Mises en garde et précautions

Mises en garde générales
Réactions d'hypersensibilité:
Peu après l'injection de Pamorelin LA 3,75 mg ont été observées quelques rares réactions allergiques. De rares cas de choc anaphylactique et d'oedème angioneurotique ont été décrits après administration de triptoréline.
Apoplexie hypophysaire:
De rares cas d'apoplexie hypophysaire (syndrome clinique résultant d'un infarcissement hypophysaire) ont été décrits chez les patients traités avec des agonistes de la GnRH. La plupart des cas se sont produits dans les 2 semaines, certains dans l'heure ayant suivi la première injection. L'apoplexie hypophysaire s'est manifestée par céphalées soudaines, vomissements, troubles visuels, ophtalmoplégie, altération de l'état mental et parfois collapsus cardiovasculaire.
Une intervention médicale immédiate est indispensable.
Il ne faut donc pas administrer d'agoniste de la GnRH en cas d'adénome hypophysaire connu.
Troubles de l'humeur/Dépression:
Des troubles de l'humeur allant jusqu'à des dépressions (dont certaines sévères) ont été rapportés sous traitement par triptoréline. De rares cas d'idées suicidaires ou de tentatives de suicide ont également été rapportés sous traitement par d'autres analogues de la GnRH. Les patients souffrant de dépression (même dans leur anamnèse) doivent donc être étroitement surveillés pendant la prise de Pamorelin LA 3,75 mg. Les patients doivent être avertis du risque d'apparition de tels symptômes (et de la possibilité d'une aggravation d'une dépression préexistante).
Convulsions:
Des cas de convulsions ont été rapportés sous traitement par des analogues de la GnRH, en particulier chez les femmes et les enfants. Certains de ces patients présentaient des facteurs de risque de convulsions (comme des antécédents d'épilepsie, des tumeurs intracrâniennes ou un traitement concomitant avec des médicaments connus pour présenter un risque de réactions sous forme de convulsions). Mais des cas de convulsions chez des patients ne présentant aucun facteur de risque de ce type ont également été déclarés.
Patients sous anticoagulants:
Une prudence particulière est de mise chez les sujets sous anticoagulants en raison du risque d'hématome au site d'injection.
Autres précautions
Paresthésies et migraines sévères sont rares. Dans les cas graves ou récidivants, interrompre le traitement.
Une augmentation du nombre de lymphocytes a été décrite chez des patients sous traitement par analogues de la GnRH.
Mises en garde dans le traitement du cancer de la prostate
Symptômes et complications du cancer de la prostate: Comme les autres agonistes de la GnRH, la triptoréline provoque une ascension passagère du taux de testostérone circulante au cours de la première semaine après la première injection de la forme à libération retardée du principe actif. Ce qui est également possible si l'intervalle entre 2 injections est > 1 mois. Contrairement à la chute du taux de testostérone suite à une orchidectomie, un faible pourcentage de patients (<5%) peut présenter une aggravation passagère des signes et symptômes de carcinome prostatique en raison de l'ascension initiale du taux de testostérone circulante. Ce qui se manifeste la plupart du temps par une aggravation des douleurs cancéreuses, principalement par une neuropathie, une hématurie et des douleurs osseuses pouvant être maîtrisées par un traitement symptomatique. Des cas isolés peuvent présenter une aggravation de leurs symptômes, soit une obstruction de l'uretère ou du sphincter vésical, ou une compression médullaire par métastases, pouvant s'accompagner de paralysies avec ou sans issue fatale.
Si une compression médullaire ou une insuffisance rénale se déclare, il s'agit de mettre en route un traitement standard de ces complications et d'envisager à l'extrême une orchidectomie en urgence. Un contrôle consciencieux est donc indispensable pendant les premières semaines de traitement, spécialement chez les patients souffrant de métastases vertébrales et/ou d'obstructions des voies urinaires.
Pendant la phase initiale du traitement, envisager l'administration concomitante d'un antiandrogène pour compenser l'ascension initiale du taux sérique de testostérone et prévenir l'aggravation de la symptomatologie clinique.
Ostéoporose / densité osseuse:
L'administration d'analogues de la GnRH synthétiques dans le traitement du carcinome prostatique peut provoquer une fonte osseuse pouvant aller jusqu'à l'ostéoporose et augmenter ainsi le risque de fractures. La conséquence peut être un faux diagnostic de métastases osseuses. Une attention particulière est nécessaire pour les patients présentant des facteurs de risques additionnels d'ostéoporose (comme un abus chronique d'alcool, le tabagisme, la malnutrition, des anamnèses familiales positives d'ostéoporose ou un traitement de longue durée par des médicaments réduisant la densité osseuse tels que les corticoïdes ou les anticonvulsifs).
Risque de diabètes / risque cardiovasculaire:
Des études épidémiologiques ont mis en évidence des changements métaboliques (par exemple une pertubation de la tolérance au glucose, une stéatose hépatique) et un risque accru de diabète sucré et / ou des maladies cardiovasculaires chez les hommes traités avec des agonistes de la GnRH. Il est donc conseillé de surveiller les patients souffrant d'hypertension, d'hyperlipidémie ou de troubles cardio-vasculaires à l'égard de ce risque au cours du traitement par la triptoréline.
Effet sur l'intervalle QT/QTc:
La privation d'androgène à long terme peut prolonger l'intervalle QT. Il est donc conseillé de surveiller les patients ayant un syndrome d'allongement de l'intervalle QT, des troubles électrolytiques ou une insuffisance cardiaque. L'utilisation concomitante de triptoréline avec des médicaments connus pour allonger l'intervalle QT ou capables d'induire des torsades de pointes tels que les anti-arythmiques de classe IA (ex. quinidine, disopyramide) ou de classe III (ex. amiodarone, sotalol) doit être évaluée avec précaution.
Risque d'anémie:
En raison de la privation androgénique, le traitement par les analogues de la GnRH peut augmenter le risque d'anémie. Ce risque doit être évalué chez les patients traités et faire l'objet d'une surveillance appropriée.
Mises en gardes dans le traitement de l'endométriose
Il faut déterminer l'étiologie d'éventuelles hémorragies vaginales avant l'administration de triptoréline.
Avant d'entreprendre un traitement de l'endométriose par Pamorelin LA 3,75 mg, toute éventuelle grossesse doit être exclue. Durant le traitement et après sa fin, jusqu'au rétablissement de cycles menstruels normaux, il faut recourir à des méthodes contraceptives non hormonales. Pamorelin LA 3,75 mg provoque normalement une aménorrhée; si elle persiste, les patientes doivent en informer leur médecin.
Après la ménopause un traitement médicamenteux de l'endométriose n'est indiqué que dans de rares exceptions (p.ex. dans les tumeurs productrices d'œstrogènes impliquant une réactivation de l'endométriose et si un traitement chirurgical est contre-indiqué).
Chez les patientes traitées par des analogues de la GnRH pour l'endométriose, il a été démontré que l'ajout d'un THS (un œstrogène et un progestatif) réduit la perte de densité minérale et les symptômes vasomoteurs.
L'utilisation d'agonistes de la GnRH n'est pas recommandée chez les patientes de moins de 18 ans. Une attention particulière doit être accordée aux adolescentes et aux jeunes femmes (en particulier de moins de 16 ans), qui peuvent ne pas avoir atteint leur densité minérale osseuse maximale.
Aucune donnée sur les effets cliniques d'une thérapie d'une durée supérieure à 6 mois n'est disponible. Si une durée d'utilisation plus longue est prévue la densité minérale osseuse devrait être mesurée avant le début du traitement et contrôlée au besoin à intervalles réguliers pendant le traitement. Afin d'éviter une perte de la densité osseuse due au traitement, un apport suffisant en calcium et en vitamine D (par l'alimentation) est recommandé. Il faut conseiller au besoin au patient de modifier son mode de vie en faisant p.ex. des exercices physiques réguliers entraînant une charge sur le squelette, en arrêtant de fumer et en consommant modérément de l'alcool.
Mises en gardes dans la procréation médicalement assistée
Tout risque d'hyperstimulation ovarienne ne peut être exclu, même lors d'un traitement préalable par triptoréline. Une extrême prudence (surveillance clinique et échographique) s'impose dès les premiers signes d'hyperstimulation, surtout si elle a été induite sous gonadotrophines exogènes pendant ou en fin de phase lutéinique.
Les signes cliniques et paracliniques d'une hyperstimulation même modérée sont hypovolémie, tachycardie, hypotension, oligurie, déshydratation, ascite, épanchement pleural ainsi que troubles de la fonction rénale et de la coagulation, pouvant nécessiter une hospitalisation en fonction de leur sévérité.
En cas de stimulation induite par gonadotrophines exogènes (dans le cadre de la procréation médicalement assistée), le risque de grossesse gémellaire ou ectopique est augmenté. C'est pourquoi une surveillance échographique de la grossesse s'impose au cours des 4 premières semaines.
Mises en garde dans le cancer du sein
Le traitement des femmes pré-ménopausées atteintes d'un cancer du sein exprimant des récepteurs hormonaux à un stade précoce, avec la triptoréline en association avec le tamoxifène ou un inhibiteur de l'aromatase doit faire l'objet d'une évaluation individuelle attentive des risques et des bénéfices.
Chez les patientes pré-ménopausées atteintes d'un cancer du sein, le traitement par un inhibiteur de l'aromatase ne peut être instauré qu'après avoir atteint une suppression suffisante de la fonction ovarienne grâce au traitement par la triptoréline (voir également «Posologie/Mode d'emploi»). Pour ce faire, le traitement par la triptoréline doit être administré pendant au moins 6 à 8 semaines avant le début d'un traitement par inhibiteur de l'aromatase, et les injections de triptoréline doivent être administrées comme prévu toutes les 4 semaines et sans interruption pendant le traitement par inhibiteur de l'aromatase.
Les patientes qui ont arrêté le traitement par la triptoréline doivent également arrêter les inhibiteurs de l'aromatase dans le mois suivant la dernière administration de la triptoréline (formulation 28 jours).
Une chimiothérapie peut induire une aménorrhée passagère ou une perte durable de la fonction ovarienne liée à une atteinte cytotoxique du tissu gonadique. Néanmoins, les patientes qui sont pré-ménopausées au moment du diagnostic ou qui présentent une aménorrhée pendant la chimiothérapie peuvent parfois continuer d'avoir une production ovarienne d'œstrogènes. Indépendamment de la présence éventuelle de menstruations, il convient de s'assurer après la chimiothérapie et avant le début du traitement par la triptoréline que les concentrations d'œstradiol et de FSH (hormone folliculostimulante) se situent dans les fourchettes de référence pour les femmes pré-ménopausées, afin d'éviter un traitement inutile par la triptoréline en cas de ménopause induite par la chimiothérapie.
Après le début du traitement par la triptoréline, il est important de confirmer une suppression suffisante de la fonction ovarienne (c.-à-d. une ménopause induite par l'analogue de la GnRH) en contrôlant régulièrement les taux d'œstradiol circulant et de FSH, si l'on envisage un traitement par un inhibiteur de l'aromatase pour ce sous-groupe de patientes, conformément aux recommandations actuelles des directives cliniques.
Par conséquent, la suppression de la fonction ovarienne doit être confirmée par des taux sanguins bas de FSH et d'œstradiol avant de débuter le traitement par inhibiteur de l'aromatase et les dosages doivent être répétés tous les 3 mois pendant la durée de l'association de la triptoréline avec un inhibiteur de l'aromatase.
Ceci a pour objectif d'éviter une augmentation rebond des taux d'œstrogènes circulants induite par l'inhibiteur de l'aromatase avec des répercutions sur le cancer du sein. Il est à noter que les taux de FSH circulants sont abaissés en réponse à la suppression de la fonction ovarienne induite par l'inhibition de la fonction gonadotrope par l'analogue de la GnRH (ménopause induite), contrairement à une ménopause naturelle où les taux de FSH sont élevés.
L'hypertension a été très fréquemment rapportée comme effet indésirable faisant l'objet d'une surveillance particulière lors de l'association de la triptoréline avec l'exemestane ou le tamoxifène (voir «Effets indésirables»). Les femmes pré-ménopausées atteintes d'un cancer du sein recevant de la triptoréline en association avec l'exémestane ou le tamoxifène doivent faire l'objet d'un suivi régulier concernant les facteurs de risque cardiovasculaire et la pression artérielle.
L'hyperglycémie et le diabète ont été fréquemment rapportés comme effets indésirables faisant l'objet d'une surveillance particulière lors de l'association de la triptoréline avec l'exémestane ou le tamoxifène (voir «Effets indésirables»). Les femmes pré-ménopausées atteintes d'un cancer du sein recevant de la triptoréline en association avec l'exémestane ou le tamoxifène doivent faire l'objet d'un suivi régulier concernant les facteurs de risque de diabète avec une surveillance régulière de la glycémie et un traitement antidiabétique doit être initié si nécessaire, selon les recommandations nationales.
La sécurité de la triptoréline chez les femmes pré-ménopausées atteintes d'un cancer du sein avec statut positif des récepteurs hormonaux a été examinée dans deux études: SOFT et TEXT (voir «Propriétés/Effets»). Dans tous les groupes de traitement de ces études, une dépression est survenue chez environ 50% des patientes traitées par la triptoréline en association avec le tamoxifène ou l'exemestane, mais moins de 5% des patientes présentaient une dépression sévère (grade 3-4). Les patientes doivent être informées en conséquence et traitées comme il convient en cas d'apparition de symptômes. Les patientes souffrant de dépression ou ayant des antécédents connus de dépression doivent être surveillées attentivement pendant le traitement.
Le risque de troubles musculosquelettiques (dont les douleurs articulaires ou musculosquelettiques) lorsque la triptoréline est utilisée en association avec un inhibiteur de l'aromatase ou le tamoxifène est respectivement d'environ 89% et 76%.
Une attention particulière doit également être portée aux résumés des caractéristiques du produit de l'exemestane et du tamoxifène concernant les informations de sécurité pertinentes lorsqu'ils sont administrés en association avec la triptoréline.
Excipients pharmaceutiques revêtant un intérêt particulier
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».