• -OEMéd
• -Principes actifs: Etonogestrel; éthinylestradiol.
• -Excipients: copolymère d’éthylène et d’acétate de vinyle; stéarate de magnésium.
• +Principes actifs: étonogestrel; éthinylestradiol.
• +Excipients: copolymère d'éthylène et d'acétate de vinyle; stéarate de magnésium.
• -Anneau synthétique souple, transparent et pratiquement incolore, à utiliser dans le vagin. L’anneau a un diamètre externe de 54 mm et une section transversale de 4 mm. Il contient 11,7 mg d’étonogestrel et 2,7 mg d’éthinylestradiol. Pendant trois semaines, l’anneau libère 0,12 mg d’étonogestrel et 0,015 mg d’éthinylestradiol par 24 heures.
• +Anneau synthétique souple, transparent et pratiquement incolore, à utiliser dans le vagin. L'anneau a un diamètre externe de 54 mm et une section transversale de 4 mm. Il contient 11,7 mg d'étonogestrel et 2,7 mg d'éthinylestradiol. Pendant trois semaines, l'anneau libère 0,12 mg d'étonogestrel et 0,015 mg d'éthinylestradiol par 24 heures.
• +La décision de prescrire NuvaRing doit être prise en tenant compte des facteurs de risque de la patiente, notamment ses facteurs de risque de thrombo-embolie veineuse (TEV), ainsi que du risque de TEV associé à NuvaRing en comparaison aux autres CHC (Contraceptifs Hormonaux Combinés) (voir rubriques «Contre-indications» et «Mises en garde et précautions»).
• +Les CHC tels que NuvaRing ne devraient être prescrits que par des médecins ayant l'expérience de ces traitements et qui sont en mesure, d'une part, de fournir aux patientes toutes les explications requises sur les avantages et inconvénients de toutes les méthodes contraceptives disponibles et, d'autre part, de procéder à un examen général et gynécologique.
• +La prescription d'un CHC doit en principe se faire conformément aux dernières recommandations de la Société Suisse de Gynécologie et d'Obstétrique (SSGO).
• +
• -NuvaRing peut être placé dans le vagin par la femme elle-même. Le médecin doit expliquer à la femme les modalités d’insertion et de retrait de l’anneau. Pour l’insertion, la femme doit choisir la position qui lui semble la plus confortable, par exemple debout avec une jambe surélevée, en position accroupie ou en position couchée. Il faut comprimer NuvaRing entre les doigts et l’enfoncer dans le vagin jusqu’à ce que son port soit confortable. La position exacte de NuvaRing dans le vagin n’affecte pas l’effet contraceptif.
• -Une fois que NuvaRing a été mis en place (voir «Début de l’utilisation»), il reste dans le vagin pendant les trois semaines suivantes. La femme peut à tout moment vérifier si NuvaRing se trouve effectivement dans le vagin.
• -Si NuvaRing est expulsé accidentellement (par exemple lors du retrait d’un tampon), voir les instructions au chapitre «Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l’anneau)».
• -Trois semaines plus tard, il faut retirer NuvaRing le même jour de la semaine puis rester une semaine sans anneau, avant de mettre en place un nouvel anneau. (Si par exemple NuvaRing a été inséré un mercredi à 22 heures, il faut retirer l’anneau trois semaines plus tard, le mercredi vers 22 heures. Un nouvel anneau sera mis en place le mercredi suivant.)
• -Pour retirer NuvaRing du vagin, il faut soit passer l’index sous le bord antérieur de l’anneau, soit maintenir le bord entre le pouce et l’index, avant de tirer. Il faut remettre l’anneau usagé dans le sachet refermable et le jeter (ne pas le jeter dans les toilettes). Il faut le tenir hors de la portée des enfants et des animaux domestiques.
• -Pendant la phase de suspension de l’utilisation, il se produit généralement une hémorragie de privation qui débute habituellement 2–3 jours après le retrait de NuvaRing et peut persister au moment de la mise en place de l’anneau suivant.
• -1. Extraire NuvaRing du sachet.
• -2. Comprimer l’anneau entre les doigts.
• -3. Choisir une position confortable pour l’insertion de l’anneau.
• -4a. D’une main, introduire l’anneau dans le vagin; au besoin, écarter les lèvres vulvaires de l’autre main.
• -4b. Enfoncer l’anneau profondément dans le vagin, jusqu’à ce que son port soit confortable.
• -4c. L’anneau reste en place pendant trois semaines.
• -5. Extraire NuvaRing soit en plaçant l’index en crochet sous le bord antérieur de l’anneau, soit en tirant en tenant le bord entre le pouce et l’index.
• -Début de l’utilisation
• -Femmes qui n’ont pas utilisé de contraceptif hormonal pendant le cycle précédent
• -Il faut insérer NuvaRing le premier jour du cycle naturel (c’est-à-dire le premier jour des règles). NuvaRing peut aussi être inséré les jours 2 à 5 du cycle. Toutefois, dans ce cas, il est recommandé d’utiliser, en plus, une méthode contraceptive de type mécanique (par exemple préservatif) pendant les 7 premiers jours du premier cycle.
• -Remplacement d’un contraceptif oral combiné (COC) par NuvaRing
• -Insérer NuvaRing au plus tard le lendemain de la pause thérapeutique habituelle ou de la prise des comprimés de placebo du COC précédent ou de la période de suspension de l’utilisation du patch.
• -Remplacement d’une contraception purement progestative (minipilule, implant, progestatif injectable ou dispositif intra-utérin libérant un progestatif) par NuvaRing
• -Le remplacement d’une minipilule par NuvaRing peut être effectué à tout moment (ne pas respecter de pause). En cas de remplacement d’un implant ou d’un dispositif intra-utérin (DIU), il faut insérer NuvaRing le jour du retrait de l’implant/du dispositif intra-utérin. En relais d’un progestatif injectable, insérer NuvaRing le jour prévu pour l’injection suivante. Dans tous ces cas il faut utiliser, en plus, une méthode contraceptive mécanique pendant les 7 premiers jours.
• -Après un avortement survenu au cours du premier trimestre
• -La femme peut utiliser l’anneau immédiatement. Elle n’a pas besoin d’utiliser d’autres méthodes contraceptives. Si l’utilisation immédiate n’est pas souhaitée, l’utilisatrice doit se conformer aux instructions données au paragraphe «Femmes qui n’ont pas utilisé de contraceptif hormonal pendant le cycle précédent». Il faut lui conseiller d’utiliser, entre-temps, une méthode contraceptive de type mécanique.
• -Après un accouchement ou un avortement survenu pendant le deuxième trimestre
• +NuvaRing peut être placé dans le vagin par la femme elle-même. Le médecin doit expliquer à la femme les modalités d'insertion et de retrait de l'anneau. Pour l'insertion, la femme doit choisir la position qui lui semble la plus confortable, par exemple debout avec une jambe surélevée, en position accroupie ou en position couchée. Il faut comprimer NuvaRing entre les doigts et l'enfoncer dans le vagin jusqu'à ce que son port soit confortable. La position exacte de NuvaRing dans le vagin n'affecte pas l'effet contraceptif (voir Figures 1-4).
• +Une fois que NuvaRing a été mis en place (voir «Début de l'utilisation»), il reste dans le vagin pendant les trois semaines suivantes. La femme peut à tout moment vérifier si NuvaRing se trouve effectivement dans le vagin.
• +Si NuvaRing est expulsé accidentellement (par exemple lors du retrait d'un tampon), voir les instructions au chapitre «Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l'anneau)».
• +Trois semaines plus tard, il faut retirer NuvaRing le même jour de la semaine puis rester une semaine sans anneau, avant de mettre en place un nouvel anneau (Si par exemple NuvaRing a été inséré un mercredi à 22 heures, il faut retirer l'anneau trois semaines plus tard, le mercredi vers 22 heures. Un nouvel anneau sera mis en place le mercredi suivant).
• +Pour retirer NuvaRing du vagin, il faut soit passer l'index sous le bord antérieur de l'anneau, soit maintenir le bord entre le pouce et l'index, avant de tirer (voir Figure 5). Il faut remettre l'anneau usagé dans le sachet refermable et le jeter (ne pas le jeter dans les toilettes). Il faut le tenir hors de la portée des enfants et des animaux domestiques.
• +Pendant la phase de suspension de l'utilisation, il se produit généralement une hémorragie de privation qui débute habituellement 2-3 jours après le retrait de NuvaRing et peut persister au moment de la mise en place de l'anneau suivant.
• + (image) Figure 1:Extraire NuvaRing du sachet. (image) (image) Figure 3:Choisir une position confortable pour l'insertion de l'anneau.
• + (image) Figure 2:Comprimer l'anneau entre les doigts.
• +
• + (image) (image) (image)
• +Figure 4A:D'une main, introduire l'anneau dans le vagin; au besoin, écarter les lèvres vulvaires de l'autre main Figure 4B:Enfoncer l'anneau profondément dans le vagin, jusqu'à ce que son port soit confortable. Figure 4C:L'anneau reste en place pendant trois semaines.
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• + 
• + (image) Figure 5:Extraire NuvaRing soit en plaçant l'index en crochet sous le bord antérieur de l'anneau, soit en tirant en tenant le bord entre le pouce et l'index.
• +
• +Début de l'utilisation
• +Femmes qui n'ont pas utilisé de contraceptif hormonal pendant le cycle précédent
• +Il faut insérer NuvaRing le premier jour du cycle naturel (c'est-à-dire le premier jour des règles). NuvaRing peut aussi être inséré les jours 2 à 5 du cycle. Toutefois, dans ce cas, il est recommandé d'utiliser, en plus, une méthode contraceptive de type mécanique (par exemple préservatif) pendant les 7 premiers jours du premier cycle.
• +Remplacement d'un contraceptif oral combiné (COC) par NuvaRing
• +Insérer NuvaRing au plus tard le lendemain de la pause thérapeutique habituelle ou de la prise des comprimés de placebo du COC précédent ou de la période de suspension de l'utilisation du patch.
• +Remplacement d'une contraception purement progestative (minipilule, implant, progestatif injectable ou dispositif intra-utérin libérant un progestatif) par NuvaRing
• +Le remplacement d'une minipilule par NuvaRing peut être effectué à tout moment (ne pas respecter de pause). En cas de remplacement d'un implant ou d'un dispositif intra-utérin (DIU), il faut insérer NuvaRing le jour du retrait de l'implant/du dispositif intra-utérin. En relais d'un progestatif injectable, insérer NuvaRing le jour prévu pour l'injection suivante. Dans tous ces cas, il faut utiliser, en plus, une méthode contraceptive mécanique pendant les 7 premiers jours.
• +Après un avortement au 1ière trimestre de grossesse
• +La femme peut utiliser l'anneau immédiatement. Elle n'a pas besoin d'utiliser d'autres méthodes contraceptives. Si l'utilisation immédiate n'est pas souhaitée, l'utilisatrice doit se conformer aux instructions données au paragraphe «Femmes qui n'ont pas utilisé de contraceptif hormonal pendant le cycle précédent». Il faut lui conseiller d'utiliser, entre-temps, une méthode contraceptive de type mécanique.
• +Après un accouchement ou un avortement au 2ème trimestre de grossesse
• -Après un accouchement ou un avortement survenu pendant le deuxième trimestre, le risque de maladie thromboembolique est augmenté. Il faut donc commencer à utiliser l’anneau au plus tôt pendant la quatrième semaine après l’accouchement/l’avortement. Si le traitement est entrepris plus tard, il faut utiliser, en plus de l’anneau, une méthode contraceptive mécanique pendant les sept premiers jours d’utilisation de NuvaRing. Si des rapports sexuels ont déjà eu lieu, il faut exclure l’éventualité d’une grossesse avant le début de l’utilisation de NuvaRing ou bien attendre les premières règles naturelles pour l’utiliser.
• -Non-respect du mode d’emploi recommandé
• -Si la femme ne respecte pas le mode d’emploi recommandé, l’effet contraceptif et le contrôle du cycle peuvent être compromis. Afin d’éviter la perte de l’effet contraceptif, on peut donner les conseils suivants en cas d’utilisation non conforme aux recommandations:
• -Allongement de la pause d’utilisation
• -Dès qu’elle constate l’oubli, la femme doit utiliser un nouvel anneau. En outre, pendant les 7 jours suivants, il faut utiliser en plus une contraception mécanique. Si des rapports sexuels ont eu lieu pendant la période sans anneau, il faut envisager l’éventualité d’une grossesse. Le risque de grossesse est d’autant plus grand que la durée écoulée sans anneau est longue.
• -Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l’anneau)
• -NuvaRing doit rester dans le vagin sans interruption pendant trois semaines. Si l’anneau a été expulsé accidentellement, on peut le rincer à l’eau froide ou tiède (jamais à l’eau chaude!), après quoi il faut le remettre en place immédiatement. Si l’anneau est resté moins de trois heures en dehors du vagin, son efficacité contraceptive n’est pas compromise. L’utilisatrice doit le remettre le plus rapidement possible (au plus tard trois heures après l’expulsion).
• -Si NuvaRing est resté plus de trois heures en dehors du vagin pendant la première ou la deuxième semaine d’utilisation, son effet contraceptif peut être compromis. Dès que la femme le constate, elle doit remettre l’anneau en place et utiliser, en plus, un contraceptif mécanique jusqu’à ce que NuvaRing ait été en place de façon continue pendant 7 jours. Plus NuvaRing est resté longtemps en dehors du vagin et plus la période sans anneau suivante est proche, plus le risque de grossesse est grand. Si l’anneau est resté en dehors du vagin pendant plus de trois heures au cours de la troisième semaine d’utilisation, son effet contraceptif peut être compromis. La femme doit jeter cet anneau et choisir l’une des deux options suivantes:
• -1. Insertion immédiate d’un nouvel anneau.
• -L’insertion d’un nouvel anneau marque le début de la période suivante de 3 semaines. Il n’y aura probablement pas d’hémorragie de privation. Par contre, des métrorragies sont possibles.
• -2. Attendre l’hémorragie de privation et ne pas insérer le nouvel anneau plus de 7 jours après le retrait ou l’expulsion (7× 24 heures). Cette option ne doit être choisie que si l’anneau a été utilisé de façon continue pendant les 7 jours ayant précédé le retrait ou l’expulsion.
• +La décision quant à la (re-)utilisation d'un CHC tel que NuvaRing après un avortement au 2ème trimestre de grossesse ou un accouchement doit tenir compte du risque accru d'accidents thromboemboliques veineux pendant la période puerpérale (jusqu'à 12 semaines après l'accouchement; cf. «Mises en garde et précautions»).
• +Dans tous les cas, après un accouchement ou un avortement au 2ème trimestre de grossesse, l'utilisation de NuvaRing doit débuter au plus tôt entre le 21ème et le 28ème jour. Si le traitement débute plus tard, il est recommandé d'appliquer des méthodes contraceptives supplémentaires non hormonales durant les 7 premiers jours de l'utilisation. Si des rapports sexuels ont eu lieu entre-temps, il convient d'exclure l'éventualité d'une grossesse ou d'attendre les premières règles avant de débuter le traitement.
• +Non-respect du mode d'emploi recommandé
• +Si la femme ne respecte pas le mode d'emploi recommandé, l'effet contraceptif et le contrôle du cycle peuvent être compromis. Afin d'éviter la perte de l'effet contraceptif, on peut donner les conseils suivants en cas d'utilisation non conforme aux recommandations:
• +Allongement de la pause d'utilisation
• +Dès qu'elle constate l'oubli, la femme doit utiliser un nouvel anneau. En outre, pendant les 7 jours suivants, il faut utiliser en plus une contraception mécanique. Si des rapports sexuels ont eu lieu pendant la période sans anneau, il faut envisager l'éventualité d'une grossesse. Le risque de grossesse est d'autant plus grand que la durée écoulée sans anneau est longue.
• +Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l'anneau)
• +NuvaRing doit rester dans le vagin sans interruption pendant trois semaines. Si l'anneau a été expulsé accidentellement, on peut le rincer à l'eau froide ou tiède (jamais à l'eau chaude!), après quoi il faut le remettre en place immédiatement. Si l'anneau est resté moins de trois heures en dehors du vagin, son efficacité contraceptive n'est pas compromise. L'utilisatrice doit le remettre le plus rapidement possible (au plus tard trois heures après l'expulsion).
• +Si NuvaRing est resté plus de trois heures en dehors du vagin pendant la première ou la deuxième semaine d'utilisation, son effet contraceptif peut être compromis. Dès que la femme le constate, elle doit remettre l'anneau en place et utiliser, en plus, un contraceptif mécanique jusqu'à ce que NuvaRing ait été en place de façon continue pendant 7 jours. Plus NuvaRing est resté longtemps en dehors du vagin et plus la période sans anneau suivante est proche, plus le risque de grossesse est grand. Si l'anneau est resté en dehors du vagin pendant plus de trois heures au cours de la troisième semaine d'utilisation, son effet contraceptif peut être compromis. La femme doit jeter cet anneau et choisir l'une des deux options suivantes:
• +1.Insertion immédiate d'un nouvel anneauL'insertion d'un nouvel anneau marque le début de la période suivante de 3 semaines. Il n'y aura probablement pas d'hémorragie de privation. Par contre, des métrorragies sont possibles.
• +2.Attendre l'hémorragie de privation et ne pas insérer le nouvel anneau plus de 7 jours après le retrait ou l'expulsion (7× 24 heures). Cette option ne doit être choisie que si l'anneau a été utilisé de façon continue pendant les 7 jours ayant précédé le retrait ou l'expulsion.
• -Bien que cela ne corresponde pas à la recommandation posologique habituelle, l’effet contraceptif est encore suffisant aussi longtemps que NuvaRing est resté dans le vagin pendant un maximum de 4 semaines. La femme doit respecter l’interruption habituelle d’une semaine puis insérer un nouvel anneau. Par contre, si NuvaRing a été laissé en place pendant plus de 4 semaines , l’effet contraceptif peut être compromis. C’est pourquoi, il faut exclure l’éventualité d’une grossesse avant l’insertion d’un nouveau NuvaRing.
• -Rupture de l’anneau
• -Dans de rares cas, on a signalé une rupture de l’anneau pendant l’utilisation. Il est recommandé de retirer l’anneau rompu le plus rapidement possible et d’en insérer un nouveau. Pendant les 7 jours suivants, il faut utiliser, en plus, un contraceptif mécanique (par exemple préservatif). Il faut envisager l’éventualité d’une grossesse et consulter le médecin.
• -Si l’utilisatrice n’a pas respecté le mode d’emploi recommandé et n’a ensuite pas eu d’hémorragie de privation pendant la pause suivante sans anneau, il faut exclure l’éventualité d’une grossesse avant l’insertion d’un nouveau NuvaRing.
• +Bien que cela ne corresponde pas à la recommandation posologique habituelle, l'effet contraceptif est encore suffisant aussi longtemps que NuvaRing est resté dans le vagin pendant un maximum de 4 semaines. La femme doit respecter l'interruption habituelle d'une semaine puis insérer un nouvel anneau. Par contre, si NuvaRing a été laissé en place pendant plus de 4 semaines, l'effet contraceptif peut être compromis. C'est pourquoi il faut exclure l'éventualité d'une grossesse avant l'insertion d'un nouveau NuvaRing.
• +Rupture de l'anneau
• +Dans de rares cas, on a signalé une rupture de l'anneau pendant l'utilisation. Il est recommandé de retirer l'anneau rompu le plus rapidement possible et d'en insérer un nouveau. Pendant les 7 jours suivants, il faut utiliser, en plus, un contraceptif mécanique (par exemple préservatif). Il faut envisager l'éventualité d'une grossesse et consulter le médecin.
• +Si l'utilisatrice n'a pas respecté le mode d'emploi recommandé et n'a ensuite pas eu d'hémorragie de privation pendant la pause suivante sans anneau, il faut exclure l'éventualité d'une grossesse avant l'insertion d'un nouveau NuvaRing.
• -Si, dans des situations exceptionnelles, les règles doivent être retardées, la femme doit utiliser immédiatement un nouvel anneau, sans respecter l’interruption habituelle sans anneau. L’anneau suivant peut à nouveau être utilisé pendant trois semaines. Dans ce cas, il peut survenir des métrorragies. Ensuite, poursuivre l’emploi de NuvaRing comme d’habitude, après l’interruption habituelle d’une semaine.
• +Si, dans des situations exceptionnelles, les règles doivent être retardées, la femme doit utiliser immédiatement un nouvel anneau, sans respecter l'interruption habituelle sans anneau. L'anneau suivant peut à nouveau être utilisé pendant trois semaines. Dans ce cas, il peut survenir des métrorragies. Ensuite, poursuivre l'emploi de NuvaRing comme d'habitude, après l'interruption habituelle d'une semaine.
• -Pour avancer la date des règles à un jour différent du jour de la semaine habituel, on peut raccourcir la phase d’interruption à volonté. Plus la phase d’interruption est courte, plus le risque d’absence d’hémorragie de privation et de survenue de métrorragies pendant l’utilisation de l’anneau suivant est grand.
• +Pour avancer la date des règles à un jour différent du jour de la semaine habituel, on peut raccourcir la phase d'interruption à volonté. Plus la phase d'interruption est courte, plus le risque d'absence d'hémorragie de privation et de survenue de métrorragies pendant l'utilisation de l'anneau suivant est grand.
• -Des hémorragies anormales (métrorragies) sont possibles pendant l’utilisation de NuvaRing. Si les anomalies de l’hémorragie persistent ou s’il survient des hémorragies anormales après des cycles réguliers, alors que l’anneau est correctement utilisé, il faut envisager des causes non hormonales. Le médecin doit pratiquer un examen pour exclure l’éventualité d’affections malignes ou d’une grossesse. Cela peut impliquer un curetage.
• -Chez quelques femmes, l’hémorragie de privation peut ne pas se produire pendant la phase d’interruption. Si Nuva­Ring a été correctement utilisé, une grossesse est très improbable. Par contre, si NuvaRing n’a pas été utilisé correctement avant la première aménorrhée ou s’il y a déjà eu deux épisodes d’aménorrhée, il faut exclure une grossesse avant de poursuivre l’utilisation.
• +Des hémorragies anormales (métrorragies) sont possibles pendant l'utilisation de NuvaRing. Si les anomalies de l'hémorragie persistent ou s'il survient des hémorragies anormales après des cycles réguliers, alors que l'anneau est correctement utilisé, il faut envisager des causes non hormonales. Le médecin doit pratiquer un examen pour exclure l'éventualité d'affections malignes ou d'une grossesse. Cela peut impliquer un curetage.
• +Chez quelques femmes, l'hémorragie de privation peut ne pas se produire pendant la phase d'interruption. Si NuvaRing a été correctement utilisé, une grossesse est très improbable. Par contre, si NuvaRing n'a pas été utilisé correctement avant la première aménorrhée ou s'il y a déjà eu deux épisodes d'aménorrhée, il faut exclure une grossesse avant de poursuivre l'utilisation.
• -Insuffisance rénale: Comme NuvaRing n’a pas été étudié chez des femmes souffrant d’insuffisance rénale, il est impossible de formuler des recommandations posologiques.
• -Insuffisance hépatique: Il ne faut pas utiliser NuvaRing chez les femmes qui présentent une insuffisance hépatique.
• -Adolescentes: L’efficacité et la sécurité d’emploi de NuvaRing ont été étudiées chez des femmes âgées de 18 à 40 ans. Si NuvaRing est indiqué pour des adolescentes, on recommande la même posologie que chez l’adulte.
• +Insuffisance rénale: comme NuvaRing n'a pas été étudié chez des femmes souffrant d'insuffisance rénale, il est impossible de formuler des recommandations posologiques.
• +Insuffisance hépatique: il ne faut pas utiliser NuvaRing chez les femmes qui présentent une insuffisance hépatique.
• +Adolescentes: l'efficacité et la sécurité d'emploi de NuvaRing ont été étudiées chez des femmes âgées de 18 à 40 ans. Si NuvaRing est indiqué pour des adolescentes, on recommande la même posologie que chez l'adulte.
• -Il ne faut pas utiliser NuvaRing dans les situations suivantes ou il faut le retirer immédiatement si l’une des situations/maladies suivantes se présente pour la première fois pendant l’utilisation:
• -grossesse suspectée ou certaine;
• -hypersensibilité aux principes actifs ou à l’un des autres composants de NuvaRing;
• -thromboses veineuses ou artérielles présentes ou passées, avec ou sans embolie pulmonaire (par exemple thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) et stades avant-coureurs des thromboses (par exemple accident ischémique transitoire, angine de poitrine);
• -prédisposition connue aux thromboses veineuses ou artérielles avec ou sans antécédents familiaux, par exemple résistance à la protéine C activée, déficit en antithrombine III, en protéine C ou en protéine S, hyperhomocystéinémie et anticorps antiphospholipides (par exemple anticorps anticardiolipide, anticoagulant lupique);
• -présence ou antécédent de migraine avec symptômes neurologiques;
• -diabète avec complications vasculaires;
• -la présence d’un facteur de risque grave ou la coexistence de plusieurs facteurs de risque de thromboses veineuses ou artérielles peut également être considérée comme une contre-indication (voir «Mises en garde et précautions»);
• -présence ou antécédent de maladie hépatique grave, tant qu’il persiste des anomalies des paramètres de la fonction hépatique;
• -présence ou antécédents de tumeurs hépatiques bénignes ou malignes;
• -présence ou suspicion de maladies malignes ou prémalignes des organes génitaux ou du sein, quand ces affections sont sous la dépendance des hormones sexuelles;
• -hémorragies génitales d’origine indéterminée.
• +·Présence ou risque de thrombo-embolie veineuse (TEV)
• +·Thromboembolie veineuse (patiente traitée par des anticoagulants) ou antécédents de TEV (p.ex. thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire)
• +·Facteurs de risque majeurs de thrombo-embolie veineuse tels que
• +·Prédisposition connue, héréditaire ou acquise, telle qu'une résistance à la protéine C activée (PCa) (y compris une mutation du facteur V de Leiden), un déficit en antithrombine III, un déficit en protéine C, un déficit en protéine S
• +·Présence simultanée de multiples facteurs de risque de thrombo-embolie veineuse, selon tableau sous la rubrique «Mises en garde et précautions»
• +·Présence ou risque de thrombo-embolie artérielle (TEA)
• +·Thrombo-embolie artérielle, antécédents de TEA ou prodromes de TEA (p.ex. angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral)
• +·Facteurs de risque majeurs de TEA comme
• +·diabète avec complications vasculaires
• +·hypertension artérielle sévère
• +·dyslipoprotéinémie sévère
• +·antécédents de migraine avec signes neurologiques focaux
• +·prédisposition héréditaire ou acquise à la TEA, telle qu'une hyperhomocystéinémie ou la présence d'anticorps anti phospholipides (anticorps anti-cardiolipine, anticoagulant lupique)
• +·Présence simultanée de multiples facteurs de risque de TEA, selon tableau sous la rubrique «Mises en garde et précautions».
• +·Affection hépatique sévère ou antécédent d'affection hépatique sévère, en l'absence de normalisation des tests fonctionnels hépatiques;
• +·Tumeur hépatique (bénigne ou maligne) ou antécédent de tumeur hépatique;
• +·Tumeur maligne hormonodépendante connue ou suspectée (par exemple appareil génital ou seins);
• +·Saignements vaginaux d'origine inconnue;
• +·Présence ou antécédents connus de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère;
• +·Grossesse confirmée ou suspicion de grossesse;
• +·Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients de NuvaRing.
• -Avant d’opter pour l’utilisation de NuvaRing, il faut mettre en balance le bénéfice de l’utilisation d’un contraceptif hormonal et les risques mentionnés ci-après, en tenant compte du degré de gravité de chaque facteur ou de la coexistence de plusieurs facteurs, et discuter cette question avec chaque utilisatrice (voir aussi «Contre-indications»).
• -Avant l’instauration ou la reprise d’une contraception hormonale, il faut soigneusement étudier les antécédents personnels et familiaux et pratiquer un examen médical approfondi afin de pouvoir dépister les affections requérant un traitement, découvrir les états à risque et exclure l’éventualité d’une grossesse.
• -Les examens de contrôle réguliers sont importants car des contre-indications (par exemple survenue d’un accident ischémique transitoire) ou des facteurs de risque (par exemple survenue de thromboses veineuses ou artérielles chez des membres de la famille, voir «Facteurs de risque et complications vasculaires») peuvent survenir pour la première fois pendant l’utilisation d’un contraceptif hormonal. Pour fixer la nature et la fréquence de ces examens de contrôle, il faut respecter les directives en vigueur en Suisse en matière de gynécologie et tenir compte des particularités de la patiente. En général, ces examens doivent comporter les éléments suivants: mesure de la pression artérielle, examen des seins, de l’abdomen et des organes pelviens, y compris frottis cytologique cervical systématique.
• +Le risque de thrombo-embolie veineuse (TEV) et de thrombo-embolie artérielle (TEA) est augmenté chez les femmes utilisant un CHC par rapport à celles qui n'en utilisent pas. Les mises en garde et précautions décrites ci-après doivent être prises en considération avant toute prescription (voir «Risque de thrombo-embolie veineuse [TEV]» et «Risque de thrombo-embolie artérielle [TEA]»). Il est en outre important d'informer la patiente des risques d'accidents thrombo-emboliques veineux et artériels, des facteurs de risques vasculaires et en particulier des symptômes de TEV et de TEA ainsi que des mesures à prendre en présence de ces symptômes et de suspicion de thrombose (voir «Symptômes de TEV [thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire]» et «Symptômes de TEA»).
• +Avant de prescrire un CHC tel que NuvaRing, les bénéfices associés à son utilisation doivent être évalués par rapport aux maladies/risques détaillés ci-dessous. Le degré de gravité de chaque facteur individuel ainsi que la présence concomitante de plusieurs facteurs de risque doivent être pris en compte et discutés avec la patiente (voir également «Contre-indications»). La patiente est en outre invitée à lire attentivement la notice d'emballage et à suivre les conseils qui y figurent.
• +Avant le début ou le renouvellement de l'utilisation d'un CHC tel que NuvaRing, il est nécessaire de procéder à une anamnèse personnelle et familiale minutieuse ainsi qu'à un examen général et gynécologique approfondi en prenant en compte les «Contre-indications» et les «Mises en garde et précautions» afin de dépister les affections nécessitant un traitement ainsi que les états à risque, et de pouvoir exclure l'éventualité d'une grossesse. Ces examens comprennent généralement une mesure de la tension artérielle, un examen des seins, de l'abdomen et des organes pelviens avec frottis cytologique du col et examens de laboratoire appropriés.
• +Les examens doivent être répétés à intervalle régulier pendant la durée d'utilisation des CHC. La fréquence et le type d'examen doivent toutefois être déterminés individuellement et se référer aux directives de la Société suisse de gynécologie et d'obstétrique (SSGO). Les contre-indications (p.ex. accident ischémique transitoire) et les facteurs de risque (p.ex. anamnèse familiale de thrombose veineuse ou artérielle; voir «Facteurs de risque de TEV» et «Facteurs de risque de TEA») peuvent apparaître pour la première fois en cours d'utilisation d'un CHC et doivent dès lors être recherchés lors de chaque contrôle.
• -Le médecin doit attirer l’attention de l’utilisatrice sur les premiers signes des maladies/facteurs de risque suivants. S’il apparaît des symptômes de ce type ou en cas de suspicion de l’une de ces maladies, il peut être nécessaire d’arrêter l’utilisation de NuvaRing et de discuter d’autres méthodes contraceptives avec l’utilisatrice.
• -Situations qui exigent l’arrêt immédiat de l’utilisation
• -Survenue, pour la première fois, ou exacerbation d’une céphalée de type migraineux ou augmentation de la fréquence de maux de tête d’intensité inhabituelle.
• -Troubles soudains de la vision, de l’audition, de l’élocution ou autres troubles de la perception.
• -Premiers signes de maladie thromboembolique (voir «Facteurs de risque et complications vasculaires»).
• -Au moins 4 semaines avant les opérations prévues et pendant les immobilisations, par exemple après un accident ou une opération.
• -Augmentation significative de la pression artérielle (confirmée par des mesures répétées).
• -Survenue d’un ictère, d’une hépatite, d’un prurit généralisé.
• -Vives douleurs épigastriques ou augmentation du volume du foie.
• -Grossesse.
• -Facteurs de risque et complications vasculaires
• -Les femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux encourent un risque légèrement accru de maladies thromboemboliques veineuses et artérielles, comme par exemple infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thrombose veineuse profonde des jambes ou embolie pulmonaire.
• -Des thromboembolies veineuses (TEV) peuvent survenir lors de l’utilisation de tous les contraceptifs hormonaux. L’incidence des TEV est d’environ 4 cas pour 10’000 années-femmes avec les contraceptifs oraux combinés (COC) contenant une dose faible d’estrogène (<50 µg d’EE), contre environ 0,5–3 cas pour 10’000 années-femmes chez les non-utilisatrices. L’incidence des TEV pendant la grossesse est de 6 cas pour 10’000 années-femmes.
• -De nombreuses études épidémiologiques ont été menées au sujet de la fréquence des thromboses/embolies sous contraceptif oral chez les femmes en bonne santé, ne présentant aucun facteur de risque connu pour le développement d’une thrombose. Certaines de ces études ont montré que le risque d’événement thromboembolique était environ 2 fois plus élevé avec les COC contenant du gestodène ou du désogestrel (contraceptifs oraux dits «de la troisième génération») qu’avec les contraceptifs oraux «de la deuxième génération» contenant du lévonorgestrel, à quantité égale d’éthinylestradiol. Les études n’ont pas toutes confirmé l’augmentation du risque. Il n’existe pas encore d’études prospectives, randomisées et contrôlée à ce sujet. Les données cliniques actuellement disponibles concernant NuvaRing ne permettent pas encore une évaluation définitive du risque de TEV.
• -Sous traitement par des COC, on a également signalé, extrêmement rarement, des thromboses d’autres vaisseaux sanguins, par exemple des veines et artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes, ainsi que des thromboses de sinus veineux. On a aussi rapporté également quelques cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne. Toutefois, le lien de causalité avec la prise de COC n’est pas établi.
• -Les complications vasculaires veineuses et/ou artérielles (thromboses veineuses et/ou artérielles, thromboembolies veineuses et/ou artérielles, infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux) peuvent se manifester par les symptômes suivants:
• -douleurs et/ou gonflement d’une seule jambe;
• -troubles respiratoires soudains ou survenue soudaine d’une toux;
• -violente douleur soudaine dans la cage thoracique, avec ou sans irradiation dans le bras gauche;
• -tout mal de tête d’intensité inhabituelle et de durée prolongée;
• -survenue soudaine d’une perte partielle ou totale de la vision ou d’une diplopie, de troubles de l’élocution ou d’une aphasie;
• -vertiges;
• -collapsus avec ou sans convulsions;
• -sensation de faiblesse ou troubles très marqués de la sensibilité, touchant brutalement une moitié ou une partie du corps;
• -anomalies de la coordination;
• -abdomen aigu.
• -Le risque de maladies thromboemboliques veineuses et/ou artérielles augmente avec les facteurs suivants:
• -âge;
• -tabagisme (le risque augmente encore plus au fil du vieillissement et si le tabagisme est important; il concerne principalement les complications artérielles). C’est pourquoi, il faut formellement recommander aux femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux de ne pas fumer, surtout si elles ont plus de 35 ans ou si elles présentent en même temps d’autres facteurs de risque artériel;
• -antécédents familiaux (c’est-à-dire thromboembolies veineuses ou artérielles survenues à un âge jeune chez un frère/une soeur ou l’un des parents). Si une prédisposition héréditaire est suspectée, il faut consulter un spécialiste avant de commencer à utiliser un contraceptif hormonal;
• -obésité (index de masse corporelle ≥30 [kg/m²]);
• -anomalies du métabolisme lipidique (dyslipoprotéinémie);
• -hypertension artérielle;
• -valvulopathies;
• -fibrillation auriculaire;
• -immobilisation prolongée, interventions chirurgicales majeures, toute intervention chirurgicale sur les jambes et traumatismes graves. Dans ces cas, il faut arrêter les contraceptifs hormonaux (au moins 4 semaines avant les opérations prévues) et ne reprendre leur utilisation qu’au plus tôt 2 semaines après reprise complète de la mobilité.
• -On ne sait toujours pas formellement s’il existe une relation entre une maladie variqueuse ou une thrombophlébite superficielle spontanée et une thrombose veineuse profonde.
• -Il faut tenir compte du fait que le risque thromboembolique est accru pendant les suites de couches (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
• -Les facteurs biochimiques qui traduisent une prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles sont les suivants:
• -résistance à la protéine C activée (mutation du facteur V Leiden),
• -hyperhomocystéinémie,
• -déficit en antithrombine III, en protéine C et en protéine S,
• -anticorps antiphospholipides (y compris anticoagulant lupique et anticorps anticardiolipide).
• -Autres maladies qui s’accompagnent d’anomalies circulatoires:
• -le diabète;
• -le lupus érythémateux disséminé;
• -le syndrome hémolytique et urémique;
• -les maladies inflammatoires intestinales chroniques (entérite régionale de Crohn ou colite ulcéreuse);
• -la drépanocytose;
• -la migraine (une augmentation de la fréquence ou de l’intensité des migraines pendant l’utilisation de contraceptifs hormonaux peut être le signe avant-coureur d’une complication vasculaire cérébrale et exiger l’arrêt immédiat de la contraception hormonale).
• -Lors de l’évaluation du rapport bénéfice/risque de complications vasculaires, il ne faut pas oublier qu’un traitement approprié des maladies préexistantes permet de diminuer le risque thrombotique attaché à ces maladies et que les risques sont plus élevés lors d’une grossesse que pendant l’utilisation d’un contraceptif hormonal.
• -Il faut dire aux utilisatrices de COC de consulter leur médecin s’il apparaît des symptômes évocateurs d’une thrombose. En cas de suspicion ou de survenue d’une thrombose, il faut arrêter l’utilisation du COC. Cependant, étant donné la tératogénicité du traitement anticoagulant (dérivés de la coumarine), il faut utiliser une autre méthode contraceptive adéquate.
• -Affections tumorales
• -Des études épidémiologiques indiquent une augmentation du risque de cancer du col utérin en cas de prise prolongée de COC. Le facteur de risque majeur pour le cancer du col utérin est une infection persistante au virus du papillome humain. Certaines études épidémiologiques ont montré que la prise prolongée de COC contribuait aussi à cette augmentation du risque.
• -Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a montré que le risque relatif (RR) de diagnostic de cancer du sein était légèrement augmenté (RR = 1,24) chez les femmes prenant des COC. Après l’arrêt de la prise des COC, ce risque, augmenté, diminue de façon continue et n’est plus décelable 10 ans plus tard. Comme le cancer du sein est rare avant l’âge de 40 ans, l’augmentation du nombre de cancers du sein diagnostiqués chez les femmes qui prennent un COC ou qui en ont pris un jusqu’à une date récente est faible par rapport au risque global de cancer du sein. Ces études ne montrent pas d’indices de lien de causalité. L’augmentation du risque qui est observée peut s’expliquer aussi bien par un dépistage plus précoce du cancer du sein chez les utilisatrices de COC que par des effets biologiques des COC ou encore par la conjugaison des deux facteurs. Au moment du diagnostic, les cancers du sein étaient généralement moins évolués chez les utilisatrices de COC que chez les femmes n’ayant jamais pris de COC.
• -Pendant l’utilisation de contraceptifs hormonaux, on a observé, rarement, des tumeurs hépatiques bénignes et encore plus rarement malignes. Exceptionnellement, ces tumeurs ont provoqué des hémorragies intra-abdominales engageant le pronostic vital. S’il apparaît des douleurs épigastriques intenses, une hépatomégalie ou des signes d’hémorragie intra-abdominale chez des utilisatrices de NuvaRing, il faut donc envisager l’éventualité d’une tumeur hépatique lors du diagnostic différentiel.
• +Motifs imposant l'arrêt immédiat de l'utilisation du médicament
• +La patiente doit être informée qu'en cas d'apparition de l'une des contre-indications précitées ou de l'une des situations suivantes, il lui faut consulter au plus vite un médecin, qui décidera de la poursuite ou de l'arrêt de la prise du CHC:
• +·Episode inaugural ou aggravation de céphalées de type migraineux ou augmentation de la fréquence de maux de tête d'intensité inhabituelle;
• +·apparition brutale de troubles de la vision, de l'audition, du langage ou d'autres troubles sensoriels;
• +·dès les premiers signes d'événements thromboemboliques (voir «Symptômes de TEV [thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire] et Symptômes de TEA)»);
• +·4 semaines au moins avant une intervention chirurgicale programmée et pendant une immobilisation p.ex. à la suite d'un accident ou d'une opération;
• +·importante augmentation de la pression artérielle (confirmée par des mesures répétées);
• +·survenue d'un ictère, d'une hépatite ou d'un prurit généralisé.
• +·vives douleurs abdominales dans la région sus-ombilicale ou hépatomégalie;
• +·grossesse.
• +Risque de thrombo-embolie veineuse (TEV)
• +Le risque de TEV est augmenté chez les femmes utilisant un CHC par rapport à celles qui n'en utilisent pas. Les CHC contenant du lévonorgestrel, du norgestimate ou de la noréthistérone sont associés au risque de TEV le plus faible. Le risque de TEV associé aux autres CHC, tels que NuvaRing, peut être jusqu'à deux fois plus élevé.
• +La décision d'utiliser le médicament doit être prise uniquement après un entretien approfondi avec la patiente, afin de s'assurer qu'elle comprenne:
• +·Le risque de TEV associé à NuvaRing;
• +·Comment ses facteurs de risque personnels influent sur ce risque?
• +·Le risque plus élevé de développer une TEV pendant la première année d'utilisation (et en particulier pendant les 3 premiers mois);
• +·Le risque accru de TEV aussi bien lors de la première prise d'un CHC que lors de la reprise du même ou d'un autre CHC après une interruption d'au moins 4 semaines ou plus;
• +·NuvaRing est un médicament. En cas d'accident ou d'intervention chirurgicale, la patiente doit informer le médecin traitant qu'elle utilise NuvaRing.
• +Environ 2 femmes sur 10'000 n'utilisant pas de CHC et qui ne sont pas enceintes développeront une TEV au cours d'une année. Le risque peut toutefois être considérablement plus élevé, selon les facteurs de risque individuels (voir ci-dessous).
• +A partir des données épidémiologiques, il est possible d'estimer que 6 à 12 femmes sur 10'000 utilisant un CHC contenant de l'étonogestrel développeront une TEV au cours d'une année. En comparaison, ce nombre est estimé à 5 à 7 par année pour 10'000 femmes utilisant un CHC contenant du lévonorgestrel.
• +Dans les deux cas, le nombre de TEV par année est inférieur à celui attendu pendant la grossesse ou en période post-partum.
• +La TEV peut être fatale dans 1 à 2% des cas.
• +(image)
• +Très rarement, chez des utilisatrices de CHC, des cas de thrombose veineuse ont été signalés en dehors des membres (p.ex. thromboses des veines sinusales ou thromboses des veines hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes).
• +Facteurs de risque de TEV
• +Le risque de complications thrombo-emboliques veineuses chez les utilisatrices de CHC peut être considérablement accru si d'autres facteurs de risque sont présents, en particulier s'ils sont multiples (voir le tableau ci-dessous). Lors de l'évaluation du rapport bénéfices/risques, il est important de prendre en considération l'augmentation particulière du risque d'accident thrombo-embolique en présence de plusieurs facteurs de risques concomitants, augmentation qui peut être supérieure à la seule somme des risques pris individuellement. Dans ce cas, le risque global de TEV doit être pris en compte. NuvaRing est contre-indiqué chez les femmes présentant simultanément de multiples facteurs de risque qui les exposent globalement à un risque élevé de thrombose veineuse.
• +Tableau: Facteurs de risque de TEV
• +Facteur de risque Commentaire
• +Obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m²). L'augmentation de l'IMC accroît considérablement le risque. Il est particulièrement important d'en prendre compte si d'autres facteurs de risque sont présents.
• +Immobilisation prolongée, intervention chirurgicale majeure, toute interventionchirurgicale sur les jambes ou le bassin, neurochirurgie ou traumatisme majeur. Dans ces situations, il est conseillé de suspendre l'utilisation de l'anneau (au moins quatre semaines à l'avance en cas de chirurgie programmée) et de ne reprendre le CHC que deux semaines au moins après la complète remobilisation. Une autre méthode de contraception doit être utilisée afin d'éviter une grossesse non désirée.Un traitement anti-thrombotique devra être envisagé si NuvaRing n'a pas été interrompu à l'avance.
• +Antécédents familiaux (thrombo-embolie veineuse survenue dans la fratrie ou chez un parent, en particulier à un âge relativement jeune, c.-à-d. avant 50 ans). En cas de prédisposition héréditaire suspectée, la femme devra être adressée à un spécialiste pour avis avant toute décision concernant l'utilisation de NuvaRing.Si une thrombophilie est détectée, l'utilisation de NuvaRing est contre- indiquée.
• +Autres affections médicales associées à un risque accru de TEV. Lupus érythémateux disséminé, syndrome hémolytique et urémique, maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique), drépanocytose, cancer.
• +Âge En particulier au-delà de 35 ans
• +
• +Remarque: l'immobilisation temporaire, y compris les trajets aériens >4 heures, peut également constituer un facteur de risque de TEV, en particulier chez les femmes présentant d'autres facteurs de risque.
• +Il n'existe aucun consensus quant au rôle éventuel joué par les varices et les thrombophlébites superficielles dans l'apparition ou la progression d'une thrombose veineuse.
• +Le risque accru de thrombo-embolie pendant la période puerpérale doit être pris en compte. Certaines données indiquent en effet que le risque peut être encore augmenté jusqu'à 12 semaines après l'accouchement.
• +Symptômes de TEV (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)
• +La patiente doit être informée qu'en cas d'apparition d'un ou de plusieurs de ces symptômes, elle doit consulter un médecin en urgence et indiquer au personnel médical qu'elle utilise NuvaRing.
• +·Les symptômes de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs peuvent inclure:
• +·gonflement unilatéral d'une jambe et/ou d'un pied ou le long d'une veine de la jambe;
• +·douleur ou sensibilité dans une jambe, pouvant n'être ressentie qu'en position debout ou lors de la marche;
• +·sensation de chaleur, rougeur ou changement de la coloration cutanée de la jambe affectée.
• +·Les symptômes de l'embolie pulmonaire peuvent inclure
• +·difficulté respiratoire subite et inexpliquée, respiration rapide ou détresse respiratoire, intolérance à l'effort;
• +·toux d'apparition soudaine, éventuellement accompagnée d'expectorations sanglantes;
• +·douleur aiguë et soudaine dans la poitrine pouvant s'amplifier à la respiration profonde;
• +·obnubilation sévère, vertiges ou sensation d'angoisse;
• +·tachycardie ou arythmie.
• +Certains de ces symptômes (p.ex. «essoufflement», «toux») ne sont pas spécifiques et peuvent être interprétés à tort comme des signes d'événements plus fréquents ou moins sévères (infections respiratoires, p.ex.).
• +Risque de thrombo-embolie artérielle (TEA)
• +Des études épidémiologiques ont montré une association entre l'utilisation de CHC et l'augmentation du risque de thrombo-embolie artérielle (infarctus du myocarde, accident cérébrovasculaire ou accident ischémique transitoire). Avant de décider de prescrire NuvaRing, la patiente doit être informée de ce risque et, surtout, du fait que des facteurs de risque individuels préexistants sont susceptibles d'aggraver ce risque.
• +De très rares cas de thromboses dans d'autres vaisseaux sanguins (tels que les artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes) ont été observés.
• +Facteurs de risque de TEA
• +Le risque de complications thrombo-emboliques artérielles ou d'accident cérébrovasculaire chez les utilisatrices de CHC augmente avec la présence de facteurs de risque (voir tableau). Lors de l'évaluation du rapport bénéfices/risques, il est important de prendre en considération l'augmentation particulière du risque d'accident thrombo-embolique en présence de plusieurs facteurs de risques concomitants, augmentation qui peut être supérieure à la seule somme des risques pris individuellement. Dans ce cas, le risque global de TEV doit être pris en compte. NuvaRing est contre-indiqué chez les femmes présentant un facteur de risque sévère ou de multiples facteurs de risque de TEA qui les exposent à un risque élevé de thrombose artérielle.
• +Tableau: Facteurs de risque de TEA
• +Facteur de risque Commentaire
• +Âge En particulier au-delà de 35 ans
• +Tabagisme Il doit être conseillé aux femmes de ne pas fumer si elles souhaitent utiliser un CHC comme NuvaRing. Une méthode de contraception différente doit être fortement conseillée aux femmes de plus de 35 ans qui continuent de fumer.
• +Hypertension artérielle
• +Diabète L'utilisation de CHC est contre-indiquée chez les femmes diabétiques qui présentent déjà des complications vasculaires.
• +Dyslipoprotéinémie
• +Valvulopathie cardiaque
• +Fibrillation auriculaire
• +Obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2) L'augmentation de l'IMC accroît considérablement le risque.Il est particulièrement important d'en prendre compte si d'autres facteurs de risque sont présents.
• +Antécédents familiaux (thrombo-embolie artérielle survenue dans la fratrie ou chez un parent, en particulier à un âge relativement jeune, c.-à-d. avant 50 ans). En cas de prédisposition héréditaire suspectée, la femme devra être adressée à un spécialiste pour avis avant toute décision concernant l'utilisation de NuvaRing.Si une thrombophilie est détectée, l'utilisation de CHC comme NuvaRing est contre- indiquée.
• +Migraine L'accroissement de la fréquence ou de la sévérité des migraines lors de l'utilisation de NuvaRing (qui peut être le prodrome d'un événement cérébrovasculaire) peut constituer un motif d'arrêt immédiat de NuvaRing.
• +Autres affections médicales associées à un risque accru de TEA. Hyperhomocystéinémie, Lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, cancer.
• +
• +Symptômes de TEA
• +Les femmes doivent être informées qu'en cas d'apparition d'un ou de plusieurs de ces symptômes, elles doivent consulter un médecin en urgence et indiquer au personnel médical qu'elles utilisent NuvaRing.
• +·Les symptômes d'un accident cérébrovasculaire peuvent inclure
• +·perte soudaine de sensibilité ou de force au niveau du visage, d'un bras ou d'une jambe, touchant une moitié du corps;
• +·confusion soudaine;
• +·élocution incompréhensible ou difficulté de compréhension;
• +·troubles subits de la vision d'un ou des deux yeux;
• +·troubles subits de la marche;
• +·vertiges;
• +·troubles de l'équilibre ou de la coordination;
• +·céphalées soudaines et sévères, ou de durée inhabituelle, de cause inconnue;
• +·perte de connaissance ou évanouissement avec ou sans épisode convulsif.
• +·Les symptômes de l'infarctus du myocarde peuvent inclure
• +·douleurs, malaise, sensation de pression, sensation de pesanteur, sensation de serrement ou de tension dans la poitrine, le bras ou derrière le sternum;
• +·douleurs irradiant dans le dos, la mâchoire, le cou, le bras ou l'estomac;
• +·sensation de réplétion, troubles gastriques ou effort de vomissement;
• +·sueurs, nausées, vomissements ou vertiges;
• +·sensation de grande faiblesse, d'angoisse ou essoufflement;
• +·tachycardie ou arythmies.
• +·L'occlusion d'un vaisseau peut engendrer d'autres symptômes
• +·douleur soudaine, tuméfaction ou cyanose discrète d'une extrémité;
• +·abdomen aigu.
• +Suspicion de prédisposition héréditaire ou acquise aux complications thrombo-emboliques
• +En cas de suspicion de prédisposition héréditaire ou acquise aux complications thrombo-emboliques, un examen de la coagulation sanguine doit être effectué par un spécialiste, qui peut le cas échéant demander une analyse de certains paramètres hémostatiques.
• +Maladies tumorales
• +Un risque augmenté de cancer du col a été rapporté lors d'une utilisation au long cours des CHC (>5 ans) dans quelques études épidémiologiques. Néanmoins, ceci est toujours en discussion de façon controversée dans la mesure où ce résultat est influencé par d'autres facteurs, comme une infection par des papillomavirus humains (HPV) (facteur de risque le plus puissant), par la fréquence de la participation au screening du col de l'utérus ou par le comportement sexuel.
• +Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques montre que le risque relatif (RR) de diagnostic de cancer du sein est légèrement augmenté chez les femmes qui prennent des CHC (RR = 1,24). Après l'arrêt de l'utilisation des CHC, ce risque, initialement augmenté, ne cesse de diminuer et il n'est plus décelable au bout de 10 ans. Etant donné que les cancers du sein sont rares avant l'âge de 40 ans, l'augmentation de la fréquence du diagnostic de cancer du sein chez les femmes qui utilisent un CHC ou en ont utilisé jusqu'à une date récente, est faible par rapport au risque de cancer du sein dans la population générale. Ces études ne prouvent pas de lien de causalité. L'augmentation du risque qui a été observée peut être liée à un dépistage plus précoce du cancer chez les utilisatrices de CHC, à des effets biologiques des CHC ou encore à la conjugaison de ces deux facteurs. D'une manière générale, les cancers du sein diagnostiqués étaient moins évolués, au moment du diagnostic, chez les femmes ayant utilisé un CHC que chez les femmes n'en ayant jamais utilisé.
• +Pendant l'utilisation de CHC, on a observé, rarement, des tumeurs hépatiques bénignes et, plus rarement encore, des tumeurs hépatiques malignes. Exceptionnellement, ces tumeurs ont induit des hémorragies intra-abdominales engageant le pronostic vital. S'il apparaît des douleurs vives dans la partie haute de l'abdomen, une hépatomégalie ou des signes d'hémorragie intra-abdominale, il faut envisager l'éventualité d'une tumeur hépatique lors du diagnostic différentiel.
• -Les femmes qui utilisent un contraceptif hormonal ne doivent pas être traitées en même temps par des préparations contenant du millepertuis (Hypericum), car cela risque de compromettre l’effet contraceptif. On a signalé des saignements intermenstruels et quelques cas de grossesse non désirée lors de l’utilisation concomitante de contraceptifs hormonaux oraux et de préparations de millepertuis (voir aussi «Interactions»).
• -Chez les femmes qui ont des antécédents personnels ou familiaux d’hypertriglycéridémie, l’utilisation de contraceptifs hormonaux peut augmenter le risque de pancréatite.
• -On a relativement souvent signalé de légères augmentations de la pression artérielle pendant l’utilisation de contraceptifs hormonaux, mais les augmentations tensionnelles cliniquement notables sont rares. En cas d’augmentation cliniquement significative de la pression artérielle (augmentation confirmée par des mesures répétées) pendant l’utilisation de NuvaRing, il faut retirer l’anneau et instaurer un traitement antihypertenseur. Si cela semble indiqué, on peut envisager la reprise de l’utilisation de NuvaRing après la normalisation de la pression artérielle (sous traitement).
• -Les maladies suivantes, qui peuvent s’aggraver pendant la grossesse, risquent peut-être aussi de s’aggraver sous l’effet des contraceptifs hormonaux mais les données disponibles ne permettent pas de tirer des conclusions formelles sur le lien de causalité: ictère cholestatique et/ou prurit; lithiase biliaire; porphyrie; lupus érythémateux disséminé; syndrome hémolytique et urémique; chorée de Sydenham; herpes gestationis; perte de l’audition due à une otosclérose; angio-oedème (héréditaire).
• -En cas de perturbation aiguë ou chronique des fonctions hépatiques, il faut envisager le retrait de NuvaRing jusqu’à normalisation des paramètres hépatiques. S’il apparaît un ictère cholestatique et/ou un prurit déjà survenus lors d’une grossesse précédente ou pendant la prise antérieure d’hormones sexuelles stéroïdiennes, il faut retirer l’anneau vaginal.
• -Bien que l’utilisation de contraceptifs hormonaux puisse modifier la résistance périphérique à l’insuline et la tolérance au glucose, il ne semble pas nécessaire de modifier le schéma thérapeutique chez les femmes diabétiques qui utilisent des contraceptifs hormonaux oraux faiblement dosés (<0,050 mg d’éthinylestradiol). Il faut néanmoins étroitement surveiller les femmes diabétiques, en particulier pendant les premiers mois d’utilisation de NuvaRing.
• -Des contraceptifs hormonaux ont été tenus pour responsables de cas d’entérite régionale de Crohn et de colite ulcéreuse.
• -Chez les femmes prédisposées, l’utilisation de contraceptifs hormonaux peut parfois provoquer un chloasma (pigmentation du visage) qui est encore accentué par une exposition intense au soleil. C’est pourquoi les femmes prédisposées ne doivent pas s’exposer à un rayonnement UV intense pendant l’utilisation de NuvaRing.
• +Les femmes utilisant un contraceptif hormonal ne doivent pas être traitées en même temps par des préparations contenant du millepertuis (Hypericum), car celui-ci peut diminuer l'action contraceptive. Des saignements intermenstruels et des cas isolés de grossesse non désirée lors de l'utilisation concomitante de contraceptifs hormonaux oraux et de préparations de millepertuis ont été rapportés (voir aussi «Interactions»).
• +Chez les femmes atteintes d'hypertriglycéridémie ou ayant des antécédents familiaux d'hypertriglycéridémie, l'utilisation de CHC peut augmenter le risque de pancréatite.
• +Bien qu'une légère augmentation de la tension artérielle pendant la prise de CHC ait été assez fréquemment rapportée, des valeurs élevées cliniquement significatives sont rares. Si la prise du CHC conduit à une augmentation cliniquement significative de la tension artérielle (confirmée par des mesures répétées), la prise du CHC devra être arrêtée. Dans les cas où l'indication semble justifiée, on pourra envisager la reprise d'un CHC, pour autant que la tension artérielle se soit normalisée (sous traitement).
• +Bien que l'utilisation de CHC puisse être associée à des effets sur la résistance périphérique à l'insuline et sur la tolérance au glucose, une modification du schéma thérapeutique ne semble pas nécessaire chez les femmes diabétiques utilisant des CHC faiblement dosés (contenant <0,05 mg d'éthinylestradiol). Les femmes diabétiques utilisant NuvaRing doivent cependant être surveillées attentivement, surtout pendant les premiers mois de l'utilisation.
• +Des troubles aigus ou chroniques de la fonction hépatique peuvent imposer un arrêt du CHC, jusqu'à ce que les valeurs hépatiques se soient normalisées. La récidive d'un ictère cholestatique apparu pour la première fois pendant une grossesse ou lors d'une prise antérieure d'hormones stéroïdiennes sexuelles, doit faire arrêter l'utilisation du CHC.
• +Chez les femmes atteintes d'un angio-œdème héréditaire et/ou acquis, des estrogènes exogènes peuvent induire ou aggraver les symptômes.
• +Les affections suivantes peuvent survenir ou être aggravées pendant la grossesse ou l'utilisation d'un CHC, même si les données actuellement disponibles ne permettent pas d'imputer une relation de causalité claire avec l'utilisation d'un CHC: ictère et/ou prurit cholestatique; cholélithiase; porphyrie; lupus érythémateux disséminé; syndrome hémolytique et urémique; chorée mineure; herpes gestationis; surdité due à une otosclérose. La prise de CHC a en outre été associée à des cas de maladie de Crohn et de colite ulcéreuse.
• +Chez les femmes prédisposées, l'utilisation de CHC peut occasionnellement provoquer un chloasma, qui est encore renforcé par une exposition intense aux rayons solaires. Les femmes présentant une tendance au chloasma ne devraient donc pas s'exposer à des rayonnements UV importants.
• -Dans de très rares cas, NuvaRing a été accidentellement introduit dans l’urètre et a vraisemblablement atteint la vessie. C’est pourquoi un positionnement incorrect doit être envisagé en présence de symptômes d’une cystite.
• -Pendant l’utilisation de NuvaRing, on peut parfois noter une vaginite. Rien n’indique que le traitement de la vaginite puisse perturber l’effet contraceptif de NuvaRing ou que NuvaRing influe sur l’effet du traitement de la vaginite.
• -On a rapporté de très rares cas d’incrustation de l’anneau dans le tissu vaginal, exigeant un retrait de l’anneau par un médecin.
• -Effets de l’éthinylestradiol et de l’étonogestrel sur le partenaire sexuel masculin
• -Il n’existe pas d’études concernant l’intensité et l’impact pharmacologique éventuel d’une absorption d’éthinylestradiol et d’étonogestrel par le pénis sur le partenaire masculin.
• +Dans de très rares cas, NuvaRing a été accidentellement introduit dans l'urètre et a vraisemblablement atteint la vessie. C'est pourquoi un positionnement incorrect doit être envisagé en présence de symptômes d'une cystite.
• +Pendant l'utilisation de NuvaRing, on peut parfois noter une vaginite. Rien n'indique que le traitement de la vaginite puisse perturber l'effet contraceptif de NuvaRing ou que NuvaRing influe sur l'effet du traitement de la vaginite.
• +On a rapporté de très rares cas d'incrustation de l'anneau dans le tissu vaginal, exigeant un retrait de l'anneau par un médecin.
• +Effets de l'éthinylestradiol et de l'étonogestrel sur le partenaire sexuel masculin
• +Il n'existe pas d'études concernant l'intensité et l'impact pharmacologique éventuel d'une absorption d'éthinylestradiol et d'étonogestrel par le pénis sur le partenaire masculin.
• -Des interactions avec d’autres médicaments peuvent provoquer des métrorragies et/ou l’échec de la contraception. Les interactions suivantes sont signalées dans la littérature.
• -Métabolise hépatique: Des interactions sont possibles avec des inducteurs des enzymes microsomiales telles que notamment l’iso-enzyme CYP 3A4. Du fait de ces interactions, la clairance des hormones sexuelles est accélérée; c’est le cas par exemple avec la phénytoïne, le phénobarbital, la primidone, la carbamazépine, la rifampicine, et peut-être aussi l’oxcarbazépine, le topiramate, le felbamate, le ritonavir, la griséofulvine et les préparations de millepertuis (Hypericum). L’induction enzymatique maximale est généralement constatée au bout de 2 à 3 semaines et elle peut persister pendant au moins 4 semaines après l’arrêt de ces traitements concomitants.
• -Les femmes traitées par l’un des médicaments susmentionnés doivent utiliser temporairement, en plus de Nuva­Ring, une méthode contraceptive mécanique ou une autre méthode contraceptive. Si le traitement concomitant consiste en des inducteurs des enzymes hépatiques, il faut utiliser la méthode mécanique pendant la durée du traitement concomitant et pendant les 28 jours suivant son arrêt.
• -Si le traitement médicamenteux concomitant dure plus longtemps que les trois semaines d’utilisation de l’anneau contraceptif, il faut utiliser immédiatement l’anneau suivant (sans respecter la suspension habituelle).
• -On a aussi signalé un échec de la contraception lors de la prise concomitante d’antibiotiques tels que par exemple pénicillines et tétracyclines. Le mécanisme de cette interaction n’est pas parfaitement élucidé. Dans une étude d’interaction pharmacocinétique, la prise orale quotidienne d’amoxicilline (875 mg, 2 fois par jour) ou de doxycycline (200 mg le jour 1 puis 100 mg par jour) pendant 10 jours n’a pas significativement modifié la pharmacocinétique de l’éthinylestradiol ou de l’étonogestrel. Les femmes traitées par un antibiotique (sauf amoxicilline et doxycycline) doivent utiliser une méthode contraceptive de type mécanique pendant le traitement concomitant et pendant 7 jours après son arrêt. Si le traitement médicamenteux concomitant dure plus longtemps que les trois semaines d’utilisation de l’anneau contraceptif, il faut utiliser immédiatement l’anneau suivant (sans respecter la suspension habituelle).
• -Les femmes qui utilisent un contraceptif hormonal ne doivent pas être traitées en même temps par des produits contenant du millepertuis (Hypericum) car cela risque de compromettre l’effet contraceptif. On a signalé des saignements intermenstruels et quelques cas de grossesse non désirée lors de l’utilisation concomitante de contraceptifs hormonaux oraux et de préparations de millepertuis.
• -Les contraceptifs hormonaux peuvent perturber le métabolisme d’autres médicaments. En conséquence, les concentrations plasmatiques et tissulaires de ces autres médicaments peuvent soit être augmentées (par exemple ciclosporine), soit être diminuées (par exemple lamotrigine). D’autre part, les contraceptifs hormonaux peuvent modifier l’effet pharmacologique des médicaments suivants: analgésiques, antidépresseurs, antidiabétiques, antipaludéens, benzodiazépines, β-bloquants, corticoïdes, anticoagulants oraux et théophylline.
• -Pour pouvoir déceler d’éventuelles interactions, consulter les monographies des médicaments concomitants.
• -Au vu des données pharmacocinétiques, il semble peu vraisemblable que les antifongiques et spermicides utilisés par voie vaginale puissent modifier l’efficacité ou la sécurité d’emploi de NuvaRing. Pendant un traitement médicamenteux concomitant par des ovules antifongiques, le risque de rupture de la suture de l’anneau pourrait être légèrement augmenté.
• +Influence d'autres substances sur la pharmacocinétique des contraceptifs hormonaux
• +Inducteurs enzymatiques
• +Des interactions peuvent survenir entre contraceptifs hormonaux et médicaments induisant les enzymes microsomales, ce qui peut conduire à une augmentation de la clairance des hormones sexuelles, à une diminution de l'effet contraceptif et à des saignements intermenstruels. Ceci vaut par exemple pour les barbituriques, le bosentan, la carbamazépine, le felbamate, le modafinil, l'oxcarbazépine, la phénytoïne, la primidone, la rifabutine, la rifampicine et le topiramate ainsi que pour les médicaments contenant du millepertuis (Hypericum perforatum).
• +L'induction enzymatique maximale est en général observée après 2 à 3 semaines et peut persister pendant au moins 4 semaines ou plus après l'arrêt de ces médicament.
• +Les femmes traitées sur une courte période par un de ces médicaments doivent provisoirement utiliser une méthode de contraception non hormonale en complément au NuvaRing ou choisir une autre méthode contraceptive. Une méthode de contraception non hormonale doit être poursuivie pendant toute la prise concomitante des médicaments et pendant encore 28 jours après l'arrêt du traitement.
• +Si l'utilisation concomitante d'un inducteur enzymatique est poursuivie au-delà du cycle de trois semaines de l'anneau, le prochain anneau doit être mis en place immédiatement, c'est-à-dire sans respecter la période sans anneau habituelle.
• +En cas de traitement de longue durée avec des médicaments qui entraînent une induction enzymatique hépatique, il convient d'utiliser des méthodes contraceptives non hormonales fiables.
• +On sait en outre que différents inhibiteurs de la protéase du VIH/VHC et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse peuvent entraîner une baisse ou une augmentation des concentrations plasmatiques en estrogènes et progestatifs. Ces modifications peuvent être cliniquement significatives dans certains cas.
• +Les inhibiteurs des protéases en particulier, tels que le ritonavir ou le nelfinavir (y compris leurs associations) sont connus comme étant des inhibiteurs puissants du CYP3A4, mais en cas de co-administration avec des hormones stéroïdiennes, ils peuvent entraîner une induction enzymatique et provoquer une baisse des concentrations plasmatiques en estrogènes et progestatifs.
• +Inhibiteurs enzymatiques
• +Les inhibiteurs forts et modérés du CYP3A comme les antifongiques azolés (p.ex. itarconazol, voriconazol, flucinazol), les macrolides (clarithromycin, erythromycin), diltiazem, verapamil et le jus de pamplemousse peuvent augmenter les taux plasmatiques des estrogènes et/ou des progestatifs et entraîner des effets indésirables plus nombreux.
• +Interférence avec le métabolisme entéro-hépatique
• +En cas de prise simultanée et sur une courte durée (jusqu'à 10 jours) d'antibiotiques qui n'interagissent pas avec le système enzymatique du CYP3A4, aucune interaction pharmacocinétique n'est à prévoir. Il est cependant nécessaire d'avertir la patiente que dans certains cas, la maladie (p.ex. maladie vénérienne) contre laquelle l'antibiotique est utilisé peut nécessiter en complément l'utilisation d'une méthode de contraception non hormonale.
• +En cas de co-médication de longue durée avec des antibiotiques (p.ex. en cas d'ostéomyélite ou de borréliose), les données d'interaction actuellement disponibles sont insuffisantes. Pour exclure avec certitude toute grossesse, il est dans de tels cas recommandé d'utiliser en complément une méthode de contraception non hormonale pendant la durée de l'antibiothérapie et pendant les 7 jours qui suivent la fin de ce traitement.
• +Influence des contraceptifs hormonaux sur la pharmacocinétique d'autres médicaments
• +Les contraceptifs hormonaux peuvent, par différents mécanismes d'interaction, influer également sur la pharmacocinétique de certains autres médicaments: ils peuvent inhiber les enzymes hépatiques microsomaux ou induire la conjugaison hépatique, en particulier la glucuroconjugaison. Les concentrations plasmatiques ou tissulaires d'autres médicaments peuvent par conséquent être soit augmentées (p.ex. la cyclosporine) soit diminuées (p.ex. la lamotrigine, voir ci-dessous). Par ailleurs, l'effet pharmacologique des groupes médicamenteux suivants peut également être influencé: analgésiques, antidépresseurs, antidiabétiques, antimalariques, certaines benzodiazépines, certains bêtabloquants, corticostéroïdes, anticoagulants oraux et théophylline. Les modifications des taux plasmatiques résultant de ces interactions ne sont pas toujours cliniquement pertinentes.
• +Lamotrigine
• +Une étude sur l'interaction avec la lamotrigine, un antiépileptique, et un contraceptif oral combiné (30 µg d'éthinylestradiol/150 µg de lévonorgestrel) a montré une hausse significative de la clairance de la lamotrigine et une diminution significative des taux plasmatiques de lamotrigine lorsque ces médicaments sont administrés en même temps. Une telle diminution des concentrations plasmatiques peut s'accompagner d'une réduction du contrôle des crises. On ignore cependant dans quelle mesure ces résultats sont transposables à d'autres contraceptifs combinés contenant un autre composant progestatif et/ou une autre dose d'estrogène ou une autre voie d'administration. Mais on peut partir du principe que ces préparations présentent un profil d'interactions comparable.
• +Lorsqu'un traitement par NuvaRing est nouvellement instauré chez une patiente prenant de la lamotrigine, une adaptation de la dose de lamotrigine peut donc être nécessaire, et les concentrations de lamotrigine devraient être surveillées étroitement au début du traitement. En l'occurrence, il peut y avoir une hausse significative du taux de lamotrigine (selon les cas jusqu'à un niveau toxique) lors de l'arrêt de l'utilisation du contraceptif hormonal (ainsi dans certains cas pendant la période de 7 jours de suspension de l'utilisation).
• +Au vu des données pharmacocinétiques, il semble peu vraisemblable que les antifongiques et spermicides utilisés par voie vaginale puissent modifier l'efficacité ou la sécurité d'emploi de NuvaRing. Pendant un traitement médicamenteux concomitant par des ovules antifongiques, le risque de rupture de la suture de l'anneau pourrait être légèrement augmenté.
• +Afin de connaître les éventuelles interactions, il est recommandé de consulter également l'information professionnelle des médicaments co-administrés.
• +
• -Des données pharmacocinétiques montrent que l’utilisation de tampons n’a pas d’influence sur l’absorption systémique des hormones libérées. Dans de rares cas, Nuva­Ring peut être accidentellement expulsé lors du retrait d’un tampon (voir paragraphe «Posologie/Mode d’emploi» à la rubrique «Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l’anneau)»).
• +Des données pharmacocinétiques montrent que l'utilisation de tampons n'a pas d'influence sur l'absorption systémique des hormones libérées. Dans de rares cas, NuvaRing peut être accidentellement expulsé lors du retrait d'un tampon (voir paragraphe «Posologie/Mode d'emploi» à la rubrique «Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l'anneau)»).
• -L’utilisation de NuvaRing est contre-indiquée pendant la grossesse. Il faut exclure l’éventualité d’une grossesse avant le début de l’utilisation de l’anneau. Si une grossesse survient ou est suspectée pendant l’utilisation, il faut immédiatement retirer NuvaRing et consulter le médecin.
• -Les expérimentations animales montrent des indices de risques pour le foetus. Cependant, la plupart des études épidémiologiques menées à ce jour n’ont pas montré de signes nets d’effet embryotoxique ou tératogène après la prise accidentelle d’associations estro-progestatives pendant la grossesse.
• -Il ne faut pas utiliser NuvaRing pendant l’allaitement; en effet, NuvaRing peut réduire la production et modifier la qualité du lait et de faibles quantités de ses principes actifs sont décelables dans le lait. Dans la mesure du possible, il faut utiliser des méthodes contraceptives non hormonales jusqu’au sevrage complet du nourrisson.
• +L'utilisation de NuvaRing est contre-indiquée pendant la grossesse. Il faut donc exclure toute grossesse avant le début du traitement. Si une grossesse survient ou est suspectée lors de l'utilisation, NuvaRing doit être retiré immédiatement et le médecin consulté.
• +Des études expérimentales animales suggèrent des risques pour le fœtus (voir aussi «Données précliniques»). La plupart des études épidémiologiques réalisées jusqu'ici n'ont toutefois montré aucun indice en faveur d'un effet embryotoxique ou tératogène lors de l'utilisation accidentelle d'associations d'estrogènes et de progestatifs pendant la grossesse.
• +Le médicament ne doit pas être pris pendant l'allaitement, car il peut réduire la production de lait et modifier sa qualité; d'autre part, de faibles concentrations du principe actif peuvent être mesurées dans le lait. Des méthodes de contraception non hormonales devront si possible être utilisées jusqu'à ce que la mère ait complètement cessé d'allaiter.
• +Concernant le risque d'événements thrombo-emboliques chez la mère pendant la période puerpérale, voir la rubrique «Mises en garde et précautions».
• -Compte tenu de son profil pharmacodynamique, Nuva­Ring ne devrait pas avoir d’influence sur l’aptitude à la conduite et à l’utilisation de machines.
• +Compte tenu de son profil pharmacodynamique, NuvaRing ne devrait pas avoir d'influence sur l'aptitude à la conduite et à l'utilisation de machines.
• -Dans les études cliniques, les céphalées, la vaginite et les pertes vaginales ont été les effets indésirables les plus fréquents (5–6% des utilisatrices). Les effets indésirables possibles pendant l’utilisation de NuvaRing sont mentionnés ci-dessous. Les synonymes ou maladies apparentées n’ont pas été mentionnés une deuxième fois, mais il faut aussi en tenir compte.
• -Catégories d’incidence: fréquents (≥1/100, <1/10); occasionnels (≥1/1000, <1/100); rares (≥1/10’000, <1/1000).
• +Les effets indésirables les plus graves en rapport avec la prise de CHC sont décrits dans la rubrique «Mises en garde et précautions» (voir ci-dessus). Les effets indésirables sérieux incluent en particulier des thrombo-embolies artérielles et veineuses.
• +Dans les études cliniques, les céphalées, la vaginite et les pertes vaginales ont été les effets indésirables les plus fréquents (5-6% des utilisatrices). Les effets indésirables possibles pendant l'utilisation de NuvaRing sont mentionnés ci-dessous. Les synonymes ou maladies apparentées n'ont pas été mentionnés une deuxième fois, mais il faut aussi en tenir compte.
• +Catégories d'incidence: fréquents (≥1/100, <1/10); occasionnels (≥1/1000, <1/100); rares (≥1/10'000, <1/1000)
• -Rares: réactions d’hypersensibilité.
• +Rares: réactions d'hypersensibilité.
• -Occasionnels: augmentation de l’appétit.
• +Occasionnels: augmentation de l'appétit.
• -Occasionnels: anxiété, modifications de l’humeur, fluctuations d’humeur.
• +Occasionnels: anxiété, modifications de l'humeur, fluctuations d'humeur.
• -Troubles vasculaires
• +Troubles cardio-vasculaires
• +Rares: thrombo-embolie veineuse (p.ex. thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), thrombo-embolie artérielle (p.ex. accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).
• +
• -Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés
• +Troubles cutanés
• -Occasionnels: exanthème, chute de cheveux, eczéma, prurit.
• +Occasionnels: exanthème, chute de cheveux, eczéma, prurit
• -Occasionnels: troubles mammaires, hypertrophie mammaire, fibroadénomes mammaires, polypes cervicaux, ectopie endo-cervicale, saignements coïtaux, dyspareunie, ménorragie, métrorragie, aménorrhée, syndrome prémenstruel, crampes utérines, sensation de chaleur dans le vagin, odeur vaginale, douleurs vaginales, troubles vulvo-vaginaux, sécheresse vulvo-vaginale.
• +Occasionnels: troubles mammaires, hypertrophie mammaire, fibroadénomes mammaires, polypes cervicaux, ectopie endocervicale, saignements coïtaux, dyspareunie, ménorragie, métrorragie, aménorrhée, syndrome prémenstruel, crampes utérines, sensation de chaleur dans le vagin, odeur vaginale, douleurs vaginales, troubles vulvo-vaginaux, sécheresse vulvo-vaginale.
• -Troubles généraux et accidents liées au site d’application
• -Fréquents: sensation de corps étranger, expulsion de l’anneau.
• -Occasionnels: asthénie, oedème, malaise, irritabilité, complications dues à l’anneau (par exemple, difficultés lors de l’introduction et/ou du retrait de l’anneau), anneau rompu.
• -Divers effets indésirables ont été observés chez des femmes ayant pris des contraceptifs oraux combinés. Ces effets sont décrits en détail au paragraphe «Mises en garde et précautions».
• -
• +Troubles généraux et accidents liées au site d'application
• +Fréquents: sensation de corps étranger, expulsion de l'anneau.
• +Occasionnels: Asthénie, œdème, malaise, irritabilité, complications dues à l'anneau (par exemple, difficultés lors de l'introduction et/ou du retrait de l'anneau), anneau rompu.
• -On n’a jamais signalé de conséquences graves d’un surdosage en contraceptifs hormonaux. En cas de surdosage, on peut noter les symptômes suivants: nausées, vomissements et, chez les jeunes filles, légères hémorragies vaginales. Comme on ne connaît aucun antidote, le traitement doit être symptomatique.
• +On n'a jamais signalé de conséquences graves d'un surdosage en contraceptifs hormonaux. En cas de surdosage, on peut noter les symptômes suivants: nausées, vomissements et, chez les jeunes filles, légères hémorragies vaginales. Comme on ne connaît aucun antidote, le traitement doit être symptomatique.
• -Mécanisme d’action
• -NuvaRing est un contraceptif hormonal à usage vaginal dont les principes actifs sont l’étonogestrel et l’éthinylestradiol. L’étonogestrel (ENG, 3-céto-désogestrel) est le métabolite biologiquement actif du désogestrel, un progestatif dérivé de la 19-nortestostérone, qui se lie avec une forte affinité aux récepteurs des progestatifs dans les organes cibles. L’éthinylestradiol (EE) est un estrogène qui entre dans la composition de nombreux contraceptifs.
• -L’effet contraceptif de NuvaRing repose sur divers mécanismes, dont le principal est l’inhibition de l’ovulation.
• +Mécanisme d'action
• +NuvaRing est un contraceptif hormonal à usage vaginal dont les principes actifs sont l'étonogestrel et l'éthinylestradiol. L'étonogestrel (ENG, 3-céto-désogestrel) est le métabolite biologiquement actif du désogestrel, un progestatif dérivé de la 19-nortestostérone, qui se lie avec une forte affinité aux récepteurs des progestatifs dans les organes cibles. L'éthinylestradiol (EE) est un estrogène qui entre dans la composition de nombreux contraceptifs.
• +Comme pour tous les contraceptifs hormonaux combinés (CHC), l'action contraceptive de NuvaRing repose sur différents facteurs dont les plus importants sont le blocage de l'ovulation et la modification de la glaire cervicale. En outre, l'endomètre offre des conditions défavorables à une nidation en raison des altérations morphologiques et enzymatiques qu'il subit. Enfin, du fait des modifications hormonales induites par le CHC, les cycles deviennent plus réguliers et les saignements moins abondants.
• -Des études cliniques ont été menées chez des femmes âgées de 18 à 40 ans dans le monde entier. Dans ces études, l’indice de Pearl moyen s’élève selon la méthode d’évaluation à 0,96 (IC à 95%: 0,64–1,39) en intention de traiter «ITT» (erreurs des utilisatrices + erreurs de méthode) et à 0,64 (IC à 95%: 0,35–1,07) par protocole «PP» (erreurs de méthode). Des indices de Pearl similaires ont été calculés dans des études comparatives portant sur des contraceptifs oraux combinés (lévonorgestrel 0,150 mg/éthinylestradiol 0,030 mg ou drospirénone 3,0 mg/éthinylestradiol 0,030 mg).
• -Avec les contraceptifs oraux fortement dosés (0,050 mg d’éthinylestradiol), on a en outre constaté une diminution du risque de kystes de l’ovaire, d’infections pelviennes (salpingites), de maladies mammaires bénignes (mastopathies fibrokystiques) et de grossesses ectopiques pendant la durée d’utilisation ainsi qu’une réduction du risque de développement d’un cancer de l’endomètre ou de l’ovaire pendant et après l’utilisation. On ignore si cela s’applique également à un contraceptif faiblement dosé tel que NuvaRing.
• +Des études cliniques ont été menées chez des femmes âgées de 18 à 40 ans dans le monde entier. Dans ces études, l'indice de Pearl moyen s'élève selon la méthode d'évaluation à 0,96 (IC à 95%: 0,64-1,39) en intention de traiter «ITT» (erreurs des utilisatrices + erreurs de méthode) et à 0,64 (IC à 95%: 0,35-1,07) par protocole «PP» (erreurs de méthode). Des indices de Pearl similaires ont été calculés dans des études comparatives portant sur des contraceptifs oraux combinés (lévonorgestrel 0,150 mg/éthinylestradiol 0,030 mg ou drospirénone 3,0 mg/éthinylestradiol 0,030 mg).
• +Avec les contraceptifs oraux fortement dosés (0,050 mg d'éthinylestradiol), on a en outre constaté une diminution du risque de kystes de l'ovaire, d'infections pelviennes (salpingites), de maladies mammaires bénignes (mastopathies fibrokystiques) et de grossesses ectopiques pendant la durée d'utilisation ainsi qu'une réduction du risque de développement d'un cancer de l'endomètre ou de l'ovaire pendant et après l'utilisation. On ignore si cela s'applique également à un contraceptif faiblement dosé tel que NuvaRing.
• -Une vaste étude comparative de contraceptifs oraux contenant 150/30 µg de lévonorgestrel/éthinylestradiol (n= 512 vs n= 518) destinée à évaluer les caractéristiques des hémorragies pendant 13 cycles a montré une faible incidence des saignements intermenstruels ou des métrorragies (2,0–6,4%) pendant l’utilisation de NuvaRing. En outre, chez la plupart des femmes (58,8–72,8%), les hémorragies vaginales sont survenues exclusivement pendant la période sans anneau.
• +Une vaste étude comparative de contraceptifs oraux contenant 150/30 µg de lévonorgestrel/éthinylestradiol (n=512 vs n=518) destinée à évaluer les caractéristiques des hémorragies pendant 13 cycles a montré une faible incidence des saignements intermenstruels ou des métrorragies (2,0-6,4%) pendant l'utilisation de NuvaRing. En outre, chez la plupart des femmes (58,8-72,8%), les hémorragies vaginales sont survenues exclusivement pendant la période sans anneau.
• -L’effet de NuvaRing sur la densité osseuse (n= 76) a été comparé à celui d’un DIU non hormonal (n= 31) pendant deux ans. Aucun effet indésirable sur la densité osseuse n’a été observé.
• +L'effet de NuvaRing sur la densité osseuse (n=76) a été comparé à celui d'un DIU non hormonal (n=31) pendant deux ans. Aucun effet indésirable sur la densité osseuse n'a été observé.
• -L’ENG libéré par NuvaRing est rapidement absorbé par la muqueuse vaginale. Des concentrations sériques maximales d’environ 1’700 pg/ml d’ENG sont atteintes environ 1 semaine après la mise en place de l’anneau. Il existe de légères fluctuations des taux sériques, ces derniers diminuent lentement à environ 1’400 pg/ml au bout de 3 semaines. La biodisponibilité absolue de l’ENG est d’environ 100% et est donc plus élevée qu’après l’administration orale de désogestrel. Chez quelques utilisatrices (n= 8) de NuvaRing ou d’un contraceptif combiné oral contenant 0,150 mg de désogestrel et 0,020 mg d’éthinylestradiol, on a déterminé les concentrations cervicales et intra-utérines d’étonogestrel. Ces concentrations étaient comparables entre les deux produits.
• +L'ENG libéré par NuvaRing est rapidement absorbé par la muqueuse vaginale. Des concentrations sériques maximales d'environ 1700 pg/ml d'ENG sont atteintes environ 1 semaine après la mise en place de l'anneau. Il existe de légères fluctuations des taux sériques, ces derniers diminuent lentement à environ 1400 pg/ml au bout de 3 semaines. La biodisponibilité absolue de l'ENG est d'environ 100% et est donc plus élevée qu'après l'administration orale de désogestrel. Chez quelques utilisatrices (n=8) de NuvaRing ou d'un contraceptif combiné oral contenant 0,150 mg de désogestrel et 0,020 mg d'éthinylestradiol, on a déterminé les concentrations cervicales et intra-utérines d'étonogestrel. Ces concentrations étaient comparables entre les deux produits.
• -L’ENG se lie à la sérumalbumine et à la SHBG (globuline fixant les hormones sexuelles). Seuls 2 à 4% de la concentration sérique totale se trouvent sous forme de stéroïde libre, 40–70% sont spécifiquement liés à la SHBG, avec une forte affinité. L’augmentation de la concentration de SHBG induite par l’éthinylestradiol modifie le taux relatif de liaison aux protéines sériques, ce qui conduit à une augmentation de la liaison à la SHBG, à une diminution de la liaison à l’albumine et à une diminution de la fraction libre. Le volume de distribution apparent de l’ENG est de 2,3 l/kg.
• +L'ENG se lie à la sérumalbumine et à la SHBG (globuline fixant les hormones sexuelles). Seuls 2 à 4% de la concentration sérique totale se trouvent sous forme de stéroïde libre, 40-70% sont spécifiquement liés à la SHBG, avec une forte affinité. L'augmentation de la concentration de SHBG induite par l'éthinylestradiol modifie le taux relatif de liaison aux protéines sériques, ce qui conduit à une augmentation de la liaison à la SHBG, à une diminution de la liaison à l'albumine et à une diminution de la fraction libre. Le volume de distribution apparent de l'ENG est de 2,3 l/kg.
• -Dans le foie, l’étonogestrel est hydroxylé et réduit par l’iso-enzyme CYP3A4 et conjugué à des sulfates et des glucuronides. Les métabolites sont inactifs. Aucune interaction métabolique n’a été observée lors de l’administration concomitante d’éthinylestradiol (EE).
• +Dans le foie, l'étonogestrel est hydroxylé et réduit par l'iso-enzyme CYP3A4 et conjugué à des sulfates et des glucuronides. Les métabolites sont inactifs. Aucune interaction métabolique n'a été observée lors de l'administration concomitante d'éthinylestradiol (EE).
• -Les taux sériques d’ENG diminuent selon un processus biphasique, avec une demi-vie terminale d’environ 29 heures. La clairance plasmatique apparente est d’environ 3,5 l/h. L’ENG et ses métabolites sont excrétés dans les urines et les selles dans une proportion d’environ 1,7:1. La demi-vie d’élimination des métabolites est d’environ 6 jours.
• +Les taux sériques d'ENG diminuent selon un processus biphasique, avec une demi-vie terminale d'environ 29 heures. La clairance plasmatique apparente est d'environ 3,5 l/h. L'ENG et ses métabolites sont excrétés dans les urines et les selles dans une proportion d'environ 1,7:1. La demi-vie d'élimination des métabolites est d'environ 6 jours.
• -Il n’y a pas d’informations à ce propos.
• +Il n'y a pas d'informations à ce propos.
• -L’EE libéré par NuvaRing est rapidement absorbé par la muqueuse vaginale. Les concentrations sériques maximales, d’environ 35 pg/ml, sont atteintes trois jours après la mise en place de l’anneau; au bout de trois semaines, les concentrations sont encore d’environ 18 pg/ml. La biodisponibilité absolue est d’environ 56%, comparable à celle obtenue après l’administration orale d’EE. Chez quelques utilisatrices (n= 8) de NuvaRing ou d’un contraceptif combiné oral contenant 0,150 mg de désogestrel et 0,020 mg d’éthinylestradiol, on a déterminé les concentrations cervicales et intra-utérines d’éthinylestradiol. Les concentrations trouvées étaient comparables.
• -Dans le cadre d’une étude randomisée comparant Nuva­Ring (libération vaginale quotidienne de 0,015 mg d’EE), un patch transdermique (norelgestromine/EE; libération quotidienne de 0,020 mg d’EE) et un contraceptif oral combiné (lévonorgestrel/EE; libération quotidienne d’EE de 0,030 mg), les concentrations sériques d’EE ont été mesurées pendant un cycle chez des sujettes volontaires. L’exposition systémique mensuelle à l’EE (AUC 0–infini ) était statistiquement significativement moindre avec NuvaRing (10,9 ng × h/ml) qu’avec le patch (37,4 ng × h/ml) et le contraceptif oral combiné (22,5 ng × h/ml).
• +L'EE libéré par NuvaRing est rapidement absorbé par la muqueuse vaginale. Les concentrations sériques maximales, d'environ 35 pg/ml, sont atteintes trois jours après la mise en place de l'anneau; au bout de trois semaines, les concentrations sont encore d'environ 18 pg/ml. La biodisponibilité absolue est d'environ 56%, comparable à celle obtenue après l'administration orale d'EE.
• +Chez quelques utilisatrices (n=8) de NuvaRing ou d'un contraceptif combiné oral contenant 0,150 mg de désogestrel et 0,020 mg d'éthinylestradiol, on a déterminé des concentrations cervicales et intra-utérines d'éthinylestradiol. Les concentrations trouvées étaient comparables.
• +Dans le cadre d'une étude randomisée comparant NuvaRing (libération vaginale quotidienne de 0,015 mg d'EE), un patch transdermique (norelgestromine/EE; libération quotidienne de 0,020 mg d'EE) et un contraceptif oral combiné (lévonorgestrel/EE; libération quotidienne d'EE de 0,030 mg), les concentrations sériques d'EE ont été mesurées pendant un cycle chez des sujettes volontaires. L'exposition systémique mensuelle à l'EE (AUC0-∞) était statistiquement significativement moindre avec NuvaRing (10,9 ng × h/ml) qu'avec le patch (37,4 ng × h/ml) et le contraceptif oral combiné (22,5 ng × h/ml).
• -L’EE est très fortement lié à la sérumalbumine (environ 98,5%), mais de façon non spécifique, et il induit une augmentation de la concentration sérique de SHBG. Le volume apparent de distribution est d’environ 15 l/kg.
• +L'EE est très fortement lié à la sérumalbumine (environ 98,5%), mais de façon non spécifique, et il induit une augmentation de la concentration sérique de SHBG. Le volume apparent de distribution est d'environ 15 l/kg.
• -L’EE est essentiellement métabolisé par hydroxylation aromatique, ce qui aboutit à la formation de nombreux métabolites hydroxylés et méthylés. Ces derniers se trouvent sous forme libre ou sous forme de sulfo- et glucuronoconjugués. Les conjugués sont soumis à un cycle entéro-hépatique. Le cytochrome 3A4 joue un rôle déterminant dans le métabolisme.
• +L'EE est essentiellement métabolisé par hydroxylation aromatique, ce qui aboutit à la formation de nombreux métabolites hydroxylés et méthylés. Ces derniers se trouvent sous forme libre ou sous forme de sulfo- et glucuronoconjugués. Les conjugués sont soumis à un cycle entéro-hépatique. Le cytochrome 3A4 joue un rôle déterminant dans le métabolisme.
• -Les taux sériques d’EE diminuent selon un processus biphasique, avec une demi-vie terminale moyenne d’environ 34 heures (importantes variations individuelles). La clairance apparente est d’environ 35 l/h. L’éthinylestradiol est totalement métabolisé et n’est pas excrété sous forme inchangée; les métabolites sont excrétés dans les urines et la bile dans la proportion de 1,3:1. La demi-vie des métabolites est d’environ 1,5 jour.
• +Les taux sériques d'EE diminuent selon un processus biphasique, avec une demi-vie terminale moyenne d'environ 34 heures (importantes variations individuelles). La clairance apparente est d'environ 35 l/h. L'éthinylestradiol est totalement métabolisé et n'est pas excrété sous forme inchangée; les métabolites sont excrétés dans les urines et la bile dans la proportion de 1,3:1. La demi-vie des métabolites est d'environ 1,5 jour.
• -Il n’existe pas de données à ce propos.
• +Il n'existe pas de données à ce propos.
• -Les études précliniques visant à évaluer la toxicité de doses répétées de contraceptifs oraux combinés, la génotoxicité et le potentiel cancérogène ainsi que les études de la toxicité sur la reproduction n’ont révélé aucun signe clair de risques particuliers pour l’espèce humaine.
• -Chez l’animal, l’éthinylestradiol a eu un effet embryolétal, même à des doses relativement faibles; on a observé des malformations urogénitales et une féminisation des foetus mâles. Chez l’animal, les substances de type progestatif ont un effet embryolétal; à fortes doses, elles ont un effet virilisant sur les foetus femelles. Les études de toxicité sur la reproduction menées chez le rat, la souris et le lapin n’ont montré aucun signe d’effet tératogène. Pour les risques dans l’espèce humaine, voir le paragraphe «Grossesse/Allaitement».
• +Les études précliniques visant à évaluer la toxicité de doses répétées de contraceptifs oraux combinés, la génotoxicité et le potentiel cancérogène ainsi que les études de la toxicité sur la reproduction n'ont révélé aucun signe clair de risques particuliers pour l'espèce humaine.
• +Chez l'animal, l'éthinylestradiol a eu un effet embryolétal, même à des doses relativement faibles; on a observé des malformations urogénitales et une féminisation des fœtus mâles. Chez l'animal, les substances de type progestatif ont un effet embryolétal; à fortes doses, elles ont un effet virilisant sur les fœtus femelles. Les études de toxicité sur la reproduction menées chez le rat, la souris et le lapin n'ont montré aucun signe d'effet tératogène. Pour les risques dans l'espèce humaine, voir le paragraphe «Grossesse/Allaitement».
• -Il faut conserver NuvaRing dans son emballage d’origine, selon les modalités indiquées ci-dessous. Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage:
• -Avant la remise à l’utilisatrice: Conserver au réfrigérateur (2–8 °C).
• -Au moment de la remise: Le médecin ou le pharmacien note la date de la vente sur la boîte. Ne pas utiliser NuvaRing au-delà de 4 mois après la date de vente ou au-delà de la date de péremption (respecter la première de ces deux dates).
• -Conservation par l’utilisatrice: Conserver à 2–30 °C, dans l’emballage d’origine, à l’abri de la lumière; utiliser le produit dans les 4 mois suivant la remise et avant la date de péremption.
• +Il faut conserver NuvaRing dans son emballage d'origine, selon les modalités indiquées ci-dessous. Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage
• +Avant la remise à l'utilisatrice: conserver au réfrigérateur (2-8 °C).
• +Au moment de la remise: le médecin ou le pharmacien note la date de la vente sur la boîte. Ne pas utiliser NuvaRing au-delà de 4 mois après la date de vente ou au-delà de la date de péremption (respecter la première de ces deux dates).
• +Conservation par l'utilisatrice: conserver à 2-30 °C, dans l'emballage d'origine, à l'abri de la lumière; utiliser le produit dans les 4 mois suivant la remise et avant la date de péremption.
• -Après le retrait, il faut replacer le NuvaRing dans le sachet refermable et le jeter ainsi dans les ordures ménagères afin d’éviter que des personnes puissent entrer en contact avec lui accidentellement. Ne pas jeter NuvaRing dans les toilettes.
• +Après le retrait, il faut replacer le NuvaRing dans le sachet refermable et le jeter ainsi dans les ordures ménagères afin d'éviter que des personnes puissent entrer en contact avec lui accidentellement. Ne pas jeter NuvaRing dans les toilettes.
• -Présentations
• - Quantité CHF SM Catégories de remb.
• -NUVARING anneau vag sachet 1 pce B
• -sachet 3 pce B
• -
• +Présentation
• +NuvaRing est emballé dans un sachet refermable et imperméable à l'eau.
• +Il existe des boîtes de 1 ou 3 anneaux. (B)
• -MSD Merck Sharp & Dohme AG, Lucerne.
• +MSD MERCK SHARP & DOHME AG, Lucerne.
• -Septembre 2010.
• -
• +Septembre 2015.
• +S-CCDS-MK8342A-T-042014/MK8342A-CHE-2015-011798
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