Venins d'insectes

Pharmalgen venins d'insectes sont constitués de protéines du venin d'abeille ou de guêpe lyophilisées et destinées à être reconstituées avec le diluant albumine 

Composition

Pharmalgen venins d'insectes, chaque flacon contient:
Protéines du venin d'abeille ou de guêpe, lyophilisées avec du mannitol et du diluant albumine.

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                  1        2        3        4      
                  gris     vert     jaune    rouge  
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Venin (abeille                                      
ou guêpe)         0,12 µg  1,2 µg   12 µg    120 µg 
Mannitol          36 mg    36 mg    36 mg    36 mg  
Albumine                                            
(humaine)         0,36 mg  0,36 mg  0,36 mg  0,36 mg
Concentration                                       
après reconstitu-                                   
tion avec 1,2 ml                                    
diluant albumine  0,1      1        10       100    
                  µg/ml    µg/ml    µg/ml    µg/ml  
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Diluant

1 ml de diluant albumine pour la reconstitution et les dilutions du venin est composé de: Albumine (humaine) 0,3 mg; NaCl 9 mg; Phénol 4 mg; de l'eau pour des injections jusqu'au volume total de 1 ml.

Indications/Possibilités d'emploi

Les produits Pharmalgen à base de venins d'insectes permettent au médecin d'établir le diagnostic et de pratiquer une immunothérapie (désensibilisation, hyposensibilisation) chez les patients présentant des allergies de type immédiat (médiées par IgE) aux piqûres des insectes.
Etablir le diagnostic et instaurer le traitement par les produits Pharmalgen à base de venins d'insectes doit être, en principe, le fait d'un médecin initié aux techniques de désensibilisation. A ce sujet, signalons les directives publiées par la Société suisse d'allergie et d'immunologie («Schweizerische Ärztezeitung», volume 61, 1980, numéro 16).

Diagnostic
Le diagnostic, établi à l'aide des tests cutanés in vivo et in vitro (RAST), permet de confirmer une sensibilisation de type immédiat (IgE) provoquée par le venin d'hyménoptères correspondant, et de déterminer le degré de sensibilisation du patient.

Tests in vivo

Test cutané (prick-test)
Il est recommandé de débuter par le prick-test. Pour celui-ci une concentration de 100 µg/ml peut être utilisée. Ce test devrait en général être pratiqué en double. Il est indiqué de procéder à un contrôle positif (0,1% de chlorure d'histamine) et à un contrôle négatif (diluant albuminique) en même temps. Cependant, un prick-test négatif n'exclut pas une sensibilisation au venin d'hyménoptères.

Intradermo-réaction; Test intradermique
Si l'on pratique l'intradermo-réaction, il convient d'utiliser des titrages de toute une série de dilutions. Cette méthode permet d'éliminer un risque de réactions généralisées sévères chez les patients hautement sensibilisés. L'expérience recueillie dans des études cliniques nous enseigne que chez 90-95% des patients allergiques aux piqûres d'insectes, le traitement peut être initié sans aucun risque par une dose de 0,1 ml de la concentration de 0,1 µg/ml de Pharmalgen Venins d'insectes.
En cas de résultats négatifs, la concentration peut être progressivement augmentée d'une puissance de dix à chaque fois jusqu'à atteindre 1 µg/ml.

A noter: Lorsqu'on utilise des concentrations dépassant 1 µg/ml dans l'intradermo-réaction, il faut escompter des réactions cutanées non spécifiques (faussement positives).

Détermination du point de virage par tests cutanés
Chez les patients hautement sensibilisés, il est conseillé de procéder à une détermination du point de virage. Cette méthode vise à déterminer le degré de sensibilisation du patient et à établir ainsi une dose d'attaque sûre et correcte permettant une hyposensibilisation.
Le point de virage est identique à la concentration la plus faible donnant encore un résultat positif dans le test cutané.
Dans le prick-test, le point de virage est déterminé en utilisant des concentrations croissantes allant de 0,01 µg/ml, jusqu'à 100 µg/ml, si nécessaire.
Si aucun prick-test n'a été effectué, la détermination du point de virage dans l'intradermo-réaction commencera per 0,0001 µg/ml.

Préparation des solutions allergéniques
Pharmalgen venin d'insectes est dissous dans 1,2 ml de diluant albumine (ne pas agiter trop vigoureusement).
L'utilisation du diluant albumine est indispensable pour assurer la stabilité de la préparation de venin reconstitué - n'utiliser aucun autre diluant.
Si on a besoin de dilutions plus grandes (par exemple pour le test cutané), il faut diluer le venin avec le diluant albumine. Transférer 0,55 ml de la solution mère dans un flacon contenant 5 ml de diluant albumine, une dilution 1:10 est ainsi obtenue. De plus grandes dilutions sont obtenues de la même manière.
Travailler de façon stérile et utiliser une seringue graduée (technique aseptique). Etiqueter soigneusement chaque dilution (insecte, concentration, dilution, date).

Traitement
Avant le début du traitement, l'allergie au venin d'hyménoptères en question doit être confirmée par des tests cutanés. Le traitement sera pratiqué en deux phases - traitement d'attaque et traitement d'entretien. Le traitement d'attaque sera instauré, en principe, dans un centre spécialisé en la matière où il devra être pratiqué par un médecin initié aux techniques de désensibilisation et maîtrisant les mesures de réanimation habituelles. Toutes les injections devront être pratiquées sous stricte surveillance médicale.
La dose d'attaque destinée à l'hyposensibilisation est de 0,1 ml de la concentration s'élevant à  1/1000  du point de virage dans le prick-test ou de 0,1 ml de la concentration s'élevant à  1/10  du point de virage dans l'intradermo-réaction.
Les risques de réaction, particulièrement pour les injections dans l'intervalle de 10 à 50 µg, peuvent être réduits par une progression plus graduée, cela impliquera un plus grand nombre d'injections et une durée plus longue entre le début du traitement et l'atteinte d'un degré de protection adéquat. Certains patients sont mieux disposés à accepter des injections supplémentaires plutôt que d'avoir à supporter des réactions même légères.

Posologie/Mode d'emploi

La reconstitution de Pharmalgen est faite avec 1,2 ml de diluant albumine.

Proposition pour le dosage

1. Désensibilisation conventionnelle
Une injection est pratiquée une ou deux fois par semaine suivant la progression indiquée par le schéma type ci-après.

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Semaine   Jour   Concen-   Quant. Venin   Dose      
                 tration   inj.                     
                 (µg/ml)   (ml)           (µg)      
----------------------------------------------------
  1        1       0,1     0,1              0,01*   
  2        8       1       0,1              0,1     
  3       15      10       0,1              1,0     
  4       22      10       0,5              5**     
  5       29     100       0,1             10**     
  6       36     100       0,2             20**     
  7       43     100       0,3             30**     
  8       50     100       0,4             40**     
  9       57     100       0,5             50**     
 10       64     100       0,6             60**     
 11       71     100       0,8             80**     
 12       78     100       1,0            100** *** 
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2. Schéma posologique pour l'hyposensibilisation rapide modifiée
Le patient sera placé sous soins intensifs (centre médical, hôpital) pour la durée d'une journée et traité, toutes les deux heures, par quatre injections au total. Ensuite, le traitement sera poursuivi une fois par semaine, jusqu'au moment où la dose d'entretien aura été atteinte.

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Semaine  Jour   Concen-    Quant. Venin    Dose     
                tration    inj.                     
                (µg/ml)    (ml)            (µg)     
----------------------------------------------------
  1      1        0,1      0,1               0,01*  
                  1        0,1               0,1    
                  1        1,0               1,0    
                 10        0,3               3,0    
  2      8       10        0,5               5**    
  3     15      100        0,1              10**    
  4     22      100        0,2              20**    
  5     29      100        0,4              40**    
  6     36      100        0,8              80**    
  7     43      100        1,0             100** ***
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3. Hyposensibilisation rapide
Schéma proposé pour l'hyposensibilisation rapide. Le patient sera hospitalisé et traité, selon sa tolérance, pendant quatre ou plusieurs jours consécutifs. Seront pratiquées quatre injections par jour, suivant le schéma indiqué ci-dessous:

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Jour   Heure   Concen-      Quant. Venin  Dose      
               tration      inj.                    
               (µg/ml)      (ml)          (µg)      
----------------------------------------------------
 1     09.00     0,1        0,1             0,01*   
       11.00     0,1        0,2             0,02    
       13.00     0,1        0,4             0,04    
       15.00     1,0        0,08            0,08    
 2     09.00     1,0        0,1             0,1     
       11.00     1,0        0,2             0,2     
       13.00     1,0        0,4             0,4     
       15.00    10,0        0,08            0,8     
 3     09.00    10,0        0,1             1       
       11.00    10,0        0,2             2       
       13.00    10,0        0,4             4       
       15.00   100,0        0,08            8**     
 4     09.00   100,0        0,1            10**     
       11.00   100,0        0,2            20**     
       13.00   100,0        0,4            40**     
       15.00   100,0        0,8            80**     
 5             100,0        1,0           100** *** 
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A noter

Traitement d'enfants âgés de moins de 5 ans et d'adultes hypersensibles
Avec de tels patients il est nécessaire de commencer le traitement avec une concentration plus faible que celle proposée plus haut. Si le point de virage a été déterminé par un test intradermique on injectera 0,1 ml de la concentration de ce point de virage dilué 1:10. Respectivement 0,1 ml de la concentration diluée 1:1000 si le point de virage a été déterminé par un prick-test.
Le but est d'atteindre une dose d'entretien de 100 µg par mois mais il peut arriver que cette dose ne puisse être atteinte. On considéra alors comme dose d'entretien la plus haute quantité qui a été tolérée et on l'injectera mensuellement.
Ces schémas doivent être considérés comme guide général. Ils pourront être modifiés pour chaque individu selon l'expérience de l'allergologue et la sensibilité du patient.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Maladies à base immunologique, les eczémas sévères (névrodermite), les infections chroniques et aiguës, les insuffisances cardiaques, administration chronique de bêta-bloquants, forme sévère non stabilisée d'asthme bronchique, emphysèmes.

Précautions
1. Lire soigneusement les instructions avant l'usage.
2. Le traitement initial doit être réalisé par un médecin expérimenté dans le domaine de l'hyposensibilisation. Toutes les injections doivent être appliquées sous le contrôle d'un médecin.
3. Utiliser une seringue graduée (technique aseptique!) de 0,01 à 1 ml pour des injections sous-cutanées d'allergènes. Assurez-vous de travailler bien stérilement.
4. Eviter absolument les injections intravasculaires (une aspiration est recommandée afin de s'assurer que la pointe de l'aiguille n'a pas pénétré dans un vaisseau).
5. Garder les patients sous surveillance pendant 30 minutes (patients très sensibles 60 minutes durant le traitement initial) après chaque injection. Les mesures de traitement des réactions anaphylactiques (par exemple: l'adrénaline) doivent toujours être tenues à portée de la main.
6. Un traitement symptomatique de l'allergie avec des médicaments tels que: antihistaminiques, xanthine, corticoïde etc., augmente la limite de tolérance du patient s'ils ont été administrés dans les 24 h précédant l'injection. Pendant toute la durée du traitement de désensibilisation veuillez utiliser le même médicament.
7. Les vaccins comme smallpox, polio etc. ne doivent pas être administrés durant les 7 jours qui précèdent ou suivent une injection de l'allergène.
8. Les injections à proximité des voies nerveuses (p.ex.: nervus radialis) doivent être évitées, car cela peut provoquer une névrite.

Mesures de précaution avant chaque injection
Avant chaque injection les points suivants sont à vérifier:
temps écoulé depuis la dernière injection;
le statut allergénique du patient depuis la dernière visite;
une importante réaction locale a-t-elle été observée?
un quelconque symptôme d'une réaction générale retardée a-t-il été observé par le patient à la maison?
piqué par un hyménoptère depuis la dernière injection?
un changement de médicament a-t-il eu lieu depuis la dernière injection?
des signes d'asthme ont-ils été observés?
des signes d'infection?

En présence de tels symptômes des modifications de la posologie sont indiquées.
L'injection doit être retardée si le patient montre:
des signes d'asthme clinique ou subclinique;
des signes d'infections fébriles;
des symptômes dus au contact avec d'autres allergènes importants pendant les 24 heures passées.
Tous ces symptômes doivent être traités intensivement. Si le patient n'a pas présenté de symptômes durant une semaine, l'immunothérapie peut être poursuivie.
Lorsqu'une série d'injections doit être effectuée le même jour la réaction du patient doit être particulièrement et soigneusement observée avant l'injection suivante. Des réactions légères comme par exemple: toussottements persistants, démangeaison de l'occiput, dermographisme sur le côté opposé à l'endroit de la dernière injection ou encore urticaire à l'endroit de la dernière injection montrent que le patient a atteint la limite de tolérance. A ce stade une nouvelle injection pourrait provoquer une réaction générale et doit donc être évitée.

Recommandations pour le passage à la dose supérieure
Le site de l'injection est inspecté après 30 minutes afin d'estimer le degré d'une éventuelle réaction locale. On demande au patient de contrôler lui-même le site de l'injection quelques heures après, de même que le lendemain matin, afin de rapporter une éventuelle réaction locale voire générale lors de la prochaine visite.

A. Légère et courte réaction locale
Si l'injection n'a pas été pratiquée suffisamment profondément une légère et courte réaction locale peut apparaître. Ce type de réaction n'est pas un obstacle au passage à une dose supérieure.

B. Papule
1. Si après une injection on remarque une papule mesurant plus de 5 cm, aucune autre dose ne sera injectée durant cette visite, la même dose sera répétée à la/aux prochaine(s) visite(s) jusqu'à tolérance.
2. Si la réaction locale excède 10 cm de diamètre, la dose totale doit être réduite de moitié lors de la prochaine visite.

C. Réactions locales retardées
(Maximum de la réaction après 24 à 48 h). Si le diamètre est inférieur à 10 cm aucun ajustement de la dose n'est nécessaire. S'il excède 10 cm, réinjection de la même dose à la prochaine visite.

D. Réactions systémiques
Rhino-conjonctivite, urticaire, asthme, exacerbation d'exanthème atopique: modérée à grave réaction systémique comme dyspnée, oedème angioneurotique, choc anaphylactique: pas d'autres injections durant cette visite, réduire à  1/10  de la dernière dose tolérée la prochaine injection et reprendre l'augmentation selon le schéma.

Ajustement de la dose d'entretien
Une dose d'entretien de 100 µg est souhaitable. Si un patient en traitement d'entretien est piqué et présente une réaction systémique même légère, la dose d'entretien devrait être portée à 200 µg. Ceci peut habituellement être atteint avec une augmentation de 50 µg. Alternativement la dose de 100 µg peut être injectée avec un intervalle de 2 semaines.
Actuellement il n'existe aucune règle quant à la durée du traitement. Généralement un minimum de thérapie de 3 ans est recommandé tout comme pour les autres formes d'allergies. Le risque potentiel de décès causé par l'allergie à un insecte peut indiquer la poursuite à vie du traitement.
Le traitement peut être arrêté seulement lorsque les tests cutanés et le RAST sont devenus négatifs. Après arrêt du traitement il est recommandé de répéter les tests cutanés et le RAST après chaque réexposition même en l'absence d'une réaction générale, pour reconnaître une réaction éventuelle de l'allergie.

Maladies intermédiaires
Si les injections doivent être interrompues, en raison de symptômes allergiques persistant sur une longue période ou à cause d'une maladie infectieuse ou pour tout autre raison, la dose doit être réduite à un niveau de sécurité. Quand les injections ont été suspendues pour 3 mois, la dose doit être réduite à  1/10  ou même  1/100  de la dernière dose qui avait été injectée.

Concerne les patients traités jusqu'alors avec des préparations de corps-totaux
Les préparations de corps-totaux ne contiennent que peu ou pas de venin. Les patients qui ont été ou qui sont traités avec des préparations de corps-totaux doivent être considérés comme des nouveaux patients lorsqu'ils passent au traitement avec Pharmalgen à base de venins d'insectes.

Il est très dangereux d'administrer directement à de tels patients la dose d'entretien avec Pharmalgen à base de venins d'insectes.
Avant de commencer l'immunothérapie avec la préparation de venin le diagnostic doit être à nouveau établi car il est possible que les tests cutanés pratiqués avec une préparation de corps-total aient donné un résultat faussement positif. Il est toujours possible aussi que le patient ait spontanément perdu sa sensibilité au venin considéré.

Grossesse/période d'allaitement
La grossesse représente une contre-indication relative. Un choc anaphylactique provoqué par le traitement implique des risques sévères pour le foetus.

Effets secondaires
Au cours du diagnostic et du traitement les effets secondaires suivants peuvent se produire:

forte réaction locale: après 5 à 20 minutes apparaissent au point de l'injection une rougeur et une papule excédant 5 cm de diamètre;

légère réaction générale: oedème généralisé, oppression thoracique, maux de ventre, nausée, vertige, urticaire généralisé, démangeaison;

réaction générale sévère: trouble du language, dyspnée, dysphagie, excès de fatigue, engourdissement.
Très rarement après quelques minutes déjà peut survenir un choc anaphylactique avec les symptômes typiques tels que: chute de la pression, incontinence, collapsus, perte de connaissance, choc circulatoire aigu avec cyanose.

Traitement des effets secondaires

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Réaction                                            
(réaction                                           
immédiate)       Traitement                         
----------------------------------------------------
Réaction locale  Compresses froides locales avec    
modérée          de l'alcool à 50%. Pas d'antihista-
                 minique                            
----------------------------------------------------
Réaction locale  Compresses froides locales avec    
forte survenant  de l'alcool à 50%. Antihistami-    
rapidement       nique per os. Surveillance clini-  
réaction immé-   que du patient.                    
diate (rougeur,                                     
enflure du lieu                                     
d'injection de                                      
plus de 6 cm                                        
de diamètre)                                        
----------------------------------------------------
Réaction         Contrôle de la pression. Urticaire 
générale légère  généralisé et oedème de Quincke:   
(urticaire,      ponction veineuse avec antihista-  
toux, rhinite    minique et corticostéroïdes (250 mg
etc.)            prednisolone ou équivalent).       
Broncho-         Inhalation d'un bronchodilatateur  
spasme           et/ou injection lente intraveineuse
                 d'Aminophylline (250-500 mg).      
----------------------------------------------------
Réaction         Ponction veineuse immédiate!       
générale         Mesures de réanimation: injection  
sévère, choc     intraveineuse lente d'adrénaline   
anaphylactique   1/1000 1 ml + 9 ml solution NaCl   
(très rare       physiologique, injecter 0,25 à     
mais survenant   0,5 ml (contrôle du pouls et de la 
en quelques      pression). Ensuite antihistaminique
secondes après   intraveineux, puis corticostéroïdes
l'injection).    à haute dose (jusqu'à 1000 mg de   
                 prédnisolone ou équivalent) intra- 
                 veineux 10-15 minutes jusqu'à      
                 effet. Si nécessaire soluté perfu- 
                 sable pour accroître le volume     
                 plasmatique (solution de Ringer).  
----------------------------------------------------

Interactions

Les effets de l'immunothérapie peuvent être réduits par des produits stéroïdiens administrés à de fortes doses.

Remarques particulières

Venins lyophilisés et diluant albumine
Lyophilisés, les venins sont stables 3 ans, s'ils sont stockés à 2-8 °C. Les diluants albumine sont stables 3 ans. Pas congeler, craint la lumière.
Le médicament ne peut être utilisé au-delà de la date imprimée sur l'emballage avec la mention «Exp.».

Venins reconstitués et dilués

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Concentr.  Abeille                 Guêpe            
µg/ml      (apis mellifera)        (vespula species)
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100        6 mois                  6 mois           
 10        3 mois                  3 mois           
  1        3 mois                  4 semaines       
  0,1      3 mois                  2 semaines       
  0,01     Préparer                Préparer         
           quotidiennement         quotidiennement  
  0,001    Préparer                Préparer         
           quotidiennement         quotidiennement  
 <0,001    Préparer                Préparer         
           quotidiennement         quotidiennement  
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A noter
Les vaccins reconstitués et dilués doivent être stockés entre 2 et 8 °C, ils ne doivent pas être congelés. Craint la lumière. Le retrait successif de plusieurs doses d'un même flacon est permis pour autant que l'on maintienne des conditions stériles pendant toute la durée d'utilisation.

Numéros OICM

42432.

Mise à jour de l'information

Février 2001.