Fachinformation Piqray Novartis Pharma Schweiz AG ZusammensetzungWirkstoffe
Alpelisib
Hilfsstoffe
Filmtablettenkern: cellulosum microcristallinum, mannitolum, carboxymethylamylum natricum A corresp. max. 0.21mg, 0.63mg resp. 0.84mg Natrium pro 50mg, 150mg resp. 200mg Tablette, hypromellosum, magnesii stearas.
Tablettenüberzug: Hypromellosum, titanii dioxidum, macrogolum 4000, talcum, ferri oxidum rubrum, ferri oxidum nigrum.
Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro EinheitFilmtabletten zu 50 mg, 150 mg und 200 mg.
-50 mg: Hellrosa, runde und gewölbte Tablette ohne Bruchkerbe mit angeschrägten Kanten, mit der Prägung "L7" auf der einen Seite und "NVR" auf der anderen Seite.
-150 mg: Blassrote, ovale und gewölbte Tablette ohne Bruchkerbe mit angeschrägten Kanten, mit der Prägung "UL7" auf der einen Seite und "NVR" auf der anderen Seite.
-200 mg: Hellrote, ovale und gewölbte Tablette ohne Bruchkerbe mit angeschrägten Kanten, mit der Prägung "YL7" auf der einen Seite und "NVR" auf der anderen Seite.
Indikationen/AnwendungsmöglichkeitenPiqray wird in Kombination mit Fulvestrant angewendet für die Behandlung von postmenopausalen Frauen mit Hormon-Rezeptor (HR)-positivem, humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (HER2)-negativem fortgeschrittenem Brustkrebs mit einer PIK3CA-Mutation nach Fortschreiten der Erkrankung, wenn die Patienten zuvor eine endokrine Therapie einschliesslich eines Aromatase Inhibitors erhalten haben.
Dosierung/AnwendungDie Behandlung mit Piqray muss durch einen Arzt mit Erfahrung in der Krebstherapie eingeleitet werden.
Bei Patienten mit Diabetes mellitus soll vor Beginn einer Therapie mit Piqray eine Rücksprache mit einem Diabetologen erfolgen (siehe auch dazu Tabelle 2 unter "Dosierung/Anwendung" und "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
PIK3CA Mutationsnachweis
Die PIK3CA-Mutation kann in Tumor- oder Plasmaproben mit einem für Piqray validierten Test nachgewiesen werden (siehe "Eigenschaften/Wirkungen" ). Wegen der niedrigeren Sensitivität der Plasmabestimmung müssen PIK3CA-negative Patientinnen nochmals mit einer Tumorprobe untersucht werden.
Übliche Dosierung
Die empfohlene Dosis von Piqray beträgt 300 mg (2×150 mg Filmtabletten) und wird einmal täglich ohne Behandlungsunterbruch oral eingenommen. Piqray sollte unmittelbar nach einer Mahlzeit, jeden Tag etwa zur gleichen Tageszeit eingenommen werden (siehe "Pharmakokinetik" und "Interaktionen" ). Die maximale empfohlene Tagesdosis von Piqray beträgt 300 mg.
Wird Fulvestrant gleichzeitig mit Piqray verabreicht, beträgt die empfohlene Dosis von Fulvestrant 500 mg, die intramuskulär an den Tagen 1, 15 und 29 und danach einmal monatlich verabreicht wird. Bitte beachten Sie die vollständige Fachinformation für Fulvestrant.
Therapiedauer
Die Behandlung sollte so lange fortgesetzt werden, wie ein klinischer Nutzen beobachtet wird oder bis eine inakzeptable Toxizität auftritt. Zur Verbesserung der Verträglichkeit können Dosisanpassungen erforderlich sein.
Dosisanpassung aufgrund unerwünschter Wirkungen/Interaktionen
Die maximale empfohlene Tagesdosis von Piqray beträgt 300 mg. Das Management schwerer oder unerträglicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen kann eine vorübergehende Unterbrechung, Dosissenkung und/oder ein Absetzen der Behandlung mit Piqray erfordern. Entsprechende Empfehlungen für eine eventuelle Dosissenkung beim Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) sind in Tabelle 1 aufgeführt. Es werden maximal 2 Dosissenkungen empfohlen, danach sollte die Behandlung mit Piqray bei diesem Patienten abgesetzt werden. Die Dosissenkung sollte auf der Grundlage der schlimmsten vorhergehenden Unverträglichkeiten erfolgen.
Tabelle 1: Empfehlungen zur Dosissenkung von Piqray bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen1
Piqray-Dosisstufe Dosis und Zeitplan Anzahl und Stärke der Tabletten
Anfangsdosis 300 mg/Tag kontinuie 2 x 150 mg Tabletten
rlich
Erste Dosissenkung 250 mg/Tag kontinuie 1 x 200 mg Tablette und 1 x 50
rlich mg Tablette
Zweite Dosissenkung 200 mg/Tag kontinuie 1 x 200 mg Tablette
rlich
1Bei Pankreatitis ist nur eine
Dosissenkung zulässig.
Tabelle 2, Tabelle 3, Tabelle 4 und Tabelle 5 beinhalten Empfehlungen zu Behandlungsunterbrechung, Dosissenkung oder Abbruch der Behandlung mit Piqray beim Umgang mit spezifischen UAW. Eine klinische Beurteilung durch den behandelnden Arzt, einschliesslich der Bestätigung von Laborwerten, falls erforderlich, sollte den Behandlungsplan mit Piqray für jeden einzelnen Patienten auf der Grundlage einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung stützen.
Hyperglykämie
Eine Untersuchung durch einen Arzt mit Erfahrung in der Behandlung von Hyperglykämie sollte immer in Erwägung gezogen werden und wird für prädiabetische Patienten oder Patienten mit einem Nüchternglukosewert (NG) > 250 mg/dl (13,9 mmol/l) empfohlen.
Eine Untersuchung durch einen Diabetologen oder Arzt mit Erfahrung in der Behandlung von Hyperglykämie sollte für Patienten mit Diabetes immer erfolgen.
Eine prophylaktische Einnahme von Metformin kann erwogen werden, um die Häufigkeit und den Schweregrad von Hyperglykämien zu verringeren, indem Metformin 7 Tage vor Beginn der Behandlung mit Piqray verabreicht und die Metformindosis auf die maximal verträgliche Dosis titriert wird (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" und „Unerwünschte Wirkungen" ).
Bei Patienten mit Risikofaktoren für Hyperglykämie sollte der Nüchternglucosewert engmaschiger und wie klinisch indiziert überwacht werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" und "Unerwünschte Wirkungen" ).
Tabelle 2: Dosisanpassung und -management bei Hyperglykämie1
Nüchternglucosewert (NG)1 Handlungsempfehlung
Dosisanpassungen und die Behandlung sollen
ausschliesslich auf dem NG-Spiegel basieren
> ULN - 160 mg/dl oder > ULN - 8,9 mmol/l Keine Anpassung der Piqray-Dosis
erforderlich. Leiten Sie oder
intensivieren Sie die Behandlung mit
oralen Antidiabetika ein2.
> 160 - 250 mg/dl oder > 8,9 - 13,9 mmol/l Keine Anpassung der Piqray-Dosis
erforderlich. Leiten Sie oder
intensivieren Sie die Behandlung mit
oralen Antidiabetika ein2. Wenn der NG
innerhalb von 21 Tagen trotz einer
geeigneten Behandlung mit oralen
Antidiabetika nicht auf ≤160 mg/dl oder
8,9 mmol/l sinkt, senken Sie die
Piqray-Dosis um 1 Dosisstufe und
befolgen Sie die spezifischen
Empfehlungen für den NG-Wert.
> 250 - 500 mg/dl oder > 13,9 - 27,8 mmol/l Unterbrechen Sie die Behandlung mit
Piqray. Leiten Sie oder intensivieren
Sie weiter die Behandlung mit oralen
Antidiabetika ein2 und erwägen Sie die
Gabe zusätzlicher Antidiabetika (wie
Insulin3) für 1-2 Tage, bis die
Hyperglykämie zurückgegangen ist, wie
klinisch angezeigt. Verabreichen Sie
eine intravenöse Hydratation und
erwägen Sie eine geeignete Behandlung
(z.B. Intervention bei Elektrolyt-/Ketoa
zidose-/hyperosmolaren Störungen). Wenn
der NG innerhalb von 3 bis 5 Tagen bei
entsprechender Behandlung mit
Antidiabetika auf ≤160 mg/dl oder 8,9
mmol/l sinkt, setzen Sie Piqray auf der
nächst niedrigeren Dosisstufe fort.
Wenn der NG innerhalb von 3 bis 5 Tagen
trotz entsprechender Behandlung mit
Antidiabetika nicht auf ≤160 mg/dl oder
8,9 mmol/l sinkt, wird die Konsultation
eines Facharztes für die Behandlung von
Hyperglykämie empfohlen. Wenn der NG
innerhalb von 21 Tagen trotz
entsprechender Behandlung mit
Antidiabetika3 nicht auf ≤160 mg/dl
oder 8,9 mmol/l sinkt, setzen Sie die
Piqray-Behandlung dauerhaft ab.
> 500 mg/dl oder ≥27,8 mmol/l Unterbrechen Sie die Behandlung mit
Piqray. Leiten Sie eine geeignete
Behandlung mit Antidiabetika2,3 ein
(verabreichen Sie eine intravenöse
Hydratation oder erhöhen Sie die Dosis
der Antidiabetika und ziehen Sie eine
geeignete Behandlung in Erwägung (z.B.
Intervention bei Elektrolyt-/Ketoazidose
-/hyperosmolaren Störungen)).
Überprüfen Sie die Werte innerhalb von
24 Stunden sowie wenn klinisch
indiziert erneut. Ist der NG auf ≤500
mg/dl oder ≤27,8 mmol/l gesunken,
folgen Sie den spezifischen
Empfehlungen für den NG-Wert < 500
mg/dl. Wenn der NG bei > 500 mg/dl oder
> 27,8 mmol/l bestätigt wird, beenden
Sie die Piqray-Behandlung dauerhaft.
1 Für NG-Spiegel: Die Einstufung der Hyperglykämie
erfolgt gemäss CTCAE Version 4.03. CTCAE= Allgemeine
Terminologiekriterien von unerwünschten Ereignissen
(Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE).
2 Eine Behandlung mit geeigneten Antidiabetika, wie
Metformin, SGLT2 Inhibitoren oder Insulinsensibilisatoren
(wie Thiazolidindionen oder Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer
n), sollte eingeleitet werden. Für die jeweiligen
Dosier- und Dosistitrationsempfehlungen sind die
jeweiligen Fachinformationen, einschliesslich lokaler
Leitlinien für die Diabetesbehandlung, heranzuziehen.
Für Metformin wurde in der klinischen Phase-III-Studie
die folgende Behandlungsempfehlung gegeben: Die
Behandlung mit Metformin 500 mg einmal täglich
eingeleitet werden. Je nach Verträglichkeit kann die
Metformindosis auf 500 mg zweimal täglich erhöht werden,
gefolgt von 500 mg zum Frühstück und 1000 mg zum
Abendessen, bei Bedarf gefolgt von einer weiteren
Erhöhung auf 1000 mg zweimal täglich (siehe
"Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). 3 Wie in der
klinischen Phase-III-Studie empfohlen, kann Insulin für
1-2 Tage angewendet werden, bis die Hyperglykämie
zurückgegangen ist. Dies ist jedoch bei der Mehrheit der
Fälle einer durch Alpelisib induzierten Hyperglykämie
möglicherweise nicht notwendig, da die Halbwertszeit von
Alpelisib kurz ist und sich die Blutzuckerspiegel nach
Abbruch der Behandlung mit Piqray schnell normalisieren
dürften.
Hautausschlag
Die prophylaktische Verabreichung oraler Antihistaminika kann zum Zeitpunkt der Einleitung der Behandlung mit Piqray in Erwägung gezogen werden. Je nach Schwere des Ausschlags kann eine Unterbrechung der Behandlung mit Piqray, eine Dosissenkung oder ein Behandlungsabbruch wie in Tabelle 3 beschrieben erforderlich sein (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ).
Tabelle 3: Dosisanpassung und -management bei Hautausschlag
Schweregrad1 Handlungsempfehlung
Alle Schweregrade Die Rücksprache mit einem Dermatologen sollte immer
erwogen werden.
Grad 1 (< 10 % der Körperoberfläche Keine Anpassung der Piqray-Dosis erforderlich. Leiten Sie
(KOF) von aktiver Hauttoxizität eine Behandlung mit topischen Kortikosteroiden ein.
betroffen) Erwägen Sie, eine zusätzliche orale Behandlung mit
Antihistaminika, um die Symptome zu behandeln. Wenn sich
der Hautausschlag trotz Behandlung nicht innerhalb von 28
Tagen gebessert hat, soll zusätzlich eine Therapie mit
einem niedrig dosierten systemischen Kortikosteroid
eingeleitet werden.
Grad 2 (10 - 30 % der KOF von aktiver Keine Anpassung der Piqray-Dosis erforderlich. Leiten Sie
Hauttoxizität betroffen) oder intensivieren Sie die Behandlung mit topischen
Kortikosteroiden mit oralen Antihistaminika ein. Erwägen
Sie eine systemische Kortikosteroidbehandlung mit
niedriger Dosis. Wenn der Ausschlag innerhalb von 10
Tagen auf einen Grad ≤1 zurückgegangen ist, kann das
systemische Kortikosteroid abgesetzt werden.
Grad 3 (z. B.: schwerer Hautausschlag, Unterbrechen Sie die Behandlung mit Piqray, bis der
der nicht auf die medizinische Hautausschlag auf ≤ Grad 1 verbessert hat. Leiten Sie
Behandlung anspricht). (> 30 % KOF von oder intensivieren Sie die Behandlung mit
aktiver Hauttoxizität betroffen) topischen/systemischen Kortikosteroiden und
Antihistaminika ein. Sobald der Hautausschlag auf ≤ Grad
1 zurückgegangen ist, setzen Sie die Behandlung mit
Piqray auf der nächst niedrigeren Dosisstufe fort.
Grad 4 (z.B. schwere bullöse, Piqray dauerhaft absetzen.
blasenbildende oder mit Hautabschälung
einhergehende Hauterkrankungen). (Bei
allen % KOF im Zusammenhang mit einer
ausgedehnten Superinfektion mit einer
Indikation zur intravenösen
Verabreichung von Antibiotika;
lebensbedrohliche Folgen)
1 Einstufung gemäss CTCAE Version 5.0
Tabelle 4: Dosisanpassung und Behandlung bei Diarrhö oder Kolitis
Grad1 Handlungsempfehlung
Grad 1 Keine Anpassung der Piqray-Dosis erforderlich.
Leiten Sie eine geeignete medizinische Therapie und
Überwachung entsprechend der klinischen Situation
ein.
Grad 2 Unterbrechen Sie die Behandlung mit Piqray. Leiten
Sie eine geeignete medizinische Therapie und
Überwachung entsprechend der klinischen Situation
ein bzw. intensivieren Sie eine solche Therapie.
Wenn eine Verbesserung auf einen Grad ≤1
eingetreten ist, setzen Sie die Behandlung mit
Piqray mit der gleichen Dosisstufe fort. Bei
rezivierendem Grad ≥2, unterbrechen Sie die
Behandlung mit Piqray so lange, bis eine
Verbesserung auf einen Grad ≤1 eingetreten ist, und
setzen Sie dann die Behandlung mit Piqray mit der
nächstniedrigeren Dosisstufe fort2.
Grad 3 Unterbrechen Sie die Behandlung mit Piqray. Leiten
Sie eine geeignete medizinischen Therapie und
Überwachung entsprechend der klinischen Situation
ein bzw. intensivieren Sie eine solche Therapie.
Wenn eine Verbesserung auf einen Grad ≤1
eingetreten ist,setzen Sie die Behandlung mit
Piqray mit der nächst niedrigeren Dosisstufe
fort2,3.
Grad 4 Piqray dauerhaft absetzen3.
1 Einstufung gemäss den CTCAE-Kriterien
Version 5.0. 2 Bei Kolitis Grad 2 und 3 eine
zusätzliche Behandlung in Betracht ziehen,
z.B. mit Steroiden. 3 Bei Diarrhö Grad 3 und
4 sollten die Patienten zusätzlich nach dem
vor Ort geltenden Behandlungsstandard
betreut werden, u.a. durch Überwachung der
Elektrolyte, Verabreichung von Antiemetika
und von Arzneimitteln gegen die Diarrhö
und/oder Flüssigkeitsersatz und
Elektrolytzufuhr entsprechend der klinischen
Indikation.
Sonstige Toxizitäten
Tabelle 5: Dosisanpassung und -management beim Auftreten anderer Toxizitäten (ausser Hyperglykämie und Hautausschlag und Diarrhö)1
Schweregrad1 Handlungsempfehlung
Grad 1 oder 2 Keine Anpassung der
Piqray-Dosis erforder
lich. Einleitung
einer geeigneten
medizinischen
Therapie und Überwach
ung, entsprechend
der klinischen
Situation3.
Grad 3 Unterbrechen Sie die
Behandlung mit
Piqray, bis eine
Verbesserung auf
Grad ≤1 eintritt und
setzen Sie dann die
Behandlung mit
Piqray auf der
nächst niedrigeren
Dosisstufe fort2.
Grad 4 Piqray dauerhaft
absetzen3.
1 Die Einstufung basiert auf den CTCAE-Kriterien Version 5.0 2 Bei
Pankreatitis Grad 2 und 3 unterbrechen Sie die Behandlung mit Piqray, bis
sich die Pankreatitis auf Grad ≤1 verbessert hat, und setzen Sie die
Behandlung dann auf der nächst niedrigeren Dosisstufe fort. Nur eine
Dosissenkung ist zulässig. Wenn die Toxizität erneut auftritt, beenden Sie
die Piqray-Behandlung dauerhaft. 3 Bei einer Erhöhung des Gesamtbilirubins
auf Grad 2 ist die Therapie mit Piqray bis zur Besserung auf einen Grad ≤1
zu unterbrechen und dann mit der gleichen Dosis wieder aufzunehmen, falls
die Besserung innerhalb von ≤14 Tagen eingetreten ist.
Für die Handlungsempfehlungen zur Dosisanpassung im Falle einer Toxizität und andere relevante Sicherheitsinformationen wird auf die Fachinformation von Fulvestrant verwiesen.
Patienten mit Leberfunktionsstörungen
Basierend auf einer Studie zu eingeschränkter Leberfunktion bei Probanden ohne Krebserkrankung und mit eingeschränkter Leberfunktion ist bei Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer eingeschränkter Leberfunktion (Child-Pugh-Klasse A, B bzw. C) keine Dosisanpassung erforderlich (siehe "Pharmakokinetik" ).
Für die Handlungsempfehlungen zur Dosisanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion wird auf die Fachinformation von Fulvestrant verwiesen.
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
Basierend auf einer pharmakokinetischen Populationsanalyse ist bei Patienten mit leicht oder mittelschwer eingeschränkter Nierenfunktion keine Dosisanpassung notwendig (siehe "Pharmakokinetik" ). Vorsicht ist bei Patienten mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion geboten, da bei dieser Patientengruppe keine Erfahrungen mit der Anwendung von Piqray vorliegen.
Ältere Patienten
Bei Patienten ab einem Alter von 65 Jahren ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe "Klinische Wirksamkeit" ).
Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Piqray bei Kindern und Jugendlichen sind nicht erwiesen.
Verspätete Dosisgabe
Wenn eine Dosis Piqray vergessen wurde, kann die Einnahme unmittelbar nach einer Mahlzeit und innerhalb von 9 Stunden nach dem gewohnten Einnahmezeitpunkt nachgeholt werden. Sind mehr als 9 Stunden vergangen, sollte die Dosis für diesen Tag übersprungen werden. Am nächsten Tag sollte Piqray zur gewohnten Zeit wieder eingenommen werden. Wenn der Patient nach der Einnahme der Piqray-Dosis erbricht, sollte er an diesem Tag keine zusätzliche Dosis einnehmen und am nächsten Tag die nächste Dosis zum gewohnten Zeitpunkt einnehmen.
Art der Anwendung
Die Piqray-Tabletten werden ganz geschluckt (die Tabletten dürfen vor dem Einnehmen nicht zerkaut, zerstossen oder geteilt werden). Tabletten, die zerbrochen sind oder Risse bzw. sonstige Beschädigungen aufweisen, dürfen nicht eingenommen werden.
KontraindikationenPiqray ist bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der Hilfsstoffe kontraindiziert.
Warnhinweise und VorsichtsmassnahmenQTc-Verlängerung
Die Piqray-Behandlung ist mit einer QTc-Verlängerung verbunden (siehe "Interaktionen" und "Eigenschaften/Wirkungen" )
Überempfindlichkeit (einschliesslich anaphylaktischer Reaktionen)
Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (einschliesslich anaphylaktischer Reaktion und anaphylaktischem Schock), die sich unter anderem durch Symptome wie Dyspnoe, Hitzegefühl, Ausschlag, Fieber oder Tachykardie manifestieren, wurden bei Patienten berichtet, die in klinischen Studien mit Piqray behandelt wurden (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ). Nach der Markteinführung wurden bei mit Piqray behandelten Patienten Angioödeme berichtet (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ). Bei Patienten mit schweren Überempfindlichkeitsreaktionen sollte Piqray dauerhaft abgesetzt und nicht wieder eingesetzt werden. Eine angemessene Behandlung sollte unverzüglich eingeleitet werden.
Schwere Hautreaktionen
Die Piqray- Behandlung darf bei Patienten mit einer Vorgeschichte von schweren Hautreaktionen nicht eingeleitet werden. Fälle schwerer Hautreaktionen wurden bei Patienten berichtet, die mit Alpelisib behandelt wurden. In der klinischen Phase-III-Studie traten bei 1 (0,4 %) bzw. 3 (1,1 %) Patienten Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und Erythema Multiforme (EM) auf. Die Piqray-Behandlung darf bei Patienten mit SJS, EM DRESS-Syndrom (Arneimitttelexantherm mit Eosinophilie und systemischen Symptomen) oder toxischer epidermaler Nekrolyse nicht eingeleitet werden.
Über Fälle von DRESS-Syndrom wurde nach der Markteinführung berichtet (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ).
Die Patienten sollten auf die Anzeichen und Symptome schwerer Hautreaktionen (z.B. Fieberprodrom, grippeähnliche Symptome, Schleimhautläsionen oder fortschreitender Hautausschlag) hingewiesen werden. Wenn Anzeichen oder Symptome schwerer Hautreaktionen vorliegen, muss die Behandlung mit Piqray unterbrochen werden, bis die Ätiologie der Reaktion festgestellt ist. Ausserdem muss entsprechend der klinischen Indikation eine geeignete medizinische Therapie bzw. Überwachung eingeleitet werden. Eine Konsultation mit einem Dermatologen wird empfohlen. Wenn eine schwere kutane Reaktion bestätigt wird, muss Piqray dauerhaft abgesetzt werden. Piqray darf bei Patienten, bei denen zuvor schwere Hautreaktionen aufgetreten sind, nicht erneut angewendet werden. Wenn eine schwere kutane Reaktion nicht bestätigt werden, kann eine Unterbrechung der Behandlung mit Piqray, eine Dosissenkung oder ein Behandlungsabbruch erforderlich sein, wie in Tabelle 3 Dosisanpassung und -management bei Ausschlägen beschrieben (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Hyperglykämie
Bei Patienten, die mit Piqray behandelt wurden, wurden schwere Hyperglykämien beobachtet, die in einigen Fällen mit einem hyperglykämischen hyperosmolaren non-ketotischen Syndrom (HHNKS) oder mit einer Ketoazidose einhergingen. Im Rahmen der Anwendungsbeobachtung nach der Markteinführung wurde über einige Fälle von Ketoazidose mit tödlichem Ausgang berichtet.
Vor Therapiebeginn soll bei Patienten die prä-diabetisch sind oder bei Patienten mit erhöhten Blutzuckerwerten eine Rücksprache mit einem Diabetologen erfolgen.
Vor Beginn der Behandlung mit Piqray sollten der Nüchternglukosewert (NG) und der HbA1c-Wert getestet sowie der Blutzuckerwert optimal eingestellt werden. Nach Beginn der Behandlung mit Piqray sollte der Nüchternglukosewert (NG oder Nüchternblutzucker) in den ersten 2 Wochen mindestens einmal pro Woche und danach mindestens einmal alle 4 Wochen und wie klinisch indiziert kontrolliert werden. Der HbA1c-Wert sollte alle 3 Monate wie klinisch indiziert kontrolliert werden.
Wenn bei dem Patienten nach Beginn der Behandlung mit Piqray eine Hyperglykämie auftritt, sollte die NG entsprechend der klinischen Indikation so lange mindestens zweimal wöchentlich kontrolliert werden, bis sie auf Werte ≤160 mg/dl gesunken ist. Während der Behandlung mit Antidiabetika muss in den ersten 8 Wochen weiterhin mindestens einmal pro Woche der NG und danach alle 2 Wochen und wie klinisch angezeigt kontrolliert werden.
Patienten mit bekanntem Diabetes mellitus müssen vor Therapiebeginn optimal eingestellt werden.
Patienten mit Glukosewerte oberhalb von 7.7 mmol/l waren von der pivotalen Studie C2301 ausgeschlossen worden. In dieser klinischen Phase-III-Studie wurde bei 66,2 % der mit Piqray behandelten Patienten eine Hyperglykämie festgestellt. Hyperglykämie Grad 2 (NBZ > 160 - 250 mg/dl), 3 (NBZ > 250 - 500 mg/dl) oder 4 (NBZ > 500 mg/dl) wurden in einer klinischen Phase-III-Studie bei 16,2 %, 33,8 % bzw. 3,9 % der Patienten festgestellt.
In der klinischen Phase-III-Studie intensivierten Patienten mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus während der Behandlung mit Piqray die Antidiabetika-Therapie; daher benötigen diese Patienten eine Überwachung und möglicherweise eine intensivierte Antidiabetika-Therapie. Bei Patienten mit einer ungenügenden Kontrolle des Blutzuckerspiegels kann es zu einem höheren Risiko für das Auftreten einer schweren Hyperglykämie und der damit verbundenen Komplikationen kommen.
Patienten mit Risikofaktoren für eine Hyperglykämie wie Adipositas (BMI ≥30), erhöhtem NBZ oder einem HbA1c-Wert an oder über der oberen Normgrenze oder einem Alter ≥75 Jahre weisen ein höheres Risiko für die Entwicklung einer schweren Hyperglykämie auf. Der Zeitplan für die Überwachung des Nüchternblutzuckers ist in Tabelle 6 dargestellt.
Die Patienten sollten auf die Anzeichen und Symptome einer Hyperglykämie hingewiesen werden (z.B. übermässiger Durst, häufigeres Wasserlassen als üblich oder höhere Urinmengen als üblich, erhöhter Appetit bei gleichzeitiger Gewichtsabnahme).
Tabelle 6: Zeitplan für die Überwachung des Nüchternglucosewert
Empfohlener Zeitplan Empfohlener Zeitplan für die
für die Überwachung des Überwachung des Nüchternglucosew
Nüchternglucosewert und ert und des HbA1c-Spiegels bei
des HbA1c-Spiegels bei mit Piqray behandelten
allen mit Piqray Patienten mit Diabetes,
behandelten Patienten Prädiabetes, BMI ≥30 oder Alter
≥75 Jahre
Beim Screening vor Einleitung der Messung der Nüchterngluc
Behandlung mit Piqray osewert (NG) und des
HbA1c-Wertes und
Optimierung des
Blutzuckerspiegels des
Patienten.
Nach Einleitung der Behandlung mit Den Nüchternglucosewert Den Nüchternglucosewert in den
Piqray in den ersten 2 Wochen ersten Wochen der Behandlung
mindestens einmal häufiger überwachen. Dann die
wöchentlich überwachen, Überwachung des Nüchternglucosew
danach mindestens ert so häufig wie nötig
einmal alle 4 Wochen fortsetzen, um eine Hyperglykämi
wie klinisch indiziert, e entsprechend den ärztlichen
nach ärztlicher Anweisungen* zu kontrollieren.
Anweisung*.
Der HbA1c-Wert sollte entsprechend der
klinischen Indikation alle 3 Monate
kontrolliert werden .
Wenn sich nach Einleitung der Den Nüchternglucosewert
Behandlung mit Piqray eine regelmässig nach dem
Hyperglykämie entwickelt lokalen Behandlungsstand
ard und mindestens so
lange überwachen, bis
der Nüchternglucosewert
auf normale Werte
gesunken ist.
Während der Behandlung mit
Antidiabetika den Nüchternglucosewert
weiterhin mindestens einmal
wöchentlich für 8 Wochen, danach
einmal alle 2 Wochen überwachen, und
den Nüchternglucosewert entsprechend
den Anweisungen eines Arztes mit
Erfahrung in der Behandlung von
Hyperglykämie überwachen.
* Alle Glukosemessungen sollten nach
dem Ermessen des Arztes wie klinisch
indiziert durchgeführt werden.
Bei Patienten mit Hyperglykämie wurden 166/191 (86,9 %) mit Antidiabetika behandelt, und 145/191 (75,9 %) gaben an, Metformin als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Antidiabetika anzuwenden. Die in klinischen Phase-III-Studien empfohlene Höchstdosis von Metformin betrug 2000 mg pro Tag.
Bei Patienten mit einer Hyperglykämie von Grad 2 (NBZ > 160 mg/dl) oder höher betrug die mediane Zeit vom erstmaligen Auftreten bis zur Verbesserung des ersten Ereignisses um mindestens eine Toxizitätsstufe (i.e. 1 Grad) 8 Tage (95 % KI von 8 bis 10 Tagen). Bei allen Patienten mit erhöhten NBZ-Werten, die nach dem Abbruch der Behandlung mit Piqray die Fulvestrant-Behandlung fortsetzten ( n=61), kehrten 93,4 % (n=57) der Patienten auf den Ausgangswert zurück (normal). Es gibt Hinweise aus einer offenen Phase II Studie, dass die prophylaktische Einnahme von Metformin die Häufigkeit und den Schweregrad von Hyperglykämien verringert, wenn Metformin 7 Tage vor Beginn der Behandlung mit Piqray verabreicht wird (siehe "Dosierung/Anwendung" und "Unerwünschte Wirkungen" ).
Die Sicherheit von Piqray bei Patienten mit Typ-1- und unkontrolliertem Typ-2-Diabetes wurde bisher nicht nachgewiesen, da diese Patienten von der klinischen Phase-III-Studie ausgeschlossen waren. Patienten mit einem Typ-2-Diabetes in der Vorgeschichte wurden in die Studie einbezogen. Patienten mit Diabetes mellitus in der Vorgeschichte benötigen möglicherweise eine intensivierte Behandlung mit Antidiabetika und sollten engmaschig überwacht werden.
Je nach Schweregrad der Hyperglykämie können eine Unterbrechung der Behandlung mit Piqray, eine Dosissenkung oder ein Absetzen der Behandlung erforderlich sein, wie in Tabelle 2 Dosisanpassung und -management bei Hyperglykämie beschrieben (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Pneumonitis
Über Pneumonitis einschliesslich schwerer Fälle von Pneumonitis/akuter interstitieller Lungenerkrankung wurden bei mit Piqray behandelten Patienten in klinischen Studien berichtet. Den Patienten sollte empfohlen werden, neue oder sich verschlechternde Atemwegsbeschwerden unverzüglich zu melden. Bei Patienten mit neuen oder sich verschlechternden Atemwegsbeschwerden oder Verdacht auf Pneumonitis sollte die Behandlung mit Piqray sofort unterbrochen und der Patient auf das Vorliegen einer Pneumonitis untersucht werden. Die Diagnose nicht-infektiöse Pneumonitis sollte bei Patienten mit unspezifischen klinischen Zeichen und Symptomen der Atemwege wie Hypoxie, Husten, Dyspnoe oder interstitiellen Infiltraten bei radiologischen Untersuchungen in Betracht gezogen werden, wenn infektiöse oder neoplastische Erkrankungen und andere Ursachen durch geeignete Untersuchungen ausgeschlossen wurden. Piqray sollte bei allen Patienten mit bestätigter Pneumonitis dauerhaft abgesetzt werden.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Filmtablette d.h. es ist nahezu "natriumfrei" .
Diarrhö und Kolitis
Schwere Diarrhö und klinische Folgen wie Dehydratation und akute Nierenschädigung wurden während der Behandlung mit Piqray berichtet und sind durch geeignete Behandlungsmassnahmen vollständig abgeklungen (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ).
Nach der Markteinführung wurde bei mit Piqray behandelten Patienten Kolitis berichtet (siehe "Unerwünschte Wirkungen" .
Patienten sollten auf Diarrhö und weitere Symptome einer Kolitis wie Abdominalschmerz und Schleim oder Blut im Stuhl überwacht werden. Je nach Schwere der Diarrhö oder Kolitis kann es erforderlich sein, die Dosis von Piqray zu unterbrechen, zu reduzieren oder abzusetzen, wie in Tabelle 4 beschrieben (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Patienten sollten darauf hingewiesen werden, ihren Arzt zu benachrichtigen, wenn während der Behandlung mit Piqray Diarrhö oder zusätzliche Symptome einer Kolitis auftreten. Die Patienten sollten wie klinisch indiziert nach dem lokalen Behandlungsstandard behandelt werden, einschliesslich der Elektrolytüberwachung, der Verabreichung von Antiemetika und Arzneimitteln zur Behandlung von Diarrhö und/oder Flüssigkeitsersatz und Elektrolytzufuhr. Im Falle einer Kolitis kann wie klinisch indiziert eine zusätzliche Behandlung, z.B. mit Steroiden, in Betracht gezogen werden.
Osteonekrose des Kiefers
Vorsicht ist geboten, wenn Piqray und Bisphosphonate oder RANK-Ligand-Inhibitoren (z.B. Denosumab) entweder gleichzeitig oder sequenziell verwendet werden. Die Behandlung mit Piqray sollte nicht bei Patienten mit anhaltender Osteonekrose des Kiefers aus einer früheren oder gleichzeitigen Behandlung mit Bisphosphonaten/Denosumab eingeleitet werden. Patienten sollte geraten werden, während der Behandlung mit Piqray unverzüglich neue oder sich verschlechternde
orale Symptome (wie Zahnbeweglichkeit, Schmerzen oder Schwellungen, fehlende Heilung von Mundgeschwüren oder Absonderungen) zu melden. Bei Patienten, die eine Osteonekrose des Kiefers entwickeln, sollte die medizinische Standardbehandlung eingeleitet werden.
InteraktionenDie Elimination von Alpelisib erfolgt hauptsächlich durch nichthepatische Hydrolyse, die durch mehrere Enzyme (Esterasen, Amidasen, Cholinesterase) und in geringerem Umfang durch den CYP3A4 vermittelten Metabolismus (Hydroxylierung) vermittelt wird.
Wirkung von anderen Arzneimitteln auf Piqray
Arzneimittel, die die Plasmakonzentration von Alpelisib erhöhen können
BCRP-Inhibitoren
Alpelisib ist in vitro ein empfindliches Substrat für BCRP, das überwiegend in der Leber, im Darm und an der Blut-Hirn-Schranke exprimiert wird. Die Resorption von Alpelisib wird durch die BCRP-Hemmung aufgrund der Sättigung des Transporters im Darm nicht beeinträchtigt. Aufgrund der Beteiligung von BCRP am hepatobiliären Export und der Darmsekretion von Alpelisib kann die gleichzeitige Verabreichung von Piqray mit BCRP-Hemmer die Alpelisib-Konzentration erhöhen, was das Risiko von Toxizitäten erhöhen kann. Vermeiden Sie die Anwendung von BCRP-Hemmern (z.B. Eltrombopag, Lapatinib, Pantoprazol) bei Patienten, die mit Piqray behandelt werden. Wenn keine anderen Arzneimittel angewendet werden können, sollten sie die Patienten bei der Anwendung von Piqray in Kombination mit BCRP-Hemmern sorgfältig daraufhin beobachten, ob es zu verstärkten unerwünschten Arzneimittelwirkungen kommt.
Arzneimittel, die die Plasmakonzentration von Alpelisib senken können
CYP3A4-Induktoren
In einer Arzneimittelwechselwirkungsstudie wurde durch die gleichzeitige Verabreichung von Alpelisib mit Rifampin, einem starken CYP3A4-Induktor, bestätigt, dass eine klinisch signifikante pharmakokinetische Wechselwirkung zwischen Alpelisib und starken CYP3A4-Induktoren besteht, die zu einer Verringerung der AUC um 57 % bzw. 74 % bei einer Einzeldosis von 300 mg und einer wiederholten Dosis von 300 mg Alpelisib führt (siehe Tabelle 7).
Säurereduzierende Wirkstoffe
Die gleichzeitige Gabe des H2-Rezeptorantagonisten Ranitidin und einer oralen Einzeldosis von 300 mg Alpelisib führte zu einer leicht verringerten Bioverfügbarkeit von Alpelisib und einer verminderten Gesamtexposition von Alpelisib (siehe Tabelle 7). Nach einer fett- und kalorienarmen Mahlzeit und Gabe von Ranitidin war die AUCinf durchschnittlich um 21 % und die Cmax um 36 % vermindert. Ohne Nahrungsaufnahme war die Wirkung der Gabe von Ranitidin mit einer Verringerung der AUCinf um 30 % und der Cmax um 51 % im Vergleich zum Nüchternzustand ohne zusätzliche Gabe von Ranitidin stärker ausgeprägt. Eine populationspharmakokinetische Analyse ergab keinen signifikanten Einfluss der gleichzeitigen Gabe von säurereduzierenden Arzneimitteln einschließlich Protonenpumpenhemmern, H2-Rezeptorantagonisten und Antazida auf die Pharmakokinetik von Alpelisib. Sofern Alpelisib unmittelbar nach der Nahrung eingenommen wird, kann es daher mit säurereduzierenden Arzneimitteln verabreicht werden.
Wirkung von Piqray auf andere Arzneimittel
Basierend auf den Ergebnissen von metabolischen in vitro durchgeführten Studien zur Induktion und Hemmung kann Alpelisib die metabolische Clearance von gleichzeitig verabreichten Arzneimitteln, die von CYP2B6, CYP2C9 und CYP3A4 metabolisiert werden, induzieren und die metabolische Clearance von gleichzeitig verabreichten Arzneimitteln, die von CYP3A4 metabolisiert werden, hemmen (zeitabhängige Hemmung), wenn in vivo ausreichend hohe Konzentrationen erreicht werden.
CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 und CYP2B6-Substrate
In einer Arzneimittelwechselwirkungsstudie zeigte die gleichzeitige Verabreichung wiederholter Dosen von Alpelisib 300 mg mit einer Einzeldosis der empfindlichen Substrate CYP3A4 (Midazolam), CYP2C8 (Repaglinid), CYP2C9 (Warfarin), CYP2C19 (Omeprazol) und CYP2B6 (Bupropion), die als Cocktail verabreicht wurden, dass es keine klinisch signifikante pharmakokinetische Wechselwirkung gibt (siehe Tabelle 7).
Obwohl die gleichzeitige Verabreichung des CYP2B6-Substrats Bupropion mit Piqray keine klinisch relevante Änderung der Bupropion-Exposition (AUCinf-Änderung: 15 %) bewirkte, basiert dieses Ergebnis auf drei Probanden in der Kontrollphase und 26 Probanden in der Interaktionsphase und ist daher mit Vorsicht zu interpretieren. Außerdem gilt Piqray aufgrund von Studienergebnissen als schwacher Inhibitor von CYP2C8 (Repaglinid) und CYP2C9 (Warfarin). Vorsicht ist geboten, wenn Alpelisib zusammen mit CYP2C8- oder CYP2C9-Substraten mit einem engen therapeutischen Fenster verabreicht wird, da geringe Änderungen der Plasmakonzentration zu schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen führen können.
In einer Studie zu den Arzneimittelwechselwirkungen an Patienten mit fortgeschrittenen soliden Tumoren bestätigte sich bei der gleichzeitigen Verabreichung von Alpelisib mit Everolimus (ein CYP3A4-Substrat), dass es keine klinisch signifikanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen (Senkung der AUC um 11,2 %) zwischen Alpelisib und dualen CYP3A4-Substraten gibt.
Tabelle 7: Bekannte und mögliche Wechselwirkung zwischen Piqray und anderen Arzneimitteln
Begleitarzneimittel Dosis des Begleitarz Alpelisib Dosis GMR (90% KI) Empfehlung zur
(Enzym oder Transpor neimittels gleichzeitigen
ter) Anwendung
Cmax AUCinf
Wirkung von anderen
Arzneimitteln auf
Piqray
Rifampicin (CYP3A-In 600 mg, einmal 300 mg, Einzeldosis 0.62 (0.51, 0.75) 0.43 (0.36, 0.52) 1 Die gleichzeitige
duktor) täglich für 7 Tage an Tag 8 Verabreichung von
Alpelisib mit
starken CYP3A4-Induk
toren (z.B. Apalutam
id, Carbamazepin,
Enzalutamid, Mitotan
, Phenytoin, Rifampi
n, Johanniskraut)
sollte vermieden
werden, und die
Wahl eines alternati
ven Arzneimittels,
das kein oder nur
ein geringes Potenzi
al zur Induktion
von CYP3A4 hat,
sollte erwogen
werden.
600mg, einmal 300 mg, gleichzeitig 0.41 (0.34, 0.50) 0.26 (0.22, 0.31) 1
täglich für 15 Tage e Verabreichung von
Tag 8 bis Tag 15
Ranitidine (H2-Antag 150 mg, zweimal 300 mg, Einzeldosis 0.49 (0.42, 0.58) 0.70 (0.62, 0.78) Piqray kann zusammen
onist) täglich für 2 Tage nüchtern mit säurereduzieren
den Mitteln verabrei
cht werden, da
Piqray mit Nahrung
eingenommen werden
sollte. Die Nahrung
hatte einen stärkere
n Einfluss auf die
Löslichkeit von
Alpelisib als der
pH-Wert des Magens.
150 mg, zweimal 300 mg, einmalige 0.64 (0.54, 0.75) 0.79 (0.71, 0.88)
täglich für 2 Tage Dosis mit einer
kalorienarmen
Mahlzeit
Wirkung von Piqray
auf andere Arzneimit
tel
Midazolam (CYP3A-Sub 4 mg, Einzeldosis 300 mg, einmal 0.98 (0.90, 1.06) 0.99 (0.92, 1.07) Bei der Verabreichun
strat) täglich für 10 Tage g von Piqray mit
CYP3A4-, CYP2C8-,
CYP2C9- und CYP2C19-
Substraten ist
keine Dosisanpassung
erforderlich.
Die gleichzeitige
Verabreichung des
CYP2B6-Substrats
Bupropion mit
Piqray führte nicht
zu einer klinisch
relevanten Veränderu
ng der Bupropion-Exp
osition, die Daten
sollten jedoch mit
Vorsicht interpretie
rt werden. Vorsich
t ist geboten, wenn
Alpelisib zusammen
mit CYP2C8- oder
CYP29-Substraten
mit engem therapeuti
schen Fenster
verabreicht wird.
Repaglinide (CYP2C8- 1 mg, Einzeldosis 300 mg, einmal 1.09 (0.96, 1.23) 1.37 (1.31,1.43)
Substrat) täglich für 10 Tage
Warfarin (R-Warfarin 5 mg, Einzeldosis 300 mg, einmal 1.21 (1.13, 1.30) 1.21 (1.08, 1.36)
Substrat von täglich für 10 Tage [R-Warfarin] [R-Warfarin]
CYP1A2/CYP3A4)
(S-Warfarin Substrat
von CYP2C9)
1.19 (1.12, 1.26) 1.34 (1.29, 1.39)
[S-Warfarin] [S-Warfarin]
Omeprazole (CYP2C19- 20 mg, Einzeldosis 300 mg, einmal 1.08 (0.90,1.29) 1.07 (1.01, 1.14)
Substrat) täglich für 10 Tage
Bupropion (CYP2B6-Su 75 mg, Einzeldosis 300 mg, einmal 0.89 (0.84, 0.95) 1.15 (0.97, 1.38)
bstrat) täglich für 10 Tage
Everolimus (CYP3A4- 2.5 mg, Einzeldosis 300 mg einmal 1.11 (0.95,1.29) 0.89 (0.78, 1.01) 1 Bei der Verabreichun
und P-gp-Substrat) täglich g von Piqray mit
CYP3A4-Substraten
ist keine Dosisanpas
sung erforderlich.
Aufgrund der hohen
Alpelisib-Konzentrat
ionen im Darmlumen
kann eine Wirkung
auf das intestinale
P-gp nicht vollständ
ig ausgeschlossen
werden.
1AUC0-24h
GMR: Verhältnis der geometrischen MittelwerteKI: Konfidenzintervall
Wirkung von Piqray auf Transporter
Daten aus In-vitro-Studien zeigten, dass Alpelisib P-gp hemmt. In vitro-Auswertungen haben gezeigt, dass Alpelisib (und/oder sein Metabolit BZG791) möglicherweise die Aktivität der Wirkstofftransporter OAT3 hemmen kann. Alpelisib zeigte nur eine schwache In-vitro-Hemmung gegenüber den ubiquitär exprimierten Effluxtransportern (BCRP, MRP2, BSEP), gelösten Transportproteinen (Carrier oder Membranproteine) am Lebereingang (OATP1B1, OATP1B3, OCT1) und SLC-Transportern in der Niere (OAT1, OCT2, MATE1, MATE2K). Da ungebundene systemische Steady-State-Konzentrationen (oder Konzentrationen am Lebereingang) sowohl bei der therapeutischen Dosis als auch bei der maximal verträglichen Dosis signifikant niedriger sind als die experimentell bestimmten ungebundenen Inhibitionskonstanten oder IC50, hat die Inhibition voraussichtlich keine klinische Bedeutung. Aufgrund der hohen Alpelisib-Konzentrationen im Darmlumen kann ein Effekt auf den intestinalen P-gp und intestinalem BCRP nicht vollständig ausgeschlossen werden.
Piqray sollte mit Vorsicht in Kombination mit sensitiven OAT3-, BCRP-, und P-gp-Substraten verwendet werden, die einen engen therapeutischen Index aufweisen, da Piqray die systemische Exposition dieser Substrate erhöhen kann.
QTc Verlängerung
Die Piqray-Behandlung ist mit einer QTc-Verlängerung verbunden. Eine Analyse der klinischen EKG-Daten zeigt, dass es mit oder ohne Fulvestrant zu keiner signifikanten Wirkung auf die dQTc-Verlängerung (d.h. >20ms) kam, eine zusätzliche EKG-Überwachung ist angezeigt, wenn Piqray gleichzeitig mit Arzneimittel verwendet wird, von denen bekannt ist, dass sie das QTc-Intervall verlängern und/oder eine Hypokaliaemie vorliegt.
Hormonelle Kontrazeptiva
Es ist derzeit nicht bekannt, ob Alpelisib die Wirksamkeit von systemisch wirkenden hormonellen Verhütungsmitteln beeinträchtigen kann.
Fulvestrant
Daten aus einer klinischen Studie mit Brustkrebspatientinnen zeigten keine Wirkung von Fulvestrant auf die Alpelisib-Exposition (und umgekehrt) nach gleichzeitiger Verabreichung der Arzneimittel
Schwangerschaft, StillzeitSchwangerschaft
Piqray ist bei gebärfähigen oder schwangeren Frauen nicht angezeigt. Der Wirkstoff Alpelisib kann aufgrund des pharmakologischen Wirkungsmechanismus den Fötus schädigen. In präklinischen Studien wurden teratogene Wirkungen beobachtet (siehe Abschnitt "Präklinische Daten" ). Der Kombinationspartner Fulvestrant ist während Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.
Männliche Patienten mit Sexualpartnerinnen, die schwanger sind oder schwanger werden könnten, sollten während der Behandlung mit Piqray und bis mindestens 1 Woche danach beim Geschlechtsverkehr Kondome verwenden.
Stillzeit
Piqray ist bei stillenden Frauen nicht angezeigt. Es ist nicht bekannt, ob Alpelisib oder seine Metaboliten beim Menschen in die Muttermilch gelangen.
Fertilität
Es liegen keine Daten über die Beeinflussung der Fertilität durch Alpelisib vor. In Toxizitätsstudien mit wiederholter Verabreichung bei Ratten und Hunden wurden Auswirkungen auf die männlichen und weiblichen Reproduktionsorgane beobachtet. In Fertilitätsstudien wurde eine Beeinträchtigung der Fertilität in weiblichen Ratten beobachtet (siehe "Präklinische Daten" ). Ein Effekt auf die menschliche Fertilität kann nicht ausgeschlossen werden.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von MaschinenEs wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt. Beim Führen von Fahrzeugen und Bedienen von Maschinen wird zur Vorsicht geraten, da durch die Einnahme des Präparates Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen auftreten können.
Unerwünschte WirkungenZusammenfassung des Sicherheitsprofils
SOLAR-1 Sicherheitsinformationen:
Die Bewertung der Sicherheit von Piqray basiert auf Daten von insgesamt 572 Patienten der klinischen Phase-III-Studie (571 postmenopausale Frauen und 1 Mann), die im Verhältnis 1:1 randomisiert und der Behandlung mit Piqray plus Fulvestrant oder der Behandlung mit Placebo plus Fulvestrant zugewiesen wurden; 284 der Patienten erhielten Piqray in der empfohlenen Anfangsdosis von 300 mg in Kombination mit Fulvestrant unter Verwendung des vorgeschlagenen Therapieschemas.
Die mediane Dauer der Exposition gegenüber Piqray plus Fulvestrant betrug 8,2 Monate, wobei 59,2 % der Patienten ≥6 Monate lang exponiert waren.
Eine Verringerung der Piqray-Dosis aufgrund unerwünschter Ereignisse (UE), unabhängig von der Kausalität, erfolgte bei 59,5 % der Patienten, die Piqray plus Fulvestrant erhielten, und bei 5,2 % der Patienten, die Placebo plus Fulvestrant erhielten. Ein dauerhaftes Absetzen aufgrund von unerwünschten Ereignissen wurde bei 26,1 % der Patienten, die Piqray plus Fulvestrant erhielten, berichtet, und bei 5,6 % der Patienten, die Placebo und/oder Fulvestrant erhielten. Die häufigsten UE, die zum Abbruch der Behandlung mit Piqray und/oder Fulvestrant führten, waren Hyperglykämie (6,3 %), Ausschlag (3.2 %), Diarrhö (2,8 %) und Ermüdung (2.1 %).
Unabhängig vom Kausalzusammenhang wurden 9 Todesfälle (3,2 %) bei der Behandlung mit Piqray plus Fulvestrant, gegenüber 12 Todesfälle (4,2 %) bei der Behandlung mit Placebo plus Fulvestrant berichtet. Bei mit Piqray plus Fulvestrant behandelten Patienten war das Fortschreiten der Erkrankung (7 Patienten, 2,5 %) die häufigste Todesursache; sonstige Todesursachen waren jeweils einmal Herz- und Atemstillstand und zweiter Primärtumor. Keine dieser Todesursachen wurde als mit der Behandlung mit Piqray zusammenhängend betrachtet.
Die häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) bei mit Piqray plus Fulvestrant behandelten Patienten (mit einer Häufigkeit von > 20 % und häufiger bei Piqray plus Fulvestrant als bei Placebo plus Fulvestrant) waren Hyperglykämie, Diarrhö, Ausschlag, Übelkeit, Ermüdung und Asthenie, verminderter Appetit, Stomatitis, Erbrechen, Gewichtsverlust und Alopezia.
Die häufigsten UAW Grad 3/4 (mit einer Häufigkeit von > 2 % im Behandlungsarm mit Piqray plus Fulvestrant und häufiger als bei Placebo plus Fulvestrant) waren Hyperglykämie, Ausschlag und makulo-papulöser Ausschlag, Diarrhö, erniedrigtes Gewicht, Ermüdung, Anämie, Bluthochdruck, Lipase erhöht, Hypokaliämie, Gamma-Glutamyltransferase erhöht, Alaninaminotransferase erhöht, Lymphopenie, Übelkeit, Osteonekrose des Kiefers, Stomatitis, Schleimhautentzündung und akuter Nierenschaden.
Zusammenfassung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen aus klinischen Studien
UAW aus der klinischen Phase-III-Studie sind nach MedDRA-Systemorganklasse aufgeführt. Innerhalb jeder Systemorganklasse werden die unerwünschten Arzneimittelwirkungen nach Häufigkeit aufgelistet, wobei die häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen zuerst genannt werden. Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die UAW absteigend nach dem Schweregrad aufgeführt. Darüber hinaus basiert die jeweilige Häufigkeitskategorie für jede UAW auf der folgenden Konvention (CIOMS III): sehr häufig (≥1/10); häufig (≥1/100 bis < 1/10); gelegentlich (≥1/1'000 bis < 1/100); selten (≥1/10'000 bis < 1/1'000); sehr selten (< 1/10'000), unbekannt (kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Sehr häufig: Anämie (13%; Grad 3-4: 5%)
Häufig: Lymphopenie, Thrombozytopenie
Augenerkrankungen
Häufig: Verschwommenes Sehen, Augentrockenheit
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig: Diarrhö (60%; Grad 3-4: 7%), Übelkeit (47%; Grad 3-4: 3%), Stomatitis (beinhaltet auch aphthöses Ulkus und Mundulzeration) (31%; Grad 3-4: 3%), Erbrechen (30%; Grad 3-4: 1%), Abdominalschmerz (19%; Grad 3-4: 1%), Dyspepsie (12%; Grad 3-4: 0%)
Häufig: Zahnschmerzen, Gingivitis, Zahnfleischschmerz,Cheilitis, Lipase erhöht*
Gelegentlich: Pankreatitis
Leber- und Gallenerkrankungen
Sehr häufig: Gamma-Glutamyltransferase erhöht* (10%; Grad 3-4: 4%), Alaninaminotransferase erhöht* (10%; Grad 3-4: 4%)
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Sehr häufig: Ermüdung (44%; Grad 3-4: 6%), Schleimhautentzündung (20%; Grad 3-4: 2%), Peripheres Ödem (17%; Grad 3-4: 0%), Fieber (17%; Grad 3-4: 1%), Trockene Schleimhaut (13%; Grad 3-4: <1%)
Häufig: Ödem (beinhaltet auch Gesichtsödem)
Erkrankungen des Immunsystems
Häufig: Überempfindlichkeit (beinhaltet auch allergische Dermatitis, anaphylaktische Reaktionen und anaphylaktischer Schock)
Infektionen und parasitäre Erkrankungen
Sehr häufig: Harnwegsinfektionen (beinhaltet auch einen einzigen Fall von Urosepsis) (10%; Grad 3-4: 1%)
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Sehr häufig: Hyperglykämie (66%; Grad 3-4: 38%), Appetit vermindert (37%; Grad 3-4: 1%), Gewicht erniedrigt (28%; Grad 3-4: 6%), Hypokaliämie (11%; Grad 3-4: 5%)
Häufig: Hypokalzämie, Dehydratation, Glykosyliertes Hämoglobin erhöht, Ketoazidose (beinhaltet auch diabetische Ketoazidose, siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Häufig: Muskelspasmen, Myalgie, Osteonekrose des Kiefers
Erkrankungen des Nervensystems
Sehr häufig: Kopfschmerz (19%; Grad 3-4: 1%), Geschmacksstörung (beinhaltet auch Ageusie, Hypogeusia) (16%; Grad 3-4: <1%)
Psychiatrische Erkrankungen
Häufig: Schlaflosigkeit
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Sehr häufig: Kreatinin im Blut erhöht (13%; Grad 3-4: 2%)
Häufig: Akute Nierenschädigung
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Häufig: Pneumonitis (beinhaltet auch interstitielle Lungenerkrankung)
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Sehr häufig: Ausschlag (52%; Grad 3-4: 19%), Alopezie (20%; Grad 3-4: 0%), Pruritus (19%; Grad 3-4: 1%), Trockene Haut (19%; Grad 3-4: <1%)
Häufig: Erythem (beinhaltet generalisiertes Erythem), Dermatitis (beinhaltet auch akneiforme Dermatitis), Palmar-plantares Erythrodysäthesiesyndrom, Erythema multiforme
Gelegentlich: Stevens-Johnson-Syndrom
Gefässerkrankungen
Sehr häufig: Hypertonie (11%; Grad 3-4: 5%),
Häufig: Lymphödem
Unerwünschte Wirkungen nach Markteinführung
Augenerkrankungen
Unbekannt: Uveitis
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Unbekannt: Kolitis
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Unbekannt: Hyperglykämisches hyperosmolares non-ketotisches Syndrom (HHNKS)
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Unbekannt: Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), Angioödem
Beschreibung ausgewählter Nebenwirkungen
Hyperglykämie
In der klinischen Phase-III-Studie wurde bei 188 (66,2 %) Patienten Hyperglykämie (NBZ > 160 mg/dl) festgestellt. Bei 174 (91,1 %) der 191 Patienten ging die Hyperglykämie auf ≤ Grad 1 (NBZ ≤160 mg/dl) zurück. Eine Unterbrechung der Behandlung und Dosisanpassungen aufgrund von Hyperglykämie wurden bei 26,8 % bzw. 29,2 % der Patienten in der Behandlungsgruppe berichtet, die Piqray plus Fulvestrant erhielt. Hyperglykämien, die zum dauerhaften Absetzen von Piqray und/oder Fulvestrant führten, wurde bei 20 (7,0 %) Patienten berichtet.
In der klinischen Phase-III-Studie, basierend auf den NBZ- und HbA1c-Ausgangswerten, wurden 56 % der Patienten als prädiabetisch (NBZ > 100-125 mg/dl (5,6 bis 6,9 mmol/l) und/oder HbA1c 5,7 - 6,4 %) und 4,2 % der Patienten als diabetisch (NBZ ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l) und/oder HbA1c ≥6,5 %) betrachtet. Basierend auf der berichteten medizinischen Vorgeschichte gab es keine Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus. Von denjenigen Patienten mit prädiabetischem Ausgangswert trat bei 75,5 % während der Behandlung mit Piqray eine Hyperglykämie auf (jeder Grad). Unter den Patienten mit Hyperglykämie Grad ≥2 (NBZ ≥160 - 250 mg/dl) betrug die mediane Zeit bis zum ersten Auftreten von Hyperglykämie Grad ≥2 (NBZ ≥160 - 250 mg/dl) 15 Tage (Bereich: 5 Tage bis 1458 Tage) (basierend auf Laborbefunden). Die mediane Dauer einer Hyperglykämie vom Grad 2 oder höher (NBZ ≥160 mg/dl, basierend auf Laborbefunden) betrug 10 Tage (95 % KI: 8 bis 13 Tage).
In der klinischen einarmigen Phase-II-Studie (METALLICA) erhielten n=48 Patienten mit normalem Blutzuckerstatus (NPG <100 mg/dl [<5,6 mmol/l] und HbA1c <5,7%) und n=20 Patienten mit beeinträchtigtem Blutzuckerstatus (NPG 100-140 mg/dl [5,6 – 7,8 mmol/l] und HbA1c 5,7 – 6,4%) prophylaktisch Metformin 7 Tage vor Beginn der Therapie mit Piqray (d1-3 500mg zweimal täglich, danach Steigerung auf 1000mg zweimal täglich je nach Verträglichkeit). Hyperglykämische Ereignisse des Grades 3/4 traten bei 2,1 % (1/48, 95%-KI: 0,5, 11,1) der Patienten mit normalem Blutzuckerstatus und 15,0 % (3/20, 95%-KI: 5,6, 37,8) der Patienten mit beeinträchtigtem Blutzuckerstatus auf.
Hautausschlag
In der klinischen Phase-III-Studie wurde Hautausschlag (beinhaltet auch Fälle von makulo-papulösem Hautausschlag, makulösem Hautausschlag, generalisiertem Hautausschlag, papulösem Hautausschlag, Hautausschlag mit Juckreiz, Dermatitis und akneiformer Dermatitis) bei 154 (54,2 %) Patienten berichtet. Der Hautausschlag kann in einigen Fällen von Juckreiz und trockener Haut begleitet werden. Der Hautausschlag war überwiegend leicht oder mittelschwer (Grad 1 oder 2) und sprach auf Therapie an. Ausschläge von max. Grad 2 und 3 wurden jeweils bei 13,7 % bzw. 20,1 % der Patienten berichtet. Ausschläge Grad 4 wurden nicht berichtet. Unter den Patienten mit Hautausschlag Grad 2 oder 3 betrug die mediane Zeit bis zum ersten Auftreten des Hautausschlags Grad 2 oder 3 12 Tage (Bereich: 2 bis 220 Tage). Unterbrechungen der Behandlung und Dosisanpassungen aufgrund von Hautausschlag wurden bei 21,8 % bzw. 9,2 % der Patienten in der Behandlungsgruppe berichtet, die Piqray plus Fulvestrant erhielt.
Eine Behandlung mit topischen Kortikosteroiden sollte bei den ersten Anzeichen von Hautausschlag eingeleitet werden und eine Behandlung mit oralen Kortikosteroiden sollte bei mittelschweren bis schweren Hautausschlägen erwogen werden. Darüber hinaus werden Antihistaminika empfohlen, um Symptome des Hautausschlags zu behandeln. In der Phase-III-Studie wurde bei 74,7 % (115/154) der Patienten, bei denen ein Hautausschlag auftrat, über die Anwedung von mindestens einem topischem Kortikosteroid berichtet und bei 67,5 % (104/154) der Patienten über die Anwendung von mindestens einem oralen Antihistaminikum. Systemische Kortikosteroide wurden bei 18,3 % (52/284) der Patienten zur Behandlung von Ausschlägen verabreicht. Von den Patienten, die systemische Kortikosteroide erhielten, erhielten 73,1 % (38/52) orale Kortikosteroide zur Behandlung von Hautausschlag. Bei der Mehrheit der Patienten, 146 von 154 Patienten (94,8 %), klang mindestens eine Hautausschlag-Episode ab. Bei 12 Patienten (4,2 %) wurde die Behandlung mit Piqray und/oder Fulvestrant aufgrund von Hautausschlag abgesetzt.
Eine Untergruppe von 89 Patienten erhielt bereits vor Auftreten des Hautausschlags eine Behandlung gegen Hautausschlag, einschliesslich Antihistaminika. Bei diesen Patienten wurde das Auftreten von Hautausschlag seltener berichtet als in der Gesamtstudienpopulation, für Hautausschlag aller Schweregrade (25.8 % vs. 54,2 %), Hautausschlag Grad 3 (11,2 % vs. 20,1 %) und Hautausschlag, der zu einem endgültigen Absetzen von Piqray führte (3,4 % vs. 4,2 %). Dementsprechend können Antihistaminika prophylaktisch zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung mit Piqray eingeleitet werden. Je nach Schwere des Hautausschlags kann eine Unterbrechung der Behandlung mit Piqray, eine Dosissenkung oder ein Absetzen der Behandlung erforderlich sein, wie in Tabelle 3 Dosisanpassung und -management bei Hautausschlag beschrieben ist (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Gastrointestinale Toxizität (Übelkeit, Diarrhö, Erbrechen)
In der Phase-III-Studie wurden Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) bei 59,9 %, 46,8 % bzw. 29,6 % der Patienten berichtet und führten bei 8 (2,8 %), 5 (1,8 %) bzw. 4 (1,4 %) der Patienten zum Absetzen von Piqray und/oder Fulvestrant.
Diarrhö, die maximal Grad 2 und 3 erreichte, wurden bei 20,3 % bzw. 7,4 % der Patienten berichtet. In der klinischen Phase-III-Studie wurden keine Fälle von Diarrhö Grad 4 berichtet. Unter den Patienten mit Diarrhö Grad ≥2 betrug die mediane Zeit bis zum ersten Auftreten der Diarrhö Grad ≥2 54 Tage (Bereich: 1 bis 1731 Tage). In der klinischen Phase-III-Studie war bei 6,3 % der Patienten eine Dosisreduzierung von Piqray erforderlich, und 2,8 % der Patienten setzten Piqray aufgrund von Diarrhö dauerhaft ab. In der klinischen Phase-III-Studie wurden Antiemetika (z.B. Ondansetron) und Arzneimittel zur Behandlung von Diarrhö (z.B. Loperamid) bei 29/153 (19,0 %) und 111/170 (65,3 %) der Patienten zur Behandlung der Symptome eingesetzt.
Osteonekrose des Kiefers (ONJ)
In der klinischen Phase-III-Studie wurde ONJ bei 6,0 % der Patienten (17/284) in der Behandlungsgruppe, die Piqray plus Fulvestrant erhielt, im Vergleich zu 1,7 % der Patienten (5/287) in der Behandlungsgruppe, die Placebo plus Fulvestrant erhielt, berichtet. Alle Patienten, bei denen eine ONJ auftrat, hatten auch früher oder begleitend Bisphosphonate (z.B. Zoledronsäure) oder RANK-Ligand Inhibitoren (z.B. Denosumab) erhalten. Daher kann bei Patienten, die Piqray und Bisphosphonate oder RANK-Ligand Inhibitoren erhalten, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von ONJ nicht ausgeschlossen werden.
Abweichungen der Laborwerte
Der Anteil Patienten die mit Alpelisib plus Fulvestrant in der klinische Phase III Studie behandelt wurden und bei denen Abweichungen der Blut-Laborwerte auftraten (dessen Häufigkeit > 5 % höher bei Piqray plus Fulvestrant als bei Placebo plus Fulvestrant waren), war wie folgt: 79 % für Glukose erhöht, 68 % für Kreatinin erhöht, 54 % für Gamma-Glutamyltransferase erhöht, 56 % für Lymphozytenzahl erniedrigt, 45 % für Alaninaminotransferase erhöht, 45 % für Hämoglobin erniedrigt, 43 % für Lipase erhöht, 28 % für korrigiertes Kalzium erniedrigt, 28 % für Glukose erniedrigt, 24 % für aktivierte partielle Thromboplastinzeit verlängert, 15 % für Kalium erniedrigt, 15 % für Thrombozytenzahl vermindert, 16 % für Albumin erniedrigt and 13 % für Magnesium erniedrigt.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.
ÜberdosierungEs gibt nur begrenzte Erfahrungen zu Überdosierung mit Piqray in klinischen Studien. In den klinischen Studien wurde Piqray einmal täglich in Dosierungen von bis zu 450 mg verabreicht.
Anzeichen und Symptome
In Fällen, in denen in klinischen Studien von einer versehentlichen Überdosierung von Piqray berichtet wurde, entsprachen die mit der Überdosierung verbundenen unerwünschten Ereignisse dem bekannten Sicherheitsprofil von Piqray und umfassten Hyperglykämie, Übelkeit, Asthenie und Ausschlag.
Behandlung
Allgemeine symptomatische und unterstützende Massnahmen sollten in allen Fällen von Überdosierung eingeleitet werden, wenn dies erforderlich ist. Es gibt kein bekanntes Antidot für Piqray.
Eigenschaften/WirkungenATC-Code:
L01EM03
Wirkungsmechanismus
Alpelisib ist ein Subunit-spezifischer Inhibitor des Isoform α der Phosphatidylinositol-3-Kinase(PI3Kα)- der Klasse I.
Lipidkinasen der Klasse I PI3K spielen eine zentrale Rolle für den PI3K/AKT/mTOR-Signalweg.
Gain-of-Function-Mutationen im Gen, das für die katalytische α-Untereinheit von PI3K (PIK3CA) kodiert, führen zur Aktivierung von PI3Kα; dies manifestiert sich durch eine erhöhte Lipidkinase-Aktivität, eine wachstumsfaktorunabhängige Aktivierung des AKT-Signalwegs, zelluläre Transformation und Tumorbildung in einer Vielzahl von präklinischen Modellen.
In vitro hemmte die Alpelisib-Behandlung die Phosphorylierung der PI3K-Downstream-Ziele in der AKT-Kaskade sowie seine verschiedenen Downstream-Effektoren in Brustkrebszellen und zeigte Selektivität gegenüber Zelllinien, die eine PIK3CA-Mutation aufweisen.
In vivo zeigte Alpelisib eine gute Verträglichkeit sowie eine dosis- und zeitabhängige Hemmung des PI3K/AKT-Signalwegs und eine dosisabhängige Tumorwachstumshemmung in relevanten Tumor-Xenotransplantatmodellen, einschliesslich Brustkrebsmodellen.
Die PI3K-Hemmung durch die Behandlung mit Alpelisib induziert nachweislich eine Erhöhung der ER-Transkription in Brustkrebszellen und sensibilisiert diese Zellen daher für die Hemmung des Östrogenrezeptors (ER) durch die Behandlung mit Fulvestrant. Die Kombination von Alpelisib und Fulvestrant zeigte in Xenotransplantatmodellen, die aus ER+, PIK3CA-mutierten Brustkrebs-Zelllinien (MCF-7 und KPL1) stammen, eine höhere Antitumorwirkung als jede einzelne Behandlungsmethode alleine.
Pharmakodynamik
Kardiale Elektrophysiologie
Die Therapie mit Piqray ist mit einer QTc Verlängerung assoziiert. Serielle EKGs wurden nach einer Einzeldosis und im Steady-State durchgeführt, um die Wirkung von Alpelisib auf das QTcF-Intervall bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung zu untersuchen. Eine Analyse der klinischen EKG-Daten zeigt, dass es bei der empfohlenen 300 mg-Dosis mit oder ohne Fulvestrant zu keiner signifikanten Wirkung auf die mittlere QTcF-Verlängerung (d-h- >20ms) kam.
In der Phase-III-Studie wiesen 2 Patienten, die mit Piqray plus Fulvestrant behandelt wurden, neue QTcF-Werte > 500ms als einzelne, isolierte Ereignisse im Zusammenhang mit einer potentiellen oder dokumentierten Herzerkrankung auf; sie waren weder mit Arrhythmien noch mit kardiologischen Folgeerkrankungen assoziiert. In dieser Studie blieben die Zunahmen der mittleren QTcF-Werte innerhalb von 10 msec und das dazugehörige Konfidenzintervall blieb unterhalb von 20 msec. Patienten mit kardialen Erkrankungen und EKG-Anomalien waren allerdings von der Teilnahme an der Studie ausgeschlossen worden.
Klinische Wirksamkeit
Piqray wurde in einer zulassungsrelevanten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie in Kombination mit Fulvestrant bei Männern und postmenopausalen Frauen mit HR+, HER2- lokal fortgeschrittenem oder metastasierendem Brustkrebs, deren Erkrankung während oder nach einer Behandlung mit einem Aromatasehemmer weiter fortgeschritten oder rezidiviert war, untersucht (SOLAR-1).
Der Mutationsstatus auf PIK3CA wurde mit einem Studien-spezifischen Assay aus Tumorgewebe bestimmt. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhielten entweder Piqray 300 mg plus Fulvestrant oder Placebo plus Fulvestrant. Die Randomisierung wurde nach Anwesenheit von Lungen- und/oder Lebermetastasen und einer vorherigen Behandlung mit (einem) CDK4/6-Inhibitor(en) stratifiziert.
Studienergebnisse
SOLAR-1
In der Phase-III-Studie wurden 169 Patienten randomisiert und der Behandlung mit Piqray in Kombination mit Fulvestrant zugewiesen und 172 Patienten wurden randomisiert und der Behandlung mit Placebo in Kombination mit Fulvestrant zugewiesen. Innerhalb dieser Kohorte hatten 170 (49,9 %) Patienten Leber-/Lungenmetastasen. Nur 20 (5,9 %) Patienten hatten eine vorherige Behandlung mit (einem) CDK4/6-Inhibitor(en) erhalten.
97,7 % der Patienten hatten eine vorherige Hormontherapie erhalten und 47,8 % der Patienten hatten bereits eine metastasierte Erkrankung und 51,9 % hatten zuletzt eine adjuvante Therapie erhalten. Insgesamt galten 85,6 % der Patienten als endokrin resistent; eine primäre endokrine Resistenz wurde bei 13,2 % und eine sekundäre endokrine Resistenz bei 72,4 % der Patienten beobachtet.
Die demographischen Merkmale und die Merkmale der Erkrankung bei Studienbeginn, der ECOG-Leistungsstatus (Eastern Cooperative Oncology Group), die Tumorlast und die vorherige antineoplastische Therapie zwischen den Behandlungsarmen ausgewogen.
Während der randomisierten Behandlungsphase wurde Piqray 300 mg oder Placebo kontinuierlich einmal täglich oral verabreicht. Fulvestrant 500 mg wurde im Zyklus 1 an Tag 1 und Tag 15 und dann an Tag 1 eines 28-tägigen Zyklus während der Behandlungsphase intramuskulär verabreicht (Verabreichung +/- 3 Tage).
Die Patienten durften während der Studie oder nach dem Fortschreiten der Erkrankung nicht von Placebo auf Piqray-Behandlung wechseln.
Der primäre Endpunkt der Studie war progressionsfreies Überleben (progression-free survival, PFS) nach den RECIST-Kriterien (Bewertungskriterien für das Ansprechen der Behandlung bei soliden Tumoren - Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST Version 1.1.), basierend auf der Beurteilung von Patienten mit fortgeschrittenem Brustkrebs mit einer PIK3CA-Mutation durch den Prüfarzt. Der sekundäre Hauptendpunkt war das Gesamtüberleben (overall survival, OS).
Studienteilnehmer hatten ein Durchschnittsalter von 63 Jahren (Bereich 25 bis 92). 44,9 % der Patienten waren 65 Jahre oder älter und < 85 Jahre alt. Die Studienteilnehmer waren Weisse (66,3 %), Asiaten (21,7 %), Schwarze oder Afroamerikaner (1,2 %).
Primäre Analyse
Bei der finalen Analyse des PFS (Datenstichtag 12. Juni 2018) wurde das primäre Ziel der Studie erreicht, und in der Kohorte mit der PIK3CA-Mutation zeigte sich basierend auf der Beurteilung durch den Prüfarzt bei den Patienten, die Piqray plus Fulvestrant erhielten, eine statistisch signifikante Verbesserung des PFS, verglichen mit Patienten, die Placebo plus Fulvestrant erhielten (Hazard Ratio [HR] = 0,65 mit 95 % KI: 0,50; 0,85, einseitig stratifizierter Log-Rank-Test p = 0,00065). Dabei lag die geschätzte Risikoreduktion im Hinblick auf Krankheitsprogression oder Tod zugunsten der Behandlung mit Piqray plus Fulvestrant bei 35 %. Das mediane PFS verlängerte sich um 5,3 Monate, von 5,7 Monaten (95-%-KI: 3,7; 7,4) in der Behandlungsgruppe, die Placebo plus Fulvestrant erhielt, auf 11 Monate (95-%-KI: 7,5; 14,5) in der Behandlungsgruppe, die Piqray plus Fulvestrant erhielt.
Die primären PFS-Ergebnisse wurden durch übereinstimmende Ergebnisse aus einer Bewertung durch das verblindete unabhängige Bewertungsgremium (Blinded Independent Review Committee, BIRC) in dieser Kohorte gestützt, die eine zufällig ausgewählte Untergruppe von 50 % der randomisierten Patienten umfasste (HR: 0,48 mit 95 % KI: [0,32; 0,71]). Die Ergebnisse im Hinblick auf das PFS sind in Tabelle 8 zusammengefasst.
Tabelle 8: Studie C2301 – Primäre Wirksamkeitsanalyse – Zusammenfassung der Wirksamkeitsergebnisse basierend auf den RECIST-Kriterien (FAS, Kohorte mit PIK3CA-Mutation)
Piqray + Fulvestrant Placebo + Fulvestran Hazard Ratio (HR) p-Werta
(n = 169) t (n = 172)
Medianes progression
sfreies Überleben
(PFSa) (Monate,
95-%-KI)
Radiologische
Beurteilung durch
den Prüfarzt
Kohorte mit PIK3CA-M 11,0 (7,5 bis 14,5) 5,7 (3,7 bis 7,4) 0,65 (0,50 bis 0,85) 0,00065
utation (N = 341)
Beurteilung durch
ein verblindetes
unabhängiges Bewertu
ngsgremium (BIRC)*
Kohorte mit PIK3CA-M 11,1 7,3 bis 16,8 3,7 2,1 bis 5,6 0,48 (0,32 bis 0,71) k. A.
utation (N = 173)
Datenstichtag: 12.
JUNI 2018 KI=Konfide
nzintervall; N=Anzah
l der Patienten;
N/A = entfällt aDer
p-Wert ergibt sich
aus dem einseitig
stratifizierten
Log-Rank-Test.
*Überprüfung anhand
einer Stichprobe
von 50 % der randomi
sierten Patienten
Die Untergruppenanalysen im Hinblick auf das PFS nach Stratifikationsfaktoren bei Randomisierung zeigten einen homogenen und allgemein einheitlichen Behandlungseffekt für die Prüfarztbeurteilung, unabhängig von der CDK4/6-Vorbehandlung, welche bei 20 Patienten vorlag, und dem Vorhandensein oder Fehlen von Lungen-/Lebermetastasen.
Die PFS-Untergruppenanalysen zeigten ausserdem einen insgesamt einheitlichen Behandlungseffekt zugunsten des Alpelisib-Armes über die wichtigsten demographischen und anderen prognostischen Untergruppen hinweg.
Zum Zeitpunkt der abschliessenden PFS-Analyse waren die Daten zum Gesamtüberleben (OS) mit 92 von 178 Todesfällen für die abschliessende Analyse nicht ausgereift, was einem Informationsanteil von 51,7 % entspricht.
Die Behandlung mit der Kombination von Piqray plus Fulvestrant war im Vergleich zu Placebo + Fulvestrant mit Verbesserungen der ORR verbunden. Siehe Tabelle 9 für weitere Informationen.
Tabelle 9: Studie C2301 – Gesamtansprechrate gemäss der Beurteilung durch den Prüfarzt (FAS, Kohorte mit der PIK3CA-Mutation). Datenstichtag: 18. Juni 2018.
Analyse Piqray plus Fulvestr Placebo plus Fulvest p-Wertb
ant (%, 95-%-KI) rant (%, 95-%-KI)
Gesamtkollektiv (FAS) N = 169 N = 172
Objektive Ansprechratea 26,6 (20,1 bis 34,0) 12,8 (8,2 bis 18,7) 0,0006
Patienten mit messbarer Erkrankung N = 126 N = 136
Objektive Ansprechratea 35,7 (27,4 bis 44,7) 16,2 (10,4 bis 23,5) 0,0002
a ORR = Anteil der Patienten mit
vollständigem oder partiellem
Ansprechen bDer p-Wert ergibt
sich aus dem Cochran-Mantel-Haensz
el-Test.
Abschliessende Analyse des Gesamtüberlebens (OS)
Die abschliessende Analyse des OS erfolgte unter Verwendung des Datenstichtags 23. April 2020, und das PFS wurde anhand dieses Datenstichtags neu berechnet. Bei einer medianen Dauer des Follow-Up von 42 Monaten von der Randomisierung bis zum Datenstichtag war der Nutzen im Hinblick auf das PFS anhaltend mit einer HR = 0,64 (95-%-KI: 0,50; 0,81).
Bei der finalen Analyse des OS war das wichtigste sekundäre Ziel der Studie nicht erfüllt. In der Behandlungsgruppe, die Piqray plus Fulvestrant erhielt, wurden 87 (51,5 %) Todesfälle gemeldet. In der Behandlungsgruppe, die Placebo plus Fulvestrant erhielt, waren es 94 (54,7 %). Die HR lag bei 0,86 (95-%-KI: 0,64; 1,15). Das mediane OS verlängerte sich um 7,9 Monate, von 31,4 Monaten (95-%-KI: 26,8; 41,3) in der Behandlungsgruppe, die Placebo plus Fulvestrant erhielt, auf 39,3 Monate (95-%-KI: 34,1; 44,9) in der Behandlungsgruppe, die Piqray plus Fulvestrant erhielt.
PharmakokinetikDie Pharmakokinetik von Alpelisib wurde bei Patienten, denen Dosen von 30 mg bis 450 mg täglich oral verabreicht wurden, untersucht. Gesunde Probanden erhielten einzelne orale Dosen im Bereich von 300 mg bis 400 mg. Die PK war sowohl bei Onkologiepatienten als auch bei gesunden Probanden weitgehend vergleichbar.
Absorption
Nach der oralen Verabreichung von Alpelisib lag die mittlere Zeit bis zum Erreichen der Plasma-Spitzenkonzentration (Tmax) unabhängig von Dosis, Zeit und Behandlungsschema zwischen 2,0 und 4,0 Stunden. Es ist zu erwarten, dass die Steady-State-Plasmaspiegel von Alpelisib nach täglicher Verabreichung bei den meisten Patienten am dritten Tag nach Beginn der Therapie erreicht werden.
Einfluss von Nahrungsaufnahme
Die Resorption von Alpelisib wird durch Nahrung beeinflusst. Im Vergleich zum Nüchternzustand erhöhte sich bei gesunden Freiwilligen nach einer einzigen oralen Verabreichung einer Alpelisib-Dosis von 300 mg bei Einnahme einer fett- und kalorienreichen (high-fat high-calorie, HFHC) Mahlzeit (985 Kalorien mit 58,1 g Fett) die AUCinf um 73 % und Cmax um 84 %. Bei Einnahme einer fett- und kalorienarmen (low-fat low-calorie, LFLC) Mahlzeit (334 Kalorien mit 8,7 g Fett) erhöhte sich die AUCinf um 77 % und Cmax um 145 %. In Bezug auf die AUCinf wurde mit einem geometrischen mittleren Verhältnis von 0,978 kein signifikanter Unterschied zwischen LFLC und HFHC festgestellt [KI: 0,876; 1,09], was zeigt, dass weder der Fettgehalt noch die Gesamtkalorienzufuhr einen erheblichen Einfluss auf die Resorption haben.
Distribution
Alpelisib bindet unabhängig von der Konzentration mässig an Proteine, wobei der freie Anteil 10,8 % beträgt. Alpelisib war mit einem mittleren Blut/Plasma-Verhältnis von 1,03 in vivo gleichmässig zwischen den roten Blutkörperchen und dem Plasma verteilt. Das Verteilungsvolumen von Alpelisib im Steady-State (Vss/F) wird auf 114 l geschätzt (interindividueller Variabilitätskoeffizient 49 %).
Metabolismus
In In-vitro-Studien erwies sich die Bildung des Hydrolysemetaboliten BZG791 durch chemische und enzymatische Amidhydrolyse als der wichtigste Stoffwechselweg, dem die durch CYP3A4 vermittelte Hydrolyse folgte. Die Alpelisib-Hydrolyse erfolgt systemisch sowohl durch chemische Zersetzung als auch durch enzymatische Hydrolyse über ubiquitär exprimierte Enzyme mit hoher Kapazität (Esterasen, Amidasen, Cholinesterase), die nicht auf die Leber beschränkt sind. CYP3A4-vermittelte Metaboliten (~12 %) und Glukuronide beliefen sich auf ~15 % der Dosis. Der Rest der Dosis, der als unverändertes Alpelisib im Urin und im Stuhl nachgewiesen wurde, war entweder als Alpelisib ausgeschieden worden oder wurde nicht absorbiert.
Elimination
Alpelisib weist mit 9,2 l/Std. (CV % 21 %) eine geringe Clearance auf, basierend auf einer pharmakokinetischen Populationsanalyse nach Nahrungsaufnahme. Die von der Studienpopulation abgeleitete Halbwertszeit betrug unabhängig von Dosis und Zeit 8 bis 9 Stunden im Steady-State von 300 mg, einmal täglich.
In einer Massenbilanzstudie am Menschen wurden 81.0 % der verabreichten Dosis hauptsächlich im Stuhl nachgewiesen (36 % unverändertes Alpelisib, 32 % BZG791). Die Ausscheidung im Urin ist gering (13,5 %), primär als BZG791 (~ 7 %) und unverändertem Alpelisib (2 %). Nach einer einmaligen oralen Dosis von [14C] Alpelisib waren 94,5 % der gesamten verabreichten radioaktiven Dosis innerhalb von 8 Tagen nachweisbar.
Linearität/Nicht Linearität
Die Pharmakokinetik erwies sich als linear in Bezug auf Dosis und Zeit bei Einnahme mit einer Mahlzeit zwischen 30 mg und 450 mg. Nach mehreren Dosen ist die Alpelisib-Exposition (AUC) im Steady-State nur geringfügig höher als die einer Einzeldosis mit einer durchschnittlichen Akkumulation von 1,3 bis 1,5 bei einer täglichen Dosierung.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Die pharmakokinetische Populationsanalyse (gepoolte Phase I und II)) zeigte, dass es keine klinisch relevanten Auswirkungen von Alter (21-87 Jahre), Körpergewicht (37-181 kg), ethnischer Zugehörigkeit (japanisch/kaukasisch) oder Geschlecht (90 % weiblich) auf die systemische Exposition von Alpelisib gibt, die eine Anpassung der Piqray-Dosis erfordern würden.
Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit leicht, mittelschwer oder schwer eingeschränkter Leberfunktion (Child-Pugh A, B und C) ist keine Dosisanpassung erforderlich
Basierend auf einer pharmakokinetischen Studie bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion hatte eine mittelschwer oder schwer eingeschränkte Leberfunktion einen vernachlässigbaren Einfluss auf die Exposition von Alpelisib (siehe "Dosierung/Anwendung" ). Die mittlere Exposition gegenüber Alpelisib war bei Patienten mit schwer eingeschränkter Leberfunktion um das 1,26-Fache erhöht (GMR: 1,00 für Cmax; 1,26 für AUClast/AUCinf).
Nierenfunktionsstörungen
Bei Patienten mit leicht oder mittelschwer eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich. Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion wurden nicht untersucht und bei diesen Patienten ist Vorsicht geboten. Basierend auf einer pharmakokinetischen Populationsanalyse von gepoolten Phase I und III Daten, welche 270 Patienten mit normaler Nierenfunktion (eGFR ≥90 ml/min/1,73 m2)/(CLcr ≥90 ml/min), 180 Patienten mit leicht eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR 60 bis < 90 ml/min/1,73 m2)/(CLcr 60 bis <90 ml/min), 65 Patienten mit mittelschwer eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR 30 bis < 60 ml/min/1,73 m2) und einen Patienten mit schwerer eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <30 ml/min/1.73 m2) einschloss, hatte eine leicht bis mittelschwer eingeschränkte Nierenfunktion keinen Einfluss auf die Exposition von Alpelisib (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Ältere Patienten
Von 284 Patienten, die Piqray in der Phase-III-Studie erhielten (in der Behandlungsgruppe, die Piqray plus Fulvestrant erhielt), waren 117 Patienten ≥65 Jahre alt und 34 Patienten ≥75 Jahre alt. Zwischen diesen Patienten und jüngeren Patienten wurden keine allgemeinen Unterschiede in Bezug auf die Sicherheit oder Wirksamkeit von Piqray festgestellt (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Kinder und Jugendliche
Die Pharmakokinetik von Piqray bei Kindern und Jugendlichen wurde nicht untersucht.
Präklinische DatenSicherheitspharmakologie und Toxizität nach Einmal- und Mehrfachgabe
Die Mehrheit der beobachteten Wirkungen von Alpelisib stand im Zusammenhang mit der pharmakologischen Wirkung, wie z.B. der Einfluss auf die Glukosehomöostase, was zu Hyperglykämie und dem Risiko eines erhöhten Blutdrucks führt.
Die Hauptzielorgane für Toxizität bei Ratte und Hund waren Knochenmark und Lymphgewebe, Haut, Schleimhautgewebe, Bauchspeicheldrüse und bestimmte Fortpflanzungsorgane bei beiden Geschlechtern. Adverse Effekte traten in beiden Spezies bei klinisch relevanten Plasmakonzentrationen auf. Die Veränderungen waren nach Beendigung der Behandlung ganz oder teilweise reversibel.
Alpelisib zeigte in Ratten bei klinisch relevanten Plasmakonzentrationen keinen Einfluss auf die Funktion des Nervensystems oder der Lunge.
Pharmakologie der kardiovaskulären Sicherheit: In einem in vitro durchgeführten hERG-Test wurde ein IC50 von 9,4 µM (4,2 µg/ml) gefunden. In mehreren Studien in Hunden wurde bis hin zu Einzeldosen von 180 mg/kg keine relevante elektrophysiologische Wirkung beobachtet. Eine in vivo durchgeführte Telemetrie-Studie an Hunden zeigte einen erhöhten Blutdruck bei einer Exposition, die niedriger war als die Exposition beim Menschen bei der höchsten empfohlenen Dosis von 300 mg/Tag.
Genotoxizität und Karzinogenität
Alpelisib war in einem bakteriellen Rückmutationstest nicht mutagen und in Mikronukleus- und Chromosomenaberrationstests mit menschlichen Zellen in vitro weder aneugenisch noch klastogen. Auch ein In-vivo-Mikronukleustest in peripheren Blutretikulozyten nach 4-wöchiger wiederholter Verabreichung von bis zu 20 mg/kg/Tag an Ratten war negativ bzgl. Genotoxizität. Die Plasmaexposition der Tiere war etwa das1,7-Fache der Exposition beim Menschen bei der höchsten empfohlenen Dosis von 300 mg/Tag, basierend auf AUC.
Alpelisib war nicht karzinogen in einer 2-jährigen Karzinogenitätsstudie mit Ratten, wenn es durch tägliche orale Verabreichung in Dosen von bis zu 4 mg/kg verabreicht wurde (etwa das 0,2-fache der klinischen Exposition bei Patienten in der höchsten empfohlenen Dosis von 300 mg/Tag auf der Grundlage der AUC).
Reproduktionstoxiizität
In embryo-fötalen Entwicklungsstudien mit Ratten und Kaninchen erhielten trächtige Tiere während der Organogenese orale Dosen von Alpelisib von bis zu 30 mg/kg/Tag.
Bei Ratten war die orale Verabreichung von 30 mg/kg/Tag Alpelisib mit maternaler Toxizität und dem Verlust aller Embryos verbunden. Die Plasmaexposition der Tiere bei dieser Dosis was etwa das 3,2-Fache (basierend auf der AUC) der Exposition beim Menschen bei der höchsten empfohlenen Dosis von 300 mg. Die Verabreichung von 10 mg/kg/Tag (etwa das 0.9-Fache der klinischen Exposition) führte zu reduziertem Körpergewicht der Föten sowie zu Skelettmissbildungen, verminderter Ossifikation und erhöhten Inzidenzen erweiterter Ventrikel im Gehirn der Föten.
Bei Kaninchen wurde bei Dosierungen von ≥25 mg/kg/Tag eine Gewichtsabnahme beim Muttertier beobachtet. Bei Dosierungen von ≥15 mg/kg/Tag kam es häufiger zum Tod der Embryonen/Föten und zu Missbildungen, vor allem in Schwanz- und Kopfregion. Die Dosis von 15 mg/kg/Tag bei Kaninchen entspricht etwa dem 5,5-Fachen (bezogen auf den AUC-Wert) der Exposition bei der höchsten empfohlenen Dosis beim Menschen.
Die maternale Exposition (AUC) beim NOAEL für fötale Anomalien (3 mg/kg/Tag) war bei Ratten und Kaninchen unterhalb der klinischen Exposition bei der höchsten empfohlenen Dosis von 300 mg.
Fertilität:
In Toxizitätsstudien mit wiederholter Verabreichung bis zu 13 Wochen wurden unerwünschte Wirkungen in Fortpflanzungsorganen von männlichen und weiblichen Tieren beobachtet, wie z.B. vaginale Atrophie und Schwankungen des Östruszyklus bei Ratten (bei einer Plasmaexposition (AUC) unterhalb der klinischen Exposition bei der höchsten empfohlenen Dosis von 300 mg/Tag) oder Prostataatrophie bei Hunden (bei einer Plasmaexposition von etwa dem 2,8-Fachen der Exposition beim Menschen bei der höchsten empfohlenen Dosis von 300 mg/Tag, basierend auf AUC. Im Allgemeinen waren die beobachteten Auswirkungen 4 Wochen nach Absetzen der Behandlung reversibel.
In zwei Fertilitätsstudien, bei denen männliche Ratten 12−14 Wochen lang behandelt (mit unbehandelten Weibchen gepaart) und weibliche Ratten etwa 5 Wochen lang behandelt (mit unbehandelten Männchen gepaart) wurden, wurden ähnliche Auswirkungen auf die Fertilität beobachtet. Bei weiblichen Tieren führte eine Dosis von 20 mg/kg/Tag (etwa das 2,0-fache der geschätzten Exposition (basierend auf AUC) beim Menschen in der empfohlenen Dosis von 300 mg) zu erhöhten Embryonenverlust vor und nach der Implantation. Der NOAEL (No-observed-adverse-effect-level) für die weibliche Fertilität wurde bei 10 mg/kg/Tag ermittelt (bei Expositionswerten (basierend auf AUC) bei oder unter der empfohlenen Humandosis von 300 mg). Bei männlichen Tieren waren bei Dosen von ≥10 mg/kg/Tag die Gewichte der akzessorischen Drüsen (Samenbläschen, Prostata) erniedrigt und korrelierten mikroskopisch mit Atrophie und/oder verminderter Sekretion in der Prostata bzw. den Samenblasen. Die Fertilitätsparameter bei männlichen Tieren waren bei Dosen bis zu 20 mg/kg/Tag nicht beeinträchtigt (etwa das 1.4-fache der geschätzten Exposition (AUC) beim Menschen in der empfohlenen Dosis von 300 mg).
Phototoxizität
Ein In-vitro-Phototoxizitätstest an der Mäuse-Fibroblastenzellinie Balb/c 3T3 ergab kein relevantes Phototoxizitätspotenzial für Alpelisib.
Tierexperimentelle Studien mit Jungtieren
Tierexperimentelle Studien mit Jungtieren sind nicht verfügbar.
Sonstige HinweiseInkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit "EXP" bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
Nicht über 30°C lagern.
Den Behälter im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit zu schützen.
Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.
Zulassungsnummer67359 (Swissmedic)
PackungenPiqray 150: 28 oder 56 Filmtabletten Packungen (A)
Piqray 200: 14 oder 28 Filmtabletten Packungen (A)
Piqray 200 + 50: 14 + 14 oder 28 + 28 Filmtabletten Packungen (A)
ZulassungsinhaberinNovartis Pharma Schweiz AG, Risch
Stand der InformationAugust 2025
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