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Composition

Principe actif: Atracurii besilas.
Excipient: Aqua ad iniectabilia q.s. ad solutionem.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Solution injectable; 10 mg/ml.

Indications/Possibilités d’emploi

Atracurium Actavis est utilisé dans un vaste domaine d’interventions chirurgicales, y compris la césarienne, en tant qu’adjuvant de l’anesthésie générale permettant de faciliter l’intubation trachéale et d’induire la relaxation de la musculature squelettique.
L’atracurium n’a pas d’effet direct sur la pression intraoculaire et convient donc bien à la myorelaxation lors d’interventions oculaires.

Posologie/Mode d’emploi

Atracurium Actavis est administré par voie intraveineuse sous forme de bolus sur un intervalle de temps de 5–10 secondes ou en perfusion (voir «Atracurium Actavis en perfusion»).
Adultes et enfants (de plus d’un mois)
Atracurium Actavis en injection
La dose préconisée est de 0,3 à 0,6 mg/kg, suivant la durée souhaitée du bloc neuromusculaire. Il s’ensuit une relaxation adéquate d’une durée de 15–35 min (par exemple, après l’injection intraveineuse de 0,4 mg/kg, une relaxation chirurgicale adéquate se maintient pendant 30 à 35 min et le temps de récupération spontanée à 95% du simple twitch dure environ 60 min). L’intubation endotrachéale peut en général être pratiquée dans les 90 secondes après l’injection d’une dose de 0,5 à 0,6 mg/kg.
Un bloc complet peut être prolongé, suivant les besoins, par des doses d’entretien de 0,1 à 0,2 mg/kg, sans aucun risque d’accumulation.
Atracurium Actavis en perfusion
Après injection d’un bolus de 0,3–0,6 mg/kg, le bloc neuromusculaire peut être maintenu au moyen d’une perfusion continue (en utilisant, éventuellement, une pompe à perfusion). Le débit de perfusion recommandé est de 0,005–0,01 mg/kg/min ou bien 0,3–0,6 mg/kg/h.
La relaxation devrait être surveillée à l’aide d’un stimulateur nerveux périphérique. Bien qu’à ce jour, il n’existe aucune règle établie en ce qui concerne la profondeur de la relaxation requise, les données obtenues jusqu’à présent indiquent que l’obtention de la première réponse aux stimuli dans la stimulation par train de quatre (Train-of-Four, TOF) représente une relaxation adéquate.
Instructions spéciales pour le dosage
Patients âgés
Chez les patients âgés, Atracurium Actavis peut être appliqué aux posologies usuelles. Il est cependant recommandé de commencer par une faible dose et de pratiquer une injection lente (sur environ 60 à 75 sec).
Patients présentant des troubles de la fonction rénale et/ou hépatique
Atracurium Actavis peut être administré à la posologie standard même aux insuffisants au stade terminal.
Patients présentant des affections cardiovasculaires
Il convient d’injecter la dose recommandée sur un intervalle de temps de 60 sec chez les patients présentant des affections cardiovasculaires cliniquement significatives.
Lors d’une opération avec dérivation cardiopulmonaire, Atracurium Actavis peut être administré en perfusion en respectant les débits de perfusion recommandés. Une hypothermie provoquée (température corporelle à 25–26 °C) diminue la vitesse d’inactivation de l’atracurium et, par conséquent, sa dégradation. Dans ce cas, le débit de perfusion, diminué de moitié environ, devrait permettre de maintenir un blocage neuromusculaire complet.

Contre-indications

L’atracurium est contre-indiqué chez les patients présentant une hypersensibilité avérée à l’atracurium, au cisatracurium ou à l’acide benzène sulfonique.

Mises en garde et précautions

L’atracurium paralyse la musculature squelettique ainsi que respiratoire, mais n’agit cependant pas sur la conscience. Atracurium Actavis ne doit donc être administré que lors d’une anesthésie générale pratiquée de manière adéquate, sous la surveillance d’un anesthésiste expérimenté et dans les conditions permettant une intubation trachéale et une respiration assistée.
Précautions
Lors de l’administration de l’atracurium, une libération d’histamine peut survenir chez des patients prédisposés. Chez les patients dont l’anamnèse permet de supposer une sensibilité accrue à l’histamine et/ou lorsqu’on utilise des doses d’atracurium se situant à la limite supérieure de la posologie préconisée, Atracurium Actavis doit donc être utilisé avec prudence et administré en injection lente (sur un intervalle de 60 à 75 sec).
La prudence est également de rigueur lors de l’administration de l’atracurium chez des patients présentant une hypersensibilité avérée à d’autres bloquants neuromusculaires, étant donné qu’un pourcentage élevé (supérieur à 50%) de sensibilité croisée entre bloquants neuromusculaires a été rapporté (voir «Contre-indications»).
En cas de myasthénie ou d’autres affections neuromusculaires ainsi que d’anomalies électrolytiques sévères, il faut s’attendre à une hypersensibilité à l’atracurium.
Les sujets atteints de brûlures peuvent développer une résistance aux myorelaxants non dépolarisants. Chez ces patients, une augmentation de la posologie peut s’avérer nécessaire, en fonction du temps qui s’est écoulé depuis la brûlure et de l’étendue de la brûlure.
Aux posologies recommandées, l’atracurium ne possède aucune propriété vagolytique ou ganglioplégique cliniquement significative. Par conséquent, lorsque le schéma posologique est respecté, l’atracurium n’a pas d’effet clinique significatif sur la fréquence cardiaque et ne neutralise donc pas la bradycardie provoquée par de nombreux anesthésiques ou par une stimulation vagale au cours de l’intervention.
Chez les patients sujets à une chute de la pression artérielle (par exemple, en cas d’hypovolémie), il convient d’injecter Atracurium Actavis sur un intervalle de temps de 60–75 sec.
L’atracurium étant inactivé à un pH élevé, il ne doit pas être mélangé dans la même seringue au thiopental ou à une autre substance à réaction alcaline.
L’atracurium est hypotonique et, à cause d’un risque d’hémolyse, ne doit pas être administré par la même voie veineuse que celle utilisée pour une transfusion sanguine.
Des études portant sur l’hyperthermie maligne et réalisées chez des animaux sensibles (porcs) et chez des patients ont montré que l’atracurium ne déclenche pas ce syndrome.

Interactions

Les anesthésiques administrés par inhalation tels que l’halothane, l’isoflurane et l’enflurane peuvent prolonger l’effet de l’atracurium.
L’effet des antagonistes neuromusculaires non dépolarisants peut être potentialisé et/ou leur durée d’action prolongée par des interactions avec les substances suivantes:
– divers antibiotiques tels les aminosides, les polymyxines, la spectinomycine, les tétracyclines, la lincomycine et la clindamycine;
– antiarythmiques: propranolol, antagonistes calciques, lidocaïne, procaïnamide et quinidine;
– diurétiques: diurétiques de l’anse de type furosémide, éventuellement mannitol, thiazidiques et acétazolamide;
– sulfate de magnésium, kétamine, sels de lithium;
– ganglioplégiques tels le trimétaphane et l’hexaméthonium.
Dans de rares cas, certaines substances peuvent déclencher une myasthénie latente, aggraver une myasthénie existante, voire même provoquer un syndrome myasthénique. Parmi ces substances figurent:
divers antibiotiques, bêtabloquants (propranolol, oxprénolol), antiarythmiques (procaïnamide, quinidine), antirhumatismaux (chloroquine, D-pénicillamine), trimétaphane, chlorpromazine, stéroïdes, phénytoïne et lithium. Dans ces cas, il existe une sensibilité accrue au l’atracurium.
Chez les patients traités chroniquement par des anticonvulsivants, il est permis de supposer que l’entrée en action des myorelaxants non dépolarisants sera retardée et leur durée d’action raccourcie.
L’administration concomitante de l’atracurium avec d’autres myorelaxants non dépolarisants peut aboutir à un bloc neuromusculaire supérieur à celui pouvant être escompté après une dose équipotente de l’atracurium. Cet effet synergique peut varier en fonction du médicament administré en association.
Les myorelaxants dépolarisants, tels que la succinylcholine, ne doivent pas être utilisés pour prolonger le blocage neuromusculaire, car le bloc prolongé et complexe ainsi induit ne peut être antagonisé que difficilement par les inhibiteurs des cholinestérases.
Les inhibiteurs des cholinestérases habituellement utilisés dans le traitement de la maladie d’Alzheimer, tels que le donépézil, peuvent raccourcir la durée du bloc neuromusculaire provoqué par l’atracurium et en diminuer la profondeur.

Grossesse/Allaitement

Les expérimentations animales n’ont montré aucune toxicité directe ou indirecte ayant une incidence sur la grossesse, le développement embryonnaire, le développement foetal et/ou le développement postnatal.
Le risque potentiel pour l’être humain n’est pas connu. Le médicament ne doit pas être administré pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue.
L’atracurium ne franchit pas la barrière placentaire en quantité significative sur le plan clinique et peut donc être utilisé pour induire la relaxation musculaire lors d’une césarienne.
On ignore si l’atracurium diffuse dans le lait maternel, même sous forme de traces.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

L’atracurium étant toujours utilisé en association avec un anesthésique général, il convient d’observer les précautions habituelles quant à l’aptitude à la conduite et à l’utilisation de machines après une anesthésie générale.

Effets indésirables

Les effets indésirables ci-dessous ont été répertoriés en fonction des classes d’organes et de la fréquence. Les fréquences sont définies comme suit: très fréquents ≥1/10, fréquents ≥1/100 et <1/10, occasionnels ≥1/1000 et <1/100, rares ≥1/10’000 et <1/1000, très rares <1/10’000. Les fréquences des effets indésirables très fréquents, fréquents et occasionnels ont été déterminées à l’aide de données d’études cliniques. Les fréquences des effets indésirables rares et très rares ont en général été établies sur la base d’événements déclarés de façon spontanée.
Données issues d’études cliniques
Troubles vasculaires
Fréquents: Hypotension artérielle (légère, passagère)*, rougeur cutanée*.
Organes respiratoires (troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux)
Occasionnels: Bronchospasme*.
* Ces effets secondaires sont dus à une libération d’histamine.
Données post-marketing
Troubles du système immunitaire
Très rares: Réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde.
Des réactions anaphylactoïdes et anaphylactiques sévères ont été très rarement observées chez des patients ayant été traités par l’atracurium en association à un ou plusieurs anesthésiques.
Troubles du système nerveux
Pas d’indication de fréquence possible: Crises convulsives.
Il existe des rapports isolés de crises convulsives chez des patients en service de soins intensifs ayant reçu de l’atracurium en plus d’autres médicaments. Ces patients avaient en général une ou plusieurs prédispositions médicales aux crises convulsives (par exemple, traumatisme crânien, oedème cérébral, encéphalite virale, encéphalopathie hypoxique, urémie). Une relation causale avec la laudanosine, un métabolite de l’atracurium, n’est pas établie. D’après les études cliniques, une corrélation entre la concentration plasmatique de laudanosine et la survenue de crises convulsives ne semble pas exister.
Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés
Rares: Urticaire.
Troubles musculosquelettiques
Pas d’indication de fréquence possible: Myopathie, faiblesse musculaire.
Il existe des rapports de faiblesse musculaire et/ou de myopathie suite à l’administration prolongée de myorelaxants chez des patients gravement malades en service de soins intensifs. La plupart des patients recevaient également des corticostéroïdes. Ces cas ont été observés très rarement en association avec l’atracurium. Une relation causale n’est pas établie.

Surdosage

Les signes principaux de surdosage comportent une paralysie musculaire prolongée et ses séquelles. Il est donc important d’assurer la libération des voies aériennes et de soumettre le patient à une ventilation assistée jusqu’à la restauration de la respiration spontanée. La conscience n’étant pas affectée, une sédation complète doit être maintenue. Dès l’apparition des premiers signes de décurarisation spontanée, la récupération peut être accélérée par l’administration concomitante d’un inhibiteur des cholinestérases en association à de l’atropine ou du glycopyrrolate.

Propriétés/Effets

Code ATC: M03AC04
Mécanisme d’action
L’atracurium agit par inhibition hautement sélective et compétitive de la transmission neuromusculaire (action non dépolarisante). Cet effet intervient rapidement et la durée du blocage est proportionnelle à la dose administrée et aisément modulable.
La haute spécificité d’action de l’atracurium se limite à la plaque motrice terminale; aux posologies usuelles, l’atracurium est dépourvu d’effets cardiovasculaires ou histaminiques cliniquement significatifs.

Pharmacocinétique

Chez l’adulte, une dose de 0,3 à 0,6 mg/kg conduit à une relaxation musculaire adéquate de 15 à 35 min.
L’intubation endotrachéale peut en général être pratiquée dans les 90 sec après administration d’une dose de 0,5 à 0,6 mg/kg.
Environ 35 min après le début de la décurarisation spontanée, la réversion est complète, c’est-à-dire que la réponse tétanique atteint 95% de la fonction neuromusculaire normale.
La relaxation musculaire induite par l’atracurium peut être rapidement supprimée par un inhibiteur des cholinestérases à la posologie usuelle, tel que la néostigmine ou l’édrophonium, associé à de l’atropine concomitamment ou au préalable, sans qu’il apparaisse de signes de recurarisation.
Métabolisme
L’atracurium est inactivé surtout par un processus non enzymatique (élimination d’Hofmann) spontané dans les conditions physiologiques et, en faible quantité, par une hydrolyse ester catalysée par des estérases non spécifiques. Les expérimentations animales permettent de conclure que l’hydrolyse enzymatique participe également, dans une très faible proportion, au métabolisme, le rôle des fonctions hépatique et rénale étant cependant négligeable. Ainsi s’explique l’absence d’effets cumulatifs.
Chez les patients présentant un déficit en pseudocholinestérase, l’inactivation de l’atracurium n’a pas été affectée. Les essais in vitro avec le plasma de patients présentant une concentration basse de pseudocholinestérase laissent supposer que ceci n’a aucun effet sur l’inactivation de l’atracurium.
Le mode d’anesthésie choisi et la posologie de l’atracurium sont décisifs pour l’intubation.
Elimination
La demi-vie d’élimination de l’atracurium est d’env. 20 min et le volume de distribution de 0,15 à 0,18 l/kg. La liaison aux protéines plasmatiques de l’atracurium est d’environ 80%.
L’élimination de la substance de l’organisme est indépendante de la clairance rénale ou hépatique. La durée d’action de l’atracurium n’est donc pas affectée par une insuffisance rénale et/ou hépatique.

Données précliniques

Mutagénicité
L’atracurium a été évalué dans 3 tests de mutagénicité à court terme. Administré à des concentrations allant jusqu’à 1000 mg/petite coupe, le médicament s’est avéré non mutagène dans un test in vitro effectué sur des salmonelles (test d’Ames), de même que dans un test in vivo réalisé sur la moelle épinière du rat, ce dernier couvrant même les concentrations qui provoquent un blocage neuromusculaire. Dans un deuxième test in vitro , le test sur les cellules de lymphome de souris, des doses allant jusqu’à 60 mg/ml et ayant éliminé jusqu’à 50% des cellules traitées, n’ont révélé aucun potentiel mutagène. Par contre, administré en l’absence d’agents métaboliques (aucune activation métabolique), le produit à une concentration de 80 mg/ml a provoqué un effet mutagène modéré et, à de très hautes concentrations (1200 mg/ml), après une adjonction d’enzymes métaboliques, un effet mutagène léger. Les deux concentrations mentionnées ont entraîné une élimination de plus de 80% des cellules.
Etant donné les conditions dans lesquelles l’atracurium est employé chez l’être humain, le risque mutagène encouru par les patients recevant du l’atracurium pour une relaxation opératoire peut être considéré comme négligeable.
Cancérogenèse
A ce jour, aucune étude de cancérogenèse n’a été effectuée.

Remarques particulières

Incompatibilités
Atracurium Actavis ne doit pas être mélangé à du thiopental ou à d’autres substances alcalines dans la même seringue étant donné qu’une augmentation du pH conduit à l’inactivation de l’atracurium.
Atracurium Actavis est hypotonique et ne doit pas être administré par la même voie veineuse que celle utilisée pour une transfusion sanguine à cause d’un risque d’hémolyse.
Les variations physiologiques du pH sanguin et de la température corporelle n’influencent pas significativement l’effet du l’Atracurium Actavis.
Compatibilités
Atracurium Actavis est compatible avec les solutions de perfusion suivantes, le mélange pouvant être conservé pendant les délais indiqués ci-après:
chlorure de sodium à 0,9%: 8 h;
glucose à 5%: 8 h;
solution de Ringer: 8 h;
chlorure de sodium à 0,18% + glucose à 4%: 8 h;
solution de Hartmann (lactate de sodium): 4 h.
Si Atracurium Actavis est injecté dans une veine de petit calibre, il faut effectuer un rinçage avec une solution physiologique de NaCI. Si la même aiguille est utilisée pour injecter d’autres anesthésiques, celle-ci sera à chaque fois rincée avec de la solution physiologique de NaCl.
Stabilité
La préparation ne contient pas de conservateur. Pour des raisons microbiologiques, la préparation prête à l’emploi est à administrer immédiatement après ouverture ou dilution.
Les solutions non utilisées d’ampoules entamées doivent être jetées.
Remarques concernant le stockage
Conserver entre 2 et 8 °C et à l’abri de la lumière. Ne pas congeler.
Ce médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP:» sur le récipient.

Numéro d’autorisation

57657 (Swissmedic).

Présentations

Titulaire de l’autorisation

Actavis Switzerland SA, 8105 Regensdorf.

Mise à jour de l’information

Novembre 2010.