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Information professionnelle sur Avastin®:Roche Pharma (Schweiz) AG
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Apt.conduiteEffets indésir.SurdosagePropriétésPharm.cinét.Donn.précl.RemarquesNum. Swissmedic
PrésentationsTitulaireMise à jour

Composition

Principe actif: bevacizumabum (anticorps monoclonal humanisé, fabriqué sur cellules ovariennes de hamster chinois CHO [Chinese Hamster Ovary]).
Excipients: tréhalose dihydraté, phosphate de sodium, polysorbate 20 (produit à partir de maïs génétiquement modifié), eau pour préparations injectables.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Solution à diluer pour perfusion.
Liquide stérile limpide à légèrement opalescent, incolore à brun clair, pour perfusion intraveineuse.
1 flacon de 4 ml contient 100 mg de bévacizumab.
1 flacon de 16 ml contient 400 mg de bévacizumab.

Indications/Possibilités d’emploi

Cancer métastatique du côlon ou du rectum
Avastin (bévacizumab) est indiqué dans le traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique en association avec les chimiothérapies suivantes:
·5-fluorouracile/acide folinique
·5-fluorouracile/acide folinique/irinotécan
·capécitabine/oxaliplatine (XELOX)
Avastin est indiqué comme traitement de deuxième ligne en association à un schéma de chimiothérapie à base d'irinotécan ou d'oxaliplatine chez les patients présentant un carcinome métastatique du côlon ou du rectum qui a été traité antérieurement par une chimiothérapie à base d'oxaliplatine ou d'irinotécan avec ou sans Avastin.
Cancer mammaire métastatique
Avastin (bévacizumab) est indiqué en association avec le paclitaxel pour le traitement de première ligne des patients souffrant d'un cancer du sein HER2-négatif, métastatique.
Cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) avancé, métastatique ou récidivant
Traitement de première ligne en combinaison avec une chimiothérapie à base de cisplatine et de gemcitabine dans le cancer du poumon non épidermoïde non à petites cellules (NSCLC) avancé, métastatique ou récidivant, non opérable.
Carcinome rénal avancé et/ou métastasique
Avastin est indiqué en combinaison avec l'interféron alpha-2a pour le traitement de première ligne de patients atteints d'un carcinome rénal avancé et/ou métastasique et ayant subi une néphrectomie.
Glioblastome (grade IV selon l'OMS)
Avastin est indiqué en monothérapie dans le traitement des patients avec récidive de glioblastome (grade IV selon l'OMS) après un traitement préalable de témozolomide.
Cancer de l'ovaire
Patientes non traitées préalablement
Avastin est indiqué en association avec le carboplatine et le paclitaxel pour le traitement de première ligne des patientes atteintes de cancer de l'ovaire (stades FIGO III et IV), chez lesquelles la tumeur n'a pas pu être complètement réséquée et qui seraient susceptibles de ne pas profiter d'une nouvelle opération après la chimiothérapie (second look avec interval debulking).
Patientes sensibles au platine avec cancer récidivant
Avastin est indiqué en association avec le carboplatine et la gemcitabine ou en association avec le carboplatine et le paclitaxel dans le traitement de patientes atteintes d’un carcinome ovarien épithélial, d’un carcinome de la trompe ou d’un carcinome péritonéal primaire, récidivant, sensible au platine (avec un intervalle libre sans platine d’au moins 6 mois).
Patientes résistantes au platine avec cancer récidivant
Avastin est indiqué en combinaison avec le paclitaxel, le topotécan ou la doxorubicine liposomale pégylée dans le traitement de patientes atteintes d’un carcinome ovarien épithélial, d’un carcinome de la trompe ou d’un carcinome péritonéal primaire, récidivant et résistant au platine, qui n’ont reçu plus de deux schémas chimiothérapeutiques antérieurs et qui n’ont pas été préalablement traitées par le bévacizumab ou d’autres anti-VEGF.
Cancer du col utérin
Avastin est indiqué en combinaison avec la chimiothérapie (voir «Propriétés/Effets; Cancer du col utérin») dans le traitement des patientes atteintes d’un cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique.

Posologie/Mode d’emploi

Généralités
Afin d'assurer la traçabilité des médicaments biotechnologiques, il convient de documenter pour chaque traitement le nom commercial et le numéro de lot.
La dose initiale d'Avastin doit être administrée en perfusion intraveineuse de 90 minutes. Si la première perfusion est bien tolérée, la durée de la deuxième peut être ramenée à 60 minutes. Si la perfusion de 60 minutes est bien tolérée, une durée de 30 minutes suffit pour toutes les perfusions suivantes.
Le produit ne doit pas être administré en perfusion intraveineuse brève ou bolus intraveineux.
Les perfusions d'Avastin ne doivent être ni administrées ni mélangées avec des solutions de glucose.
Il n'est pas recommandé de réduire la dose d'Avastin en cas d'effets indésirables. Dans de tels cas, il convient éventuellement d'interrompre ou d'arrêter définitivement le traitement (voir «Mises en garde et précautions»).
Cancer métastatique du côlon ou du rectum
La dose recommandée d'Avastin est administrée en perfusion intraveineuse comme suit:
Traitement de première ligne: 5 mg/kg de poids corporel une fois toutes les deux semaines ou 7,5 mg/kg de poids corporel une fois toutes les trois semaines.
Traitement de deuxième ligne: 5 mg/kg ou 10 mg/kg de poids corporel une fois toutes les deux semaines ou alors 7,5 mg/kg ou 15 mg/kg de poids corporel une fois toutes les trois semaines.
Il est recommandé de poursuivre le traitement par Avastin jusqu'à la progression de la maladie.
Cancer mammaire métastatique
La dose d'Avastin recommandée s'élève à 10 mg par kg de poids corporel, sous forme de perfusion intraveineuse une fois toutes les 2 semaines ou 15 mg/kg de poids corporel une fois toutes les 3 semaines. Il est conseillé de poursuivre le traitement avec Avastin jusqu'à la progression tumorale.
Cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) avancé, métastatique ou récidivant
Avastin est administré sous la forme de 6 cycles de traitement en association avec une chimiothérapie à base de cisplatine et de gemcitabine. Avastin est ensuite poursuivi en monothérapie jusqu'à la progression de la maladie.
La posologie recommandée d'Avastin en combinaison avec la chimiothérapie à base de cisplatine et de gemcitabine est d'une dose de 7,5 mg/kg de poids corporel une fois toutes les 3 semaines en perfusion intraveineuse.
Carcinome rénal avancé et/ou métastasique
La dose d'Avastin recommandée est de 10 mg par kg de poids corporel administrés une fois toutes les deux semaines sous forme de perfusion intraveineuse.
Il est recommandé de poursuivre le traitement par Avastin jusqu'à la progression de la maladie. La dose de 5 mg par kg de poids corporel n'a fait l'objet d'aucune étude jusqu'à aujourd'hui.
Glioblastome (grade IV selon l'OMS)
La dose recommandée d'Avastin est de 10 mg/kg de poids corporel toutes les deux semaines sous forme de perfusion intraveineuse. Il est conseillé de poursuivre le traitement d'Avastin jusqu'à l'apparition d'une progression de la maladie. La posologie de 15 mg/kg toutes les 3 semaines n'est pas établie par les données existantes.
Cancer de l'ovaire
Patientes non traitées préalablement:
Avastin est administré en association avec le carboplatine et le paclitaxel pendant jusqu'à 6 cycles de traitement. Avastin est ensuite administré pendant 15 mois ou jusqu'à la progression de la maladie, selon ce qui survient en premier. La dose recommandée d'Avastin est de 7,5 mg/kg de poids corporel une fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse.
Patientes sensibles au platine avec cancer récidivant:
Avastin est administré en association avec le carboplatine et la gemcitabine pendant jusqu'à 6-10 cycles de traitement ou en association avec le carboplatine et le paclitaxel pendant jusqu'à 6-8 cycles de traitement. Avastin est ensuite administré jusqu'à la progression de la maladie. La dose recommandée d'Avastin est de 15 mg/kg de poids corporel une fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse.
Patientes résistantes au platine avec cancer récidivant:
En association avec le paclitaxel, le topotécan (administré toutes les semaines) ou la doxorubicine liposomale pégylée, la dose recommandée d’Avastin est de 10 mg/kg de poids corporel une fois toutes les 2 semaines, en perfusion intraveineuse. En association avec le topotécan administré aux jours 1–5, la dose recommandée d’Avastin est de 15 mg/kg de poids corporel toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse.
Cancer du col utérin
Avastin est administré en association avec le paclitaxel et le cisplatine ou avec le paclitaxel et le topotécan.
La dose recommandée d’Avastin est de 15 mg/kg de poids corporel une fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse.
Instructions spéciales pour la posologie
Enfants et adolescents
Avastin n’est pas approuvé chez les patients de moins de 18 ans. La sécurité et l’efficacité d’Avastin n’ont pas été démontrées chez ce groupe de patients (voir la fin des rubriques «Propriétés/Effets» et «Pharmacocinétique»).
Certains rapports dont il convient de tenir compte font état de cas d’ostéonécrose non-mandibulaire chez des patients de moins de 18 ans. Il convient également de tenir compte des dysplasies épiphysaires rapportées lors de l’expérimentation animale (voir «Données précliniques»).
Patients âgés
Aucune adaptation de la posologie n'est nécessaire chez les patients âgés (voir «Mises en garde et précautions» et «Effets indésirables»).
Insuffisance rénale
L'innocuité et l'efficacité d'Avastin n'ont pas été étudiées chez les insuffisants rénaux.
Insuffisance hépatique
L'innocuité et l'efficacité d'Avastin n'ont pas été étudiées chez les insuffisants hépatiques.

Contre-indications

Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients conformément à la composition.
Hypersensibilité aux produits de cellules CHO (Chinese hamster ovary) ou à d'autres anticorps recombinant humains ou humanisés.
Grossesse.

Mises en garde et précautions

Perforations gastro-intestinales et fistules
Chez certains patients, il peut exister un risque accru de perforation gastro-intestinale et de perforation de la vésicule biliaire lors de traitement par Avastin (voir «Effets indésirables»). Chez les patients développant une perforation gastro-intestinale, l'administration d'Avastin doit être définitivement arrêtée.
Les patientes atteintes d’un cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique et traitées par Avastin peuvent présenter un risque accru de développement de fistules entre le vagin et le tractus gastro-intestinal (fistules entérovaginales) (voir «Effets indésirables»).
Fistules situées hors du tractus gastro-intestinal
Les patients sous Avastin présentent éventuellement une augmentation du risque de formation de fistules (voir «Effets indésirables»). Le traitement par Avastin doit être interrompu durablement chez les patients avec fistules trachéo-œsophagiennes (TO) ou d'autre nature de grade de sévérité 4. On ne dispose que d'informations limitées sur la poursuite d'Avastin chez les patients souffrant d'autres types de fistules. L'arrêt du traitement par Avastin doit être pris en considération en cas de fistules internes en-dehors du tractus gastro-intestinal.
Hémorragies
Les patients sous Avastin présentent un risque augmenté d'hémorragies, en particulier d'hémorragies associées à la tumeur (voir «Effets indésirables», «Hémorragies»). Chez les patients présentant des hémorragies de grade 3 ou 4 sous traitement par Avastin, ce dernier doit être définitivement arrêté.
Les patients avec métastases dans le SNC non traitées, évalués sur la base de l'imagerie ou de signes et de symptômes, ont été systématiquement exclus des essais cliniques sur Avastin. C'est la raison pour laquelle le risque d'hémorragie du SNC n'a pas été testé de façon prospective dans le cadre d'essais randomisés (voir paragraphe «Hémorragies pulmonaires ou hémoptysies»). Il convient de surveiller les patients à la recherche de signes ou de symptômes suggestifs d'une hémorragie du SNC. En cas d'hémorragie intracrânienne, le traitement d'Avastin sera interrompu.
Etant donné que dans le cadre des études cliniques l'utilisation quotidienne d'anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] (par exemple acide acétylsalicylique à des doses >325 ​mg par jour) était exclue, aucune donnée n'est disponible sur Avastin en association avec de telles substances.
On ne dispose d'aucune information sur l'innocuité d'Avastin chez les patients avec troubles hémorragiques congénitaux ou coagulopathie acquise ni chez les patients ayant reçu, avant le traitement par Avastin, des anticoagulants à pleine dose au titre du traitement d'une thromboembolie, étant donné que de tels patients ont été exclus des études cliniques. Aussi faut-il se montrer prudent chez de telles personnes avant d'administrer Avastin.
En ce qui concerne les patients ayant reçu des anticoagulants à titre préventif, on ne dispose que d'informations limitées. Toutefois, le taux d'hémorragies de grade 3 ou plus n'a visiblement pas été majoré chez de tels patients. Cela est également valable chez les personnes ayant développé une thrombose veineuse sous traitement par Avastin et ayant reçu simultanément une pleine dose de warfarine, anticoagulant oral.
On ne dispose d'aucune expérience en ce qui concerne l'utilisation d'Avastin en association avec l'acénocoumarol ou la phenprocoumone.
Hémorragies pulmonaires ou hémoptysies
Les patients avec cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) ayant été traités par Avastin peuvent avoir un risque augmenté d'hémorragies pulmonaires ou d'hémoptysies sévères, parfois même fatales (voir «Effets indésirables»/«Hémorragies d'origine tumorale»). Les patients présentant une hémorragie pulmonaire ou d'hémoptysies d'apparition récente (>½ cuillère à café de sang par événement) ne doivent pas recevoir de traitement par Avastin.
Hypertension
Une hypertension a été constatée avec une incidence accrue chez des patients traités par Avastin. Les données relatives à l'innocuité clinique du produit indiquent que l'incidence de l'hypertension est dose-dépendante. Une hypertension préexistante devrait être contrôlée de manière adéquate avant de commencer le traitement par Avastin. On ne dispose d'aucune information sur l'effet d'Avastin chez des patients présentant déjà une hypertension non traitée à l'instauration du traitement. Pendant le traitement par Avastin, il est recommandé de contrôler la pression artérielle (voir «Effets indésirables»).
L'hypertension a pu être contrôlée de manière appropriée dans la majorité des cas par un traitement antihypertenseur standard individualisé. Avastin devrait être définitivement interrompu lors d'une hypertension cliniquement significative échappant à un contrôle adéquat par le traitement antihypertenseur ou lorsque le patient présente une crise hypertensive ou développe une encéphalopathie hypertensive (voir aussi ci-dessous et «Effets indésirables»).
Encéphalopathie
Encéphalopathie hypertensive
De très rares cas d'encéphalopathie hypertensive, dont certaines à issue fatale, ont été signalés. Les symptômes d'une encéphalopathie hypertensive consistent entre autres en céphalées, baisse de l'attention, confusion mentale ou stupeur, avec ou sans convulsions (voir «Effets indésirables» et «Hypertension»).
Syndrome de leuco-encéphalopathie postérieure réversible (LEPR)
De rares patients traités par Avastin ont présenté des symptômes concordant avec ceux d'une leuco-encéphalopathie postérieure réversible (LEPR). Il s'agit d'un trouble neurologique rare, caractérisé entre autres par la symptomatologie suivante: crises convulsives, céphalées, altérations de l'état psychique, troubles de la vision ou cécité corticale, avec ou sans hypertension. Le diagnostic de LEPR doit être confirmé par imagerie médicale cérébrale, de préférence une résonance magnétique nucléaire (RMN). Chez les patients souffrant de LEPR, il est recommandé de traiter les symptômes spécifiques, y compris l'hypertension, et d'arrêter le traitement par Avastin. La sécurité d'emploi d'une nouvelle administration d'Avastin à des patients ayant déjà présenté un LEPR n'est pas connue (voir «Effets indésirables»).
Le diagnostic différentiel entre encéphalopathie hypertensive et leuco-encéphalopathie postérieure réversible peut être difficile, et des formes mixtes peuvent se développer.
Thromboembolie artérielle
Dans les études cliniques, l'incidence des thromboembolies artérielles, y compris des accidents vasculaires cérébraux, des accidents ischémiques transitoires (AIT) et des infarctus du myocarde, a été plus élevée chez les patients sous Avastin et chimiothérapie que chez les patients sous chimiothérapie seule (voir «Effets indésirables»).
L'administration d'Avastin doit être définitivement arrêtée chez les patients développant des thromboembolies artérielles.
Chez les patients avec antécédents de thromboembolie artérielle, diabète ou chez les patients âgés de plus de 65 ans traités par Avastin en combinaison avec une chimiothérapie, le risque de thromboembolie artérielle était plus élevé pendant le traitement par Avastin. La prudence est donc de mise lors de l'administration d'Avastin à ces patients.
Thromboembolies veineuses
Les patients sous Avastin présentent peut-être un risque augmenté de thromboembolies veineuses, y compris d'embolies pulmonaires (voir «Effets indésirables»).
Il convient d'interrompre le traitement par Avastin chez les patients présentant des événements thromboemboliques veineux, y compris d'embolie pulmonaire, potentiellement fatals (grade 4) et de surveiller attentivement les patients présentant des événements thromboemboliques veineux de grade ≤3.
Insuffisance cardiaque chronique
Dans certaines études cliniques, des événements correspondant à une insuffisance cardiaque chronique (ICC) ont été rapportés. La symptomatologie allait d'une diminution asymptomatique de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG/LVEF) à l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique, nécessitant un traitement, voire une hospitalisation.
La plupart des patients avec ICC souffraient d'un cancer du sein métastatique et avaient déjà reçu précédemment un traitement d'anthracycline ou une radiothérapie sur la paroi thoracique gauche ou présentaient d'autres facteurs de risque d'ICC, comme p.ex. une coronaropathie préexistante ou une thérapie cardiotoxique concomitante (voir «Effets indésirables»). La prudence est conseillée avec Avastin chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires cliniquement significatives ou avec insuffisance cardiaque préexistante.
Neutropénie
On observe davantage de neutropénies sévères, de neutropénies fébriles et d'infections avec neutropénie sévère (y compris quelques cas mortels) chez les patients traités par des régimes de chimiothérapie myélotoxique et Avastin par rapport à ceux sous chimiothérapie seule (voir «Effets indésirables»).
Cicatrisation
Avastin peut compromettre le processus de cicatrisation (voir «Données précliniques» et «Effets indésirables»). Des complications graves de la cicatrisation, à l’issue fatale, ont été rapportées.
Le traitement par Avastin doit être instauré au plus tôt 28 jours après une intervention chirurgicale majeure ou ne doit l'être qu'après cicatrisation complète de la plaie.
Chez les patients présentant des problèmes de cicatrisation pendant le traitement par Avastin, ce dernier doit être arrêté jusqu'à ce que la plaie soit totalement cicatrisée. En cas d'intervention élective, le traitement par Avastin doit être interrompu.
De rares cas de fasciite nécrosante, ayant parfois entraîné le décès, ont été signalés en association avec l'administration d'Avastin. Ces cas sont principalement survenus chez des patients présentant des facteurs de risque, comme l'immunosuppression, des troubles de la cicatrisation, une perforation gastro-intestinale ou la formation de fistules. Il convient d'arrêter le traitement par Avastin chez les patients développant une fasciite nécrosante et d'instaurer immédiatement un traitement approprié (voir «Effets indésirables»).
Protéinurie
Dans les essais cliniques, la fréquence de la protéinurie chez les patients sous Avastin en combinaison avec une chimiothérapie était plus élevée que chez ceux sous chimiothérapie seule. Une protéinurie de grade 4 (syndrome néphrotique) est survenue chez jusqu’à 1,4% des patients traités par Avastin (voir «Effets indésirables»).
Avastin doit être définitivement arrêté en cas de syndrome néphrotique.
Réactions d'hypersensibilité/Réactions dues à la perfusion
Dans certaines études cliniques, des réactions d'hypersensibilité/réactions dues à la perfusion sont survenues fréquemment (jusqu'à 5% des patients traités par le bévacizumab). Les réactions à la perfusion rapportées dans les études cliniques et les rapports d'expérience post-marketing comprenaient les suivantes: hypertension artérielle, crises hypertensives associées à des signes et des symptômes neurologiques, sifflements respiratoires (wheezing), troubles de la saturation d'oxygène, hypersensibilité de grade 3 au NCI-CTC, des douleurs thoraciques, céphalées, symptômes d'allure grippale et diaphorèse. Les symptômes peuvent survenir pendant, immédiatement après, ou jusqu'à 2 jours après la perfusion. Il est recommandé de surveiller étroitement les patients pendant et après l'administration d'Avastin. En cas de réaction grave due à la perfusion/d'hypersensibilité, la perfusion sera interrompue et on instaurera le traitement médical approprié. On ne dispose d'aucune donnée sur l'utilisation d'une prémédication.
On ne dispose également d'aucune indication concernant la méthode la plus appropriée pour identifier les patients pouvant être à nouveau traités par Avastin sans danger après une réaction sévère due à la perfusion.
Immunogénici
Les anticorps contre Avastin ont été déterminés par dosage immunologique chez les patients de deux études de phase III portant sur le traitement adjuvant du carcinome colique. Des anticorps anti-Avastin ont été détectés chez 14 des 2'233 patients (0,6%). Parmi ces 14 patients anticorps-positifs, trois présentaient des anticorps neutralisants.
La signification clinique d'une réaction immunitaire contre Avastin est méconnue. Toutefois, aucun événement indésirable en relation avec une hypersensibilité de type I ou avec une réaction de type III médiée par le complexe immun n'a été observée chez les patients ayant développé des anticorps contre Avastin.
Les données sur l'immunogénicité dépendent en grande partie de la sensibilité et de la spécificité des tests utilisés et peuvent être influencées par plusieurs facteurs tels que la manipulation de l'échantillon, le moment de la prise de l'échantillon, les interactions médicamenteuses, les traitements médicamenteux concomitants ainsi que les pathologies sous-jacentes. Pour toutes ces raisons, la comparaison de l'incidence des anticorps contre Avastin entre les différentes indications ou avec l'incidence des anticorps contre d'autres protéines thérapeutiques peut prêter à confusion.
Ostéonécroses de la mâchoire
Des cas d'ostéonécrose de ​la mâchoire ont été rapportés chez des patients atteints de cancer et traités avec Avastin, dont la majorité avait reçu un traitement antérieur ou concomitant par des bisphosphonates administrés par voie intraveineuse, lesquels ont un risque connu d'ostéonécroses de la mâchoire.
Une attention particulière est recommandée en cas d'administration simultanée ou séquentielle d'Avastin avec des bisphosphonates administrés par voie intraveineuse.
Les interventions dentaires invasives sont connues comme étant un facteur de risque.
Un examen dentaire ainsi que des soins dentaires préventifs appropriés doivent être envisagés avant l'initiation du traitement par Avastin. Pour les patients ayant auparavant reçu ou recevant un traitement par bisphosphonates administrés par voie intraveineuse, les interventions dentaires invasives doivent si possible être évitées.
Administration intravitréenne
Avastin ne doit pas être administré par voie intravitréenne.
Affections oculaires
Des cas isolés et des séries d'événements indésirables oculaires sévères ont été rapportés après une administration intravitréenne non autorisée d'Avastin. Ces événements incluaient une endophtalmie infectieuse, une inflammation intraoculaire telle qu'une endophtalmie stérile, une uvéite et une hyalite, un décollement de la rétine, une déchirure de l'épithélium pigmentaire de la rétine, une augmentation de la pression intraoculaire, une hémorragie intraoculaire telle qu'une hémorragie du vitré ou de la rétine, une hémorragie conjonctivale. Certains de ces événements indésirables ont entrainé une diminution de l'acuité visuelle plus ou moins marquée, voire une cécité permanente.
Effets systémiques après administration intravitréenne
Une réduction de la concentration de VEGF circulant a été observée après un traitement intravitréen par anti-VEGF. Des événements indésirables systémiques dont des hémorragies non-oculaires et des événements thromboemboliques artériels ont été rapportés après une injection intravitréenne d'inhibiteurs du VEGF. Il existe un risque théorique que ces événements soient reliés à l'inhibition du VEGF.
Insuffisance ovarienne/fertilité (voir «Grossesse/Allaitement» et «Effets indésirables»)
Avastin peut altérer la fertilité féminine. Par conséquent, dans le cas des femmes en âge de procréer, différentes stratégies pour maintenir la fertilité doivent être discutées avant le début d'un traitement par Avastin.

Interactions

Effets des médicaments antitumoraux sur la pharmacocinétique du bévacizumab
Les résultats d'une analyse de population pharmacocinétique n'ont pas montré d'interactions pharmacocinétiques cliniquement significatives sur la pharmacocinétique d'Avastin en cas d'administration simultanée d'une chimiothérapie. Aucune différence statistiquement ou cliniquement significative de la clairance d'Avastin n'a été observée chez les patients sous monothérapie d'Avastin versus des patients sous association d'Avastin et d'interféron alpha-2a ou d'autres chimiothérapies (IFL, 5-FU/LV, carboplatine-paclitaxel, capécitabine, doxorubicine ou cisplatine/gemcitabine).
Effets du bévacizumab sur la pharmacocinétique d'autres médicaments antitumoraux
Comme l'ont montré les résultats d'une étude d'interactions consacrée à cette question (AVF3135g), le bévacizumab n'a pas d'effet significatif sur la pharmacocinétique de l'irinotécan, ni de son métabolite actif SN-38.
Les résultats d'une étude (NP18587) sur des patients avec cancer du côlon métastatique ont montré que le bévacizumab n'a pas d'interaction significative sur la pharmacocinétique de la capécitabine et ses métabolites, ni sur la pharmacocinétique de l'oxaliplatine (après détermination de la teneur en platine libre et total).
Les résultats de l'étude BO17704 n'ont pas indiqué d'effet significatif du bévacizumab sur la pharmacocinétique du cisplatine.
En raison de la grande variabilité intra-individuelle et du faible nombre de patients testés, les résultats de l'étude BO17704 ne permettent pas de tirer des conclusions certaines au sujet de l'influence du bévacizumab sur la pharmacocinétique de la gemcitabine.
Les résultats de l'étude BO17705 n'ont révélé aucun effet significatif du bévacizumab sur la pharmacocinétique de l'interféron alpha-2a.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et anticoagulants
En ce qui concerne l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d'anticoagulants en association avec Avastin, voir «Mises en garde et précautions».
Association de bévacizumab et de sunitinib
Dans deux études cliniques réalisées chez des patients atteints de carcinome à cellules rénales métastatique, une anémie hémolytique microangiopathique (AHMA) a été rapportée chez 7 des 19 patients ayant reçu du bévacizumab (10 mg/kg toutes les deux semaines) en association avec du sunitinib (50 mg par jour).
L'AHMA est une maladie hémolytique dans laquelle une fragmentation des globules rouges, une anémie et une thrombocytopénie peuvent se manifester. En outre, une hypertension (y compris une crise hypertensive), une augmentation de la créatinine et des symptômes neurologiques ont été observés chez certains de ces patients. Toutes ces observations ont été réversibles à l'arrêt du bévacizumab et du sunitinib.
Radiothérapie
Lors de l’emploi d’Avastin en association avec une radiothérapie (aucune autorisation pour aucune maladie), des taux d’infection accrus ont été constatés par l’administration supplémentaire d’Avastin (voir «Effets indésirables»).

Grossesse/Allaitement

Grossesse
Etant donné que l’angiogenèse joue un rôle déterminant dans le développement fœtal, l’inhibition de l’angiogenèse après administration d’Avastin pourrait retentir négativement sur l’issue d’une grossesse. Avastin s’est révélé embryotoxique et tératogène après administration chez le lapin (voir «Données précliniques»).
Il n’a pas été procédé à des études suffisantes et bien contrôlées chez la femme enceinte. Etant donné que les IgG passent la barrière placentaire, il est pensable qu’Avastin inhibe l’angiogenèse chez le fœtus. Après la commercialisation, des cas d’anomalies fœtales (incluant déformations des extrémités, anomalies cardiaques) ont été observées chez des femmes traitées par le bévacizumab en monothérapie ou en association avec des chimiothérapies connues pour être embryotoxiques (voir «Effets indésirables»). Avastin est contre-indiqué pendant la grossesse. Il est instamment recommandé aux femmes en âge de procréer de se soumettre à une contraception fiable pendant un traitement par Avastin. Pour des raisons ayant trait à la pharmacocinétique, la contraception doit être poursuivie pendant au moins six mois après l’administration de la dernière dose d’Avastin.
Fertilité (voir «Mises en garde et précautions» et «Effets indésirables»)
Les études d'innocuité sur l'animal, conduites avec des doses répétées, ont montré que le bévacizumab peut exercer un effet préjudiciable sur la fertilité féminine (voir «Propriétés/Effets» et «Données précliniques»). Une sous-étude conduite chez 295 femmes préménopausées dans le cadre du programme de développement clinique en cours a mis en évidence une incidence de nouveaux cas d'insuffisance ovarienne plus élevée dans le groupe bévacizumab en comparaison au groupe témoin. Après l'interruption du traitement par le bévacizumab, la fonction ovarienne s'est rétablie chez la plupart des patientes. Les effets à long terme d'un traitement par le bévacizumab sur la fertilité ne sont pas connus.
Allaitement
On ignore si le bévacizumab passe dans le lait maternel. Etant donné que les IgG de la mère sont excrétées dans le lait maternel et qu'Avastin pourrait inhiber la croissance et le développement du nourrisson, il convient que les femmes n'allaitent pas pendant un traitement par Avastin et qu'elles s'abstiennent d'allaiter pendant au moins six mois après l'administration de la dernière dose d'Avastin.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Aucune étude correspondante n'a été effectuée. On ne dispose toutefois d'aucun élément indiquant qu'un traitement par Avastin entraînerait une majoration d'effets indésirables compromettant l'aptitude à la conduite ou à la commande de machines, ou retentissant négativement sur les facultés psychiques.

Effets indésirables

Plus de 5700 patients souffrant de différents types de tumeurs malignes ont été traités dans le cadre d'études cliniques avec Avastin (en général en association avec une chimiothérapie). Le profil de sécurité de cette population d'étude est présenté ci-dessous.
Les effets indésirables observés le plus fréquemment dans toutes les études cliniques ont été les suivants: hypertension, fatigue ou asthénie, diarrhée, nausées et douleurs abdominales.
Les effets indésirables les plus sévères ont été les suivants:
·perforations gastro-intestinales;
·hémorragies, y compris hémorragies pulmonaires ou hémoptysies, qui étaient plus fréquentes chez les patients avec NSCLC;
·thromboembolie artérielle.
L'hypertension, la protéinurie, les saignements mucocutanés et pulmonaires sont dose-dépendantes.
Les effets indésirables sont classés dans les catégories suivantes: très fréquents (≥1/10), fréquents (≥1/100 et <1/10), occasionnels (≥1/1000 et <1/100), rares (≥1/10'000 et <1/1000), très rares (<1/10'000). La plupart des effets indésirables sont des réactions qu'on observe habituellement au cours d'une chimiothérapie. Avastin peut cependant renforcer ces réactions en combinaison avec les médicaments de chimiothérapie. L’érythrodysesthésie palmo-plantaire [syndrome mains-pieds] sous l’association avec la doxorubicine liposomale pégylée ou la capécitabine, la neuropathie périphérique sensitive sous l’association avec le paclitaxel ou l’oxaliplatine ou encore les problèmes unguéaux ou la perte de cheveux sous l’association avec le paclitaxel en sont des exemples.
Infections et infestations
Fréquents: septicémie, abcès, cellulite, infection.
Rares: fasciite nécrosante.
Troubles de la circulation sanguine et lymphatique
Très fréquents: neutropénie fébrile, leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie.
Fréquents: anémie, lymphopénie.
Troubles du système immunitaire
Fréquence inconnue: hypersensibilité, réactions liées à la perfusion avec les éventuelles manifestations associées suivantes: dyspnée/difficultés respiratoires, flush/rougeur/éruption, hypotension ou hypertension, diminution de la pression partielle de l'oxygène, douleurs thoraciques, rigidité et nausées/vomissements.
Troubles endocriniens
Très fréquents: insuffisance ovarienne.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Très fréquents: anorexie, hypomagnésémie, hyponatrémie.
Fréquents: déshydratation.
Troubles du système nerveux
Très fréquents: neuropathie sensorielle périphérique, dysgueusie, céphalées, dysarthrie.
Fréquents: apoplexie, syncope, somnolence.
Rares: syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible (LEPR).
Très rares: encéphalopathie hypertensive.
Troubles oculaires
Très fréquents: maladie oculaire, hypersécrétion lacrymale.
Troubles cardiaques
Fréquents: insuffisance cardiaque chronique, tachycardie supraventriculaire.
Troubles vasculaires
Très fréquents: hypertension.
Fréquents: thromboembolie artérielle, thrombose veineuse profonde, hémorragie.
Fréquence inconnue: microangiopathie thrombotique rénale, se manifestant cliniquement par une protéinurie.
Organes respiratoires
Très fréquents: dyspnée, épistaxis, rhinite, toux.
Fréquents: embolie pulmonaire, hypoxie, dyspnée, épistaxis, dysphonie.
Fréquence inconnue: perforation de la cloison nasale, hypertension pulmonaire.
Troubles gastro-intestinaux
Très fréquents: diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation, stomatite, rectorragie.
Fréquents: perforation intestinale, iléus, obstruction intestinale, fistules rectovaginales (celles-ci surviennent avec la plus grande fréquence dans la catégorie des fistules entérovaginales), trouble gastro-intestinal, stomatite, proctodynies.
Fréquence inconnue: ulcère gastro-intestinal.
Troubles hépato-biliaires
Fréquence inconnue: perforation de la vésicule biliaire.
Troubles cutanés
Très fréquents: dermatite exfoliative, sécheresse cutanée, coloration de la peau.
Fréquents: syndrome palmo-plantaire/mains-pieds.
Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif
Très fréquents: arthralgie.
Fréquents: faiblesse musculaire, myalgie, douleurs rachidiennes.
Fréquence inconnue: ostéonécrose de la mâchoire. Des cas d’ostéonécrose en d’autres sites que l’os de la mâchoire ont été constatés chez des patients pédiatriques traités par Avastin (voir «Posologie/Mode d’emploi, Instructions spéciales pour la posologie»).
Troubles rénaux et urinaires
Très fréquents: protéinurie.
Fréquents: infection urinaire.
Affections congénitales, familiales et génétiques
Des cas d’anomalies fœtales (déformations des extrémités; encéphalocèle; communications interventriculaires, persistance du canal artériel ou absence d’artère coronaire) ont été observés chez des femmes traitées par le bévacizumab en monothérapie ou en association avec des chimiothérapies connues pour être embryotoxiques (voir «Grossesse» et «Données précliniques»).
Troubles généraux et accidents liés au site d'administration
Très fréquents: asthénie, fatigue, pyrexie, douleurs, inflammation des muqueuses.
Fréquents: léthargie, douleurs, inflammation des muqueuses.
Troubles des organes de reproduction et des seins
Fréquents: douleurs dans la région du bassin.
Investigations
Très fréquents: perte de poids.
Perforations gastro-intestinales et fistules (voir «Mises en garde et précautions»)
Avastin a été associé à des cas de perforations gastro-intestinales sévères. Ces événements étaient variables en termes de type et de degré de sévérité et pouvaient aller de la simple présence d'air libre dans la cavité abdominale à l'examen radiographique, disparaissant spontanément sans traitement, à des perforations intestinales avec abcès abdominal et évolution fatale. Dans certains cas, ces événements étaient liés à une inflammation intra-abdominale causée par un ulcère gastrique, une nécrose tumorale, une diverticulite ou une colite sur chimiothérapie.
Dans les études cliniques, des perforations gastro-intestinales sont survenues avec une incidence inférieure à 1% chez les patients présentant un cancer du poumon non épidermoïde et non à petites cellules, avec une incidence allant jusqu’à 1,3% chez les patients présentant un cancer du sein métastatique, avec une incidence allant jusqu’à 2% chez les patients avec carcinome rénal métastatique ou cancer de l’ovaire et avec une incidence allant jusqu’à 2,7% (y compris les fistules et les abcès gastro-intestinaux) chez les patients présentant un carcinome métastatique du côlon ou du rectum. Des perforations gastro-intestinales ont également été rapportées chez les patients avec récidive de glioblastome. Dans une étude clinique réalisée chez des patientes atteintes d’un cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique (étude GOG-0240), 3,2% des patientes ont présenté des perforations gastro-intestinales (de tous grades). Toutes ces patientes avaient subi préalablement une radiothérapie sur la région du bassin.
Environ un tiers des cas de perforation gastro-intestinale grave ont évolué vers le décès des patients, soit 0,2% à 1% de l'ensemble des patients traités par Avastin.
Dans des essais cliniques avec Avastin, on a rapporté jusqu’à 2% de fistules gastro-intestinales (de tous grades) chez les patients atteints d’un cancer colorectal ou ovarien métastatique et un peu moins fréquemment chez les patients ayant d’autres types de tumeurs.
Dans une étude conduite chez des patientes avec cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique, l’incidence des fistules entérovaginales était de 8,3% sous Avastin contre 0,9% dans le groupe contrôle. Une radiothérapie avait été réalisée dans la région du bassin chez toutes ces patientes. Les patientes avec fistules entérovaginales peuvent en outre développer des occlusions intestinales nécessitant un traitement chirurgical et une dérivation (stomie).
Fistules situées hors du tractus gastro-intestinal (voir «Mises en garde et précautions»)
Avastin a été associé à des cas de fistules graves, y compris des fistules avec évolution fatale.
Dans une étude réalisée chez des patientes avec cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique (GOG-0240), 1,8% des patientes sous Avastin et 1,4% de celles du groupe contrôle ont développé des fistules vaginales, vésicales ou génitales sans communication avec le tractus gastro-intestinal.
Des cas occasionnels (≥0,1% à <1,0%) d'autres types de fistules (p.ex. fistules trachéo-œsophagiennes, broncho-pleurales ou urogénitales ou des fistules des voies biliaires) sont rapportés pour différentes indications. Des cas de fistules ont également été signalés dans le cadre des rapports d'expérience post-marketing. La survenue de tels événements a été observée à différents moments des cycles thérapeutiques avec Avastin. Ils pouvaient se manifester dès la première semaine ou après plus d'une année de traitement, dans la plupart des cas cependant durant les six premiers mois du traitement.
Hémorragies
Dans les études cliniques sur toutes les indications, l'incidence globale des événements hémorragiques de grade 3-5 selon les NCI-CTC chez les patients traités par Avastin se situait entre 0,4%-6,9% contre 0-4,5% chez les patients des groupes contrôle sous chimiothérapie seule.
Les événements hémorragiques consistaient essentiellement en hémorragies d'origine tumorale (voir plus loin) et saignements mucocutanés mineurs (p.ex. épistaxis).
Hémorragies d'origine tumorale
Des hémorragies pulmonaires/hémoptysies sévères ou massives, parfois fatales, ont surtout été observées dans le cadre d'études cliniques chez des patients avec cancer pulmonaire non à petites cellules (NSCLC). Il y avait parmi ces cas des hémorragies dans le système nerveux central (SNC) chez des patients avec métastases au niveau du SNC et chez des patients avec glioblastome.
Des hémorragies intracrâniennes sont possibles chez les patients avec glioblastome. Durant l'étude AVF3708g, une hémorragie au niveau du SNC a été rapportée chez 2,4% (2/84) des patients traités par Avastin en monothérapie (grade 1 dans les deux cas) et chez 3,8% (3/79) des patients sous Avastin plus irinotécan (grades 1, 2 et 4).
La présence d'une histologie épidermoïde, les antirhumatismaux/anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les anticoagulants, une radiothérapie réalisée au préalable, le traitement par Avastin, une anamnèse d'athérosclérose, les tumeurs localisées au niveau central et les cavitations tumorales avant ou pendant le traitement font partie des facteurs de risque possibles. Les seuls critères corrélés de façon statistiquement significative avec les hémorragies étaient le traitement par Avastin et l'histologie épidermoïde.
L'incidence des hémoptysies sévères ou fatales était de 31% chez les patients atteints d'un cancer pulmonaire non à petites cellules (NSCLC) avec histologie épidermoïde connue et de 9% sans histologie épidermoïde (événements de tous degrés de sévérité) vs 5% sous chimiothérapie seule.
Des événements de grade 3-5 ont été rapportés chez près de 2,3% des patients sous Avastin + chimiothérapie versus <1% chez les patients traités par chimiothérapie seule.
Une hémorragie/hémoptysie pulmonaire sévère ou massive peut survenir d'un instant à l'autre et près de deux tiers des hémorragies pulmonaires sévères ont connu un décours fatal (voir «Mises en garde et précautions»).
Des hémorragies gastro-intestinales, y compris des rectorragies et des melaena, ont été décrites chez les patients avec cancer du côlon ou du rectum et ont été considérées comme des hémorragies d'origine tumorale, dont l'incidence sous chimiothérapie plus Avastin est augmentée par rapport à la chimiothérapie seule.
Des hémorragies d'origine tumorale ont également été observées, dans de rares cas, avec d'autres types de tumeurs et d'autres localisations tumorales. Ainsi, un patient avec hépatome et métastases occultes du SNC a présenté une hémorragie au niveau du système nerveux central et de constants saignements par infiltrations à partir d'un sarcome nécrosé au niveau de la cuisse.
Une analyse rétrospective exploratrice des données provenant de 13 études randomisées chez des patients atteints de différents types de tumeurs a montré que 3 patients sur 91 avec métastases cérébrales (3,3%) avaient des hémorragies du SNC (toutes de grade 4) sous Avastin. Dans le groupe sans Avastin, 1 seul cas d'hémorragie du SNC (grade 5) a été signalé sur 96 patients au total (1%). Un cas d'hémorragie du SNC de grade 2 a été rapporté chez des patients avec métastases cérébrales traités par Avastin.
Dans toutes les études cliniques menées sur Avastin, des saignements mucocutanés ont été observés chez jusqu'à 50% des patients traités par Avastin. La plupart du temps, il s'agissait d'une épistaxis de grade 1 ayant duré moins de 5 minutes, ayant régressé sans intervention médicale et n'ayant pas nécessité de modification du schéma thérapeutique d'Avastin et moins fréquemment de saignements de la muqueuse buccale ou vaginale de moindre grade. Le risque semble être dose-dépendant.
Hypertension (voir «Mises en garde et précautions»)
L'incidence des hypertensions (de tous les grades de sévérité) a atteint 42,1% chez les patients sous Avastin contre 14% dans les groupes de contrôle. L'incidence globale des hypertensions de grade 3 et 4 se situait entre 0,4% et 17,9%. Une hypertension de grade 4 (crise hypertensive) a été observée chez 1,0% des patients sous Avastin contre 0,2% sous chimiothérapie seule.
L'hypertension était en général contrôlée de manière adéquate par les antihypertenseurs oraux, tels que les inhibiteurs de l'ECA, les diurétiques et les antagonistes du calcium. Elle n'a que rarement conduit à l'arrêt du traitement par Avastin ou à une hospitalisation.
Dans de très rares cas, des encéphalopathies hypertensives, dont certaines avec issue fatale, ont été signalées (voir «Mises en garde et précautions»). Le risque d'hypertension associé à Avastin n'était corrélé ni avec les caractéristiques de départ, ni avec la maladie de base, ni avec les traitements concomitants du patient.
Syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible
Deux cas confirmés de LEPR (0,8%) ont été rapportés dans le cadre d'un essai clinique. Les symptômes régressent ou s'améliorent en règle générale en quelques jours, même si quelques patients ont souffert de séquelles neurologiques.
Thromboembolies
Thromboembolies artérielles
Une augmentation de l'incidence des accidents thromboemboliques artériels a été observée, notamment celle des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, des attaques ischémiques transitoires et d'autres événements thromboemboliques artériels.
L’incidence globale des événements thromboemboliques artériels s’est élevée jusqu’à 5,9% chez les patients sous Avastin contre 2,1% chez les patients du groupe contrôle. Un décours fatal a été rapporté chez 0,8% des patients traités par Avastin plus chimiothérapie versus 0,5% de ceux sous chimiothérapie seule. Des accidents vasculaires cérébraux (y compris les attaques ischémiques transitoires) sont survenus chez ≤2,3% des patients sous Avastin contre 0,5% des patients du groupe contrôle. L'incidence de l'infarctus du myocarde était de 1,4% chez les patients sous Avastin contre 0,7% chez les patients des groupes contrôle.
L'étude clinique AVF2192g a inclus des patients avec cancer du côlon ou du rectum métastatique ne pouvant plus être traités par l'irinotécan. Des événements thromboemboliques artériels ont été rapportés chez 11% (11/100) des patients sous Avastin versus 5,8% (6/104) dans le groupe contrôle sous chimiothérapie seule. Dans une étude clinique non contrôlée (AVF3708g), menée chez des patients atteints d'un glioblastome récidivant, des événements thromboemboliques artériels ont été observés chez 6,3% (5/79) des patients traités par Avastin associé à l'irinotécan et chez 4,8% (4/84) des patients traités par Avastin seul.
Thromboembolies veineuses (voir «Mises en garde et précautions»)
Des événements thromboemboliques veineux de grade 3-5 ont été observés chez ≤7,8% des patients sous Avastin plus chimiothérapie contre 4,9% chez les patients sous chimiothérapie seule. Les patients ayant déjà soufferts d'un événement thromboembolique veineux par le passé pourraient présenter un risque accru de récidive s'ils sont traités par Avastin en combinaison avec la chimiothérapie, par rapport aux patients sous chimiothérapie seule.
Dans une étude clinique chez des patientes avec cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique (étude GOG-0240), des événements thromboemboliques veineux de grade 3 à 5 ont été rapportés chez près de 10,6% des patientes sous chimiothérapie et bévacizumab versus 5,4% dans le groupe des patientes sous chimiothérapie seule.
Insuffisance cardiaque chronique (ICC)
Une insuffisance cardiaque chronique (ICC) a été observée dans toutes les indications tumorales testées à ce jour. Elle survenait cependant essentiellement chez des patients avec cancer du sein métastatique. Une aggravation de l'ICC de grade 3 ou plus sous l'effet d'Avastin est survenue chez 3,5% des cas contre 0,9% chez les patients du groupe contrôle. Dans la plupart des études cliniques avec Avastin, les patients avec ICC préexistante (de grade NYHA II-IV) sont préalablement exclus. C'est pourquoi on ne dispose pas d'informations au sujet du risque d'ICC dans cette population de test.
Les antécédents de traitement d'anthracyclines et/ou de radiothérapie dirigée sur la paroi thoracique pourraient constituer des facteurs de risque pour l'évolution vers une ICC (voir «Mises en garde et précautions»).
Dans une étude clinique réalisée chez des patients atteints d'un lymphome diffus à grandes cellules B, une incidence accrue d'ICC a été observée après administration de bévacizumab avec une dose cumulative de doxorubicine supérieure à 300 mg/m2. Dans cette étude de phase III, l'association rituximab/cyclophosphamide/doxorubicine/vincristine/prednisone (R-CHOP) plus bévacizumab a été comparée à R-CHOP sans bévacizumab. Dans les deux bras thérapeutiques, l'incidence de l'ICC a certes été supérieure à celle observée lors des études antérieures avec le traitement seul par la doxorubicine, mais le taux a été plus élevé dans le bras traité par R-CHOP plus bévacizumab (16,1% vs. 6,1%). Le recrutement dans l'étude et les traitements en cours par le bévacizumab ont été arrêtés à l'initiative du Data Safety Monitoring Board.
Cicatrisation (voir «Mises en garde et précautions»)
Etant donné qu'Avastin peut compromettre la cicatrisation, les patients qui avaient subi une importante intervention chirurgicale au cours des derniers 28 jours ont été exclus de toute participation à des études de phase III.
Sur l'ensemble des études cliniques sur le cancer colorectal métastatique, on n'a pas trouvé d'augmentation du risque d'hémorragies postopératoires ou de complications en termes de guérison cicatricielle chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale majeure dans les 28-60 jours ayant précédé le début du traitement par Avastin. On a observé un risque augmenté dans les 60 jours de l'incidence des saignements postopératoires et des complications de la guérison cicatricielle après une chirurgie majeure lorsque le patient était en cours de traitement par Avastin au moment de l'intervention. L'incidence oscillait entre 10% (4/40) et 20% (3/15).
L’utilisation d’Avastin a entraîné des complications graves de la cicatrisation, à l’issue fatale dans certains cas (voir «Mises en garde et précautions en général»).
Dans les études sur le carcinome mammaire local récidivant et métastatique, jusqu'à 1,1% des patients sous Avastin ont présenté des troubles de la cicatrisation des plaies de grade 3-5, par rapport à jusqu'à 0,9% dans le bras contrôle.
Dans une étude chez des patients avec récidive de glioblastome (étude AVF3708g), l'incidence des complications de plaie postopératoires (y compris déhiscence de la plaie sur le site de la crâniotomie avec écoulement de liquide céphalorachidien) était de 3,6% chez les patients ayant reçu Avastin en monothérapie, contre 1,3% chez les patients traités par l'association d'Avastin plus irinotécan.
Protéinurie
Dans certaines études cliniques, une protéinurie a été signalée en tant qu'effet indésirable chez 0,7% à 38% des patients sous Avastin.
Son degré de sévérité allait d'une protéinurie cliniquement asymptomatique, passagère ou faiblement prononcée à un syndrome néphrotique. Une protéinurie de grade 3 a été observée chez jusqu'à 8,1% des patients traités, et une protéinurie de grade 4 (syndrome néphrotique) a été observée chez jusqu'à 1,4% des patients traités.
Les patients avec anamnèse d'hypertension artérielle présentent éventuellement un risque accru de protéinurie lorsqu'ils sont traités par Avastin. Certains indices suggèrent une possible relation entre une protéinurie de grade 1 et la dose d'Avastin. On recommande d'effectuer une recherche systématique de protéinurie dès le début d'un traitement par Avastin. Dans la plupart des études cliniques, les taux de protéines urinaires de ≥2 g/24 h entraînaient l'interruption du traitement par Avastin jusqu'à ce que la valeur soit redescendue à <2 g/24 h.
Hypersensibilité, réactions dues à la perfusion (voir «Mises en garde et précautions»)
Dans certaines études cliniques, des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes ont été rapportées plus fréquemment chez les patients ayant reçu Avastin en association avec une chimiothérapie que chez les patients traités exclusivement par une chimiothérapie. L'incidence de ces réactions observées dans certaines études cliniques avec Avastin est considérée comme élevée (jusqu'à 5% des patients traités par le bévacizumab).
Insuffisance ovarienne/fertilité (voir «Mises en garde et précautions» et «Grossesse/Allaitement»)
L'incidence des nouveaux cas d'insuffisance ovarienne, définie par une aménorrhée pendant trois mois ou plus, des taux de FSH ≥30 mUI/ml et un test de grossesse négatif sur la base de la β-HCG sérique, a été évaluée dans une sous-étude conduite chez 295 femmes pré-ménopausées dans le cadre du programme de développement clinique en cours. Parmi les patientes qui recevaient le bévacizumab, de nouveaux cas d'insuffisance ovarienne ont été rapportés plus fréquemment que dans le groupe témoin (39% vs 2,6%). Après l'interruption du traitement par le bévacizumab, la fonction ovarienne s'est rétablie chez la plupart des patientes. Les effets à long terme d'un traitement par le bévacizumab sur la fertilité ne sont pas connus.
Infections
Une étude randomisée en double aveugle, contrôlée contre placebo, sur Avastin en association avec une chimiothérapie et une radiothérapie (pas d’application autorisée pour aucune maladie) a révélé un taux accru d’infections de tout degré ainsi qu’un taux accru d’infections de degré 3 à 5 suite à l’administration supplémentaire d’Avastin par rapport à une chimiothérapie et une radiothérapie seule.
Ostéonécrose de la mâchoire (cf. «Mises en garde et précautions»)
Des cas d'ostéonécroses de la mâchoire ont été rapportés chez des patients traités par Avastin. La plupart de ces cas sont survenus chez des patients présentant des facteurs de risque connus de survenue d'une ostéonécrose, notamment une administration intraveineuse de bisphosphonates et/ou des antécédents de maladies dentaires ayant nécessité des interventions médico-dentaires invasives.
Patients âgés
Dans des études cliniques randomisées, le risque d'événement thromboembolique artériel tel qu'accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire et infarctus du myocarde était plus élevé chez les patients de plus de 65 ans sous Avastin que chez ceux de moins de 65 ans (voir «Mises en garde et précautions» ainsi que «Effets indésirables/Thromboembolies»).
D'autres réactions avec une augmentation de l'incidence, observées chez les patients de >65 ans, étaient les leucopénies et les thrombopénies de grade 3-4, de même que les neutropénies de tous grades, des diarrhées, des nausées, des céphalées et une fatigue.
Anomalies biologiques
Sous traitement par Avastin, il peut se produire une diminution du nombre de neutrophiles et de leucocytes, ainsi qu'une protéinurie.
Dans toutes les études cliniques, on a pu observer les modifications suivantes des valeurs de laboratoire de grade 3 à 4 avec une augmentation de l'incidence (≥2%) chez les patients sous Avastin plus chimiothérapie par rapport aux patients du groupe contrôle traités par chimiothérapie seule:
hyperglycémie, diminution de l'hémoglobine, hypokaliémie, hypophosphatémie, hyponatrémie, augmentation des taux sériques de phosphatase alcaline, thrombopénie, élévation du temps de prothrombine et de la valeur de l'INR (Normalised Ratio). Des études cliniques ont révélé que l’utilisation d’Avastin est associée à une augmentation passagère de la créatinine sérique (d’un facteur 1,5 à 1,9 par rapport à la valeur initiale) avec et sans protéinurie. L’augmentation de la créatinine sérique observée au cours du traitement par Avastin n’a pas été accompagnée d’une incidence accrue d’insuffisance rénale cliniquement manifeste.

Surdosage

La plus haute posologie testée chez l'homme (20 mg/kg de poids corporel par voie intraveineuse) a entraîné une forte migraine chez certains patients.

Propriétés/Effets

Code ATC: L01XC07
Mécanisme d'action/Pharmacodynamique
Avastin inhibe la liaison du facteur de croissance VEGF à ses récepteurs Flt-1 (VEGFR-1) et KDR (VEGFR-2) situés à la surface des cellules endothéliales. La neutralisation de l'activité biologique du VEGF réduit la vascularisation des tumeurs, ce qui entraîne une inhibition de la croissance tumorale.
Avastin (bévacizumab) est un anticorps monoclonal humanisé recombinant (Ig G1/kappa) qui se lie sélectivement au facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) et inhibe son activité biologique. Le bévacizumab contient des séquences humaines avec des régions liant l'antigène d'un anticorps murin humanisé qui se lie au VEGF. Le bévacizumab est fabriqué par génie génétique dans un système d'expression de cellules ovariennes de hamster chinois dans un milieu de culture contenant de la gentamicine, un antibiotique. Le processus de purification englobe une inactivation virale spécifique ainsi que diverses étapes visant à éliminer les impuretés. La gentamicine est présente dans le produit final à une concentration de 0,35 ppm. Le bévacizumab est constitué de 214 acides aminés et possède un poids moléculaire d'environ 149'000 daltons.
L'injection du bévacizumab ou de l'anticorps murin sur lequel repose sa fabrication dans des modèles de xénogreffe tumorale chez la souris glabre s'est traduite par une large activité anticancéreuse dans des tumeurs humaines, touchant notamment le côlon, le sein, le pancréas et la prostate. La dissémination métastatique a été inhibée et la perméabilité microvasculaire réduite.
Efficacité clinique
Cancer métastatique du côlon ou du rectum
Traitement combiné avec Avastin, traitement de première ligne (vue d'ensemble)
L'efficacité et l'innocuité de la dose recommandée d'Avastin (5 mg/kg de poids corporel toutes les 2 semaines) lors de cancer colorectal métastatique ont été étudiées dans quatre études cliniques randomisées et contrôlées contre traitement actif dans le cadre d'une administration combinée avec une chimiothérapie de première ligne à base de 5-fluorouracil. Avastin a été associé aux régimes de chimiothérapie suivants:
·Étude AVF2107g: traitement combiné avec l'association irinotécan/5-fluoruracil/leucovorine une fois par semaine en bolus (protocole IFL) pendant 4 semaines lors de chaque cycle de six semaines (protocole de Saltz) (n= 402);
·Étude AVF0780g: traitement combiné avec l'association 5-fluoruracil/leucovorine (5-FU/LV) en bolus pendant 6 semaines lors de chaque cycle de 8 semaines (protocole Roswell-Park) (n= 35);
·Étude AVF2192g: traitement combiné avec l'association 5-fluoruracil/leucovorine (5-FU/LV) en bolus pendant 6 semaines lors de chaque cycle de 8 semaines (protocole Roswell-Park) chez des patients n'étant pas des candidats optimaux à un traitement de première intention par l'irinotécan (n= 104);
·NO16966: 7,5 mg d'Avastin par kg de poids corporel toutes les 3 semaines en association à de la capécitabine par voie orale et de l'oxaliplatine par voie intraveineuse (XELOX) ou 5 mg d'Avastin par kg de poids corporel toutes les 2 semaines en association à de la leucovorine et à un bolus de 5-fluorouracile suivi d'une perfusion de 5-fluorouracile, avec de l'oxaliplatine par voie intraveineuse (FOLFOX-4).
Traitements combinés avec Avastin, traitement de deuxième ligne (vue d'ensemble)
Deux autres études avec Avastin ont été réalisées dans le cancer colorectal métastatique: Traitement de deuxième ligne sans traitement préliminaire par Avastin (E3200) et traitement de deuxième ligne avec traitement préliminaire par Avastin après une progression de la maladie pendant le traitement de première ligne (ML18147).
Dans ces études, Avastin a été utilisé en association avec FOLFOX-4 (5FU/LV/oxaliplatine) ou de la fluoropyrimidine/de l'irinotécan ainsi que de la fluoropyrimidine/de l'oxaliplatine selon les schémas posologiques suivants:
·E3200: 10 mg/kg d'Avastin toutes les 2 semaines combinés avec l'association leucovorine/5-fluorouracile en bolus, suivis du 5-fluorouracile en perfusion avec l'oxaliplatine intraveineuse (FOLFOX-4).
·ML18147: 5,0 mg d'Avastin par kg de poids corporel toutes les 2 semaines ou 7,5 mg d'Avastin par kg de poids corporel toutes les 3 semaines en association à de la fluoropyrimidine/de l'irinotécan ou de la fluoropyrimidine/de l'oxaliplatine chez les patients présentant une progression de la maladie après un traitement de première ligne par Avastin en association avec une chimiothérapie à base d'oxaliplatine ou d'irinotécan. Le traitement par l'irinotécan ou par l'oxaliplatine a été assigné en fonction du traitement de première ligne utilisé.
Détails de l'étude:
AVF2107g: dans cette étude clinique de phase III en double insu, randomisée et contrôlée contre traitement actif, Avastin associé au protocole IFL a été évalué en traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique. Après la randomisation, 813 patients ont reçu soit l'association IFL + placebo (groupe 1), soit l'association IFL + Avastin (5 mg/kg toutes les deux semaines, groupe 2) (voir tableau 1). Un troisième groupe de patients a reçu l'association 5-FU/LV (en bolus) + Avastin (groupe 3). Comme prévu au protocole, l'inclusion dans le groupe 3 a été arrêtée après que l'innocuité d'Avastin administré en association avec l'association IFL a été confirmée et considérée comme acceptable.
Dans cette étude, le paramètre primaire d'efficacité était la durée de survie globale. L'adjonction d'Avastin à l'association IFL a entraîné une prolongation statistiquement significative de la survie globale, de la survie sans progression et du taux de réponse global (voir tableau 1 pour plus de détails). Au terme de la collecte des données, 399 décès avaient été enregistrés chez les patients randomisés dans le groupe 1 (n= 225) et dans le groupe 2 (n= 174). L'adjonction d'Avastin à l'association IFL a entraîné une prolongation statistiquement significative de la survie globale. La survie médiane estimée a été prolongée, passant de 15,6 mois dans le groupe IFL + placebo à 20,3 mois dans le groupe IFL + Avastin (p= 0,00004). Selon l'analyse de régression de Cox, cela représente une diminution du risque de mortalité de 34%. Une augmentation semblable a été enregistrée en ce qui concerne la durée de la survie sans progression (6,2 vs 10,6 mois, p <0,00001), le taux de réponse (34,8% vs 44,8%, p= 0,0036) et la durée de réponse (7,1 vs 10,4 mois). L'utilité clinique d'Avastin, mesurée sur la base de la survie, de la survie sans progression et de la réponse objective, était identifiable dans tous les sous-groupes préalablement spécifiés, y compris ceux définis en fonction de l'âge, du sexe, du statut de performance, de la localisation de la tumeur primitive, du nombre d'organes touchés et de l'ancienneté de la dissémination métastatique.
Les résultats quant à l'efficacité d'Avastin administré en association avec le protocole IFL sont présentés au tableau 1.
Tableau 1. Résultats de l'étude AVF2107g en termes d'efficacité

 

Groupe 1
IFL + placebo

Groupe 2
IFL + Avastina

Groupe 3
5-FU/LV (bolus) + Avastina

Nombre de patients

411

402

110b

Survie globale

Médiane (mois)

15,6

20,3

18,3

Intervalle de confiance 95%

14,29-16,99

18,46-24,18

16,23-23,13

Hazard ratio

0,660

-

Valeur de p

0,00004

-

Survie sans progression

Médiane (mois)

6,2

10,6

8,8

Hazard ratio

0,54

-

Valeur de p

<0,00001

-

Taux de réponse global

Taux (en %)

34,8

44,8

40,0

Intervalle de confiance 95%

30,2-39,6

39,9-49,8

30,9-49,8

Valeur de p

0,0036

-

a 5 mg/kg toutes les 2 semaines.
b Recrutement stoppé conformément au protocole d'étude.
AVF2192g: dans cette étude clinique de phase II en double insu, randomisée et contrôlée contre traitement actif, l'administration d'Avastin associé au 5-FU et à la leucovorine en traitement de première ligne a été analysée chez des patients souffrant de cancer colorectal métastatique et n'étant pas des candidats optimaux à un traitement de première ligne par l'irinotécan. Après la randomisation, 105 patients ont reçu l'association 5-FU/LV + placebo et 104 patients l'association 5-FU/LV + Avastin (5 mg/kg toutes les 2 semaines). Les patients ont été traités jusqu'à la progression de la maladie. L'adjonction d'Avastin (5 mg/kg toutes les 2 semaines) à l'association 5-FU/LV a entraîné un taux de réponse objective plus élevé et une survie sans progression significativement plus longue que sous chimiothérapie par la seule association 5-FU/LV. La survie a elle aussi été un peu plus longue.
AVF0780g: cette étude clinique de phase II ouverte, randomisée et contrôlée contre traitement actif, a analysé l'administration d'Avastin associé au 5-FU et à la leucovorine en traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique. Après la randomisation, 71 patients ont reçu l'association 5-FU/LV en bolus ou l'association 5-FU/LV + Avastin (5 mg/kg toutes les 2 semaines). Un troisième groupe de 33 patients a reçu l'association 5-FU/LV (en bolus) + Avastin (10 mg/kg toutes les 2 semaines). Les patients ont été traités jusqu'à la progression de la maladie. Les critères d'évaluation primaires étaient le taux de réponse objective et la survie sans progression. L'adjonction d'Avastin (5 mg/kg toutes les 2 semaines) à l'association 5-FU/LV a entraîné un taux de réponse objective plus élevé et une survie sans progression plus longue que sous chimiothérapie par la seule association 5-FU/LV. La survie a elle aussi été un peu plus longue. L'efficacité moindre observée dans le groupe recevant 10 mg/kg par comparaison au groupe recevant 5 mg/kg reste inexpliquée. Le traitement par Avastin administré à raison de 10 mg/kg plus 5-FU/LV ne s'est pas avéré significativement différent de celui par l'association 5-FU/LV seule.
NO16966: Il s'agit d'une étude clinique de phase III randomisée et en double aveugle (pour ce qui est du bévacizumab). Avastin à la dose de 7,5 mg/kg a été étudié en association avec la capécitabine orale et l'oxaliplatine i.v. (XELOX). L'administration a eu lieu toutes les 3 semaines. En alternative, 5 mg/kg d'Avastin a été administré en association avec la leucovorine et un bolus de 5-fluorouracile, suivis du 5-fluorouracile en perfusion avec de l'oxaliplatine i.v. (FOLFOX-4). Le traitement a été réalisé ici toutes les 2 semaines. L'étude a compris deux phases: une phase initiale, ouverte, à 2 bras (partie I) dans laquelle les patients ont été randomisés dans deux groupes thérapeutiques différents (XELOX et FOLFOX-4). Une phase factorielle 2× 2, à 4 bras (partie II) a suivi, dans laquelle les patients ont été répartis par randomisation dans quatre groupes thérapeutiques (XELOX + placebo, FOLFOX-4 + placebo, XELOX + Avastin, FOLFOX-4 + Avastin). L'attribution au traitement par Avastin s'est faite en double aveugle dans la partie II.
Au total, environ 350 patients ont été randomisés dans chacun des 4 groupes thérapeutiques de la partie II de l'étude.
Tableau 2. Schéma thérapeutique dans l'étude NO16966 (mCRC)

 

Traitement

Dose initiale

Schéma

FOLFOX-4 ou
FOLFOX-4 + Avastin

Oxaliplatine

85 mg/m2 i.v. 2 h

Oxaliplatine le jour 1

Leucovorine

200 mg/m2 i.v. 2 h

Leucovorine les jours 1 et 2

5-fluoro-uracile

400 mg/m2 bolus i.v., 600 mg/m2 i.v. 22 h

5-fluorouracile bolus i.v./perfusion, tous les deux aux jours 1 et 2

Placebo ou Avastin

5 mg/kg i.v. 30-90 min

Jour 1, avant FOLFOX-4, toutes les 2 semaines

XELOX ou
XELOX + Avastin

Oxaliplatine

130 mg/m2 i.v. 2 h

Oxaliplatine le jour 1

Capécitabine

1000 mg/m2 oral bid

Capécitabine orale bid pendant 2 semaines (suivie de 1 semaine sans traitement)

Placebo ou Avastin

7,5 mg/kg i.v. 30-90 min

Jour 1, avant XELOX, toutes les 3 semaines

5-fluorouracile: injection i.v. en bolus immédiatement après la leucovorine

Le critère primaire d'efficacité de l'étude était la survie sans progression (progression-free survival, PFS). En outre, deux objectifs primaires ont été poursuivis: ils devaient montrer d'une part, que XELOX n'était pas inférieur à FOLFOX-4 et d'autre part, qu'Avastin en association avec une chimiothérapie par FOLFOX-4 ou XELOX était supérieur à la chimiothérapie seule. Dans la comparaison globale dans la population per protocole appropriée, aucune infériorité du bras XELOX par rapport au bras FOLFOX-4 n'a été démontrée quant à la survie sans progression et à la survie globale.
Tableau 3. Résultats clés sur l'efficacité pour l'analyse de supériorité (population ITT, étude NO16966)

 

Evaluation de l'investigateur*

Evaluation du contrôle indépendant

PFS médiane (mois)

HR

valeur p

PFS médiane (mois)

HR

valeur p

Chimiothérapie à base d'oxaliplatine + placebo vs chimiothérapie à base d'oxaliplatine + Avastin*

8,0 vs 9,4

0,83

0,0023

8,5 vs 11,0

0,70

<0,0001

Analyse des sous-groupes

Evaluation de l'investigateur*

Evaluation du contrôle indépendant

PFS médiane (mois)

HR

valeur p

PFS médiane (mois)

HR

valeur p

FOLFOX + placebo vs
FOLFOX + Avastin

8,6 vs 9,4

0,89

0,1871

9,5 vs 11,5

0,73

0,0071

XELOX + placebo vs
XELOX + Avastin

7,4 vs 9,3

0,77

0,0026

7,8 vs 10,2

0,66

0,0002

* Analyse primaire comme définie par le protocole.
ECOG E3200: Il s'agit d'une étude ouverte de phase III, randomisée et contrôlée. Avastin a été évalué à la dose de 10 mg/kg, en monothérapie ou en association avec la leucovorine et un bolus de 5fluorouracile, suivis du 5fluorouracile en perfusion avec de l'oxaliplatine i.v. toutes les 2 semaines (FOLFOX-4), chez des patients atteints d'un cancer colorectal avancé et déjà prétraités (traitement de deuxième ligne). Dans les bras de l'étude traités par la chimiothérapie, le schéma FOLFOX-4 a été utilisé à la même posologie et selon le même calendrier qu'indiqués dans le tableau 2 pour l'étude NO16966.
Dans cette étude, le critère primaire d'efficacité était la survie globale. Celle-ci était définie comme la période entre la randomisation et la survenue du décès, quelle qu'en soit la cause. Au total, 829 patients ont été randomisés (292 dans le bras FOLFOX-4, 293 dans le bras Avastin + FOLFOX-4 et 244 dans le bras Avastin en monothérapie). L'ajout d'Avastin au FOLFOX-4 a entraîné ici un allongement statistiquement significatif de survie globale. En outre, des améliorations statistiquement significatives de la survie sans progression et du taux de réponse objectif ont été observées (voir tableau 4).
Tableau 4. Résultats sur l'efficacité dans l'étude E3200

 

E3200

FOLFOX-4

FOLFOX-4 + Avastina

Nombre de patients

292

293

Survie globale

Médiane (mois)

10,8

13,0

Intervalle de confiance 95%

10,12-11,86

12,09-14,03

Hazard Ratiob

0,751
(p= 0,0012)

Survie sans signes de progression

Médiane (mois)

4,5

7,5

Hazard Ratio

0,518
(p <0,0001)

Taux de réponse objectif

Taux

8,6%

22,2%

 

(p <0,0001)

a 10 mg/kg toutes les 2 semaines.
b Par rapport au bras contrôle.
Concernant la survie globale dans l'étude E3200, aucune différence significative n'a été observée entre les patients ayant reçu Avastin en monothérapie (groupe prématurément arrêté) et les patients traités par FOLFOX-4. La survie sans progression et le taux de réponse objectif ont été inférieurs dans le bras traité par Avastin en monothérapie à ceux dans le bras FOLFOX (PFS médiane de 2,5 mois vs 4,5 mois, RR 3,3% vs 8,6%).
ML18147:
Une étude randomisée, contrôlée et ouverte de phase III qui a évalué 5,0 mg d'Avastin par kg de poids corporel toutes les 2 semaines ou 7,5 mg d'Avastin par kg de poids corporel toutes les 3 semaines en association à une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine par rapport à une chimiothérapie basée sur la fluoropyrimidine seule chez les patients présentant un carcinome métastatique du côlon ou du rectum après l'échec d'un traitement de première ligne par Avastin associé à une chimiothérapie. Les patients présentant un mCRC histologiquement confirmé et chez lesquels la maladie a progressé ont été randomisés dans une proportion de 1:1 dans l'intervalle de 3 mois après l'arrêt du traitement de première ligne par Avastin afin de recevoir une chimiothérapie avec fluoropyrimidine/oxaliplatine ou une chimiothérapie avec fluoropyrimidine/irinotécan, avec ou sans Avastin (la chimiothérapie a été assignée en fonction du traitement de première ligne utilisé). Les schémas de chimiothérapie avec l'oxaliplatine/la fluoropyrimidine ou l'irinotécan/la fluoropyrimidine ont varié selon les préférences locales et ont compris les schémas suivants: FOLFIRI simplifié, XELIRI, LV5FU2 CPT11 (régime de Douillard), FOLFOX-6, XELOX, FOLFOX-4, FUFOX, FOLFOX-4 simplifié, AIO-IRI, CAPIRI, FOLFIRI3, Nordic FLIRI, CAPOX, mFOLFOX-4, mFOLFOX-7 et Nordic FLOX. Le traitement a été poursuivi jusqu'à la progression de la maladie ou jusqu'à l'apparition d'une toxicité qui n'était plus acceptable. Le critère d'évaluation primaire était la survie globale (overall survival, OS), définie comme le temps écoulé depuis la randomisation jusqu'au décès de n'importe quelle cause. Au total, 820 patients ont été randomisés. L'adjonction d'Avastin à une chimiothérapie avec de la fluoropyrimidine a entraîné une prolongation statistiquement significative de la durée de la survie chez les patients présentant un carcinome métastatique du côlon ou du rectum après l'échec d'un traitement de première ligne contenant Avastin (ITT=819) (voir tableau 5).
Tableau 5. Résultats au sujet de l'efficacité dans l'étude ML18147
Population totale, n= 819

 

Toutes les
chimiothérapies

Chimiothérapie
+ Avastin

HR (IC à 95%)/valeur p

OS médiane (mois)

9,8

11,2

0,81 (0,69, 0,94)/0,0062

PFS médiane (mois)

4,1

5,7

0,68 (0,59, 0,78)/<0,0001

ORR (taux de réponse en %)

16 (3,9%)

22 (5,4%)

1,5* (-1,5, 4,5)/0,3113

* Correspond à une différence entre les taux de réponse.
Population prétraitée par l'irinotécan, n= 476

 

Oxaliplatine

Oxaliplatine
+ AVA

HR (IC à 95%)/valeur p

OS médiane (mois)

9,3

10,9

0,82 (0,67, 1,00)/0,0454

PFS médiane (mois)

3,8

5,4

0,67 (0,56, 0,81)/<0,0001

ORR (taux de réponse en %)

11 (4,7%)

13 (5,4%)

0.74* (-3,4, 4,9)/0,7145

* Correspond à une différence entre les taux de réponse.
Population prétraitée par l'oxaliplatine, n= 343

 

Irinotécan

Irinotécan
+ AVA

HR (IC à 95%)/valeur p

OS médiane (mois)

10,0

12,0

0,79 (0,62, 1,00)/0,0524

PFS médiane (mois)

4,2

6,2

0,68 (0,55, 0,85)/0,0005

ORR (taux de réponse en %)

5 (2,9%)

9 (5,5%)

2,55* (-2,0, 7,1)/0.2414

* Correspond à une différence entre les taux de réponse.
Les résultats concernant l'efficacité pour chaque chimiothérapie étaient consistants avec les résultats portant sur la population totale.
Cancer du sein métastatique
ECOG 2100: L'étude clinique E2100 était une étude multicentrique ouverte, randomisée et contrôlée par substance active pour tester la combinaison Avastin plus paclitaxel dans le traitement du cancer du sein localement récidivant ou métastatique HER-2 négatif chez des patientes sans chimiothérapie préalable pour des récidives locales ou des métastases. Une hormonothérapie préalable sur la tumeur métastatique était admise. Un traitement adjuvant de taxanes n'était admis que si son arrêt remontait à plus de 12 mois avant l'entrée dans l'essai.
Les patientes ont été randomisées soit dans un groupe sous paclitaxel seul (90 mg/m2 i.v. une fois par semaine en 1 heure, pendant trois semaines sur quatre), soit dans un groupe sous combinaison avec Avastin (10 mg/kg de poids toutes les deux semaines). Le médicament de test était poursuivi jusqu'à l'apparition d'une progression de la maladie. Dans les cas où les patientes interrompaient leur chimiothérapie prématurément, Avastin était poursuivi seul jusqu'à la survenue d'une progression de la maladie. L'endpoint primaire de l'étude était la survie sans signes de progression de la maladie (PFS), évaluée par les investigateurs. Une évaluation indépendante de l'endpoint primaire était d'autre part faite simultanément.
65% des patientes avaient bénéficié d'une chimiothérapie adjuvante (dont 19% avec des taxanes et 49% avec des anthracyclines). Les caractéristiques des patientes étaient semblables dans les deux groupes de l'étude.
Les résultats de l'étude sont résumés dans le tableau 6.
Tableau 6. Etude E2100 – Résultats concernant l'efficacité: patientes répondant aux critères d'inclusion

 

Evaluation par des experts indépendants

Paclitaxel

Paclitaxel + Avastin

Nombre de patients

354

368

Survie sans signes de progression

Médiane (mois)a

5,8

11,3

Hazard Ratio

0,483

Intervalle de confiance 95%

(0,385; 0,607)

Valeur de p (Log-Rank-Test)

<0,0001

Taux de réponse objectif chez les patientes avec tumeur mesurable

Nombre de patients

243

229

Taux de réponse (réponse partielle) [%]

22,2

49,8

Valeur de p

<0,0001

Survie globale (mois)

Paclitaxel

Paclitaxel + Avastin

Nombre de patients

354

368

Médiane (mois)

24,8

26,5

Hazard Ratio

0,869

Intervalle de confiance 95%

(0,722; 1,046)

Valeur de p

0,1374

Cancer pulmonaire non à petites cellules (NSCLC) avancé, métastasant ou récidivant
La sécurité et l'efficacité d'Avastin dans le traitement de première ligne des patients avec NSCLC dont l'histologie montre qu'il ne s'agit pas d'un cancer du poumon à prédominance épidermoïde ont été testées en combinaison avec une chimiothérapie incluant du platine dans le cadre de l'étude BO17704.
L'essai BO17704 est une étude randomisée en double aveugle de phase III, destinée à la comparaison d'un traitement par Avastin avec chimiothérapie au cisplatine et à la gemcitabine avec un traitement combinant un placebo et un traitement de cisplatine plus gemcitabine chez des patients naïfs à toute chimiothérapie et souffrant d'un NSCLC non épidermoïde à extension locale, métastatique ou récidivant. L'endpoint primaire est la survie sans progression de la tumeur (PFS); la survie globale faisait partie des critères secondaires de l'étude.
Les patients ont reçu de manière randomisée soit une chimiothérapie à base de platine (80 mg/m2 de cisplatine en perfusion i.v. le jour 1 plus 1250 mg/m2 de gemcitabine en perfusion i.v. les jours 1 et 8 de chaque cycle de traitement de trois semaines) durant 6 cycles (CG) avec un placebo ou une chimiothérapie CG combinée à 7,5 ou 15 mg/kg d'Avastin en perfusion i.v. le jour 1 de chaque cycle de traitement de trois semaines. Dans les groupes Avastin, les patients pouvaient recevoir un traitement par Avastin en monothérapie toutes les trois semaines, soit jusqu'à la progression tumorale, soit jusqu'à la survenue d'effets indésirables inacceptables. Les données de cette étude ont montré que 94% (277/296) des patients entrant en ligne de compte au cycle 7 poursuivent le traitement de bévacizumab en monothérapie. La majorité des patients (env. 62%) a par la suite reçu de nombreuses thérapies antitumorales non spécifiées par le protocole. Ceci pourrait avoir influencé la survie globale.
Le tableau 7 résume les résultats concernant l'efficacité.
Tableau 7. Résultats de l'étude BO17704 concernant l'efficacité

 

Cisplatine/Gemcitabine
+ placebo

Cisplatine/Gemcitabine
+ Avastin 7,5 mg/kg
toutes les 3 semaines

Cisplatine/Gemcitabine
+ Avastin 15 mg/kg
toutes les 3 semaines

Nombre de patients

347

345

351

Survie sans progression

Médiane (mois)

6,1

6,7
(p= 0,0024)

6,5
(p= 0,0301)

Hazard Ratio

0,75
[0,62; 0,90]

0,82
[0,68; 0,98]

Meilleur taux de réponse globalea

20,1%

34,1%
(p <0,0001)

30,4%
(p= 0,0023)

Survie globale

Médiane (mois)

13,1

13,6
(p= 0,4203)

13,4
(p= 0,7613)

Hazard Ratio

0,93
[0,78; 1,11]

1,03
[0,86; 1,23]

a Patients avec maladie mesurable avant le début du traitement.
Carcinome rénal avancé et/ou métastatique
BO17705
L'étude clinique BO17705 était une étude de phase III, multicentrique, randomisée et réalisée en double aveugle pour évaluer l'efficacité et l'innocuité d'Avastin, administré en combinaison avec l'interféron (IFN)-alpha-2a, par comparaison à l'IFN-alpha-2a administré seul, en traitement de première ligne, lors de cancer rénal métastatique (MRCC). Les 649 patients randomisés (dont 641 étaient traités) souffraient d'un MRCC, présentaient un Karnofsky Performance Status (KPS) de ≥70%, n'avaient aucune métastase dans le système nerveux central et possédaient des fonctions organiques de niveau adéquat. Aussi bien l'IFNalpha-2a (à raison de 3 fois par semaine au dosage recommandé de 9 millions d'U.I.) qu'Avastin (10 mg par kg toutes les deux semaines) ou le placebo ont été administrés jusqu'à l'apparition d'une progression de la maladie. Les patients ont été stratifiés en fonction de leur nationalité et du Motzer Score, de façon à respecter un bon équilibre entre les bras de traitement au niveau des facteurs pronostics.
Le critère primaire était la survie globale. La survie sans signes de progression était l'un des critères secondaires. L'adjonction d'Avastin à l'IFN-alpha-2a a amélioré aussi bien la PFS que le taux de réponse tumorale objectif. Ces résultats ont été confirmés par des examens radiologiques indépendants. Avec à peine 2 mois, l'amélioration de la survie globale, le critère primaire, n'était cependant pas significative (HR = 0,91). L'obtention d'un résultat statistiquement non significatif sur le plan de la survie globale peut s'expliquer par de nouveaux traitements de seconde ligne apparus dans le courant de l'étude et par une distorsion des résultats due à des patients issus du groupe contrôle et ayant passé dans le groupe Avastin sur la base de l'analyse de la PFS après l'ouverture des données de randomisation (13 patients). La majorité des patients (près de 63% IFN/Placebo, 55% Avastin/IFN) a reçu un grand nombre de thérapies antitumorales non spécifiques post-protocole, y compris des substances antitumorales. Les résultats concernant l'efficacité sont résumés dans le tableau 8.
Tableau 8. Résultats de l'étude BO17705 concernant l'efficacité

 

BO17705

IFN + Placebo/(IRC)

IFN + Avastin/(IRC)

Nombre de patients

322/(281)

327/(288)

Survie sans progression

Médiane (mois)

5,4/(5,5)

10,2/(10,4)

Hazard Ratio [IC 95%]

0,63 [0,52; 0,75]/0,57 [0,450; 0,723]
(valeur de p <0,0001)/(valeur de p <0,0001)

Taux de réponse objectif (%) chez les patients dont l'affection est mesurable

n

289/(220)

306/(226)

Taux de réponse

12,8%/(12,3%)

31,4%/(31,4%)

(valeur de p <0,0001)/(valeur de p <0,0001)

Survie globale

Médiane (mois)

21,3

23,3

Hazard ratio [IC 95%]

0,91 [0,76; 1,10]
(valeur de p= 0,3360)

Un modèle de régression de Cox multivariante exploratoire a montré que les facteurs pronostics suivants sont fortement associés avec la survie, indépendamment du traitement: sexe, numération des leucocytes, plaquettes sanguines, perte de poids dans les 6 mois précédant l'entrée dans l'étude, nombre d'organes sièges de métastases, somme des diamètres maximaux des lésions tumorales mesurables (target lesions) et score de Motzer. Une adaptation statistique des données en fonction de ces facteurs à la ligne de base a donné lieu par rapport au traitement à un hazard ratio de 0,78 (IC 95% [0,63; 0,96], p= 0,0219) et démontré ainsi un effet net pour le traitement d'Avastin.
97 patients du groupe IFN alpha-2a + Placebo et 131 patients du groupe IFN alpha-2a + Avastin ont diminué la dose d'IFN alpha-2a, comme le prévoyait le protocole, de 9 millions d'U.I. à soit 6, soit 3 millions d'U.I. trois fois par semaine. Comme l'a montré une analyse de sous-groupe, la réduction des doses d'IFN alpha-2a n'a pas semblé compromettre l'efficacité de l'association Avastin plus IFN alpha-2a. Des 131 patients sous Avastin + IFN alpha-2a ayant réduit leurs doses d'IFN alpha-2a à 6 ou 3 millions d'U.I., 73, 52 resp. 21% étaient sans signes de progression après 6, 12 et 18 mois versus 61, 43 et 17% de la population totale des patients traités par l'association Avastin + IFN alpha-2a.
AVF2938: Il s'agit d'une étude de phase II, randomisée, en double aveugle, dont l'objectif était d'étudier les effets de l'administration de 10 mg par kg d'Avastin (toutes les deux semaines) et de l'administration conjointe d'Avastin – au même dosage – et de 150 mg par jour d'erlotinib, chez des patients souffrant d'un cancer rénal métastatique. Au total, 104 patients ont été randomisés dans cette étude pour recevoir le traitement: 53 d'entre eux pour le traitement par Avastin à raison de 10 mg/kg toutes les deux semaines plus le placebo, et 51 pour le traitement par Avastin à raison de 10 mg/kg toutes les deux semaines plus 150 mg par jour d'erlotinib. L'analyse du critère d'efficacité primaire n'a révélé aucune différence entre le bras Avastin + placebo et le bras Avastin + erlotinib (valeur médiane de la PFS: 8,5 versus 9,9 mois). Dans chacun des bras de l'étude, sept patients ont répondu au traitement de manière objective.
Glioblastome (grade IV selon l'OMS)
AVF3708g: Etude multicentrique, ouverte, randomisée et non comparative (étude AVF3708g) pour déterminer l'efficacité et le profil de sécurité d'Avastin dans le traitement des patients avec glioblastome.
Des patients atteints d'une première ou d'une seconde récidive après radiothérapie (qui devait être terminée depuis au moins 8 semaines au moment de la mise en route d'Avastin) et témozolomide ont été randomisés (1:1), puis ont reçu Avastin en monothérapie (perfusion i.v. de 10 mg/kg toutes les 2 semaines) ou une association d'Avastin plus irinotécan (125 mg/m2 par voie i.v. ou 340 mg/m2 par voie i.v. toutes les 2 semaines chez les patients traités simultanément par des inducteurs enzymatiques antiépileptiques) jusqu'à l'apparition d'une progression de la maladie ou d'une réaction d'intolérance inadmissible. Les endpoints primaires de l'étude étaient la survie sans signes de progression à 6 mois (PFS) et le taux de réponse objectif (ORR) évalué par un groupe d'experts indépendant (IRF). La durée de la PFS, la durée de la réponse au traitement et la durée de la survie globale comptaient parmi les paramètres de mesure. Le tableau 9 présente un résumé des résultats de cette étude.
Tableau 9. Données concernant l'efficacité dans l'étude AVF3708g

 

Avastin

Avastin + irinotécan

Nombre de patients

85

82

Endpoints primaires

Survie sans progression à six mois

42,6%

50,3%

(intervalle de confiance 97,5%)

(29,6%; 55,5%)

(36,8%; 63,9%)

Taux de réponse objectif (ORR)1

28,2%

37,8%

(intervalle de confiance 97,5%)

(18,5%; 40,3%)

(26,5%; 50,8%)

Endpoints secondaires

Survie sans progression (mois)

Médiane

4,2

5,6

(intervalle de confiance 95%)

(2,9; 5,8)

(4,4; 6,2)

Durée de la réponse objective (mois)

Médiane

5,6

4,3

(intervalle de confiance 95%)

(3,0; 5,8)

(4,2; *)

Survie globale (mois)

Médiane

9,3

8,8

(intervalle de confiance 95%)

(8,2; *)

(7,8; *)

1 L'ORR a été déterminé à l'aide des critères de MacDonald modifiés.
* La limite supérieure de l'intervalle de confiance n'a pas pu être déterminée.
Le taux de réponse objectif et la PFS à 6 mois (survie sans signes de progression) étaient tous deux significativement meilleurs que ceux des contrôles historiques dans les deux groupes de traitement. La survie globale moyenne était plus longue dans le groupe Avastin que dans le groupe sous l'association (Avastin + irinotécan) avec 9,3 vs 8,8 mois.
Cancer de l'ovaire
BO17707 (ICON7): l'étude BO17707 a été menée chez 1528 patientes atteintes de cancer épithélial de l'ovaire (stades FIGO I ou IIa (grade 3 ou histologie à cellules claires uniquement) ou stades FIGO IIb-IV (tous les grades et tous les types histologiques)), de cancer des trompes de Fallope ou de cancer péritonéal primaire, après une opération (optimally debulked 2/3 et suboptimally debulked 1/3) et si aucune autre opération n'était prévue jusqu'à la progression de la maladie.
Bras 1: carboplatine (AUC 6) et paclitaxel (175 mg/m2) pendant 6 cycles.
Bras 2: Avastin (7,5 mg/kg, toutes les 3 semaines) en association avec le carboplatine (AUC 6) et le paclitaxel (175 mg/m2) pendant 6 cycles. Puis, administration d'Avastin pendant jusqu'à 18 cycles.
Le principal critère d'évaluation était la survie sans progression évaluée par l'investigateur (progression-free survival, PFS).
Les résultats de cette étude sont résumés dans le tableau 10:
Tableau 10. Résultats sur l'efficacité provenant de l'étude BO17707 (ICON7)

Survie sans progression

 

Bras 1 (n= 764)

Bras 2 (n= 764)

PFS médiane (mois)

16,0

18,3

Hazard ratio [Intervalle de confiance à 95%]

0,79 [0,68; 0,91]
(p= 0,0010)

Taux de réponse objective1

 

Bras 1 (n= 277)

Bras 2 (n= 272)

Taux de réponse

41,9%

61,8%

 

(p <0,0001)

Taux de survie globale2

 

Bras 1 (n= 764)

Bras 2 (n= 764)

Taux médian de survie globale (mois)

58,0

57,4

Hazard ratio [Intervalle de confiance à 95%]

0,99 [0,85; 1,15]

1 Chez les patientes atteintes d'une maladie mesurable au début de l'étude.
2 Analyse finale exploratoire de la OS (Overall Survival – taux de survie globale) après le décès d'environ 46,7% des patientes.
Le principal objectif de cette étude, l'amélioration de la PFS, a été atteint. Dans l'analyse globale, la différence de PFS est de 2,3 mois. Dans le groupe «suboptimally debulked» (n= 294), la différence de PFS a été nette, de 16,9 vs 10,1 mois, Hazard Ratio 0,67 (0,52, 0,87). L'effet global positif est ainsi surtout attribuable au sous-groupe «not optimally debulked».
Cancer de l'ovaire récidivant
AVF4095g
Dans cette étude, 484 patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire épithélial sensible au platine (84%), d'un carcinome de la trompe (6%) ou d'un carcinome péritonéal primaire (10%) et ayant présenté une première récidive (en majorité plus de 12 mois après un traitement à base de platine) ont été randomisées selon un rapport de 1:1 dans les deux groupes de traitement suivants:
·Carboplatine (AUC4, jour 1) et gemcitabine (1000 mg/m2 aux jours 1 et 8) combinés avec un placebo toutes les 3 semaines sur une période de 6 à 10 cycles de traitement, suivie d'une phase sous placebo seul jusqu'à la survenue d'une progression de la maladie ou d'une toxicité intolérable.
·Carboplatine (AUC4, jour 1) et gemcitabine (1000 mg/m2 aux jours 1 et 8) combinés avec Avastin (15 mg/kg au jour 1) toutes les 3 semaines sur une période de 6 à 10 cycles de traitement, suivie d'une phase sous Avastin seul jusqu'à la survenue d'une progression de la maladie ou d'une toxicité intolérable.
Le critère primaire était la survie sans progression évaluée par le médecin investigateur sur la base des critères RECIST. Les autres critères comprenaient la réponse objective, la durée de la réponse, la survie globale et la sécurité. Une évaluation indépendante du critère primaire était en outre effectuée (IRC).
Les résultats de l'étude sont résumés dans le tableau 11.
Tableau 11. Résultats concernant l'efficacité de l'étude AVF4095

Survie sans progression

 

Evaluation par le médecin investigateur

Evaluation par l'IRC

Placebo + C/G
(n= 242)

Avastin + C/G
(n= 242)

Placebo + C/G
(n= 242)

Avastin + C/G
(n= 242)

PFS médiane (mois)

8,4

12,4

8,6

12,3

Hazard ratio (intervalle de confiance 95%)

0,484 [0,388; 0,605]

0,451 [0,351; 0,580]

Valeur de p

<0,0001

<0,0001

Taux de réponse objective

 

Evaluation par le médecin investigateur

Evaluation par l'IRC

Placebo + C/G
(n= 242)

Avastin + C/G
(n= 242)

Placebo + C/G
(n= 242)

Avastin + C/G
(n= 242)

% des patientes avec réponse objective

57,4%

78,5%

53,7%

74,8%

Valeur de p

<0,0001

<0,0001

Survie globale**

 

Placebo + C/G
(n= 242)

Avastin + C/G
(n= 242)

Survie globale médiane (mois)

32,9

33,6

Hazard ratio (intervalle de confiance 95%)

0,952 [0,771; 1,176]

Valeur de p

0,6479

** Analyse finale de la survie globale après le décès d‘environ 73% des patients.
GOG-0213
GOG-0213 était une étude contrôlée de phase III, ouverte et randomisée visant à évaluer la sécurité et l'efficacité d'Avastin dans le traitement de patientes atteintes d'un carcinome ovarien épithélial, d'un carcinome de la trompe ou d'un carcinome péritonéal primaire, sensible au platine et récidivant, n'ayant pas reçu de chimiothérapie préalable contre les récidives. Ont été incluses dans l'étude essentiellement des patientes qui n'étaient pas éligibles pour un traitement chirurgical et qui n'avaient pas présenté de progression de la maladie au moins pendant une chimiothérapie antérieure de six mois. Il n'y avait aucun critère d'exclusion concernant un traitement antiangiogène préalable dans le cadre du traitement de première ligne. Dans cette étude, l'effet de l'ajout d'Avastin à l'association de carboplatine et de paclitaxel et de la poursuite du traitement par Avastin en monothérapie a été évalué par rapport au traitement associant seulement le carboplatine et le paclitaxel.
Au total, 673 patientes ont été randomisées en proportion égale dans les deux bras de traitement suivants:
·Bras CP: carboplatine (AUC 5) et paclitaxel (175 mg/m² i.v. pendant 3 heures) toutes les 3 semaines pendant une durée de 6 à 8 cycles.
·Bras CPB: carboplatine (AUC 5) et paclitaxel (175 mg/m² i.v. pendant 3 heures) plus Avastin (15 mg/kg) toutes les 3 semaines pendant une durée de 6 à 8 cycles, suivi d'Avastin en monothérapie (15 mg/kg toutes les 3 semaines) jusqu'à la progression de la maladie ou jusqu'à la survenue d'une toxicité inacceptable.
Le critère d'évaluation principal était la survie globale (overall survival, OS). Le principal critère d'évaluation secondaire était la survie sans progression (progression-free survival, PFS). Les taux de réponse objective (objective response rates, ORR) ont également été évalués. Les résultats sont présentés dans le tableau 12.
Tableau 12: Résultats concernant l'efficacité de l'étude GOG-0213

Critère d'évaluation principal

Survie globale (OS)

CP (n=336)

CPB (n=337)

OS médiane (mois)

37,3

42,6

Hazard ratio [intervalle de confiance à 95%]

0,823 (IC: 0,680, 0,996)

Valeur de p

0,0447

Critère d'évaluation secondaire

Survie sans progression (PFS)

CP (n=336)

CPB (n=337)

PFS médiane (mois)

10,2

13,8

Hazard ratio [intervalle de confiance à 95%]

0,613 (IC: 0,521, 0,721)

Taux de réponse objective (ORR)

CP* (n=286)

CPB* (n=274)

Nombre (%) de patients présentant une réponse objective (CR, PR)

159 (55,6%)

213 (77,7%)

* Population en intention de traiter ayant une maladie mesurable au début de l'étude
Le traitement par 15 mg/kg d'Avastin toutes les 3 semaines en association avec une chimiothérapie (carboplatine et paclitaxel) pendant jusqu'à 6 à 8 cycles de traitement avec poursuite ultérieure du traitement par Avastin en monothérapie a entraîné une amélioration cliniquement significative et statistiquement significative de l'OS par rapport à un traitement associant seulement le carboplatine et le paclitaxel.
MO22224 (AURELIA)
L’étude MO22224 a évalué l’efficacité et la sécurité du bévacizumab en association à une chimiothérapie dans le carcinome ovarien récidivant et résistant au platine. Il s’agit d’une étude de phase III, ouverte, randomisée, à deux bras, conçue pour évaluer le bévacizumab avec une chimiothérapie (CT + BV) par rapport à une chimiothérapie seule (CT).
Au total, 361 patientes ont été incluses dans cette étude et traitées jusqu’à la progression de la maladie ou jusqu’à la survenue d’une toxicité inacceptable par une chimiothérapie (paclitaxel, topotécan ou doxorubine liposomale pégylée (DLP)) seule ou associée au bévacizumab:
·Bras CT (chimiothérapie seule):
·Paclitaxel 80 mg/m2 en perfusion i.v. d’1 heure aux jours 1, 8, 15 et 22 toutes les 4 semaines.
·Topotécan 4 mg/m2 en perfusion i.v. pendant 30 minutes aux jours 1, 8 et 15 toutes les 4 semaines. En alternative, une dose de 1,25 mg/m2 pouvait être administrée sur 30 minutes aux jours 1–5 toutes les 3 semaines.
·PLD 40 mg/m2 en perfusion i.v. avec un débit de perfusion de 1 mg/min seulement au jour 1 toutes les 4 semaines. Après le cycle 1, le principe actif pouvait être administré en perfusion d’1 heure.
·Bras CT+BV (chimiothérapie plus bévacizumab):
·La chimiothérapie choisie était associée au bévacizumab 10 mg/kg i.v. toutes les 2 semaines (ou au bévacizumab 15 mg/kg toutes les 3 semaines en association au topotécan 1,25 mg/m2 aux jours 1-5 toutes les 3 semaines).
Les patientes incluses dans cette étude étaient atteintes d’un carcinome ovarien, avaient subi une progression de la maladie dans les 6 mois suivant un traitement antérieur à base de platine et n’avaient pas reçu plus de deux chimiothérapies antérieures. 92,5% des patientes n’avaient pas été traitées préalablement par un principe actif antiangiogène.
Le critère d’évaluation principal était la survie sans progression; les critères d’évaluation secondaires comprenaient le taux de réponse objective et la survie globale. Les résultats de l’étude sont présentés dans le tableau 13. Au total, 115 patientes ont été traitées par le paclitaxel (55 CT pendant une durée médiane de 4 (3-6) cycles; 60 CT + BV pendant une durée médiane de 6 (4-8) cycles); au total, 120 patientes ont été traitées par le topotécan (63 CT pendant une durée médiane de 3 (2-5) cycles; 57 CT + BV pendant une durée médiane de 6 (4-8) cycles); et au total, 126 patientes ont été traitées par la DLP (64 CT pendant une durée médiane de 3 (2-6) cycles; 62 CT + BV pendant une durée médiane de 4 (3-6) cycles).
Tableau 13. Résultats d’efficacité de l’étude MO22224 (AURELIA)

Critère d’évaluation principal

Survie sans progression

 

CT
(n= 182)

CT + BV
(n= 179)

Médiane (mois)

3,4

6,7

Hazard Ratio (Intervalle de confiance à 95%)

0,379
[0,296; 0,485]

Valeur de p

<0,0001

Critères d’évaluation secondaires

Taux de réponse objective*

 

CT
(n= 144)

CT + BV
(n= 142)

% de patientes avec une réponse objective

18 (12,5%)

40 (28,2%)

Valeur de p

0,0007

Survie globale (analyse finale)**

 

CT
(n= 182)

CT + BV
(n= 179)

Survie globale médiane (mois)

13,3

16,6

Hazard Ratio (Intervalle de confiance à 95%)

0,870
(0,678; 1,116)

Valeur de p

0,2711

Toutes les analyses présentées dans ce tableau sont des analyses stratifiées.
* Patientes randomisées dont la maladie était mesurable avant le début du traitement.
** Au moment de l’analyse finale de la survie globale (25 janvier 2013), 266 patients (73,7%) au total étaient décédés dans les deux bras thérapeutiques.
Cancer du col utérin
GOG-0240
L’efficacité et la sécurité du traitement associant bévacizumab et chimiothérapie (paclitaxel et cisplatine ou paclitaxel et topotécan) ont été examinées dans GOG-0240, une étude de phase III, randomisée, multicentrique avec 4 groupes de traitement, chez des patientes avec cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique.
452 patientes ont été randomisées au total.
Le bévacizumab ou le placebo a été administré toutes les 3 semaines (q3w) jusqu’à la reprise de la progression de la maladie ou jusqu’à la survenue d’une toxicité inacceptable, en combinaison avec l’un des schémas suivants administré toutes les 3 semaines
·paclitaxel 135 mg/m2 i.v. durant 24 heures le jour 1 et cisplatine 50 mg/m2 i.v. le jour 2 avec bévacizumab 15 mg/kg i.v. ou placebo le jour 2 ou
·paclitaxel 175 mg/m2 i.v. durant 3 heures le jour 1 et cisplatine 50 mg/m2 i.v. le jour 2 avec bévacizumab 15 mg/kg i.v. ou placebo le jour 2 ou
·paclitaxel 175 mg/m2 i.v. durant 3 heures le jour 1 et cisplatine 50 mg/m2 i.v. le jour 1 avec bévacizumab 15 mg/kg i.v. ou placebo le jour 1 ou
·paclitaxel 175 mg/m2 i.v. durant 3 heures le jour 1 et topotécan 0,75 mg/m2 i.v. durant 30 minutes aux jours 1 à 3 avec bévacizumab 15 mg/kg i.v. ou placebo le jour 1.
Les patientes incluses avaient un cancer du col utérin persistant, récidivant ou métastatique ou un carcinome spinocellulaire métastatique, un carcinome adénosquameux ou un adénocarcinome du col utérin et n’étaient pas éligibles pour un traitement chirurgical et/ou une radiothérapie à visée curative.
Le critère principal de l’efficacité était la survie globale (overall survival, OS).
La survie globale était de 12,9 mois dans le groupe sous chimiothérapie (n= 225) et de 16,8 mois (courbes de Kaplan-Meier) dans le groupe sous chimiothérapie + bévacizumab (n= 227), hazard ratio: 0,74 (0,58, 0,94) p= 0,0132 (test log-rank (stratifié)).
Enfants et adolescents
L’administration supplémentaire d’Avastin en plus du traitement standard n’a montré aucun bénéfice clinique chez les patients pédiatriques dans le cadre de deux études cliniques de phase II, tant chez les patients pédiatriques atteints de gliome de haut grade que chez les patients pédiatriques atteints de rhabdomyosarcome métastatique ou de sarcome des tissus mous non rhabdomyosarcomateux.

Pharmacocinétique

La pharmacocinétique du bévacizumab a été déterminée chez des patients souffrant de différents types de tumeurs solides. Les doses testées étaient de 0,1-10 mg/kg par semaine durant la phase I et de 3-20 mg/kg toutes les deux semaines (q2s) ou toutes les 3 semaines (q3s) durant la phase II; dans les essais de phase III, elles étaient de 5 mg/kg (q2s) ou 15 mg/kg (q3s). Le bévacizumab a été administré dans toutes les études cliniques sous la forme de perfusions i.v.
Comme déjà constaté avec d'autres anticorps, la pharmacocinétique peut très bien se décrire à l'aide d'un modèle à deux compartiments. En résumé, le bévacizumab était caractérisé dans toutes les études cliniques par une faible clairance, un volume de distribution limité dans le compartiment central (Vc) et par une demi-vie d'élimination longue. Ces propriétés assurent au bévacizumab des taux thérapeutiques stables dans le plasma dans le cadre de schémas posologiques variés (p.ex. une perfusion toutes les 2 ou 3 semaines).
Dans l'analyse de population pharmacocinétique, on n'a pas trouvé de variations significatives de la pharmacocinétique en fonction de l'âge du bévacizumab (aucune corrélation entre la clairance du bévacizumab et l'âge des personnes; l'âge médian était de 59 ans avec des percentiles 5 et 95 à 37 et 76 ans).
Des albuminémies basses et une charge tumorale élevée sont des signes généraux caractérisant la sévérité de la maladie. Par rapport à des patients typiques avec des valeurs d'albuminémie et de charge tumorale médianes, la clairance du bévacizumab était accélérée de près de 30% chez les patients avec albuminémie basse et de 7% chez les patients avec charge tumorale élevée.
Absorption
Aucune.
Distribution
La valeur typique du volume de distribution central (Vc) était de 2,73 l chez les femmes et de 3,28 l chez les hommes. Ces valeurs se situent au niveau de ceux décrits pour les IgG et d'autres anticorps monoclonaux. Les valeurs typiques du volume de distribution périphérique (Vp) étaient de 1,68 l chez les femmes et de 2,35 l chez les hommes lorsque le bévacizumab était administré avec d'autres substances antitumorales. Après correction des données en fonction du poids, les hommes présentaient un Vc supérieur (+20%) par rapport aux femmes.
Métabolisme
L'évaluation du métabolisme du bévacizumab chez le lapin après administration intraveineuse unique de bévacizumab marqué à l'iode125 a révélé que le profil métabolique est semblable à celui que l'on attendrait d'une molécule IgG native ne se liant pas au VEGF. Compte tenu des données chez l'homme, on peut admettre que le métabolisme et l'élimination du bévacizumab correspondent à ceux des IgG endogènes. Les anticorps sont principalement dégradés par protéolyse dans le corps entier, y compris dans les cellules endothéliales et ce catabolisme repose essentiellement sur une élimination rénale et hépatique. La liaison de l'IgG au récepteur Fc néonatal (FcRn) protège de la dégradation et induit donc une demi-vie élevée.
Elimination
La pharmacocinétique du bévacizumab est linéaire dans une plage allant de 1,5 à 10 mg/kg/sem. La clairance correspond en moyenne à une valeur de 0,188 l/jour chez les femmes et de 0,220 l/jour chez les hommes. Après correction des données en fonction du poids corporel, la clairance du bévacizumab était supérieure chez les hommes (+17%) par rapport aux femmes. D'après le modèle à deux compartiments, la demi-vie d'élimination était de 18 jours pour une patiente typique et de 20 jours pour un patient typique.
Cinétique pour certains groupes de patients
Il a été procédé à une analyse pharmacocinétique de population du bévacizumab afin d'évaluer les effets de caractéristiques démographiques. Les résultats n'ont mis en évidence aucune différence significative en fonction de l'âge.
Enfants et adolescents
La pharmacocinétique du bévacizumab a été évaluée chez 152 patients (âgés de 7 mois à 21 ans; pesant entre 5,9 kg et 125 kg) dans le cadre de 4 études cliniques en utilisant un modèle de pharmacocinétique de population. Les résultats de pharmacocinétique montrent que la clairance et le volume de distribution du bévacizumab, normalisés en fonction du poids corporel, étaient comparables chez les patients pédiatriques et adultes. L’âge n’a joué aucun rôle dans la pharmacocinétique du bévacizumab lors de la prise en compte du poids corporel.
Insuffisance rénale
Aucune étude n'a été réalisée sur la pharmacocinétique du bévacizumab chez des patients souffrant d'une insuffisance rénale, dans la mesure où le bévacizumab n'est pas métabolisé ni éliminé principalement par les reins.
Insuffisance hépatique
Aucune étude n'a été réalisée sur la pharmacocinétique du bévacizumab chez des patients avec insuffisance hépatique, dans la mesure où le foie n'est pas le siège principal du métabolisme ni de l'élimination du bévacizumab.

Données précliniques

Toxicité après administration réitérée
Développement épiphysaire
Lors d'études chez le macaque ayant duré jusqu'à 26 semaines, Avastin a été associé, chez les animaux en période de croissance active, à une dysplasie épiphysaire. Cet effet s'est produit à des expositions de substance active qui – mesurées par rapport aux concentrations sériques moyennes – se situaient légèrement au-dessous de l'exposition clinique attendue chez l'homme.
Cicatrisation des plaies
Chez le lapin, il a été constaté un retard réversible dose-dépendant de la cicatrisation à des doses allant de 0,5 à 10 mg/kg.
Etant donné que des troubles de la cicatrisation ont déjà été observés chez le lapin à des doses inférieures à la dose clinique recommandée, il faut s'attendre que le bévacizumab retentisse également négativement sur la cicatrisation chez l'homme.
Chez le macaque, l'effet du bévacizumab sur la cicatrisation d'une plaie linéaire a été très variable, et il n'a pas été constaté de relation dose-effet.
Albumine
Chez des macaques mâles, le bévacizumab administré pendant 26 semaines à raison de 10 mg/kg deux fois par semaine ou de 50 mg/kg une fois par semaine a entraîné une diminution statistiquement significative de l'albumine et du quotient albumine/globuline, de même qu'une augmentation de la globuline. Ces effets se sont avérés réversibles après arrêt de la médication. Etant donné que les valeurs enregistrées sont demeurées dans le domaine normal, ces modifications ne doivent pas être considérées comme cliniquement significatives.
Mutagénicité/Cancérogénicité
Il n'a été effectué aucune étude visant à évaluer le potentiel cancérogène et mutagène d'Avastin.
Toxicité sur la reproduction
Au cours de l'expérimentation animale, aucune étude spécifique n'a été effectuée sur les répercussions d'Avastin sur la fertilité. Lors d'études de toxicité chez le macaque, aucun effet indésirable n'a été constaté sur les organes reproducteurs mâles après administration réitérée sur une période allant jusqu'à 26 semaines. Toutefois, en l'absence d'études de fertilité chez l'animal, un retentissement d'Avastin sur la fertilité chez l'homme ne peut être totalement exclu.
Chez des macaques traités pendant 13 ou 26 semaines par Avastin, il s'est produit une inhibition de la fonction ovarienne, caractérisée par une diminution du poids de l'ovaire et/ou de l'utérus, une réduction du nombre de corps jaunes, une diminution de la prolifération endométriale et une inhibition de la maturation folliculaire. Les doses auxquelles cet effet est survenu étaient deux fois supérieures et plus à l'exposition attendue chez l'homme, sur la base des concentrations sériques moyennes déterminées chez des singes femelles. Chez le lapin, l'administration de 50 mg/kg de bévacizumab a entraîné une diminution significative du poids de l'ovaire et du nombre de corps jaunes. Chez le singe et le lapin, ces modifications ont été réversibles après l'arrêt de la médication. L'inhibition de l'angiogenèse après administration de bévacizumab a probablement un retentissement négatif sur la fertilité féminine.
Chez le lapin, Avastin s’est révélé embryotoxique et tératogène à des doses inférieures à celles provoquant une toxicité maternelle. Les effets (diminution du poids corporel chez la mère et le fœtus, augmentation des résorptions fœtales et incidence accrue de malformations squelettiques chez le fœtus) ont été observés à toutes les doses étudiées dans la fourchette de 10–100 mg/kg (correspondant à 1 à 12 fois la dose recommandée chez l’être humain). Les malformations fœtales (p.ex. à type de déformations des extrémités) observées depuis la commercialisation après une exposition avant la conception ou durant le premier trimestre de la grossesse, sont mentionnées à la rubrique «Effets indésirables».

Remarques particulières

Incompatibilités
Il n'a pas été constaté d'incompatibilités entre Avastin et les poches ou systèmes pour perfusion en chlorure de polyvinyle ou en polyoléfinène. Lorsque le bévacizumab est dilué dans une solution de glucose (5%), on constate un profil de dégradation dépendant de la concentration. Avastin ne doit donc pas être dilué dans une solution glucosée, mais uniquement dans une solution saline (0,9%).
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.
Remarques concernant le stockage
Conserver le médicament au réfrigérateur (2-8 °C). Conserver les flacons dans l'emballage extérieur afin d'en protéger le contenu de la lumière.
Ne pas congeler. Ne pas secouer!
Conserver le médicament hors de portée des enfants.
Remarques concernant la manipulation et l'élimination
La solution d'Avastin doit être préparée uniquement par un personnel médical qualifié, dans des conditions d'asepsie. La quantité nécessaire d'Avastin doit être diluée dans une solution saline (NaCl) 0,9% pour obtenir le volume à administrer. La concentration de la solution finale de bévacizumab doit contenir entre 1,4 et 16,5 mg/ml de principe actif. Jeter la quantité de substance non utilisée dans le flacon, le produit ne contenant pas de conservateur.
Les médicaments pour administration parentérale doivent être contrôlés avant administration quant à la présence de particules (impuretés) ou d'une coloration.
Etant donné qu'Avastin ne contient pas de conservateur antimicrobien, il faut veiller à garantir la stérilité de la solution prête à l'emploi.
La durée de stabilité chimique et physique après dilution dans une solution de NaCl (0,9%) est de 48 heures à 2-30 °C. Pour des raisons microbiologiques, la solution reconstituée doit être utilisée immédiatement, sauf si la reconstitution a eu lieu dans des conditions d'asepsie contrôlées et validées.
À la fin du traitement ou à la date de péremption, les restes de médicaments non utilisés doivent être éliminés selon les recommandations en vigueur.

Numéro d’autorisation

56922 (Swissmedic).

Présentation

Emballage à 1 flacon de 4 ml (25 mg/ml). [A]
Emballage à 1 flacon de 16 ml (25 mg/ml). [A]

Titulaire de l’autorisation

Roche Pharma (Suisse) SA, 4153 Reinach.

Mise à jour de l’information

Avril 2017.

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