Posologie/Mode d’emploi

La concentration recommandée est de 5 mg/ml (pas plus de 10 mg/ml). Les effets secondaires de la perfusion sont moindres quand le débit est de 10 mg/minute ou moins (voir «Effets indésirables»).
Préparation: Voir «Autres informations/Instructions pour la manipulation». Il ne faut jamais utiliser la solution reconstituée sous forme non diluée.
Patients à fonction rénale normale
Adultes: La posologie intraveineuse usuelle est de 500 mg toutes les 6 heures ou de 1 g toutes les 12 heures. Lors de l’administration de chaque dose, il ne faut pas dépasser un débit de 10 mg/min ou il faut réaliser la perfusion sur au moins 60 minutes (préférer la durée d’administration la plus longue). Des facteurs tels que l’âge ou l’obésité peuvent exiger une modification de la dose journalière usuelle, qui est de 2 g.
Enfants: 40 mg/kg de poids corporel par jour. Il est possible de fractionner la dose journalière et de la mélanger dans la quantité de liquide que l’enfant reçoit sur 24 heures. Chaque dose doit être perfusée en l’espace d’au moins 60 minutes.
Nouveau-nés et nourrissons: La dose journalière peut être moindre pour les nouveau-nés et les nourrissons. Il est recommandé de commencer par une dose de 15 mg/kg et d’utiliser ensuite une dose d’entretien de 10 mg/kg toutes les 12 heures pendant la première semaine de vie et toutes les 8 heures jusqu’à l’âge d’un mois. Chaque dose doit être perfusée en l’espace de 60 minutes.
Un contrôle des taux sériques peut-être nécessaire.
Posologies particulières
Administration intraveineuse de Vancomycin Pifzer avec des aminosides: En cas d’administration concomitante d’un aminoside, la posologie de Vancomycin Pfizer ne doit pas dépasser 500 mg toutes les 8 heures. Il faut étroitement surveiller les patients, à la recherche de signes de néphrotoxicité et d’ototoxicité et il faut ajuster prudemment la posologie des médicaments en cas de perturbation de la fonction rénale.
Insuffisance rénale, patients âgés: Chez ces patients, il faut ajuster la dose. A cet effet, un dosage sérique de la vancomycine peut être précieux, surtout en cas de maladie grave avec fluctuations de la fonction rénale.
Pour la plupart des patients souffrant d’insuffisance rénale ou des patients âgés, on peut utiliser le tableau suivant, à condition que la clairance de la créatinine puisse être déterminée.
La dose de vancomycine (en mg) représente environ 15 fois le taux de filtration glomérulaire (en ml/min).
Tableau posologique pour les adultes présentant une perturbation de la fonction rénale (d’après Moellering et coll., Ann. Intern. Med., 94:343,1981)

Créatinine/clairance           Dose de vancomycine   
ml/min                         mg/24 heures          
100                            1545                  
90                             1390                  
80                             1235                  
70                             1080                  
60                             925                   
50                             770                   
40                             620                   
30                             465                   
20                             310                   
10                             155                   

Toutefois, la dose initiale doit toujours être d’au moins 15 mg/kg.
Ce tableau n’est pas valable pour les patients qui n’ont pratiquement plus de fonction rénale. Il faut administrer à ces patients une dose initiale de 15 mg/kg pour atteindre des taux sériques thérapeutiques. Les doses d’entretien sont de 1,9 mg/kg/24 heures. En cas de perturbation très sévère de la fonction rénale, on peut simplifier le traitement en remplaçant la dose journalière par une dose d’entretien de 250–1000 mg à plusieurs jours d’intervalle.
En cas d’anurie, la dose recommandée est de 1 g tous les 7 à 10 jours.
Si seul le taux sérique de créatinine est connu, la formule suivante permet de déterminer approximativement la clairance de la créatinine:
Hommes: Poids du patient (en kg) × (140 – nombre d’années d’âge): 72 × créatinine sérique (mg/dl).
Pour les femmes: Même formule × 0,85.
Le taux sérique de créatinine doit correspondre à un état d’équilibre de la fonction rénale. La valeur approximative calculée est généralement supérieure à la clairance de la créatine effective chez les patients suivants:
Patients dont la fonction rénale se dégrade (par exemple en cas de choc, d’insuffisance cardiaque grave ou d’oligurie), patients obèses ou patients présentant des maladies hépatiques, des oedèmes ou une ascite, patients affaiblis, mal nourris ou inactifs. Dans la mesure du possible, il faut déterminer directement la clairance de la créatinine.
Patients âgés: Le taux de filtration glomérulaire diminue physiologiquement avec l’âge, ce qui peut conduire à une augmentation des taux sériques de vancomycine si la dose n’est pas ajustée en conséquence (voir tableau posologique en cas de perturbation de la fonction rénale).
L’administration intrathécale de Vancomycin Pfizer n’a pas été étudiée.