ZusammensetzungWirkstoffe
Lamotriginum.
Hilfsstoffe
Lamotrigin Sandoz 5 mg:
Calcii carbonas sorbitolum, cellulosum microcristallinum silicificatum, crospovidonum, maydis amylum, talcum, saccharinum natricum, silica colloidalis anhydrica, glyceroli dibehenas, Aroma (Cassis).
Lamotrigin Sandoz 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg:
Calcii carbonas sorbitolum, cellulosum microcristallinum silicificatum, crospovidonum, maydis amylum, talcum, saccharinum natricum, silica colloidalis anhydrica, natrii stearylis fumaras, Aroma (Cassis).
Total Natrium pro Tablette:
Lamotrigin Sandoz 5 mg: 0,168 mg Natrium.
Lamotrigin Sandoz 25 mg: 0,206 mg Natrium.
Lamotrigin Sandoz 50 mg: 0,412 mg Natrium.
Lamotrigin Sandoz 100 mg: 0,823 mg Natrium.
Lamotrigin Sandoz 200 mg: 1,647 mg Natrium.
Total Sorbitol pro Tablette:
Lamotrigin Sandoz 5 mg: 15,06 mg Sorbitol.
Lamotrigin Sandoz 25 mg: 2,89 mg Sorbitol.
Lamotrigin Sandoz 50 mg: 5,79 mg Sorbitol.
Lamotrigin Sandoz 100 mg: 11,59 mg Sorbitol.
Lamotrigin Sandoz 200 mg: 23,18 mg Sorbitol.
Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro EinheitKaubare, in einer Flüssigkeit suspendierbare oder ganz zu schluckende Tabletten zu 5 mg (teilbar), 25 mg, 50 mg, 100 mg oder 200 mg Lamotrigin.
Indikationen/AnwendungsmöglichkeitenEpilepsie:
Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren:
Als Monotherapie oder Zusatztherapie zur Behandlung von partieller Epilepsie mit oder ohne sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle und von primär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.
Kinder 2-12 Jahre:
Als Zusatztherapie zur Behandlung von partieller Epilepsie mit oder ohne sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle und von primär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.
Lamotrigin Sandoz wird nicht als initiale Monotherapie zur Behandlung von Kindern empfohlen, bei welchen erstmals eine Epilepsie diagnostiziert wurde.
Ist die Kontrolle der Epilepsie unter zusätzlicher Verabreichung von Lamotrigin Sandoz erreicht, so können die anderen Antiepileptika abgesetzt und Lamotrigin Sandoz als Monotherapie weitergeführt werden.
Bipolare Störung (Erwachsene ab 18 Jahren):
Prävention von depressiven Episoden bei Patienten mit bipolaren Störungen.
Dosierung/AnwendungAllgemeine Hinweise
Die Tablette kann entweder zerkaut, in einer kleinen Menge Wasser (Wasser sollte mindestens die Tablette decken) suspendiert oder mit ein wenig Flüssigkeit ganz geschluckt werden. Die Tablette zu 5 mg ist teilbar. Bei den anderen Dosisstärken NIEMALS nur Teilmengen einer kaubaren/suspendierbaren Tablette verabreichen. Die Tabletten zu 25 mg, 50 mg, 100 mg und 200 mg dürfen vor Verabreichung bzw. Einnahme NICHT geteilt werden und nur als Ganzes zerkaut, suspendiert oder geschluckt werden.
Die Tablette kann mit oder ohne Nahrungsmittel eingenommen werden.
Um sicher zu gehen, dass bei Kindern die therapeutische Dosis aufrechterhalten wird, muss das Körpergewicht laufend kontrolliert werden. Im Falle einer Gewichtsveränderung ist die Dosierung entsprechend anzupassen.
Falls die gemäss dem Körpergewicht berechnete Dosis (z.B. bei Kindern oder Patienten mit Leberinsuffizienz) nicht einer Anzahl ganzer Tabletten entspricht, sollte die zu verabreichende Dosis auf die nächst niedrigere Anzahl ganzer Tabletten abgerundet werden. Für Dosierungen unter 5 mg gelten spezielle Dosierungsempfehlungen (siehe Zusatztherapie - Kinder 2–12 Jahre).
Wiederaufnahme der Therapie:
Der verschreibende Arzt sollte bei Wiederaufnahme der Therapie bei Patienten, die Lamotrigin Sandoz aus irgendeinem Grund abgesetzt haben, abwägen, ob eine schrittweise Steigerung bis zur Erhaltungsdosis erforderlich ist, da das Risiko eines schweren Hautausschlages mit hohen Anfangsdosen und einem Überschreiten der empfohlenen Dosissteigerung von Lamotrigin in Zusammenhang steht (vgl. "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Je länger die letzte Dosis zurückliegt, desto eher sollte eine schrittweise Dosissteigerung bis zur Erhaltungsdosis in Betracht gezogen werden. Wenn der zeitliche Abstand seit dem Absetzen von Lamotrigin Sandoz mehr als fünf Halbwertszeiten (vgl. "Pharmakokinetik" ) beträgt, soll Lamotrigin Sandoz generell gemäss dem entsprechenden Dosierungsschema bis zur Erhaltungsdosis schrittweise aufdosiert werden.
Es wird empfohlen, dass die Therapie mit Lamotrigin Sandoz bei Patienten, die die vorangegangene Behandlung mit Lamotrigin aufgrund eines Hautausschlages abgebrochen haben, nicht wieder aufgenommen wird, es sei denn, dass der mögliche Nutzen die Risiken klar überwiegt.
Wenn andere Antiepileptika zugunsten einer Lamotrigin Sandoz-Monotherapie abgesetzt oder andere Antiepileptika zu einem Therapieschema mit Lamotrigin Sandoz hinzugefügt werden, so müssen die möglichen Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von Lamotrigin berücksichtigt und die Dosierung entsprechend angepasst werden (vgl. untenstehende Dosierungsschemata und "Interaktionen" ).
Wegen der Gefahr von Hautreaktionen soll bei allen nachfolgenden Dosierungsschemata die empfohlene Initialdosis nicht überschritten und die angegebene langsame Dosissteigerung eingehalten werden (vgl. "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
Epilepsie
1. Monotherapie
Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren:
Initialdosis Woche 1 und 2: 25 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich
Woche 3 und 4: 50 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich
Ab Woche 5 sollte die Dosis schrittweise alle 1–2 Wochen um maximal 50–100 mg erhöht werden, bis die optimale Wirkung erreicht ist. Die übliche Erhaltungsdosis für nicht refraktäre Fälle liegt zwischen 100 und 200 mg täglich, verabreicht in 1 oder 2 Dosen.
2. Zusatztherapie
a) Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren:
• Zusatztherapie zu Arzneimitteln, welche die Glucuronidierung von Lamotrigin induzieren (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Primidon, Phenobarbital) (vgl. "Interaktionen" ) mit/ohne weitere Antiepileptika (aber ohne Valproat):
Initialdosis Woche 1 und 2: 25 mg 1x täglich
Woche 3 und 4: 25 mg 2x täglich
Ab Woche 5 sollte die Dosis schrittweise alle 1–2 Wochen um max. 100 mg erhöht werden, bis die optimale Wirkung erreicht ist. Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 200–400 mg täglich, aufgeteilt auf 2 Dosen.
• Zusatztherapie zu Arzneimitteln, welche die Lamotrigin-Glucuronidierung nicht signifikant inhibieren oder induzieren (vgl. "Interaktionen" ):
Initialdosis Woche 1 und 2: 25 mg 1x täglich
Woche 3 und 4: 50 mg 1x täglich
Ab Woche 5 sollte die Dosis alle ein bis zwei Wochen bis zum Erreichen eines optimalen Ansprechens um maximal 50 bis 100 mg erhöht werden. Die zum Erreichen eines optimalen Ansprechens erforderliche Erhaltungsdosis liegt gewöhnlich bei 100 bis 200 mg/Tag als tägliche Einmalgabe oder verteilt auf zwei Tagesdosen.
• Zusatztherapie zu Valproat mit/ohne weitere Antiepileptika:
Initialdosis Woche 1 und 2: 25 mg jeden zweiten Tag
Woche 3 und 4: 25 mg 1x täglich
Ab Woche 5 sollte die Dosis schrittweise alle 1–2 Wochen um max. 25–50 mg erhöht werden, bis die optimale Wirkung erreicht ist. Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 100–200 mg täglich, verabreicht in 1 oder 2 Dosen.
• Zusatztherapie mit Antiepileptika, von denen die pharmakokinetische Interaktion mit Lamotrigin zurzeit nicht bekannt ist (vgl. "Interaktionen" ):
Bis zum Vorliegen entsprechender Daten sollte das für die Kombinationstherapie mit Valproat empfohlene Behandlungsregime gewählt werden.
b) Kinder 2−12 Jahre**:
• Zusatztherapie zu Arzneimitteln, welche die Glucuronidierung von Lamotrigin induzieren (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Primidon, Phenobarbital) (vgl. "Interaktionen" ) mit/ohne weitere Antiepileptika (aber ohne Valproat):
Initialdosis Woche 1 und 2: 0,6 mg/kg Körpergewicht täglich, aufgeteilt in 2 Einzeldosen
Woche 3 und 4: 1,2 mg/kg Körpergewicht täglich, aufgeteilt in 2 Einzeldosen
Ab Woche 5 sollte die Dosis schrittweise alle 1–2 Wochen um max. 1,2 mg/kg Körpergewicht erhöht werden, bis die optimale Wirkung erreicht ist. Die übliche Erhaltungsdosis ist 2–15 mg/kg Körpergewicht täglich als Einmalgabe oder verteilt auf 2 Dosen bis maximal 400 mg/Tag.
• Zusatztherapie zu Arzneimitteln, welche die Lamotrigin-Glucuronidierung nicht signifikant inhibieren oder induzieren (vgl. "Interaktionen" ):
Initialdosis Woche 1 und 2: 0,3 mg/kg Körpergewicht täglich, als Einmalgabe oder verteilt auf zwei Dosen
Woche 3 und 4: 0,6 mg/kg Körpergewicht täglich, als Einmalgabe oder verteilt auf zwei Dosen
Ab Woche 5 sollte die Dosis alle ein bis zwei Wochen bis zum Erreichen eines optimalen Ansprechens um maximal 0,6 mg/kg Körpergewicht erhöht werden. Die zum Erreichen eines optimalen Ansprechens üblicherweise erforderliche Erhaltungsdosis liegt bei 1 bis 10 mg/kg Körpergewicht pro Tag als Einmalgabe oder verteilt auf zwei Dosen. Die Maximaldosis liegt bei 200 mg/Tag.
• Zusatztherapie zu Valproat mit/ohne weitere Antiepileptika:
Initialdosis Woche 1 und 2: 0,15 mg/kg Körpergewicht 1x täglich*
Woche 3 und 4: 0,3 mg/kg Körpergewicht 1x täglich
Ab Woche 5 sollte die Dosis schrittweise alle 1–2 Wochen um max. 0,3 mg/kg Körpergewicht erhöht werden, bis die optimale Wirkung erreicht ist. Die übliche Erhaltungsdosis ist 1–5 mg/kg Körpergewicht 1x täglich oder in 2 Dosen bis maximal 200 mg/Tag.
* Wenn die errechnete Tagesdosis bei Patienten, die Valproat erhalten, 1,25 mg oder mehr aber weniger als 2,5 mg beträgt, kann während der ersten 2 Wochen 2,5 mg Lamotrigin Sandoz (½ Tablette zu 5 mg) jeden 2. Tag eingenommen werden.
Falls bei Patienten, die Valproat erhalten, die errechnete Tagesdosis weniger als 1,25 mg beträgt, sollte Lamotrigin Sandoz nicht verabreicht werden.
• Zusatztherapie zu Antiepileptika, von denen die pharmakokinetische Interaktion mit Lamotrigin zurzeit nicht bekannt ist:
Bis zum Vorliegen entsprechender Daten sollte das für die Kombinationstherapie mit Valproat empfohlene Behandlungsregime gewählt werden.
** Nur die Tablette zu 5 mg ist teilbar. Bei den anderen Dosisstärken gilt: Wenn die berechnete Lamotrigin-Dosis nicht mit ganzen Tabletten verabreicht werden kann, ist die nächst niedrigere Dosis, die in ganzen Tabletten gegeben werden kann, zu verabreichen.
c) Kinder unter 2 Jahren:
Zur Anwendung von Lamotrigin bei Kindern unter 2 Jahren liegen keine ausreichenden Daten vor. Lamotrigin Sandoz darf daher in dieser Altersgruppe nicht verabreicht werden.
Bipolare Störung
Lamotrigin wird zur Prävention von depressiven Episoden bei Patienten mit bipolaren Störungen empfohlen. Eine Kombinationstherapie kann, falls klinisch indiziert, zur Vorbeugung von manischen Phasen in Betracht gezogen werden. Die Wirksamkeit von Lamotrigin bei Manie konnte nicht schlüssig nachgewiesen werden.
Folgende Dosierungsrichtlinien sollen eingehalten werden, um das Auftreten von depressiven Phasen zu vermeiden. Die Lamotrigin Sandoz-Dosis wird im Verlauf von 6 Wochen bis auf eine Erhaltungsdosis gesteigert, welche vom klinischen Ansprechen abhängt. Anschliessend werden die anderen Psychopharmaka und/oder Antiepileptika, falls klinisch indiziert, abgesetzt.
1. Therapieeinstellung
a) Lamotrigin-Monotherapie oder -Kombinationstherapie mit anderen Arzneimitteln, welche die Glucuronidierung von Lamotrigin nicht signifikant induzieren oder inhibieren (vgl. "Interaktionen" ):
Initialdosis Woche 1 und 2: 25 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich
Woche 3 und 4: 50 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich oder 25 mg 2x täglich
Woche 5: 100 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich oder 50 mg 2x täglich
Ab Woche 6: Erhaltungsdosis von 200 mg pro Tag in 1–2 Einzeldosen
Die übliche Erhaltungsdosis für eine optimale Wirkung beträgt 200 mg/Tag 1x täglich oder in zwei Teildosen. In den klinischen Studien wurden Dosierungen von 100–400 mg verabreicht.
b) Kombinationstherapie mit Inhibitoren der Lamotrigin-Glucuronidierung, z.B. Valproat:
Initialdosis Woche 1 und 2: 25 mg Lamotrigin Sandoz jeden 2. Tag
Woche 3 und 4: 25 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich
Woche 5: 50 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich oder 25 mg 2x täglich
Ab Woche 6: Erhaltungsdosis von 100 mg pro Tag in 1–2 Einzeldosen
Die übliche Erhaltungsdosis für eine optimale Wirkung beträgt 100 mg/Tag 1x täglich oder in zwei Teildosen. Abhängig vom klinischen Ansprechen kann die Dosis jedoch auf eine tägliche Höchstdosis von 200 mg erhöht werden.
c) Kombinationstherapie mit Induktoren der Lamotrigin-Glucuronidierung (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon) bei Patienten, die KEINE Inhibitoren wie Valproat erhalten (vgl. "Interaktionen" ):
Initialdosis Woche 1 und 2: 50 mg Lamotrigin Sandoz 1x täglich
Woche 3 und 4: 50 mg Lamotrigin Sandoz 2x täglich
Woche 5: 100 mg Lamotrigin Sandoz 2x täglich
Woche 6: 150 mg Lamotrigin Sandoz 2x täglich
Ab Woche 7: Bei Bedarf Steigerung auf eine Erhaltungsdosis von 200 mg 2x täglich
d) Kombinationstherapie mit Antiepileptika, von denen die pharmakokinetische Interaktion mit Lamotrigin zurzeit nicht bekannt ist:
Bis zum Vorliegen der entsprechenden Daten sollte das für die Kombinationstherapie mit Valproat empfohlene Behandlungsregime gewählt werden.
2. Absetzen einer Begleitbehandlung mit Psychopharmaka nach Erreichen der Erhaltungsdosis
Andere Psychopharmaka können nach Erreichen der Erhaltungsdosis von Lamotrigin, falls klinisch indiziert, langsam abgesetzt werden. Der folgende Dosierungsplan zum Absetzen anderer Psychopharmaka kann verwendet werden:
a) Nach Absetzen von Arzneimitteln, welche die Lamotrigin-Glucuronidierung nicht signifikant inhibieren oder induzieren (vgl. "Interaktionen" ):
Die Erhaltungsdosis sollte beim Absetzen der anderen Arzneimittel beibehalten werden.
b) Nach Absetzen von Inhibitoren der Lamotrigin-Glucuronidierung, z.B. Valproat:
Woche 1: Erhaltungsdosis verdoppeln, dabei Dosis um maximal 100 mg/Woche erhöhen (d.h. Erhaltungsdosis von 100 mg/Tag auf 200 mg/Tag steigern und auf 2 Gaben verteilen)
Ab Woche 2: Dosis (200 mg/Tag) beibehalten in zwei Einzeldosen pro Tag
c) Nach Absetzen von Induktoren der Lamotrigin-Glucuronidierung (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon) (vgl. "Interaktionen" ):
Die Lamotrigindosis sollte während 3 Wochen schrittweise verringert werden, während das die Glucuronidierung-induzierende Arzneimittel abgesetzt wird.
Die individuelle Dosisanpassung hängt von der aktuellen Dosis ab.
Bei aktueller Dosis von 400 mg/Tag:
Woche 1: 400 mg/Tag
Woche 2: 300 mg/Tag
Ab Woche 3: Erhaltungsdosis von 200 mg/Tag in zwei Einzeldosen
Bei aktueller Dosis von 300 mg/Tag:
Woche 1: 300 mg/Tag
Woche 2: 225 mg/Tag
Ab Woche 3: 150 mg/Tag in 1–2 Einzeldosen
Bei aktueller Dosis von 200 mg/Tag:
Woche 1: 200 mg/Tag
Woche 2: 150 mg/Tag
Ab Woche 3: 100 mg/Tag in 1–2 Einzeldosen
d) Nach Absetzen von Arzneimitteln, von denen die pharmakokinetische Interaktion mit Lamotrigin zurzeit nicht bekannt ist:
Bis zum Vorliegen entsprechender Daten können keine spezifischen Dosierungsempfehlungen gemacht werden. Der Patient sollte in den ersten beiden Wochen nach Absetzen der Komedikation besonders engmaschig überwacht werden. Es wird empfohlen, zunächst die aktuelle Lamotrigindosis beizubehalten und diese bei Bedarf entsprechend der klinischen Wirkung anzupassen. Es kann sowohl eine Dosisreduktion als auch eine Dosiserhöhung notwendig werden.
3. Anpassung der täglichen Lamotrigindosis nach Aufnahme einer Neumedikation mit anderen Arzneimitteln:
Auf Grund von Interaktionsstudien können die folgenden Empfehlungen gemacht werden:
a) Neumedikation mit Arzneimitteln, welche die Lamotrigin-Glucuronidierung nicht signifikant induzieren oder inhibieren:
Erhaltungsdosis (200 mg/Tag) beibehalten.
b) Neumedikation mit Inhibitoren der Lamotrigin-Glucuronidierung, z.B. Valproat:
Die Dosisanpassung ist abhängig von der aktuellen Lamotrigindosis. Bei einer Tagesdosis von 200 mg gilt:
Woche 1: 100 mg/Tag
Ab Woche 2: Erhaltungsdosis von 100 mg/Tag in 1–2 Einzeldosen
c) Neumedikation mit Induktoren der Lamotrigin-Glucuronidierung (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon) bei Patienten, die KEIN Valproat erhalten:
Die Dosisanpassung ist abhängig von der aktuellen Lamotrigindosis. Bei einer Tagesdosis von 200 mg gilt:
Woche 1: 200 mg/Tag
Woche 2: 300 mg/Tag
Ab Woche 3: 400 mg/Tag in zwei Einzeldosen
d) Neumedikation mit Arzneimitteln, von denen die pharmakokinetische Interaktion mit Lamotrigin zurzeit nicht bekannt ist:
Bis zum Vorliegen entsprechender Daten sollte das für die Kombinationstherapie mit Valproat empfohlene Behandlungsregime gewählt werden.
Absetzen von Lamotrigin
Wie andere Antiepileptika sollte auch Lamotrigin Sandoz nicht abrupt abgesetzt werden. In kontrollierten klinischen Studien hatte das abrupte Absetzen von Lamotrigin keinen Einfluss auf die Häufigkeit, Art und Schwere der unerwünschten Ereignisse. In klinischen Studien an Patienten mit bipolaren Störungen traten bei 2 Patienten kurze Zeit nach dem abrupten Absetzen von Lamotrigin Krampfanfälle auf. Allerdings lagen zusätzliche Faktoren vor, die möglicherweise zum Auftreten der Anfälle bei diesen bipolaren Patienten beigetragen haben. Die Beendigung einer Therapie mit Lamotrigin Sandoz sollte schrittweise, durch allmähliches Reduzieren der Dosis über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen erfolgen (etwa 50% Dosisreduktion pro Woche), es sei denn, dass aus Gründen der Patientensicherheit (z.B. Hautreaktionen) ein schnelleres Absetzen erforderlich erscheint.
4. Kinder und Jugendliche (unter 18 Jahre):
Lamotrigin ist nicht indiziert zur Behandlung von bipolaren Störungen bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren (vgl. "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Auch wurden bisher Sicherheit und Wirksamkeit bei dieser Altersgruppe keiner Beurteilung unterzogen. Daher kann keine Dosisempfehlung gemacht werden.
Spezielle Dosierungsanweisungen bei EPILEPSIE und BIPOLARER STÖRUNG
a) Frauen, die hormonale Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien einnehmen (siehe hierzu auch die Rubriken "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" und "Interaktionen" )
• Eindosierung von Lamotrigin bei Patientinnen, die bereits hormonale Kontrazeptiva einnehmen:
Orale Kontrazeptiva erhöhen die Clearance von Lamotrigin. Bei der Eindosierung von Lamotrigin sollten dennoch die empfohlenen Richtlinien (s.o.) eingehalten werden. Meist wird jedoch am Ende der Eindosierung eine höhere Erhaltungsdosis erforderlich sein.
• Beginn der Einnahme von hormonalen Kontrazeptiva bei Patientinnen, die bereits Erhaltungsdosen von Lamotrigin und KEINE Induktoren der Lamotrigin-Glucuronidierung erhalten:
Die Erhaltungsdosis von Lamotrigin muss in den meisten Fällen bis auf das Zweifache erhöht werden. Es wird empfohlen, die Dosis von Lamotrigin ab dem Beginn der Einnahme des hormonellen Kontrazeptivums je nach individuellem Ansprechen jede Woche um 50 bis 100 mg/Tag zu erhöhen. Die Dosissteigerung sollte diese Rate nicht übersteigen ausser in Fällen, in denen das individuelle Ansprechen eine stärkere Dosiserhöhung erforderlich scheinen lässt.
• Beendigung der Einnahme von hormonalen Kontrazeptiva bei Patientinnen, die bereits Erhaltungsdosen von Lamotrigin und KEINE Induktoren der Lamotrigin-Glucuronidierung erhalten:
Die Erhaltungsdosis von Lamotrigin muss in den meisten Fällen um bis zu 50% reduziert werden. Es wird empfohlen, die tägliche Dosis von Lamotrigin über einen Zeitraum von 3 Wochen allmählich um 50 bis 100 mg pro Woche zu reduzieren (mit einer Rate, die 25% der Tages-Gesamtdosis pro Woche nicht übersteigt), sofern das klinische Ansprechen nicht für eine andere Vorgehensweise spricht.
-Beginn einer östrogenhaltigen Hormonersatztherapie bei Patientinnen, die bereits Erhaltungsdosen von Lamotrigin erhalten und KEINE Induktoren der Lamotrigin-Glucuronidierung erhalten:Eine Hormonersatztherapie kann die Clearance von Lamotrigin erhöhen. Eine engmaschige Überwachung mit eventueller Erhöhung der Lamotrigin-Dosis kann erforderlich sein.
-Beendigung einer östrogenhaltigen Hormonersatztherapie bei Patientinnen, die bereits Erhaltungsdosen von Lamotrigin und KEINE Induktoren der Lamotrigin-Glucuronidierung erhalten:Eine engmaschige Überwachung mit Dosisreduktion von Lamotrigin kann erforderlich sein.
b) Gleichzeitige Einnahme von Virostatika
Interaktionsstudien wurden durchgeführt mit Atazanavir, Atazanavir/Ritonavir und Lopinavir/Ritonavir (vgl. "Interaktionen" ).
Bei einer Monotherapie mit Atazanavir ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Bei einer Kombinationstherapie aus Atazanavir und Ritonavir ist während der Eintitrierungsphase von Lamotrigin ebenfalls keine Dosisanpassung erforderlich, da es sich bei dieser antiviralen Kombination nur um einen mässigen Induktor der Glucuronidierung handelt. Es wird jedoch wahrscheinlich eine etwas höhere Lamotrigin-Erhaltungsdosis erforderlich sein.
Bei Patienten, bei welchen während einer Lamotrigintherapie eine Behandlung mit Atazanavir/Ritonavir abgesetzt wird, ist damit zu rechnen, dass die Lamotrigin-Erhaltungsdosis reduziert werden muss. Umgekehrt ist bei Patienten, bei welchen während einer Lamotriginbehandlung eine Therapie mit Atazanavir/Ritonavir neu eingeleitet wird, unter Umständen eine Erhöhung der Erhaltungsdosis erforderlich.
Bei einer Kombinationstherapie aus Lopinavir und Ritonavir sind die Dosierungsempfehlungen für die Zusatztherapie mit Arzneimitteln, welche die Glucuronidierung von Lamotrigin induzieren (ohne Valproat!) zu befolgen (siehe vorne).
c) Ältere Patienten (über 65 Jahre)
Es ist keine Dosisanpassung erforderlich. Die Pharmakokinetik von Lamotrigin in dieser Altersgruppe unterscheidet sich nicht signifikant von derjenigen bei Erwachsenen unter 65 Jahren.
d) Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Bei leichter Leberinsuffizienz (Child-Pugh Grad A) ist keine Dosisanpassung erforderlich. Die Initialdosis, die Dosen während der Eindosierungsphase und die Erhaltungsdosis sind bei Patienten mit mässiger Leberinsuffizienz (Child-Pugh Grad B) um generell 50% und bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh Grad C) um 75% zu reduzieren. Die Dosis sollte individuell je nach klinischem Ansprechen des Patienten angepasst werden (vgl. "Pharmakokinetik" ).
e) Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Da eine Kumulation des Glucuronidmetaboliten zu erwarten ist, sollten Patienten mit leichter bis mässiger Niereninsuffizienz mit Vorsicht behandelt werden. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz ist Lamotrigin kontraindiziert (vgl. "Kontraindikationen" ).
Kontraindikationen-Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Lamotrigin oder einem der sonstigen Bestandteile des Präparates.
-Schwere Niereninsuffizienz.
Warnhinweise und VorsichtsmassnahmenHautausschlag
In den doppelblinden Studien mit Lamotrigin in den verschiedenen Indikationen traten bei bis zu 10% der Patienten Hauterscheinungen auf, während der Prozentsatz unter Placebo bei 5–6% lag. In seltenen Fällen wurden dabei schwere, potentiell lebensbedrohende Hautreaktionen, einschliesslich Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN, Lyell-Syndrom) beschrieben. Die Häufigkeit schwerer Hautreaktionen (SJS) liegt beim Erwachsenen bei ca. 1/1000. Bei Kindern ist das Risiko höher als bei Erwachsenen. Die verfügbaren Daten aus einer Reihe von Studien deuten darauf hin, dass bei Kindern die Häufigkeit von Hauterscheinungen, welche eine Hospitalisation nötig machen, im Bereich von 1/300 bis 1/100 liegt.
Alle Patienten (Erwachsene und Kinder), bei denen es zum Auftreten eines Hautausschlages kommt, sollten umgehend untersucht werden. Kann ein Kausalzusammenhang mit der Medikation nicht sicher ausgeschlossen werden, muss Lamotrigin Sandoz sofort abgesetzt werden. Es wird empfohlen, dass die Therapie mit Lamotrigin Sandoz bei Patienten, die die vorangegangene Behandlung mit Lamotrigin aufgrund eines Hautausschlages abgebrochen haben, nicht wieder aufgenommen wird, es sei denn, dass der mögliche Nutzen die Risiken klar überwiegt. Nach Auftreten eines Stevens-Johnson-Syndroms (SJS) oder einer Toxisch-Epidermalen Nekrolyse (TEN) in Zusammenhang mit der Anwendung von Lamotrigin darf der Patient/die Patientin nie wieder mit Lamotrigin behandelt werden.
In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um leichte Hautausschläge, die selbstlimitierend sind. Die meist makulopapulösen Hauterscheinungen treten im Allgemeinen innerhalb der ersten 8 Behandlungswochen auf und klingen nach Absetzen des Arzneimittels wieder ab. Wenngleich die Mehrzahl der Patienten nach Absetzen der Therapie wieder beschwerdefrei war, so blieben doch in einigen Fällen irreversible Narben zurück. Selten kam es zu Todesfällen (vgl. "Unerwünschte Wirkungen" ). Bei 2% der Patienten musste die Therapie wegen Hautreaktionen abgebrochen werden.
Insbesondere bei Kindern kann das Auftreten eines Exanthems fälschlicherweise für eine Infektion gehalten werden. Bei Patienten, welche innerhalb der ersten 8 Wochen nach Behandlungsbeginn Symptome wie Hautausschlag und Fieber entwickeln, sollte deshalb unbedingt an die Möglichkeit einer unerwünschten Arzneimittelwirkung gedacht werden.
Das Gesamtrisiko für Hautreaktionen scheint ausserdem in einem engen Zusammenhang zu stehen mit (vgl. "Dosierung/Anwendung" ):
hohen Initialdosen und dem Nichteinhalten der empfohlenen langsamen Dosissteigerung;
der gleichzeitigen Einnahme von Valproat.
Vorsicht ist angebracht bei der Behandlung von Patienten, die in der Vorgeschichte bereits eine Allergie oder einen Hautausschlag auf andere Antiepileptika entwickelt haben, da die Häufigkeit von nicht schwerwiegenden Hautausschlägen unter der Behandlung mit Lamotrigin bei diesen Patienten ungefähr dreimal höher war als bei Patienten ohne eine derartige Vorgeschichte.
Daten deuten darauf hin, dass das humane Leukozyten-Antigen (HLA)-B*1502-Allel bei Personen asiatischer Herkunft (hauptsächlich Han-Chinesen und Thailänder) mit dem Risiko der Entwicklung von SJS/TEN bei der Behandlung mit Lamotrigin verbunden ist. Es gibt jedoch Patienten, die positiv für HLA-B*1502 sind und keine SJS/TEN entwickeln, und SJS/TEN kann auch bei Patienten auftreten, die Lamotrigin einnehmen und negativ für HLA-B*1502 sind. Wenn bekannt ist, dass Patienten Träger dieser genetischen Variante sind, sollte der Nutzen einer Behandlung mit Lamotrigin sorgfältig gegen das Risiko der Entwicklung von SJS/TEN abgewogen werden.
Hypersensitivitätsreaktionen
Exantheme wurden auch im Rahmen eines DRESS-Syndroms (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), auch als Überempfindlichkeitssyndrom bezeichnet, beschrieben. Diese Erkrankung ist mit verschiedensten systemischen Symptomen wie Fieber, Lymphadenopathie, Gesichtsödem, Veränderungen der Blut-, Leber- und Nierenwerte und aseptischer Meningitis assoziiert (vgl. "Unerwünschte Wirkungen" ). Das Syndrom variiert hinsichtlich seines klinischen Schweregrades beträchtlich und kann in seltenen Fällen zu akuter Verbrauchskoagulopathie (DIC) und Multiorganversagen führen. Es ist wichtig, zu beachten, dass die systemischen Anzeichen einer Überempfindlichkeit (wie z.B. Fieber und Lymphadenopathie) bereits manifest sein können, auch wenn keine Hautveränderungen sichtbar sind.
Falls derartige Symptome vorliegen, sollte der Patient sofort untersucht und Lamotrigin Sandoz nach Ausschluss anderer Ursachen abgesetzt werden.
Aseptische Meningitis
Die Behandlung mit Lamotrigin erhöht das Risiko einer aseptischen Meningitis (vgl. "Unerwünschte Wirkungen" ). Postmarketing wurden Fälle von aseptischer Meningitis in pädiatrischen und erwachsenen Patienten unter der Einnahme von Lamotrigin für unterschiedliche Indikationen berichtet. Einige Patienten hatten zusätzlich Anzeichen und Symptome einer Beteiligung anderer Organsysteme (vorwiegend hepatische und renale Beteiligung), was darauf hindeutet, dass die aseptische Meningitis in diesen Fällen Teil einer Hypersensitivitätsreaktion war.
Die aseptische Meningitis war nach Absetzen des Arzneimittels in den meisten Fällen reversibel, trat jedoch in einer Reihe von Fällen nach erneuter Gabe von Lamotrigin wieder auf. Die erneute Behandlung führte zu einem raschen Wiederauftreten der Symptome, die häufig stärker ausgeprägt waren. Die Behandlung mit Lamotrigin sollte bei Patienten, welche das Arzneimittel wegen einer aseptischen Meningitis in Verbindung mit der vorherigen Gabe von Lamotrigin abgesetzt haben, nicht wiederaufgenommen werden.
Absetzen von Lamotrigin bei Patienten mit Epilepsie
Wie bei anderen Antiepileptika kann ein plötzliches Absetzen von Lamotrigin Sandoz Rebound-Anfälle auslösen. Falls nicht aus Sicherheitsgründen (z.B. wegen Hautveränderungen) ein abruptes Absetzen nötig ist, sollte Lamotrigin Sandoz deshalb schrittweise über einen Zeitraum von 2 Wochen ausgeschlichen werden.
Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH)
HLH ist bei adulten und pädiatrischen Patienten in Verbindung mit der Einnahme von Lamotrigin aufgetreten (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ). HLH ist ein potentiell lebensbedrohliches Syndrom mit pathologischer Aktivierung der Immunabwehr. Falls die HLH nicht frühzeitig erkannt und behandelt wird, verläuft sie häufig letal. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch klinische Anzeichen und Symptome einer schweren systemischen Inflammation wie Fieber, Hautausschlag, Hepatosplenomegalie, Zytopenie (v.a. Anämie und Thrombozytopenie), Lymphadenopathie, neurologische Symptome, hohes Serum-Ferritin, Hypertriglyceridämie sowie Störungen der Leberfunktion und der Koagulation. Die Symptome treten in der Regel innerhalb von wenigen Tagen bis 4 Wochen nach Beginn der Behandlung auf. Patienten, bei denen solche Anzeichen und Symptome auftreten, müssen unverzüglich untersucht und im Hinblick auf eine mögliche HLH-Diagnose beurteilt werden. Die Gabe von Lamotrigin wird ausgesetzt, solange keine alternative Ätiologie etabliert werden kann.
Klinische Verschlechterung und Suizidrisiko
Bei Patienten mit bipolarer Störung kann es zu einer Verschlechterung der depressiven Symptome und/oder zum Auftreten von Suizidalität kommen, unabhängig davon, ob Arzneimittel zur Behandlung der bipolaren Störung, einschliesslich Lamotrigin, eingenommen werden oder nicht. 25%–50% der Patienten mit bipolarer Störung unternehmen mindestens einmal einen Suizidversuch. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass auch bei Epileptikern ein erhöhtes Risiko für Suizidalität besteht (s.u.).
Patienten, die Lamotrigin zur Behandlung einer bipolaren Störung erhalten, sollten daher insbesondere zu Beginn eines neuen Behandlungszyklus oder bei einer Dosisveränderung hinsichtlich einer klinischen Verschlechterung (einschliesslich der Entwicklung von neuen Symptomen) und Suizidalität engmaschig überwacht werden. Bestimmte Patientengruppen, wie Patienten mit suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken in der Anamnese und junge Erwachsene, scheinen ein höheres Risiko für Suizidgedanken oder Suizidversuche aufzuweisen und sollten daher während der Behandlung streng überwacht werden. Dies gilt insbesondere auch für Patienten, bei welchen solche Symptome unmittelbar vor Einleitung der Therapie beobachtet wurden.
Bei Patienten mit einer klinischen Verschlimmerung des Zustands (einschliesslich der Entwicklung von neuen Symptomen) und/oder dem Auftreten von Suizidalität ist ein Wechsel der Therapie in Erwägung zu ziehen, insbesondere wenn diese Symptome ausgeprägt sind, abrupt auftreten oder nicht zur ursprünglichen Symptomatik des Patienten gehörten. In solchen Fällen kann auch ein Absetzen der Medikation erforderlich werden.
Es gibt Hinweise, dass bei Epileptikern ein erhöhtes Risiko für Suizidalität besteht. Eine im Januar 2008 veröffentlichte Analyse der FDA (USA) bzgl. der Daten aus 199 Placebo-kontrollierten klinischen Studien mit insgesamt 11 Antiepileptika, darunter auch Lamotrigin, fand für Patienten mit Epilepsie unter diesen Präparaten ein 3,6-fach höheres Risiko für Suizidalität als unter Placebo. Die einzelnen untersuchten Substanzen unterschieden sich dabei nicht in relevanter Weise bezüglich ihres Risikos für Suizidalität. In dieser Analyse war die Risikoerhöhung bei Patienten mit Epilepsie sogar stärker ausgeprägt als bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen (wie z.B. bipolaren Störungen), wo eine Risikoerhöhung auf das 1,6-Fache gefunden wurde. Insgesamt wurden unter den Antiepileptika in allen Indikationen Suizidgedanken oder suizidales Verhalten bei 0,43% der Behandelten beobachtet, unter Placebo hingegen nur in 0,22%.
Patienten (und deren Betreuer) sollten auf die Notwendigkeit einer Überwachung im Hinblick auf das Auftreten von Suizidgedanken, suizidalem Verhalten oder selbstschädigenden Absichten hingewiesen werden. Im Falle des Auftretens derartiger Symptome sollte sofort der Arzt konsultiert werden.
Hormonale Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien
Wirkungen von hormonalen Kontrazeptiva auf die Wirksamkeit von Lamotrigin:
Eine orale Kombinationsverhütung mit Ethinylestradiol/Levonorgestrel-Kombination erhöht die Clearance von Lamotrigin auf etwa das Doppelte, was erniedrigte Lamotriginspiegel zur Folge hat (siehe "Interaktionen" ). Nach der Dosistitration sind daher in den meisten Fällen höhere Erhaltungsdosen von Lamotrigin erforderlich, um eine optimale therapeutische Wirkung zu erhalten (vgl. "Dosierung/Anwendung, spezielle Dosierungsanweisungen" ). Bei Frauen, die nicht bereits einen Induktor der Lamotrigin-Glucuronidierung erhalten, aber ein hormonales Kontrazeptivum einnehmen, unter dem ein wirkstofffreies Intervall (z.B. "einnahmefreie Woche" ) vorgesehen ist, kommt es im wirkstofffreien Intervall zu einem allmählichen, vorübergehenden Anstieg der Lamotriginspiegel, was zu Nebenwirkungen führen kann. Diese Anstiege fallen grösser aus, wenn die Dosiserhöhungen für Lamotrigin in den Tagen vor oder während der wirkstofffreien Woche vorgenommen werden. Die Patientinnen müssen auf entsprechende Schwankungen aufmerksam gemacht werden.
Die Veränderung der Lamotrigin-Clearance muss insbesondere bei Frauen berücksichtigt werden, die während der Behandlung mit Lamotrigin mit der Einnahme von hormonalen Kontrazeptiva beginnen oder diese beenden. In diesen Fällen ist meist eine Dosisanpassung für Lamotrigin erforderlich.
Auswirkungen von Hormonersatztherapien auf die Wirksamkeit von Lamotrigin:
Es gibt einige Berichte über eine mögliche Wechselwirkung mit östrogenhaltigen Hormonersatztherapien, die zu einer verminderten Wirksamkeit von Lamotrigin führen können. Daher wird eine engmaschige Überwachung mit möglicher Anpassung der Lamotrigin-Dosis empfohlen, wenn eine Hormonersatztherapie begonnen wird. Nach Absetzen des Hormonpräparates können die Lamotrigin-Konzentrationen wieder ansteigen, so dass die Patientin auch in dieser Phase überwacht werden sollte und die Lamotrigin-Dosis möglicherweise reduziert werden muss.
Wirkungen von Lamotrigin auf die Wirksamkeit hormonaler Kontrazeptiva:
Da es bei einer kombinierten Einnahme von Lamotrigin und einem hormonalen Kontrazeptivum (Ethinylestradiol/Levonorgestrel-Kombination) zu einem Anstieg der Levonorgestrel-Clearance und zu einer Veränderung der FSH- und LH-Spiegel im Serum kommt (siehe "Interaktionen" ), kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, dass die kontrazeptive Wirksamkeit bei einigen Patientinnen, die hormonale Verhütungsmittel zusammen mit Lamotrigin einnehmen, herabgesetzt werden kann. Daher sollten die Patientinnen angehalten werden, über Veränderungen in ihrem Menstruationsmuster, d.h. Durchbruchblutungen, sofort zu berichten.
Wirkung von Lamotrigin auf Substrate des organischen Kationentransporters 2 (OCT-2)
Lamotrigin ist ein Hemmer der renalen tubulären Sekretion über OCT-2-Proteine (vgl. "Interaktionen" ). Bei bestimmten Arzneimitteln, deren Ausscheidung hauptsächlich auf diesem Wege erfolgt, können sich dadurch die Plasmakonzentrationen erhöhen. Die Koadministration von Lamotrigin mit OCT-2-Substraten mit enger therapeutischer Breite wird nicht empfohlen.
Dihydrofolat-Reduktase
Lamotrigin ist ein schwacher Dihydrofolat-Reduktase-Hemmer; deshalb besteht bei Langzeittherapie die Möglichkeit einer Interferenz mit dem Folatmetabolismus.
Während einer Therapiedauer bis zu einem Jahr konnten jedoch keine signifikanten Änderungen der Hämoglobin-Konzentration, des mittleren Erythrozytenvolumens oder der Serum- oder Erythrozytenfolat-Konzentration festgestellt werden. Die Erythrozytenfolat-Konzentration zeigte bei dem untersuchten limitierten Kollektiv (n=14) keine Änderung bei einer Kontrolle bis zu 5 Jahren.
Veränderungen der Leberfunktion
Sowohl im Rahmen von Hypersensitivitätssyndromen als auch ausserhalb solcher Syndrome wurden Leberfunktionsstörungen/Leberversagen beobachtet. Erhöhte Leberenzymwerte und seltene Fälle von Leberfunktionsstörungen einschliesslich Hepatitis und akutem Leberversagen (in sehr seltenen Fällen mit tödlichem Ausgang) sowie Pankreatitis wurden beschrieben. Bei Patienten, welche andere Symptome einer Hypersensitivitätsreaktion aufweisen, werden daher auch Kontrollen der Leberfunktionsparameter empfohlen.
Rhabdomyolyse, Multiorganversagen, DIC
In der Literatur gibt es Berichte, dass schwere Epilepsieanfälle, einschliesslich Status epilepticus, zu Rhabdomyolyse, Multiorganversagen und akuter Verbrauchskoagulopathie (DIC) mit manchmal tödlichem Ausgang führen können. Ähnliche Fälle sind unter Behandlung einer Epilepsie mit Lamotrigin aufgetreten.
Brugada-EKG
Ein sehr seltener Zusammenhang mit einem Brugada-EKG-Muster wurde festgestellt, obwohl eine kausale Beziehung nicht bestätigt werden konnte. Deshalb ist die Anwendung von Lamotrigin bei Patienten mit Brugada-Syndrom nur mit besonderer Vorsicht zu erwägen, wenn keine Behandlungsalternative besteht (siehe "Eigenschaften/Wirkungen" unter Pharmakodynamik).
Herzrhythmus- und Erregungsleitungsanomalien
In-vitro-Tests zeigten, dass Lamotrigin bei therapeutisch relevanten Konzentrationen eine antiarrhythmische Aktivität der Klasse IB aufweist. Basierend auf diesen In-vitro-Befunden könnte Lamotrigin bei Patienten mit klinisch bedeutsamen strukturellen oder funktionellen Herzerkrankungen möglicherweise die ventrikuläre Erregungsleitung verlangsamen (QRS-Verbreiterung) und Proarrhythmie induzieren, was zum plötzlichen Herztod führen kann. Daher muss jeder erwartete oder beobachtete Nutzen von Lamotrigin bei diesen Patienten sorgfältig gegen die möglichen Risiken für schwere oder tödliche kardiale Ereignisse abgewogen werden. Die gleichzeitige Anwendung anderer Natriumkanalblocker kann das Risiko einer Proarrhythmie weiter erhöhen (siehe "Eigenschaften/Wirkungen" unter Pharmakodynamik).
Spezielle Vorsichtsmassnahmen bei der Behandlung bipolarer Störungen mit Lamotrigin Sandoz
Kinder und Jugendliche (unter 18 Jahre)
Die medikamentöse Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit schweren depressiven Erkrankungen und sonstigen psychiatrischen Störungen ist mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken und -verhalten verbunden.
Kombinationstherapie bei bipolaren Störungen
Für Patienten mit bipolaren Störungen und dem Risiko einer bevorstehenden manischen Episode sollte, wenn klinisch indiziert, eine Kombinationstherapie erwogen werden. Derzeit gibt es keine kontrollierten Daten zur Anwendung von Lamotrigin in Verbindung mit Therapien zur Prävention manischer Episoden bei bipolaren Patienten. Die begrenzten Sicherheits- und Interaktionsdaten (vgl. "Interaktionen" ) einer kombinierten Lithium- und Lamotrigin-Therapie deuten darauf hin, dass Interaktionen zwischen Lithium und Lamotrigin zumindest nicht sehr häufig sind.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu "natriumfrei" .
Die additive Wirkung gleichzeitig angewendeter Sorbitol (oder Fructose) -haltiger Arzneimittel und die Einnahme von Sorbitol (oder Fructose) über die Nahrung ist zu berücksichtigen.
InteraktionenWechselwirkungsstudien wurden nur an Erwachsenen durchgeführt.
Die Uridin-5'-diphospho (UDP)-Glucuronyltransferasen (UGTs) scheinen die verantwortlichen Enzyme für den Lamotrigin-Metabolismus darzustellen.
Arzneimittel, die die Glucuronidierung induzieren oder hemmen, können daher die scheinbare Clearance von Lamotrigin beeinflussen. Zudem können starke oder mittelstarke Induktoren des Cytochrom-P450-3A4-(CYP3A4-)Enzyms, die bekanntlich ebenfalls UGTs induzieren, die Metabolisierung von Lamotrigin verstärken. Es gibt keinen Beleg dafür, dass Lamotrigin eine klinisch signifikante Induktion oder Inhibition der Cytochrom-P450-Enzyme verursacht. Lamotrigin kann zwar seinen eigenen Metabolismus induzieren, jedoch ist der Effekt nur moderat ausgeprägt und relevante klinische Folgen sind unwahrscheinlich.
Die Arzneimittel, die nachweislich einen klinisch relevanten Einfluss auf die Lamotriginkonzentration haben, sind in der nachfolgenden Tabelle aufgeführt. Spezielle Dosierungshinweise für diese Arzneimittel finden sich im Abschnitt "Dosierung/Anwendung" .
Ferner sind in der Tabelle die Arzneimittel aufgeführt, die nachweislich keine oder nur eine geringe Wirkung auf die Konzentration von Lamotrigin haben. Bei gleichzeitiger Verabreichung der genannten Arzneimittel ist im Allgemeinen keine klinische Wirkung zu erwarten. Es sind jedoch diejenigen Patienten zu berücksichtigen, deren Epilepsie besonders empfindlich auf Schwankungen der Lamotriginkonzentration reagiert.
Auswirkungen von Arzneimitteln auf die Konzentration von Lamotrigin
Arzneimittel, die Arzneimittel, die die Konzentration Arzneimittel, die die Konzentration
die Konzentration von Lamotrigin senken von Lamotrigin nicht oder nur
von Lamotrigin geringfügig beeinflussen
erhöhen
Valproat Atazanavir/Ritonavir CarbamazepinEthin Aripiprazol Bupropion FelbamatGabapent
ylestradiol/Levonorgestrel-Kombination in LacosamidLevetiracetam
Lopinavir/Ritonavir Phenobarbital LithiumOlanzapinOxcarbazepin
PhenytoinPrimidonRifampicin ParacetamolPerampanel PregabalinTopira
matZonisamid
Dosierungshinweise siehe "Dosierung/Anwendung" unter "Spezielle Dosierungsanweisungen bei Epilepsie und bipolarer Störung" ; für Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva oder Hormonersatztherapien einnehmen, siehe auch "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" – "Hormonelle Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien" .
Interaktionen mit Antiepileptika
Valproat, welches die Lamotrigin-Glucuronidierung hemmt, vermindert den Lamotrigin-Metabolismus. Die Eliminationshalbwertszeit von 29 Stunden verlängert sich im Mittel auf 70 Stunden (± 14 Stunden). Bei gleichzeitiger Anwendung von Lamotrigin und Valproat muss die Lamotrigindosis angepasst werden (vgl. "Dosierung/Anwendung" ).
Gewisse Antiepileptika (wie beispielsweise Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital und Primidon), welche Cytochrom P450 Enzyme induzieren, induzieren ebenfalls UGTs und steigern dadurch den Metabolismus von Lamotrigin. Die Eliminationshalbwertszeit von Lamotrigin kann sich dabei auf ca. 15 Stunden verkürzen. Bei gleichzeitiger Anwendung von Lamotrigin und den genannten Arzneimitteln muss die Lamotrigindosis angepasst werden (vgl. "Dosierung/Anwendung" ).
Bei Patienten unter Carbamazepin-Therapie, denen zusätzlich Lamotrigin gegeben wurde, zeigten sich ZNS-Wirkungen wie Schwindel, Ataxie, Diplopie, verschwommenes Sehen und Übelkeit. Diese Nebenwirkungen verschwanden gewöhnlich, sobald die Carbamazepin-Dosis reduziert wurde. Eine ähnliche Wirkung wurde im Rahmen einer Studie zu Lamotrigin und Oxcarbazepin bei gesunden erwachsenen Probanden beobachtet, allerdings erfolgte keine Untersuchung unter reduzierter Dosis.
In einer Studie bei gesunden erwachsenen Probanden mit Dosen von 200 mg Lamotrigin und 1200 mg Oxcarbazepin bewirkte Oxcarbazepin keine Veränderung in der Metabolisierung von Lamotrigin, und Lamotrigin hatte keinen Einfluss auf den Metabolismus von Oxcarbazepin.
Eine Studie bei gesunden Probanden zeigte bei gleichzeitiger Verabreichung von Felbamat (1200 mg 2x täglich) und Lamotrigin (100 mg 2x täglich über 10 Tage) keine klinisch relevanten Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von Lamotrigin.
Gemäss einer retrospektiven Analyse der Plasmaspiegel bei Patienten, denen Lamotrigin sowohl mit als auch ohne Gabapentin verabreicht wurde, scheint Gabapentin die Clearance von Lamotrigin nicht zu beeinflussen.
Potenzielle pharmakokinetische Interaktionen zwischen Levetiracetam und Lamotrigin wurden in Placebo-kontrollierten klinischen Studien untersucht. Diese Daten deuten darauf hin, dass weder Lamotrigin die Pharmakokinetik von Levetiracetam noch Levetiracetam die Pharmakokinetik von Lamotrigin beeinflusst.
Die gleichzeitige Verabreichung von Pregabalin (200 mg 3x täglich) hatte in einer klinischen Studie keine Auswirkungen auf die Lamotrigin-Talspiegel im Steady State.
Topiramat führte in klinischen Studien nicht zu Veränderungen der Plasmakonzentration von Lamotrigin. Die Verabreichung von Lamotrigin führte jedoch zu einer Erhöhung der Topiramat-Konzentration um 15%.
In einer Studie bei Patienten mit Epilepsie hatte die gleichzeitige Verabreichung von Zonisamid (200 bis 400 mg/Tag) und Lamotrigin (150 bis 500 mg/Tag) über 35 Tage keine signifikanten Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von Lamotrigin.
In placebokontrollierten klinischen Studien an Patienten mit partiellen Krampfanfällen wirkte sich eine gleichzeitige Anwendung von Lacosamid (200, 400 oder 600 mg/Tag) nicht auf die Konzentrationen von Lamotrigin im Plasma aus.
In einer gepoolten Analyse der Daten aus drei placebokontrollierten klinischen Studien zur Beurteilung von zusätzlich verabreichtem Perampanel bei Patienten mit partiellen und mit primär generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen führte die höchste untersuchte Perampanel-Dosis (12 mg/Tag) zu einer Steigerung der Lamotrigin-Clearance um weniger als 10%.
Obwohl über Veränderungen der Plasmakonzentration anderer Antiepileptika berichtet wurde, haben kontrollierte Studien keinen Anhaltspunkt ergeben, dass Lamotrigin eine Wirkung auf die Plasmakonzentration der Begleitantiepileptika hat. In-vitro-Studien zeigen, dass Lamotrigin andere Antiepileptika nicht aus ihren Proteinbindungen verdrängt.
Interaktionen mit Psychopharmaka
Oral verabreichte Bupropion-Mehrfachdosen führten bei 12 Probanden nicht zu statistisch signifikanten Wirkungen auf die Einzeldosis-Pharmakokinetik von Lamotrigin und nur zu einer leichten Steigerung der AUC des Lamotriginglucuronids.
In einer Studie bei gesunden erwachsenen Probanden reduzierten 15 mg Olanzapin die AUC und Cmax von Lamotrigin um durchschnittlich 24% bzw. 20%. Lamotrigin in einer Dosierung von 200 mg zeigte keine Auswirkung auf die Pharmakokinetik von Olanzapin.
Oral verabreichte Mehrfachdosen von 400 mg Lamotrigin täglich hatten keine klinisch relevanten Auswirkungen auf die Pharmakokinetik bei Einmalgabe von 2 mg Risperidon bei 14 gesunden Erwachsenen. Nach der gleichzeitigen Gabe von 2 mg Risperidon und Lamotrigin berichteten 12 der 14 Probanden über Schläfrigkeit, im Gegensatz zu 1 von 20 bei alleiniger Verabreichung von Risperidon und keinem bei alleiniger Verabreichung von Lamotrigin. Der Einfluss von Risperidon auf die Pharmakokinetik von Lamotrigin wurde in dieser Studie nicht untersucht.
In einer pharmakokinetischen Studie an 18 erwachsenen Patienten mit einer Bipolar-I-Störung, welche ein etabliertes Lamotrigin-Regime (≥100 mg/Tag) erhalten haben, wurde die Aripiprazol-Dosis über einen Zeitraum von 7 Tagen von 10 mg/Tag bis zu einer Zieldosis von 30 mg/Tag erhöht. Diese Dosis wurde über weitere 7 Tage einmal täglich verabreicht. Es war eine durchschnittliche Verminderung der Cmax und AUC von Lamotrigin um rund 10% zu beobachten.
In den In-vitro-Inhibitionsversuchen wurde die Bildung des 2-N-Glucuronids als primären Lamotriginmetaboliten durch die gemeinsame Inkubation mit Amitriptylin, Bupropion, Clonazepam, Haloperidol oder Lorazepam nur leicht beeinflusst. Die klinische Bedeutung dieser Befunde ist unklar, da In-vivo-Studien fehlen. Bei Kombination von Lamotrigin mit einer dieser Substanzen ist deshalb Vorsicht geboten. Die Daten für den Bufuralolstoffwechsel in Mikrosomen der Humanleber sprechen dafür, dass Lamotrigin die Clearance von Arzneimitteln, die vorwiegend über CYP2D6 metabolisiert werden, nicht verringert. Ausserdem belegen die Ergebnisse aus In-vitro-Versuchen, dass eine Beeinflussung der Lamotrigin-Clearance durch Clozapin, Fluoxetin, Risperidon, Sertralin oder Trazodon unwahrscheinlich ist.
Die Pharmakokinetik von Lithium war bei 20 gesunden Probanden, welche über einen Zeitraum von 6 Tagen 2x täglich 2 g wasserfreies Lithiumgluconat sowie 1x täglich 100 mg Lamotrigin erhielten, nicht wesentlich verändert (<10% Abnahme der AUC). Der Einfluss dieser kombinierten Gabe auf die Pharmakokinetik von Lamotrigin wurde in dieser Studie nicht untersucht. Eine Dosis von 100 mg Lamotrigin entspricht der Hälfte der empfohlenen Erhaltungsdosis für die Indikation "bipolare Störung" , daher können die Ergebnisse dieser Studie eine eventuelle stärkere Beeinflussung der Lithium-Pharmakokinetik bei therapeutischen Lamotrigindosierungen nicht ausschliessen.
Interaktionen mit hormonalen Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien (vgl. "Dosierung/Anwendung" , "spezielle Dosierungsanweisungen" und "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
Wirkung von hormonalen Kontrazeptiva auf die Pharmakokinetik von Lamotrigin:
In einer Studie bei 16 Probandinnen führte die Gabe eines oralen Kombinationsverhütungspräparates aus 30 µg Ethinylestradiol und 150 µg Levonorgestrel zu einer Erhöhung der Clearance von Lamotrigin auf etwa das Doppelte, was zu einer durchschnittlichen Senkung der AUC von Lamotrigin um 52% sowie der Cmax um 39% führte. Die Lamotriginkonzentrationen im Serum stiegen im Verlauf des wirkstofffreien Intervalls ( "pillenfreie" Woche) allmählich an, wobei die vor der Gabe gemessenen Konzentrationen am Ende der wirkstofffreien Woche im Durchschnitt etwa doppelt so hoch waren wie unter der Komedikation.
Andere orale Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien (HET) wurden nicht untersucht, obgleich diese einen ähnlichen Effekt auf die pharmakokinetischen Parameter von Lamotrigin haben können. Es gibt einige Berichte darüber, dass östrogenhaltige HRT die Wirksamkeit von Lamotrigin beeinträchtigen können.
Wirkung von Lamotrigin auf die Pharmakokinetik des hormonalen Kontrazeptivums und Hormonersatztherapien:
In einer Studie bei 16 Probandinnen zeigte eine Steady-state-Dosis von 300 mg Lamotrigin keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik der Ethinylestradiol-Komponente eines kombinierten oralen Kontrazeptivums. Es wurde ein mässiger Anstieg der Clearance der Levonorgestrel-Komponente beobachtet, was eine durchschnittliche Senkung der AUC von Levonorgestrel um 19% bzw. der Cmax um 12% zur Folge hatte. Die Messung der Serumkonzentrationen für FSH, LH und Oestradiol im Verlauf der Studie deutete bei einigen Frauen auf einen gewissen Wirkungsverlust bezüglich Suppression der ovariellen Hormonaktivität hin, obgleich die Bestimmung der Progesteronspiegel im Serum bei keiner der 16 Probandinnen hormonale Hinweise auf eine Ovulation ergab. Die Auswirkung des moderaten Anstiegs der Levonorgestrel-Clearance und der Veränderungen des Serum-FSH und Serum-LH auf die ovarielle Aktivität ist unbekannt. Eine verminderte kontrazeptive Wirksamkeit kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Bisher wurden weder Studien mit einer anderen Dosierung von Lamotrigin als 300 mg/Tag noch solche mit anderen weiblichen Hormonpräparaten (einschliesslich Progesteron/Progesteron-haltiger Hormonersatztherapie) durchgeführt.
Interaktionen mit anderen Arzneimitteln
In einer Studie bei 10 männlichen Probanden erhöhte Rifampicin, ein Induktor der Glucuronidierung, die Lamotrigin-Clearance und setzte die Halbwertszeit von Lamotrigin herab. Bei Patienten, die eine Begleittherapie mit Rifampicin erhalten, sollte das für die Komedikation von Lamotrigin und Induktoren der Glucuronidierung empfohlene Behandlungsregime zur Anwendung kommen (vgl. "Dosierung/Anwendung" ).
In einer Studie an 18 gesunden Probanden führte eine Kombinationstherapie aus Lopinavir/Ritonavir und Lamotrigin zu einer Abnahme der Lamotrigin-Plasmakonzentration um etwa 50%. Dieser Effekt wurde auf eine Induktion der Glucuronidierung zurückgeführt. Bei Patienten, die gleichzeitig Lopinavir/Ritonavir und Lamotrigin erhalten, sollte daher das für die Komedikation von Lamotrigin und Glucuronidierungs-Induktoren empfohlene Behandlungsregime verwendet werden (vgl. "Dosierung/Anwendung" ). Die Konzentrationen von Lopinavir und Ritonavir wurden durch die Komedikation mit Lamotrigin nicht verändert.
In einer Studie an 17 gesunden Probanden führte eine Kombinationstherapie aus Atazanavir und Ritonavir zu einer Reduktion der Plasma-AUC von Lamotrigin um durchschnittlich 32% sowie der Cmax um 6% (vgl. "Dosierung/Anwendung" , "Spezielle Dosierungsanweisungen" ).
Eine Atazanavir-Monotherapie führte in derselben Studie nicht zu einer signifikanten oder klinisch relevanten Beeinflussung der Lamotrigin-Exposition.
In einer Studie an gesunden erwachsenen Probanden reduzierte Paracetamol 1 g (viermal täglich) die Plasma-AUC und Cmin von Lamotrigin durchschnittlich um 20% bzw. 25%.
Daten aus In-vitro-Untersuchungen zur Wirkung von Lamotrigin auf OCT-2 zeigen, dass Lamotrigin, nicht aber sein N(2)-Glucuronidmetabolit, OCT-2 in potenziell klinisch relevanten Konzentrationen hemmt. Diese Daten belegen, dass Lamotrigin mit einem IC50-Wert von 53,8 µM ein OCT-2-Hemmer ist (vgl. "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
Schwangerschaft, StillzeitSchwangerschaft
Eine grosse Menge an Daten über schwangere Frauen, die während des ersten Trimenon eine Lamotrigin-Monotherapie erhalten haben (mehr als 8700), zeigt keinen wesentlichen Anstieg des Risikos für grosse kongenitale Fehlbildungen, einschliesslich Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. In tierexperimentelle Studien fand sich eine Reproduktionstoxizität (siehe "Präklinische Daten).
Lamotrigin Sandoz soll während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich. Wenn eine Lamotrigin-Therapie während der Schwangerschaft als notwendig erachtet wird, sollte die niedrigst mögliche therapeutische Dosis verwendet werden.
Lamotrigin hemmt geringfügig die Dihydrofolatreduktase. Somit besteht, wie bei anderen Folsäurehemmern durch Senkung der Folatspiegel, ein theoretisches Risiko von Missbildungen beim menschlichen Fötus, wenn die Mutter während der Schwangerschaft mit einem Folatinhibitor behandelt wird. Bei Planung einer Schwangerschaft und während der Frühschwangerschaft kann die Einnahme von Folsäure in Betracht gezogen werden.
Allgemein ist das Risiko kongenitaler Fehlbildungen bei Nachkommen von Müttern, die mit Antiepileptika behandelt wurden, im Vergleich mit der zu erwartenden Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung (ca. 3%) um den Faktor 2−3 erhöht. Die in diesem Zusammenhang am häufigsten berichteten Fehlbildungen sind Lippenspalten, kardiovaskuläre Fehlbildungen und Neuralrohrdefekte.
Post-Marketing-Daten mehrerer prospektiver Schwangerschaftsregister dokumentieren die Ergebnisse bei über 8700 Frauen, die im ersten Schwangerschaftstrimenon eine Lamotrigin-Monotherapie erhalten haben. Insgesamt geben diese Daten keine einheitlichen Hinweise auf ein wesentlich erhöhtes Risiko kongenitaler Fehlbildungen. Aus den Daten einer eingeschränkten Zahl von Registern geht ein Anstieg des Risikos isolierter Lippen-Gaumen-Spalten hervor. Eine Fallkontrollstudie im Vergleich zu anderen schweren kongenitalen Fehlbildungen konnte kein erhöhtes Risiko für Lippen-Gaumen-Spalten nach Lamotrigin-Exposition nachweisen.
Darüber hinaus liegen Einzelmeldungen über eine Anenzephalie bei Nachkommen von Müttern vor, die während der Schwangerschaft mit Lamotrigin behandelt worden waren (siehe "Präklinische Daten" ).
Insgesamt deuten die Daten für Lamotrigin nicht auf eine deutliche Erhöhung des Risikos von kongenitalen Missbildungen und neurologischen Entwicklungsstörungen hin. Eine Kombinationstherapie von Antiepileptika wurde im Vergleich zur Monotherapie mit einem höheren Risiko für kongenitale Fehlbildungen und neurologische Entwicklungsstörungen in Verbindung gebracht. Jedoch liegen für die Anwendung von Lamotrigin in der Kombinationstherapie unzureichende Daten vor, so dass nicht beurteilt werden kann, ob ein durch andere Wirkstoffe gegebenes Risiko für Missbildungen und neurologische Entwicklungsstörungen durch eine gleichzeitige Gabe von Lamotrigin beeinflusst wird. Während der Schwangerschaft sollte wenn möglich eine Monotherapie durchgeführt werden.
Die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft können die Lamotriginspiegel und/oder die therapeutische Wirkung beeinflussen. Es gab Berichte über erniedrigte Lamotriginspiegel während der Schwangerschaft mit einem potenziellen Risiko des Verlusts der Anfallskontrolle. Nach der Entbindung können die Lamotriginspiegel rasch ansteigen mit dem Risiko dosisabhängiger Nebenwirkungen. Deshalb sollten die Serumkonzentrationen von Lamotrigin vor, während und nach der Schwangerschaft sowie kurz nach der Entbindung überwacht werden. Falls erforderlich, sollte die Dosis angepasst werden, um die Serumkonzentration von Lamotrigin auf der gleichen Höhe wie vor der Schwangerschaft zu halten, oder sie muss dem klinischen Ansprechen angepasst werden. Darüber hinaus ist auf dosisabhängige Nebenwirkungen nach der Entbindung zu achten. Bei schwangeren Frauen unter Behandlung mit Lamotrigin muss vor und während der Schwangerschaft sowie kurz nach Entbindung eine angemessene klinische Betreuung sichergestellt sein.
Stillzeit
Lamotrigin tritt in sehr variablen Konzentrationen in die Muttermilch über, wobei beim Säugling Lamotriginspiegel von ca. 50% der Serumkonzentration der Mutter erreicht werden können. Bei einigen gestillten Kindern können daher pharmakologisch wirksame Serumkonzentrationen auftreten.
Der potentielle Nutzen des Stillens sollte gegen das mögliche Risiko des Auftretens unerwünschter Wirkungen beim Säugling abgewogen werden.
Fertilität
Es liegen keine klinischen Daten vor. Tierexperimentelle Studien ergaben keine Beeinträchtigung der Fertilität durch Lamotrigin (siehe "Präklinische Daten" ).
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen2 Studien mit Freiwilligen haben gezeigt, dass die Wirkung von Lamotrigin auf okuläre Feinmotorik, Koordination der Augen, Rumpfschwanken und subjektiv empfundene Sedierung gleich wie bei Placebo war. In klinischen Studien mit Lamotrigin wurden ZNS-Nebenwirkungen wie Schwindel und Diplopie beobachtet. Generell sollten die Patienten die individuelle Wirkung von Lamotrigin abwarten, bevor sie ein Fahrzeug lenken oder eine Maschine bedienen.
Da Patienten unterschiedlich auf eine antiepileptische Therapie ansprechen, sollte bezüglich Fahrtüchtigkeit resp. Bedienen von Maschinen und Epilepsie der Arzt konsultiert werden.
Unerwünschte WirkungenFolgende unerwünschte Wirkungen wurden unter Lamotrigin in klinischen Studien bei Patienten mit Epilepsie oder bipolaren Störungen und/oder nach der Marktzulassung beobachtet. Sie sollen einen Überblick über das Gesamt-Sicherheitsprofil von Lamotrigin unabhängig von der Indikation geben. Einige dieser unerwünschten Wirkungen traten bei Kombinationstherapie in höherer Häufigkeit auf als unter einer Monotherapie. Die Mehrzahl der Daten stammt aus den Studien bei Epilepsie.
Bei der Klassifikation der unerwünschten Wirkungen wurde folgende Konvention gewählt: Sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100, <1/10), gelegentlich (≥1/1000, <1/100), selten (≥1/10'000, <1/1000), sehr selten (<1/10'000), nicht bekannt (kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Selten: Leukopenie, Thrombozytopenie.
Sehr selten: andere hämatologische Auffälligkeiten (u.a. Neutropenie, Anämie, Pancytopenie, aplastische Anämie, Agranulozytose, vereinzelt mit tödlichem Ausgang), Lymphadenopathie, Pseudolymphoma.
Nicht bekannt: hämophagozytische Lymphohistiozytosea (vgl. "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
Erkrankungen des Immunsystems
Nicht bekannt: Hypogammaglobulinämiea.
Psychiatrische Erkrankungen
Häufig: Aggressivität, Reizbarkeit, Agitation (nur in Studien bei bipolaren Störungen beobachtet).
Selten: Verwirrtheit.
Sehr selten: Tics, Halluzinationen.
Nicht bekannt: Zwangsstörunga, Albträumea.
Erkrankungen des Nervensystems
Sehr häufig: Schwindelgefühl (in einzelnen Studien bis zu 35%, bei Monotherapie seltener), Kopfschmerzen (bis zu 26%), Ataxie (bei Kombinationstherapie in bis zu 19%, bei Monotherapie seltener), Schläfrigkeit (bis zu 14%, bei Monotherapie seltener).
Häufig: Schlaflosigkeit, Tremor, Nystagmus.
Sehr selten: Unsicherheit, Bewegungsstörungen, Verschlimmerung eines vorbestehenden Parkinson-Syndroms, extrapyramidale Effekte, Choreoathetose.
Nicht bekannt: Aseptische Meningitisa (vgl. "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ), Zunahme der Anfallshäufigkeita.
Augenerkrankungen
Sehr häufig: Diplopie (bis zu 25%, bei Monotherapie seltener), Verschwommensehen (bis zu 14%, bei Monotherapie seltener).
Nicht bekannt: Konjunktivitisa.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig: Übelkeit (bis zu 18%, bei Monotherapie seltener), Erbrechen (bis zu 18%, bei Monotherapie seltener), Diarrhoe (bis zu 12%, bei Monotherapie seltener).
Leber- und Gallenerkrankungen
Sehr selten: Erhöhte Werte in Leberfunktionstests, Leberfunktionsstörung, Leberversagen.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Sehr häufig: Exanthem (12
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