Zusammensetzung

Wirkstoffe
Trimethoprimum (TM) und Sulfamethoxazolum (SMZ). Die Kombination der beiden Wirkstoffe TM und SMZ hat sich unter dem Namen Cotrimoxazol eingebürgert.
Hilfsstoffe
Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Povidon K 30, Magnesiumstearat, Docusat-Natrium
Dieses Arzneimittel enthält 1,1 mg Natrium pro Tablette.

Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro Einheit

Bactrim forte, TablettenBeigeweisse Tabletten mit Bruchrille, 160 mg TM und 800 mg SMZ.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Aufgrund der teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen von Bactrim und der aufkommenden Resistenzen, sollte vor der Anwendung von Bactrim immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung gemacht werden, im Vergleich mit anderen Wirkstoffen, die auch für diese Indikationen in Frage kommen.
Infektionen, welche durch Cotrimoxazol-empfindliche Keime verursacht sind, wie:
Infektionen der oberen und der unteren Luftwege und des Ohres: akute Exazerbationen von chronischer Bronchitis, Bronchiektasien, Pneumonie (einschliesslich Pneumocystis-jirovecii (ehem. carinii) -Pneumonie), Sinusitis, Otitis media.
Infektionen des Urogenitalsystems: akute und chronische Zystitis, Pyelonephritis, Urethritis, Prostatitis.
Infektionen des Magen-Darm-Traktes: Reisediarrhoe, Typhus-Dauerausscheider, Cholera (als ergänzende Massnahme zur Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr).
Bei folgenden Infektionen ist Cotrimoxazol nur dann anzuwenden, wenn andere aktuell empfohlene Antibiotika nicht gegeben werden können:
Typhus, Paratyphus A und B, Salmonellenenteritis mit septischen Krankheitsverläufen bei abwehrgeschwächten Patienten.
Hinweis:
Gastroenteritiden, die durch sogenannte Enteritis Salmonellen verursacht sind, sollen in der Regel nicht mit Cotrimoxazol behandelt werden, weil der Krankheitsverlauf nicht beeinflusst und die Dauer der Ausscheidung sogar verlängert wird (Ausnahme s.o.).
Andere Infektionen, sofern durch sensible Keime verursacht: akute Bruzellose, Nokardiosen, Myzetom (ausser, wenn durch echte Pilze verursacht), südamerikanische Blastomykose (Paracoccidioides brasiliensis).
Bei Osteomyelitis als last-line Arzneimittel (d.h. z.B. bei Kontraindikation für Vancomycin), bei multiresistenten Keimen und bei nachgewiesener Empfindlichkeit gegenüber Cotrimoxazol.
Offizielle Empfehlungen zum angemessenen Gebrauch von Antibiotika sollen beachtet werden, insbesondere Anwendungsempfehlungen zur Verhinderung der Zunahme der Antibiotikaresistenz.
Bactrim sollte nur angewendet werden zur Behandlung oder Prophylaxe von Infektionen, bei denen erwiesen ist oder ein starker Verdacht besteht, dass sie durch empfindliche Bakterien oder andere empfindliche Mikroorganismen verursacht sind. Wenn entsprechende Daten nicht verfügbar sind, können lokale Epidemiologie- und Empfindlichkeitsmuster zur empirischen Wahl der geeigneten Antibiotikatherapie beitragen.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung
Bactrim forte Tabletten werden bei Erwachsenen und Kindern über 12 Jahre in Intervallen von 12 Stunden verabreicht.
Erwachsene und Kinder über 12 Jahre
Tabelle 1

                                                                         Forte Tabletten
                                                                         morgens          abends
Standarddosierung                                                        1                1
Minimaldosierung und Dosierung für Langzeitbehandlung(mehr als 14 Tage)  ½                ½
Hohe Dosierung(für schwere Fälle)                                        1 ½              1 ½

Therapiedauer
Bei akuten Infektionen sollte die Behandlung mit der oralen Form mindestens 5 Tage dauern.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Akute unkomplizierte Harnwegsinfekte
Zur Behandlung akuter unkomplizierter Harnwegsinfekte bei Frauen empfiehlt sich die einmalige Gabe von 2 - 3 forte-Tabletten. Diese werden am besten abends nach dem Essen oder vor dem Schlafengehen eingenommen.
Patienten mit Pneumocystisjirovecii-Pneumonie
Die empfohlene Dosierung beträgt bis zu 20 mg TM pro kg und 100 mg SMZ pro kg oral pro 24 Stunden, verteilt auf gleiche Dosen alle sechs Stunden während 14 Tagen.
Die folgende Tabelle 2 gibt eine allgemeine Richtlinie für die obere Limite der Dosierung bezogen auf das Körpergewicht für Patienten mit Pneumocystisjirovecii-Pneumonie:
Tabelle 2

Körpergewicht[kg]  Dosis - alle 6 Stunden
Forte-Tabletten
32486480           11½22½

Pneumocystisjirovecii-Pneumonie Prophylaxe
Die empfohlene Dosierung zur Prophylaxe einer Pneumocystisjirovecii-Pneumonie für Jugendliche und Erwachsene beträgt 1 forte-Tablette 3-mal/Woche.
Patienten mit Nokardiosen
Die empfohlene Dosierung für Erwachsene mit Nokardiose beträgt 3 - 4 forte-Tabletten täglich für mindestens 3 Monate. Diese Dosierungsempfehlung ist dem Alter des Patienten, dem Gewicht und der Nierenfunktion sowie der Schwere der Erkrankung anzupassen. Über eine Langzeitbehandlung von 18 Monaten wurde berichtet.
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
Dosisempfehlung für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion:
Tabelle 3

Kreatinin-Clearance  Empfohlenes Dosierungsschema
> 30 ml/min          Standarddosierung
15 – 30 ml/min       Hälfte der Standarddosierung
< 15 ml/min          Sollte nicht angewendet werden (siehe „Kontraindikationen“)

Dialysepatienten
Patienten unter Hämodialyse sollten zuerst eine Standard-Anfangsdosis von TM-SMZ erhalten, gefolgt von einer zusätzlichen halben Dosis nach jeder Hämodialysesitzung.
Die Serumkonzentrationen des Arzneimittels sollten überwacht werden, um die Dosierung anzupassen.
Die Patienten unter Hämodialyse sollten auf Anzeichen und Symptome einer Toxizität sorgfältig überwacht werden.
Peritonealdialyse bewirkt nur eine minimale Clearance von verabreichtem TM und SMZ. Die Anwendung von TM-SMZ bei Patienten, die eine Peritonealdialyse erhalten, wird nicht empfohlen.
Kinder und Jugendliche
Bactrim forte Tabletten sind für Kinder unter 12 Jahren nicht geeignet.
Art der Anwendung
Bactrim wird am besten nach dem Essen mit reichlich Flüssigkeit eingenommen.

Kontraindikationen

-Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen, gegenüber Sulfonamiden oder Trimethoprim oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung
-Erythema exsudativum multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, Toxisch epidermale Nekrolyse und Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (auch in der Anamnese)
-Angeborener Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der Erythrozyten, Hämoglobinanomalien wie Hb Köln und Hb Zürich
-Akute Porphyrie
-Neugeborene mit Hyperbilirubinämie oder Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der Erythrozyten
-Ausgeprägte Leberparenchymschäden (z. B. akute Hepatitis)
-Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min)
-Pathologische Blutbildveränderungen wie megaloblastische Anämie aufgrund eines Folsäuremangels, Thrombozytopenie, Granulozytopenie
-Die Anwendung bei Früh- oder Neugeborenen während der ersten sechs Lebenswochen, weil dies zu einem erhöhten Risiko für Kernikterus führen kann
-Die Anwendung bei Schwangerschaft im letzten Trimenon (siehe „Schwangerschaft/Stillzeit“)
-Kombination mit Dofetilid (siehe „Interaktionen“)

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Behandlung ist unverzüglich abzubrechen, wenn erste Anzeichen eines Exanthems oder anderer schwerer Nebenwirkungen (wie zum Beispiel hämatologische Nebenwirkungen) auftreten.
Grippeartige Symptome, Halsentzündungen oder Fieber können Symptome einer Blutbildveränderung sein. Bei Auftreten dieser Symptome müssen sofort Blutbildkontrollen durchgeführt werden.
Bei Patienten mit Allergie oder Bronchialasthma in der Anamnese sollte Bactrim mit Vorsicht verabreicht werden.
Sehr seltene, schwere Fälle einer Atemwegstoxizität, manchmal zu einem akuten Atemnotsyndrom
(ARDS) fortschreitend, wurden während der Behandlung mit Cotrimoxazol berichtet. Das Auftreten
pulmonaler Symptome wie z. B. Husten, Fieber und Dyspnoe zusammen mit radiologischen Anzeichen
von Lungeninfiltraten sowie einer Verschlechterung der Lungenfunktion können erste Anzeichen eines
ARDS sein. Unter diesen Umständen sollte Cotrimoxazol abgesetzt und eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden.
Im Zusammenhang mit unerwünschten Wirkungen wie Blutdyskrasien (Aplasie, Agranulozytose, Thrombopenie), schweren unerwünschten Hautreaktionen (SCARs, zum Beispiel schweres Erythema exsudativum multiforme (Stevens-Johnson-Syndrom), Epidermolysis acuta toxica (Lyell-Syndrom), Hautausschlag mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)) und fulminanter Lebernekrose sind - wenn auch selten - Fälle mit letalem Ausgang gemeldet worden. Die Patienten sollten über die Anzeichen und Symptome dieser schweren Nebenwirkungen informiert und engmaschig bezüglich des Auftretens von Hautreaktionen überwacht werden.
Das Risiko für das Auftreten von SJS, TEN oder DRESS ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten. Wenn Anzeichen oder Symptome für ein SJS, eine TEN oder DRESS auftreten (z. B. ein progredienter Hautausschlag, oft mit Blasenbildung oder begleitenden Schleimhautläsionen), muss die Therapie mit Cotrimoxazol beendet werden.
Der Verlauf von SJS, TEN und DRESS wird massgeblich von der frühzeitigen Diagnosestellung und dem sofortigen Absetzen aller verdächtigen Arzneimittel bestimmt, d.h. frühzeitiges Absetzen verbessert die Prognose.
Nach Auftreten eines SJS, einer TEN oder eines DRESS in Zusammenhang mit der Anwendung von Cotrimoxazol darf der Patient nie wieder mit Cotrimoxazol behandelt werden.
Bei mit Cotrimoxazol behandelten Patienten wurden sehr selten Fälle von hämophagozytischer Lymphohistiozytose (HLH) berichtet. HLH ist ein lebensbedrohliches Syndrom einer pathologischen Immunaktivierung, die durch klinische Anzeichen und Symptome einer exzessiven systemischen Entzündung (z. B. Fieber, Hepatosplenomegalie, Hypertriglyzeridämie, Hypofibrinogenämie, hohe Ferritinkonzentrationen im Serum, Zytopenien und Hämophagozytose) gekennzeichnet ist. Patienten mit frühen Manifestationen einer pathologischen Immunaktivierung sind unverzüglich zu untersuchen. Wenn eine HLH diagnostiziert wird, sollte Cotrimoxazol abgesetzt werden.
Hämatologische Ereignisse sind häufiger bei:
älteren Menschen,
-Menschen mit bestehendem Folsäuremangel (höheres Alter, Schwangerschaft (siehe „Kontraindikationen“), Alkoholismus, chronische Leberinsuffizienz, Mangelernährung, chronische Malabsorption). Diese hämatologischen Veränderungen sind nach einer Behandlung mit Folsäure reversibel.
Bei diesen Patienten wird empfohlen, eine Behandlungsdauer von zehn Tagen mit der Kombination Trimethoprim-Sulfamethoxazol nicht zu überschreiten.
Eine periodische hämatologische Kontrolle ist in folgenden Fällen notwendig:
längere oder wiederholte Behandlungen,
-Personen über 65 Jahre,
-Personen mit Folsäuremangel.
Die Anwendung der Kombination Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei makrozytärer Anämie wird nicht empfohlen (siehe „Kontraindikationen“).
Bei Patienten, denen Bactrim über längere Zeit verabreicht werden muss, sollte das Blutbild regelmässig überprüft werden. Bei signifikanter Verminderung eines korpuskulären Elementes gegenüber der Norm muss Bactrim abgesetzt werden.
Bactrim ist während der Schwangerschaft und bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, nicht empfohlen, ausser der Nutzen für die Patientin überwiegt deutlich das Risiko, da TM und SMZ die Plazentaschranke überwinden, den fetalen Folsäuremetabolismus beeinflussen und somit ein potentielles Risiko für den Fötus darstellen können und in klinischen Studien ein erhöhtes Risiko von Spontanaborten festgestellt wurde.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter, die eine Schwangerschaft planen, sollte vor Beginn einer Behandlung mit Bactrim ein Schwangerschaftstest durchgeführt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
Renale Effekte
Sulfonamide, einschliesslich Bactrim, können eine verstärkte Diurese bewirken, insbesondere bei Patienten mit kardial bedingten Ödemen.
Eine engmaschige Überwachung von Serumkalium und Nierenfunktion ist geboten bei Patienten, die hohe Dosen von Bactrim erhalten, wie sie bei Patienten mit Pneumocystisjirovecii-Pneumonie verwendet werden, oder bei Patienten, die Standarddosen von Bactrim erhalten und an zugrundeliegenden Störungen des Kaliumstoffwechsels oder an Niereninsuffizienz leiden oder Arzneimittel erhalten, die eine Hyperkaliämie verursachen (siehe „Interaktionen“). Während der Therapie mit Cotrimoxazol soll der Patient auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten zur Verhinderung einer Kristallurie.
Spezielle Patientengruppen
Bei älteren Personen, bei Patienten mit zusätzlichen Komplikationen, wie eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion, sowie bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Arzneimittel besteht - in Abhängigkeit von Dosis und Behandlungsdauer - ein erhöhtes Risiko von gravierenden Nebenwirkungen.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosierung gemäss der speziellen Dosierungsanweisung anzupassen. Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (d.h. mit Kreatinin-Clearance 15 - 30 ml/min), die TM-SMZ erhalten, sollten engmaschig auf Toxizitätssymptome und -zeichen wie Übelkeit, Erbrechen und Hyperkaliämie überwacht werden.
Patienten mit schweren Blutdyskrasien sind nur in Ausnahmefällen mit Bactrim zu behandeln.
Gelegentlich ist das Präparat Leukämiepatienten, die unter dem Einfluss von Zytostatika standen, verabreicht worden; diese zeigten keine zusätzliche Schädigung des Knochenmarks oder des peripheren Blutbildes.
Bei Patienten mit G6PD-Mangel sowie bei Patienten mit gewissen Hämoglobinopathien (Hb-Zürich, Hb-Köln) kann eine Zyanose aufgrund von Sulf- oder Methämoglobinämie auftreten. Bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel kann bei empfindlichen Patienten unabhängig von der Dosis eine Hämolyse induziert werden (siehe „Kontraindikationen“).
Um die Gefahr unerwünschter Wirkungen auf ein Minimum zu beschränken, sollte die Behandlung mit Bactrim, besonders bei älteren Patienten, möglichst kurz dauern.
Schwere und anhaltende Durchfälle während oder nach der Therapie können ein Hinweis auf eine pseudomembranöse Kolitis sein, die sofort behandelt werden muss. In solchen Fällen ist Bactrim abzusetzen und eine geeignete Diagnostik und Therapie einzuleiten (z.B. Vancomycin oral, 4 x 250 mg täglich). Peristaltikhemmende Präparate sind kontraindiziert.
Bei längerer Verabreichung sollten Urin und Nierenfunktion (besonders bei nierengeschädigten Patienten) kontrolliert werden.
Da Bactrim, wie andere Antibiotika, die Wirkung oraler Kontrazeptiva herabsetzen kann, sollten Patientinnen darauf hingewiesen werden, während der Behandlung mit Bactrim zusätzliche schwangerschaftsverhütende Massnahmen zu treffen.
Bei einer länger dauernden Therapie mit Bactrim kann es zum Überwuchern von nicht-empfindlichen Keimen und Pilzen kommen. Beim Auftreten einer Superinfektion ist sofort eine geeignete Therapie einzuleiten.
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Porphyrie oder Schilddrüsendysfunktion.
Bei älteren Patienten und bei Patienten mit Niereninsuffizienz können hämatologische Veränderungen auftreten, die auf einen Folsäuremangel schliessen lassen; diese können jedoch mittels einer Folinsäurebehandlung rückgängig gemacht werden.
Vorsicht ist geboten bei Patienten, die einen zusätzlichen Risikofaktor für einen Folsäuremangel aufweisen, z. B. Phenytoin-Therapie mit anderen Folsäureantagonisten, Malnutrition. Die gleichzeitige Verabreichung von Bactrim und Phenytoin ist nicht empfohlen (siehe „Interaktionen“).
Bei Patienten, welche die Kombination von Trimethoprim mit Methotrexat erhielten, wurde über Fälle von Panzytopenie berichtet. Die gleichzeitige Gabe von Bactrim und Methotrexat wird nicht empfohlen (siehe „Interaktionen“).
Sogenannte “langsame Acetylierer“ haben möglicherweise ein erhöhtes Risiko für idiosynkratische Reaktionen auf Sulfonamide.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d. h. es ist nahezu „natriumfrei“.

Interaktionen

Pharmakokinetische Interaktionen
Trimethoprim ist ein Inhibitor des organischen Kationentransporters 2 (Organic Cation Transporter 2, OCT2) und ein schwacher Inhibitor von CYP2C8. Sulfamethoxazol ist ein schwacher Inhibitor von CYP2C9.
Erhöhte Blutspiegel von Digoxin können bei gleichzeitiger Therapie mit Cotrimoxazol auftreten, hauptsächlich bei älteren Patienten.
In den üblichen Dosen gegeben, verlängerte Cotrimoxazol die Halbwertszeit von Phenytoin um 39 %, während es die Clearance von Phenytoin um 27 % reduzierte. Die gleichzeitige Verabreichung von Bactrim und Phenytoin ist nicht empfohlen. Wenn die gleichzeitige Verabreichung unbedingt erforderlich ist, sollten Patienten, die Phenytoin erhalten, auf Anzeichen einer Phenytoin-Toxizität beobachtet werden, und die Serumkonzentration von Phenytoin sollte überwacht werden.
Patienten, die Sulfonylharnstoffderivate (beispielsweise Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Chlorpropamid und Tolbutamid) oder Repaglinid, Rosiglitazon oder Pioglitazon erhalten, sollten regelmässig auf Hypoglykämie kontrolliert werden.
Sulfonamide, einschliesslich Sulfamethoxazol, können Methotrexat von Plasmaprotein-Bindungsstellen verdrängen und dessen renalen Transport beeinträchtigen, wodurch die Konzentration an freiem Methotrexat erhöht und seine Wirkung sowie seine hämatologischen Nebenwirkungen verstärkt werden kann. Die gleichzeitige Gabe von Bactrim und Methotrexat wird nicht empfohlen.
Cotrimoxazol kann die erforderliche Dosis oraler blutzuckersenkender Mittel beeinflussen.
Bactrim kann, wie andere Antibiotika, die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva herabsetzen. Patientinnen sollten deshalb darauf hingewiesen werden, während der Behandlung mit Bactrim zusätzliche schwangerschaftsverhütende Massnahmen zu treffen.
Beobachtete Interaktionen
Bei älteren Patienten, die als Begleitmedikation gewisse Diuretika (vor allem Thiazide) erhalten haben, ist eine erhöhte Inzidenz von Thrombozytopenie mit Purpura beobachtet worden. Bei Anwendung von Diuretika sollte daher eine regelmässige Kontrolle der Thrombozyten erfolgen.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cotrimoxazol kann sich bei Wirkstoffen, die hauptsächlich über CYP2C9 verstoffwechselt werden, die systemische Exposition erhöhen, zum Beispiel bei Coumarinen (Warfarin, Acenocoumarol, Phenprocoumon), Phenytoin und Sulfonylharnstoffderivaten (Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Chlorpropamid und Tolbutamid).
Bei Patienten, die mit Coumarinen behandelt werden, sollte die Gerinnung überwacht werden.
Eine reversible Beeinträchtigung der Nierenfunktion wurde bei Patienten beobachtet, die im Anschluss an eine Nierentransplantation mit Cotrimoxazol und Ciclosporin behandelt worden waren.
Bei Patienten, welche die Kombination von Trimethoprim mit Methotrexat erhielten, wurde über Fälle von Panzytopenie berichtet (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“). Trimethoprim besitzt eine geringe Affinität gegenüber der humanen Dihydrofolatreduktase, es kann jedoch die Nebenwirkungen von Methotrexat verstärken, insbesondere bei Vorhandensein von Risikofaktoren wie hohes Alter, Hypoalbuminämie, eingeschränkte Nierenfunktion und reduzierte Knochenmarkreserve und bei Patienten, die hochdosiertes Methotrexat erhalten. Risikopatienten sind mit Folsäure oder Kalziumfolinat zu behandeln, um den Wirkungen von Methotrexat auf die Hämatopoese entgegenzutreten (Rescue).
Vereinzelte Berichte deuten darauf hin, dass Patienten, die zur Malariaprophylaxe pyrimethaminhaltige Präparate in einer Wochendosis von mehr als 25 mg Pyrimethamin einnehmen, bei gleichzeitiger Verabreichung von Cotrimoxazol eine megaloblastische Anämie entwickeln können.
Aufgrund der kaliumsparenden Wirkung von Cotrimoxazol ist bei gleichzeitiger Gabe mit anderen Substanzen, die den Kaliumspiegel im Serum erhöhen, z.B. Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren, Angiotensinrezeptorblockern, kaliumsparende Diuretika und Prednisolon, Vorsicht geboten.
Es wird zu häufigen Kontrollen des Serumkaliums geraten, insbesondere bei Patienten mit zugrunde liegenden Kaliumstörungen, Niereninsuffizienz oder solchen, die Cotrimoxazol hoch dosiert erhalten.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cotrimoxazol kann sich bei Wirkstoffen, die vom OCT2 transportiert werden, die systemische Exposition erhöhen, zum Beispiel bei Dofetilid, Amantadin, Memantin und Lamivudin.
Cotrimoxazol darf nicht in Kombination mit Dofetilid angewendet werden (siehe „Kontraindikationen“). Es bestehen Hinweise darauf, dass TM die Ausscheidung von Dofetilid über die Niere hemmt. Die gleichzeitige Verabreichung von Trimethoprim 160 mg in Kombination mit Sulfamethoxazol 800 mg 2 x täglich und Dofetilid 500 µg 2 x täglich während 4 Tagen führte zu einer Zunahme der Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) von Dofetilid um 103 % und einer Zunahme der maximalen Plasmakonzentration (Cmax) um 93 %. Dofetilid kann eine Verlängerung des QT-Intervalls verursachen mit schwerwiegenden ventrikulären Arrhythmien, einschliesslich Torsades de pointes, welche direkt von der Plasmakonzentration von Dofetilid abhängen.
Bei Patienten unter Behandlung mit Amantadin oder Memantin kann das Risiko für neurologische unerwünschte Ereignisse wie Delirium oder Myoklonus erhöht sein. Über toxisches Delirium nach gleichzeitiger Einnahme von Bactrim und Amantadin wurde berichtet.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cotrimoxazol kann sich bei Wirkstoffen, die hauptsächlich über CYP2C8 verstoffwechselt werden, die systemische Exposition erhöhen, zum Beispiel bei Paclitaxel, Amiodaron, Dapson, Repaglinid, Rosiglitazon und Pioglitazon.
Paclitaxel und Amiodaron haben eine geringe therapeutische Breite, deshalb wird eine gleichzeitige Anwendung mit TM-SMZ nicht empfohlen.
Sowohl Dapson als auch Cotrimoxazol können Methämoglobinurie hervorrufen. Patienten, die Dapson in Kombination mit Cotrimoxazol erhalten, sollten auf Methämoglobinurie überwacht werden. Wenn möglich sind alternative Therapien in Erwägung zu ziehen.
Pharmakodynamische Interaktionen
Inzidenzrate und Schweregrad von myelotoxischen und nephrotoxischen unerwünschten Reaktionen können erhöht sein, wenn TM-SMZ gleichzeitig mit anderen bekanntermassen myelosuppressiven oder mit Nierenschädigungen in Zusammenhang stehenden Arzneimitteln wie Nukleosidanaloga, Tacrolimus, Azathioprin oder Mercaptopurin verabreicht werden. Patienten, die TM-SMZ zusammen mit solchen Arzneimitteln erhalten, sollten ihn Bezug auf hämatologische und/oder renale Toxizität überwacht werden. Bei Patienten, die Azathioprin oder Mercaptopurin erhalten, sollten Alternativen zu Cotrimoxazol in Betracht gezogen werden. Die gleichzeitige Anwendung mit Clozapin, einem Wirkstoff mit erheblichem Potenzial zur Induktion einer Agranulozytose, sollte vermieden werden.

Schwangerschaft, Stillzeit

Schwangerschaft
Bactrim ist während der Schwangerschaft und bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, nicht empfohlen, ausser der Nutzen für die Patientin überwiegt deutlich das Risiko, da TM und SMZ die Plazentaschranke überwinden, den fetalen Folsäuremetabolismus beeinflussen und somit ein potentielles Risiko für den Fötus darstellen können und in klinischen Studien ein erhöhtes Risiko von Spontanaborts festgestellt wurde.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter, die eine Schwangerschaft planen, sollte vor Beginn einer Behandlung mit Bactrim ein Schwangerschaftstest durchgeführt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
Bei einem angeborenen G6PD-Mangel ist das Auftreten einer neonatalen Hämolyse möglich.
Erstes Trimenon
Zwei grosse Beobachtungsstudien ergaben, dass bei Frauen, die im ersten Trimester mit TM allein und in Kombination mit SMZ behandelt wurden, im Vergleich zu keiner Exposition gegenüber Antibiotika oder zur Exposition gegenüber Penicillinen ein 2- bis 3,5-fach erhöhtes Risiko eines Spontanaborts besteht.
Das Risiko für angeborene Missbildungen bei einer Cotrimoxazol-Therapie bei Frauen während der Frühschwangerschaft konnte nicht schlüssig nachgewiesen werden. Mit sehr hohen Cotrimoxazol-Dosen liessen sich im Tierversuch die für Folsäure Antagonismus typischen Fehlbildungen erzeugen.
Studien an Tieren haben gezeigt, dass sehr hohe Dosen von Cotrimoxazol fetale Missbildungen verursachen, wie sie für Folsäure Antagonismus typisch sind (siehe „Präklinische Daten“). Zwei Studien weisen jedoch darauf hin, dass bei Verabreichung von Folsäure-Antagonisten einschliesslich TM-SMZ an eine Frau in den drei Monaten nach ihrer letzten Regelblutung die Möglichkeit spezifischer Schädigungen des Neuralrohres und des Herzens besteht. Ursächlich wird eine Interferenz mit Folaten vermutet. Diese Ergebnisse müssen noch bestätigt werden und reichen allein nicht aus, um zu einem Schwangerschaftsabbruch zu raten. Wenn die Kombination Trimethoprim-Sulfamethoxazol zu Beginn der Schwangerschaft dennoch verwendet wird, kann eine Nahrungsergänzung mit Folsäure während der Dauer der Behandlung vorgeschlagen werden, allerdings ist die Wirksamkeit in der Prävention dieser Anomalien bisher nicht belegt. Es wird empfohlen, schwangeren Frauen oder Frauen, die planen schwanger zu werden und bei denen keine alternative Therapie als Bactrim gegeben werden kann, während einer notwendigen Behandlung mit Bactrim zusätzlich 5 mg Folsäure pro Tag zu geben.
Drittes Trimenon
Im letzten Trimenon ist Bactrim kontraindiziert, weil dies beim Neugeborenen zu einem erhöhten Risiko für Kernikterus führen könnte (siehe „Kontraindikationen“ und „Pharmakokinetik, Distribution“).
Stillzeit
TM und SMZ treten in die Muttermilch über. Obwohl die vom Säugling aufgenommene Menge äusserst gering ist, sollten doch der Nutzen für die Mutter und das Risiko für den Säugling (Kernikterus, Hypersensibilität) sorgfältig gegeneinander abgewogen werden (siehe „Kontraindikationen“ und „Pharmakokinetik, Distribution“).

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Bactrim hat keinen Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit oder die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen. Es sind jedoch unerwünschte Wirkungen (siehe „Unerwünschte Wirkungen“) möglich, die diese Fähigkeiten, teilweise schwer, beeinträchtigen.

Unerwünschte Wirkungen

Zu den unerwünschten Wirkungen gehören hauptsächlich Hautreaktionen, sowie leichte Magen-Darm-Verstimmungen, die in zirka 5 % der Behandlungsperioden auftraten.
Die folgenden unerwünschten Wirkungen wurden gemeldet (nach Häufigkeit und gemäss MedDRA-Systemorganklassen):
„Sehr häufig“ (≥ 1/10), „häufig“ (≥ 1/100, < 1/10), „gelegentlich“ (≥ 1/1000, < 1/100), „selten“ (≥ 1/10’000, < 1/1000), „sehr selten“ (< 1/10’000), „unbekannt“ (kann aufgrund der verfügbaren Daten nicht bestimmt werden).
Infektionen und parasitäre Erkrankungen
Gelegentlich: Pilzinfektionen wie Candidose.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Selten: Leukopenie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie (megaloblastische, immunhämolytische, aplastische Anämie).
Sehr selten: Agranulozytose, Methämoglobinämie, Panzytopenie.
Die meisten der beobachteten hämatologischen Veränderungen waren leicht, asymptomatisch und nach Absetzen des Arzneimittels reversibel.
Kongenitale Erkrankungen und Schwangerschaft, Wochenbett und perinatale Erkrankungen
Unbekannt: Spontanabort
Erkrankungen des Immunsystems
Sehr selten: allergische Reaktionen wie Fieber, angioneurotisches Ödem, anaphylaktoide Reaktionen und Serumkrankheit.
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Selten: Hypoglykämie bei nicht-diabetischen Patienten, welche im Allgemeinen in den ersten Tagen der Behandlung auftritt. Besonders gefährdet sind Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, Leberkrankheiten oder Mangelernährung sowie Patienten, die hochdosiertes TM-SMZ erhalten.
Psychiatrische Erkrankungen
Selten: Halluzinationen, Delirium und Psychose, insbesondere bei älteren Patienten.
Erkrankungen des Nervensystems
Gelegentlich: Krämpfe.
Selten: Neuropathie (einschliesslich peripherer Neuritis und Parästhesie).
Sehr selten: Aseptische Meningitis oder meningitisähnliche Symptome, Ataxie.
Unbekannt: Zerebrale Vaskulitis.
Augenerkrankungen
Sehr selten: Uveitis.
Unbekannt: Retinale Vaskulitis.
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
Sehr selten: Schwindel, Tinnitus.
Herzerkrankungen
Sehr selten: allergische Myokarditis, QT-Zeit-Verlängerung, Torsade de pointes.
Gefässerkrankungen
Sehr selten: Purpura, Henoch-Schönlein-Purpura.
Unbekannt: Vaskulitis, nekrotisierende Vaskulitis, Granulomatose mit Polyangiitis, Polyarteritis nodosa.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Sehr selten: Allergische pulmonale Reaktionen (Lungeninfiltrate, interstitielle und eosinophile Pneumonie, respiratorische Insuffizienz). Bei AIDS-Patienten treten diese Reaktionen häufiger auf. Pulmonale Infiltrate, die im Zusammenhang mit eosinophiler oder allergischer Alveolitis gemeldet wurden, können sich durch Symptome wie Husten oder Kurzatmigkeit äussern.
Unbekannt: Pulmonale Vaskulitis.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Häufig: Übelkeit, Erbrechen.
Gelegentlich: Diarrhoe, pseudomembranöse Enterokolitis.
Selten: Stomatitis, Glossitis.
Unbekannt: akute Pankreatitis.
Leber- und Gallenerkrankungen
Häufig: erhöhte Transaminasewerte.
Gelegentlich: erhöhtes Bilirubin, Hepatitis.
Selten: Cholestase.
Sehr selten: Lebernekrose.
Unbekannt: Vanishing Bile Duct Syndrom.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig: fixes Arzneimittelexanthem, exfoliative Dermatitis, makulopapulöser Hautausschlag, morbilliformer Hautausschlag, Erythem, Pruritus, Hautausschläge.
Diese Nebenwirkungen sind im Allgemeinen leicht und nach Absetzen des Präparates schnell reversibel.
Gelegentlich: Urticaria.
Unbekannt: Dermatose, akute febrile neutrophile (Sweet-Syndrom)
Analog zu vielen anderen Arzneimitteln, die Sulfonamide enthalten:
Sehr selten: Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom), Hautausschlag mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), Lichtempfindlichkeit, akute generalisierte exanthematische Pustulose.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Sehr selten: Rhabdomyolyse.
Unbekannt: Arthralgie, Myalgie.
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Häufig: erhöhte Harnstoff-Stickstoff-Werte im Blut (BUN), erhöhte Serumkreatininwerte.
Gelegentlich: Nierenfunktionsstörungen (bis zum Nierenversagen).
Selten: Kristallurie.
Sehr selten: interstitielle Nephritis, verstärkte Diurese, insbesondere bei Patienten mit kardialem Ödem.
Unbekannt: Urolithiasis
Bei Patienten, die mit Cotrimoxazol behandelt wurden, sind Fälle von Urolithiasis berichtet worden.
Nierensteine, die durch die Aggregation von N-Acetylsulfamethoxazol-Kristallen (entweder zu 100 % oder teilweise) gebildet wurden, sind beschrieben worden. Ein kausaler Zusammenhang wird speziell für Urolithiasis aus Bactrim-Metaboliten (entweder zu 100 % oder teilweise) definiert, wenn bestimmte Risikofaktoren der Patienten, wie Kristallurie oder verminderter Urinfluss, vorliegen.
Untersuchungen
Sehr häufig: Hyperkaliämie, Hyponatriämie.
Hochdosiertes TM, wie es bei Patienten mit Pneumocystisjirovecii-Pneumonie verwendet wird, induziert bei einem beträchtlichen Anteil von Patienten einen progressiven jedoch reversiblen Anstieg der Kalium-Serumkonzentration. Bei Patienten, die an Störungen des Kaliumstoffwechsels oder Niereninsuffizienz leiden bzw. denen Medikamente verabreicht werden, die eine Hyperkaliämie verursachen, kann TM auch in den empfohlenen Dosen sehr häufig (bei bis über 60 % der Patienten) eine Hyperkaliämie bewirken.
Unerwünschte Wirkungen bei HIV-infizierten Patienten
HIV-infizierte Patienten mit häufigen Begleiterkrankungen und deren Behandlungen erhalten üblicherweise eine länger dauernde Prophylaxe oder Therapie der Pneumocystisjirovecii-Pneumonie mit höheren Dosen von Bactrim. Bei diesen Patienten ist das Nebenwirkungsspektrum - mit Ausnahme weniger zusätzlicher Nebenwirkungen – in etwa gleich wie bei der nicht HIV-infizierten Allgemeinbevölkerung. Gewisse Nebenwirkungen treten jedoch häufiger auf (zirka 65 %) und sind oft ausgeprägter, sodass die Behandlung mit Bactrim in 20-25 % der Patienten unterbrochen oder abgesetzt werden muss.
Vermehrt oder zusätzlich beobachtet wurden insbesondere folgende Nebenwirkungen:
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Sehr häufig: hauptsächlich Neutropenie, aber auch Anämie, Leukopenie, Granulozytopenie und Thrombozytopenie.
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Gelegentlich: Hypoglykämie.
Psychiatrische Erkrankungen
Sehr selten: akute Psychose.
Erkrankungen des Nervensystems
Sehr selten: Parkinsonähnlicher Ruhetremor, manchmal in Verbindung mit Apathie, Fussklonus und gespreiztem Gang.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig: Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall.
Sehr selten: Pankreatitis.
Leber- und Gallenerkrankungen
Sehr häufig: erhöhte Transaminasen, cholestatischer Ikterus.
Sehr selten: manchmal schwere Hepatitis.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Sehr häufig: makulopapulöser Ausschlag, der mit der Zeit Juckreiz verursacht und nach Absetzen des Präparates schnell reversibel ist, üblicherweise mit Pruritus.
Selten: Lichtempfindlichkeit.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Sehr selten: Arthralgie, Myalgie.
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Gelegentlich: Azotämie, Kristallurie.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Sehr häufig: Fieber, gewöhnlich in Verbindung mit Hautausschlägen.
Untersuchungen
Sehr häufig: Hyperkaliämie.
Hochdosiertes TM, wie es bei Patienten mit Pneumocystisjirovecii-Pneumonie verwendet wird, induziert bei einem beträchtlichen Anteil von Patienten einen progressiven jedoch reversiblen Anstieg der Kalium-Serumkonzentration. Bei Patienten, die an Störungen des Kaliumstoffwechsels oder Niereninsuffizienz leiden bzw. denen Medikamente verabreicht werden, die eine Hyperkaliämie verursachen, kann TM auch in den empfohlenen Dosen sehr häufig (bei bis über 60 % der Patienten) eine Hyperkaliämie bewirken.
Gelegentlich: Hyponatriämie.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Anzeichen und Symptome
Bei akuter Überdosierung sind folgende Symptome möglich: Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, psychische und visuelle Störungen; in schweren Fällen Kristallurie, Hämaturie und Anurie.
Bei chronischer Überdosierung: Knochenmarksdepression unter dem Erscheinungsbild einer Thrombozytopenie, Leukopenie, oder andere Blutdyskrasien als Folge von Folsäuremangel.
Behandlung
Je nach Symptom sind folgende Massnahmen in Betracht zu ziehen: Vermeidung einer weiteren Absorption, Beschleunigung der renalen Ausscheidung durch forcierte Diurese (Alkalinisierung des Harns beschleunigt die SMZ Ausscheidung), Hämodialyse (Hinweis: Peritonealdialyse ist nicht wirksam), Blutbild- und Elektrolytkontrolle. Bei deutlicher Blutdyskrasie oder Ikterus sollten diese Komplikationen spezifisch behandelt werden. Kalziumfolinat, 3-6 mg i.m. während 5-7 Tagen, kann als Antidot gegen die Wirkung des TM auf die Hämatopoese verabreicht werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code
J01EE01
Wirkungsmechanismus
Die beiden Wirkstoffe von Bactrim entwickeln eine synergistische Aktivität, die auf der Blockade zweier Enzyme beruht, welche aufeinanderfolgende Reaktionen in der Biosynthese der Folinsäure im Mikroorganismus katalysieren. Aufgrund dieses Wirkungsmechanismus besteht die Bakterizidie von Cotrimoxazol in vitro gewöhnlich bereits bei Konzentrationen, bei denen die Einzelwirkstoffe nur bakteriostatisch wirken. Cotrimoxazol ist zudem oft wirksam gegen Organismen, die gegen eine der beiden Komponenten resistent sind. Dank dem Doppeleffekt von Cotrimoxazol wird die Gefahr einer breiten Resistenzentwicklung auf ein Minimum reduziert.
Der antibakterielle Effekt von Cotrimoxazol erstreckt sich in vitro auf grampositive und gramnegative Erreger und umfasst folgende Organismen, wobei die Empfindlichkeit vom geographischen Gebiet abhängen kann:
In der Regel empfindliche Keime (MHK