longtemps (voir "Propriétés/Effets, Efficacité clinique" ).
Anticoagulation pendant l'hémodialyse et l'hémofiltration
Insuffisance rénale chronique, patients sans risque hémorragique connu
Hémodialyse et hémofiltration de 4 heures au maximum
Au début de l'intervention, une injection unique de 5000 UI en bolus peut être administrée soit par voie i.v. soit sur le côté artériel du système de circulation extracorporelle. En alternative, on peut également administrer une injection i.v. en bolus de 30-40 UI/kg de poids corporel, suivie d'une perfusion i.v. de 10-15 UI/kg de poids corporel par heure.
Des adaptations individuelles de la posologie sont possibles (par ex. chez les patients en insuffisance ou en surcharge pondérale).
La dose initiale de 5000 UI dans le schéma posologique en bolus unique peut être ajustée d'un traitement à l'autre, en fonction du résultat de la dialyse précédente; jusqu'à l'obtention d'un résultat satisfaisant, la posologie peut être augmentée ou diminuée par paliers de 500 ou 1000 UI (voir "Pharmacodynamique" ).
Hémodialyse et hémofiltration de plus de 4 heures
Initialement, bolus i.v. de 30 à 40 UI/kg de poids corporel, puis perfusion i.v. de 10 à 15 UI/kg de poids corporel et par heure.
Un monitorage de la concentration plasmatique d'anti-Xa n'est pas nécessaire chez la plupart des patients.
Insuffisance rénale aiguë, patients présentant un risque hémorragique élevé
Initialement, bolus i.v. de 5 à 10 UI/kg de poids corporel, puis perfusion i.v. de 4 à 5 UI/kg de poids corporel et par heure.
La concentration plasmatique d'anti-Xa doit se situer entre 0.2 et 0.4 UI/ml.
Parce que l'intervalle thérapeutique est étroit, il convient de surveiller attentivement la concentration d'anti-Xa.
Traitement des thromboses veineuses profondes aiguës et des embolies pulmonaires
Fragmin est injecté une fois par jour par voie s.c.. La dose est établie individuellement. La posologie suivante est recommandée: 200 UI/kg une fois par jour par voie s.c.. La dose unitaire journalière de 18'000 UI ne doit pas être dépassée. La surveillance de l'effet anticoagulant n'est pas nécessaire.
Un traitement par des antagonistes de la vitamine K (anticoagulants oraux) doit être instauré simultanément. Le traitement par Fragmin doit être poursuivi jusqu'à ce que les taux des facteurs du complexe prothrombique (facteurs II, VII, IX, X) soient descendus à un niveau thérapeutique, ce qui nécessite généralement au moins 5 jours.
Traitement puis prévention consécutive des récidives de thromboembolies veineuses (TEV) symptomatiques chez les patients cancéreux
Chez ces patients, Fragmin est administré pour une durée de 6 mois:
Mois 1
200 UI/kg de poids corporel par voie s.c. une fois par jour pendant les 30 premiers jours. La dose unique quotidienne ne doit pas dépasser 18'000 UI.
Mois 2 à 6
Approximativement 150 UI/kg de poids corporel par voie s.c. une fois par jour en utilisant une seringue préremplie selon le tableau 1.
Tableau 1: détermination de la dose pour les mois 2 à 6
Poids corporel (kg) Dose de Fragmin (UI)
≤56 7500
57 à 68 10'000
69 à 82 12'500
83 à 98 15'000
≥99 18'000
Réduction de la dose en cas de thrombopénie induite par la chimiothérapie
En cas de thrombopénie induite par la chimiothérapie, la dose de Fragmin doit être ajustée comme suit:
-Si le nombre des thrombocytes est compris entre 50'000 et 100'000/μl, il convient de réduire la dose de Fragmin de 17% à 33% en fonction du poids corporel du patient (au mois 1 de 200 UI/kg à 150 UI/kg de poids corporel et, aux mois 2 à 6, selon le tableau 2).
-Si le nombre des thrombocytes est inférieur à 50'000/μl, le traitement par Fragmin doit être interrompu tant que les valeurs n'ont pas dépassé 50'000/μl.
Tableau 2: réduction de la dose en cas de thrombopénie de 50'000 à 100'000/μl pour les mois 2 à 6
Poids corporel (kg) Dose prévue de Fragmin Dose réduite de Fragmin Réduction moyenne de la
(UI) (UI) dose (%)
≤56 7500 5000 33
57 à 68 10'000 7500 25
69 à 82 12'500 10'000 20
83 à 98 15'000 12'500 17
≥99 18'000 15'000 17
Dès que les taux de thrombocytes ont atteint 100'000/μl, Fragmin doit être poursuivi à la dose complète.
Insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale sévère (définition: clairance de la créatinine <30 ml/min), la dose de Fragmin doit être ajustée pour maintenir la concentration plasmatique d'anti-Xa dans l'intervalle thérapeutique de 1 UI/ml (intervalle de 0.5 à 1.5 UI/ml), mesurée 4 à 6 heures après l'injection de Fragmin. Si la concentration plasmatique d'anti-Xa se situe en dessous ou au-dessus de l'intervalle thérapeutique, la dose de Fragmin doit être respectivement relevée ou diminuée d'une unité de dosage des seringues préremplies, et la concentration plasmatique d'anti-Xa doit être une nouvelle fois mesurée après 3 à 4 doses. L'ajustement posologique doit être répété aussi longtemps que la concentration plasmatique thérapeutique d'anti-Xa n'est pas atteinte.
Cardiopathie coronarienne instable, c.-à-d. angor instable et infarctus du myocarde sans onde Q
Administrer 120 UI/kg de poids corporel par voie s.c. deux fois par jour. La dose maximale s'élève à 10'000 UI par 12 heures. Le traitement sera poursuivi pendant au moins 6 jours ou plus si le médecin l'estime nécessaire.
Un traitement simultané par l'acide acétylsalicylique à faible dose est indiqué. Dans le cadre d'études cliniques, des doses situées entre 75 mg et 325 mg ont été employées, conformément aux pratiques en vigueur à l'hôpital.
Instructions posologiques particulières
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Fragmin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère (voir "Mises en garde et précautions/Risque hémorragique" et "Pharmacocinétique" ).
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
Fragmin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (voir "Mises en garde et précautions/Risque hémorragique" et "Pharmacocinétique" ).
Patients âgés
Sur l'ensemble des patients traités dans le cadre d'études cliniques sur Fragmin, 5204 patients étaient âgés de 65 ans au moins et 2123 de 75 ans au moins. Les résultats ont montré que l'efficacité de Fragmin chez ces patients ne différait pas de celle mesurée chez des patients plus jeunes. Certaines études indiquent que le risque d'hémorragie augmente avec l'âge. Les investigations postmarketing et les publications dans la littérature n'ont mis en évidence aucune différence supplémentaire entre les patients jeunes et âgés quant à la sécurité de Fragmin.
Il est recommandé d'être particulièrement attentif aux intervalles posologiques et à la médication associée (notamment aux antiplaquettaires), en particulier chez les patients gériatriques présentant un faible poids corporel (<45 kg) et chez ceux prédisposés à une insuffisance rénale (voir "Mises en garde et précautions" et "Pharmacocinétique" ).
Enfants et adolescents
La sécurité d'emploi et l'efficacité de Fragmin chez les enfants ne sont pas établies. Les données actuellement disponibles figurent dans les rubriques "Efficacité clinique" et "Pharmacocinétique" . Cependant, aucune recommandation posologique ne peut être donnée pour ce groupe de patients, voir "Mises en garde et précautions" .
Remarques générales concernant l'utilisation
Fragmin ne doit pas être administré par voie intramusculaire.
Fragmin est administré par injection sous-cutanée dans toutes les indications, à l'exception de la prophylaxie de la coagulation dans le système de circulation extracorporelle pendant l'hémodialyse et l'hémofiltration, où il est administré soit par voie intraveineuse soit sur le côté artériel du dialyseur.
La surveillance du traitement n'est généralement pas nécessaire (exception: patients présentant un risque hémorragique élevé pendant une hémodialyse ou une hémofiltration; voir "Posologie/Mode d'emploi" ), mais peut être effectuée par un dosage de l'activité anti-Xa. En cas d'administration sous-cutanée, le sang sera prélevé au pic maximal d'activité (soit 3 à 4 heures après l'administration).
Comme la daltéparine ne prolonge que faiblement le temps de thromboplastine partielle activée (TTPa), le temps de thromboplastine partielle (TTP) et le temps de thrombine (TT), la détermination de ces paramètres ne convient pas à la surveillance du traitement.
Fragmin n'est pas interchangeable avec le même nombre d'unités internationales d'une héparine non fractionnée (HNF) ou d'autres héparines de bas poids moléculaire.
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