Myorelaxant 

Composition

Agent traitant: bromure de pancuronium.

1 ml de solution injectable contient: 2 mg de bromure de pancuronium, agents auxiliaires: chlorure de sodium, acétate de sodium, acide acétique, eau q.s. ad solutionem.

1 ampoule contient 2 ml de solution correspondants à 4 mg d'agent traitant destinés à l'administration intraveineuse.

Propriétés/Effets

Pancuronium est un myorelaxant de type compétitif ou nondépolarisant qui est utilisé dans le cadre de l'anesthésie générale dans le but de détendre les muscles y compris dans la précurarisation. En concurrence avec l'acétylcholine, il occupe les récepteurs cholinergènes de la terminaison nerveuse motrice, il interrompt la transmission des impulsions physiologiques des cellules nerveuses aux cellules musculaires et conduit à une paralysie lâche (blocage neuromusculaire).
Contrairement à des bloquants neuromusculaires dépolarisants comme la succinylcholine, le Pancuronium ne provoque pas de fasciculations musculaires. Aux doses thérapeutiques, il n'a pas d'effet ganglioplégique. L'administration d'inhibiteurs de la cholinestérase comme la néostigmine, la pyridostigmine ou l'edrophonium neutralise l'effet du Pancuronium.

Pharmacocinétique

Le blocage neuromusculaire peut être quantifié par la réaction du M. adductor pollicis à une stimulation supra-maximale indirecte.

Absorption/distribution
Après l'injection intraveineuse d'une dose unique DU90-­95 = 0,05-0,07 mg/kg, on obtient les valeurs indicatives suivantes: début de l'effet (depuis la fin de l'injection jusqu'à la dépression maximale des contractions musculaires) 4-6 min. Durée jusqu'au rétablissement spontané, cliniquement adéquat (récupération à 90% d'une contraction unique) 62-84 min. Temps de récupération (temps de réapparition de 25% de l'amplitude d'une seule contraction) 32 min. Il faut néanmoins savoir que, chez la même personne, les différents groupes de muscles peuvent présenter une sensibilité différente. La durée de l'effet du blocage neuromusculaire est surtout déterminée par une redistribution dans l'organisme.
Volumes de distribution (ml/kg) 220-300. La fixation protéinique du Pancuronium est complexe et très différenciée (30-87%). Ces différences sont dues aux concentrations plasmatiques de l'agent actif et à la méthode de mesure. Le Pancuronium traverse à faible dose la barrière placentaire.

Elimination
Demi-vie plasmatique (min) 110-160, clairance totale (ml/min) 80-160. Pour la plus grande part, l'élimination se fait sous forme inchangée par l'urine, et à raison de 5-20% par la bile.

Métabolisme
Dans le foie, 10-15% sont métabolisés par déacétylisation. Le dérivé 3-hydroxylé a encore la moitié environ de l'efficacité neuromusculaire de la substance de départ.

Cinétique dans des situations cliniques particulières
En présence de troubles de la fonction rénale, l'élimination sera retardée et l'effet durera plus longtemps. Il en va de même dans le cas de troubles de la fonction hépatique.

Indications/Possibilités d'emploi

Pancuronium est indiqué pour l'anesthésie générale, pour faciliter l'intubation endotrachéale et pour obtenir le relâchement des muscles squelettiques pendant des interventions chirurgicales de moyenne ou de longue durée.

Posologie/Mode d'emploi

Pancuronium est appliqué par voie intraveineuse exclusivement. L'injection devrait se faire lentement. A l'exception de solutions dont la compatibilité avec Pancuronium a été prouvée, Pancuronium ne peut, dans la même seringue ou dans le même flacon de perfusion, être mélangé à d'autres solutions ou médicaments (voir compatibilité).
Il existe une forte latitude de variation interindividuelle quant à la sensibilité neuromusculaire par rapport au Pancuronium. C'est pourquoi le dosage de Pancuronium Curamed devrait être déterminé individuellement pour chaque patient. Pour déterminer le dosage, on tiendra compte des méthodes d'anesthésie, de la durée probable de l'opération, des interactions possibles avec des médicaments administrés avant ou pendant la narcose ainsi que de l'état du patient. On tiendra compte de manière appropriée de la dissémination individuelle en trouvant le dosage à l'aide d'un stimulateur nerveux. S'il n'est pas possible de le faire, les recommandations de dosage ci-dessous sont à considérer comme des directives générales.

Posologie usuelle

Adultes et enfants
Posologie pour l'intubation: 0,08-0,1 mg/kg*. De bonnes à excellentes conditions d'intubation se développent en l'espace de 90-120 secondes à un dose de 0,1 mg/kg (environ 2×DU 95 ) et en l'espace de 120-150 secondes à un dosage de 0,08 mg/kg. L'amplitude des contractions est restaurée à 25% de sa valeur initiale environ 86 min. après l'administration de 0,08 mg/kg et environ 100 min. après l'administration de 0,1 mg/kg.

Posologie pour les interventions après une intubation sous succinylcholine: 0,04-0,06 mg/kg*. A ces doses, le délai de restauration de contractions musculaires d'amplitude égale à 25% de la valeur initiale est de 22 à 35 min. environ selon la quantité de succinylcholine administrée.
* Il est recommandé de diminuer la posologie chez les patients présentant une adiposité.

Posologies spéciales
Les anesthésiques volatils potentialisant l'effet du Pancuronium Curamed, il est recommandé de réduire les doses de Pancuronium pendant les opérations réalisées avec ces anesthésiques. Quand l'intubation est pratiquée par anesthésie à la succinylcholine, il est recommandé d'attendre que son effet clinique se soit atténué avant d'administrer le Pancuronium.
Il n'est pas recommandé d'utiliser un myorelaxant dépolarisant à la suite de l'administration de Pancuronium Curamed.
Le dosage devrait être réduit pour les nouveau-nés de moins de 4 semaines. Il est conseillé de leur administrer une dose initiale test (par ex. 0,01-0,06 mg/kg, selon l'âge).

Compatibilité
Le Pancuronium est compatible en solution avec une solution injectable de 0,9% de chlorure de sodium injectable de 5% de dextrose et avec le soluté injectable de Ringer-lactate.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Impossibilité de recourir à la respiration artificielle; hypersensibilité allergique au Pancuronium ou aux bromures, hypersensibilité allergique à d'autres myorelaxants.

Mesures de précaution
A l'instar d'autres produits curarimimétiques, le Pancuronium ne peut être utilisé que par des cliniciens expérimentés qui connaissent ses effets, qui dominent les méthodes et les techniques d'intubation, la respiration artificielle et la réanimation, et qui disposent des appareils et des médicaments nécessaires.

Insuffisance rénale: étant donné que l'excrétion rénale est la voie d'élimination principale, chez les patients dont la fonction rénale est limitée, la demi-vie d'élimination est prolongée et la clairance plasmatique est diminuée. L'allongement de la demi-vie d'élimination chez les insuffisants rénaux peut s'accompagner d'un allongement de la durée du blocage neuromusculaire.

Maladies du foie: malgré le faible rôle que joue le foie dans l'élimination du Pancuronium, on a constaté des modifications pharmacocinétiques plus importantes chez des patients atteints d'affections hépatiques. Ces patients peuvent résister à l'effet curarisant, la demi-vie peut être prolongée, et la vitesse de récupération après blocage neuromusculaire peut être diminuée.

Modifications des débits circulatoires: les maladies accompagnées d'une diminution des débits circulatoires comme les maladies cardio-vasculaires, le vieillissement ou des états oedémateux qui conduisent à une augmentation du volume de distribution peuvent contribuer à allonger le délai d'action.

Maladies neuromusculaires: à l'instar d'autres produits curarimimétiques, le Pancuronium Curamed sera administré avec la plus grande prudence en cas de maladies neuromusculaires ou après une poliomyélite, étant donné que chez ces patients, la réaction aux bloquants neuromusculaires peut être grandement modifiée. L'importance et la nature de ces modifications sont très variables. Chez les patients atteints de myasthénie gravis ou de syndrome pseudomyasthénique (syndrome de Lambert-Eaton), de faibles doses de Pancuronium peuvent avoir des effets considérables. Il faut, par conséquent, administrer des doses initiales minimes (par ex. 0,005 mg/kg).

Anomalies susceptibles de majorer les effets du Pancuronium: hypokaliémie (par ex. secondaire à des vomissements abondants, diarrhée, traitement digitalique ou diurétique), hypermagnésiémie, hypocalcémie (par ex. suite à des transfusions massives), hypoprotéinémie, déshydratation, acidose, hypercapnie, cachexie. Les désordres électrolytiques sévères, les anomalies du pH sanguin et la déshydratation doivent donc être corrigés dans la mesure du possible.

Hypothermie: l'action curarisante du Pancuronium est prolongée au cours d'opérations réalisées sous hypothermie.

Grossesse/allaitement
Catégorie de grossesse C. Il n'existe pas d'études contrôlées animales ou sur des femmes enceintes. Dans ces conditions, il est recommandé de n'administrer le médicament que si son intérêt potentiel dépasse le risque foetal encouru. On ne sait pas si le Pancuronium passe dans le lait maternel.

Effets indésirables

Effets cardio-vasculaires: les effets cardio-vasculaires du Pancuronium Curamed sont minimes; ils consistent en une augmentation modérée de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle moyenne et du débit cardiaque. Ces effets sont dus à la légère action vagolytique cardio-sélective du médicament et doivent être pris en compte en cas de dépassement des doses recommandées et lors de la fixation de la posologie et/ou de l'emploi de vagolytiques pour la prémédication. Du fait de son action vagolytique, le Pancuronium Curamed neutralise l'effet cardio-dépresseur de certains anesthésiques volatils. Il permet en outre de corriger la bradycardie provoquée par certains anesthésiques et analgésiques puissants.

Effets secondaires oculaires: les données de la littérature montrent que le Pancuronium Curamed entraîne quelques minutes après son administration une baisse significative (±20%) de la pression intraoculaire - qu'elle soit au départ normale ou excessive - ainsi qu'un myosis. Il est donc susceptible d'atténuer l'élévation de la pression intraoculaire occasionnée par la laryngoscopie et l'intubation trachéale. De ce fait, le Pancuronium Curamed peut être employé en chirurgie ophtalmologique.

Réactions anaphylactiques: les réactions anaphylactiques liées aux bloquants neuromusculaires ont été décrites à maintes reprises. Bien que ces réactions soient très rares avec le Pancuronium Curamed, il convient de régulièrement mettre en oeuvre les mesures adéquates pour leur traitement éventuel. Une prudence particulière s'impose en cas d'antécédent connu de réaction anaphylactique à un bloquant neuromusculaire, car des allergies croisées entre produits de cette catégorie ont été décrites.

Libération d'histamine et réactions histaminoïdes: administrés par voie intraveineuse, tous les curarisants peuvent provoquer une libération d'histamine locale (au point d'injection) et systémique. De ce fait, il faut en permanence envisager l'éventuelle survenue d'un prurit et de réactions érythémateuses au site d'injection et/ou d'une réaction histaminoïde (anaphylactoïde) généralisée. Des études expérimentales utilisant le Pancuronium en injection intradermique ont montré que ce médicament ne pouvait induire qu'une faible libération locale d'histamine. Des études contrôlées menées chez l'homme n'ont pas révélé d'augmentation significative des taux plasmatiques d'histamine après administration intraveineuse de Pancuronium.

Autres réactions: Chez les patients atteints de myasthénie grave ou du syndrome de Lambert-Eaton (même si ces affections ne sont cliniquement pas encore manifestes), de faibles doses de Pancuronium (0,01-0,02 mg/kg), normalement en dessous du seuil d'action peuvent dans le cadre de la prémédication, provoquer rapidement une paralyse totale de la musculature du squelette.

Interactions

L'effet du Pancuronium peut se trouver potentialisé par de nombreux facteurs dont les narcotiques volatils (comme l'halothane, le diéthyléther, l'enflurane, l'isoflurane, le méthoxyflurane, le cyclopropane), le thiopental, le méthohexital, la kétamine, le fentanyl, l'acide gamma-hydroxybutyrique, l'étomidate, la polymyxine, la tétracycline, la lincosamide, le midazole (le métronidazole), la chinidine, la phenytoïne, la protomine, les diurétiques, les bêta-bloquants, les alpha-bloquants, la thiamine, I.M.A.O., le magnésium, le lithium et l'hypothermie.
Parmi d'autres, les patients souffrant de traumatismes dus à des brûlures, d'hypergammaglobulémie et de maladies hépatiques peuvent présenter une certaine résistance au Pancuronium. Les patients qui suivent depuis longtemps une thérapie aux antidépresseurs tricycliques peuvent présenter, lors de narcoses à l'halothane précédées de l'administration de Pancuronium, de sévères troubles du rythme cardiaque (tachycardie, fibrillation ventriculaire). Lors de l'administration simultanée d'aminophylline, le Pancuronium peut, dans des cas isolés, déclencher un trouble du rythme tachycarde. Apparemment, l'aminophylline affaiblit l'effet du Pancuronium en ce qu'elle libère davantage d'acétylcholine.

Effet inhibiteur: néostigmine, edrophonium, pyridostigmine, antécédents de corticothérapie au long cours, noradrénaline, azathioprine, KCI, NaCl, CaCl 2 .

Effets variables: l'administration de myorelaxants dépolarisants après celle du Pancuronium peut potentialiser ou atténuer l'effet de blocage neuromusculaire.

Surdosage

Le surdosage conduit à une insuffisance respiratoire périphérique prolongée. Il faut pratiquer la respiration artificielle jusqu'au rétablissement de la pleine respiration du patient. Comme mesure de soutien, on peut administrer un inhibiteur de la cholinestérase, par ex. la néostigmine (combinée avec de l'atropine) mais pas avant les premiers signes moteurs du rétablissement de la respiration spontanée.

Remarques particulières

Incompatibilité
Pancuronium Curamed ne doit pas être mélangé avec d'autres solutions et médicaments dans la même serinque ou perfusion que ceux indiqué sous la rubrique «Dosage/Application, Compatibilité».

Conservation
Le médicament ne doit pas être utilisé après la date de péremption indiquée sur l'emballage. Les ampoules doivent être conservées au réfrigérateur dans leur emballage original et à l'abri de la lumière à une température de 2-8 °C. La date de péremption indiquée sur l'emballage n'est valable que si les ampoules sont conservées dans ces conditions.
Pancuronium Curamed est stable chimiquement pendant 6 semaines à 25 °C et ne nécessite pas d'être réfrigéré pendant les phases normales d'utilisation. Il est recommandé de jeter toute ampoule ouverte non utilisée.

Distributeur

Opopharma AG, Zürich.

Numéros OICM

53266.

Mise à jour de l'information

Septembre 1995.
RL88