AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Thiopentalum natricum.
Hilfsstoffe: Natrii carbonas anhydricus, pro vitro.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Praeparatio sicca:
1 Injektionsflasche enthält 0,5 g/1 g/2,5 g/5 g Thiopental-Natrium als Trockensubstanz.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Pentothal ist indiziert zur Anwendung als
1. alleiniges Narkosemittel für kurze Eingriffe von weniger als 15 Minuten Dauer;
2. zur Einleitung der Narkose vor der Anwendung anderer Anästhetika;
3. als Supplement bei der Regionalanästhesie;
4. als Hypnotikum während einer Kombinationsanästhesie mit Analgetika und Muskelrelaxantien;
5. zur Kontrolle konvulsiver Zustände während oder nach einer Inhalations- oder Lokalanästhesie oder durch andere Ursachen.

Dosierung/Anwendung

Pentothal darf nur strikt intravenös dargereicht werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Es gibt kein festes Dosisschema. Bei der Dosierung müssen Alter, Geschlecht, Körpergewicht und Zustand des Patienten (insbesondere Herz-Kreislauf und Atemfunktion) berücksichtigt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Jüngere Patienten sowie Männer benötigen im Allgemeinen höhere Dosen pro kg KG. Bei älteren Patienten, sowie bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz soll die Dosis reduziert werden.

Prämedikation
Diese besteht gewöhnlich aus Atropin oder Scopolamin, um vagale Reflexe zu unterdrücken, und um die Sekretion zu hemmen.
Zusätzlich wird häufig ein Benzodiazepin oder Opiat dargereicht. Der maximale Effekt dieser Medikamente sollte kurz vor der Narkoseeinleitung erreicht werden.

Testdosis
Eine Testdosis von 25–75 mg Thiopental-Natrium (entsprechend 1–3 ml einer Pentothal-Lösung 2,5%) sollte i.v. injiziert werden, um die Toleranz und das Ansprechen des Patienten festzustellen. Der Patient sollte anschliessend während 60 Sekunden genau überwacht werden. Anstelle der 2,5% Pentothal-Lösung kann für die Test-Dosis und während der Einleitung auch eine 1% Pentothal-Lösung verwendet werden.

Einleitung
Diese wird bei den erwachsenen Patienten mit durchschnittlicher Grösse und Gewicht mit 50–75 mg Thiopental-Natrium (entsprechend 2–3 ml Pentothal 2,5%) in Intervallen von 20 bis 40 Sekunden durchgeführt, je nach Reaktion. Ist die Narkose eingeleitet, dann können, falls sich der Patient bewegt, zusätzlich Injektionen von 25–50 mg Wirkstoff dargereicht werden. Um eine Atemdepression und eine mögliche Überdosierung zu minimalisieren, wird eine langsame Injektion empfohlen.
Momentane Apnoe nach jeder Applikation ist typisch, mit höherer Menge ist auch eine progressive Abnahme der Atmungsamplitude zu beobachten. Der Puls bleibt normal oder erhöht sich reversibel leicht. Eine Muskelrelaxation wird normalerweise 30 Sek. nach der Bewusstlosigkeit erzielt (Kontrolle am Tonus des Kiefermuskels). Die Pupillen können dilatiert und später kontrahiert sein, die Lichtreaktion bleibt üblicherweise bis vor Eintritt der gewünschten Narkosetiefe erhalten. Nystagmus und divergenter Strabismus sind für oberflächliche Stadien charakteristisch, die Augen sind bei chirurgischer Narkosetiefe jedoch zentral und fixiert, Korneal- und Konjunktivalreflexe verschwinden.

Anwendung von Pentothal bei der Kombinationsanästhesie
Wird Pentothal in der Kombinationsanästhesie zusammen mit einem Muskelrelaxans und einem Inhalationsnarkotikum dargereicht, dann kann die Gesamtdosis von Pentothal abgeschätzt werden und wird dann in 2 bis 4 Teildosen appliziert. Mit dieser Technik können kurze Episoden von Apnoe auftreten, was eine künstliche Beatmung erforderlich machen könnte. Um eine rasche Induktion zu erhalten, werden für erwachsene Patienten mit normaler Grösse und Gewicht als Initialdosis 210 bis 280 mg Thiopental-Natrium (entsprechend 3–4 mg/kg) Pentothal eingesetzt.

Anwendung von Pentothal als alleiniges Narkosemittel
In diesem Falle kann die gewünschte Narkosetiefe mittels wiederholten Injektionen kleiner Dosen bzw. mit einer Dauerinfusion von 0,2–0,4% Pentothal erreicht werden. (Wasser für Injektionszwecke darf für diese niedrigen Konzentrationen nicht verwendet werden, da Hämolyse auftreten könnte. Die Lösungen können jedoch mit Glukose 5% in Wasser oder Natriumchlorid 0,9% Injektionslösung zubereitet werden.) Wird eine Dauerinfusion dargereicht, dann kann die Narkosetiefe durch die Anpassung der Infusionsrate kontrolliert werden.

Anwendung zur Kontrolle konvulsiver Zustände bei Narkosen
Für diese Indikation sollten 75–125 mg Pentothal (3–5 ml einer Pentothal-Lösung 2,5%) dargereicht werden. Bei Patienten mit Konvulsionen, verursacht durch Lokalanästhetika, wird die Dosis von 125 auf 250 mg erhöht. Die zu applizierende Dosis korreliert mit jener des Lokalanästhetikums und seinen konvulsiven Eigenschaften.
Für die Herstellung der Lösungen (siehe unter «Sonstige Hinweise, Herstellung der Injektionslösung»).

Anwendung von Pentothal bei Kindern
Eine genaue Dosierungsvorschrift lässt sich nicht angeben, da der Effekt von Pentothal variabel und individuell ist. Der Anästhesist muss dies berücksichtigen. Meistens beträgt die Dosis 2 bis 8 mg/kg. Jüngere Patienten benötigen im Allgemeinen je kg Körpergewicht eine höhere Dosis als ältere Patienten. Empfohlen wird, die Dosierung anhand des Alters, Gewichts, der körperlichen Verfassung sowie der Reaktion auf eine «Testdosis» festzulegen.

Kontraindikationen

Pentothal ist kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegen Barbiturate, Patienten mit schweren respiratorischen Einschränkungen, Status asthmaticus, latente oder akute intermittierende Porphyrie, gemischte Porphyrie (Porphyria variegata), maligne Hypertonie, entzündliche Zustände von Mund, Kiefer und Nacken und beim Fehlen von geeigneten Venen für die intravenöse Darreichung.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Wenn folgende Zustände bestehen, ist die Dosis zu reduzieren und das Medikament langsam zu injizieren:
Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypovolämie, Hypotonie oder Schock, endokrine Insuffizienz (Hypophyse, Schilddrüse, Nebennierenrinde, Pancreas) und Addisonsche Krankheit. Da mit «normalen» Dosen bei diesen Patienten ein hohes Risiko von schwerer Hypotonie und Kreislaufversagen besteht, sollte die Dosierung reduziert werden.
Zustände, die den hypnotischen Effekt verlängern oder potenzieren können, wie exzessive Prämedikation, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Myxödem, erhöhte BUN, schwere Anämie, Myasthenia gravis, muskuläre Dystrophien, erhöhter intrakranieller Druck und Asthma in der Anamnese.

Spezielle Vorsichtsmassnahmen
In der Anästhesie erfahrenes Personal soll die Anwendung von Pentothal ständig überwachen und Ausrüstung zur Unterstützung der Beatmung und des Kreislaufes sollten verfügbar und einsatzbereit sein.
Geräte zur Reanimation und zur endotrachealen Intubation sowie Sauerstoff sollten verfügbar sein. Die Luftwege sollten ständig durchgängig sein.
Pentothal ist nicht für die kontinuierliche intravenöse Anwendung zugelassen. Nach kontinuierlicher i.v. Gabe von Thiopental über mehrere Stunden sind Gewebsnekrosen beobachtet worden.
Extravasale oder intraarterielle Injektion sind unbedingt zu vermeiden.

Extravaskuläre Injektion
Diese muss unbedingt vermieden werden. Vor der Injektion muss genau kontrolliert werden, ob die Nadel innerhalb des Venenlumens liegt. Extravaskuläre Injektion kann zu Gewebereizung führen, die von Druckschmerz über einen Venenspasmus bis zu ausgeprägter Nekrose reichen kann. Nach extravasaler Injektion kann die lokale Reizwirkung durch eine lokale Injektion von Procain 1% gemildert werden, ausserdem kommt es dadurch zu einer Vasodilatation. Durch die lokale Anwendung von Wärme wird die örtliche Durchblutung verbessert und das Infiltrat rascher beseitigt.

Intraarterielle Injektion
Intraarterielle Injektionen müssen unter allen Umständen vermieden werden. Sie können zu einem Gefäss-Spasmus, Schädigung des Endothels, Thrombose und zu starken Schmerzen im Bereich der ganzen betroffenen Arterie, mit Abblassen des Armes und der Finger bis hin zur Nekrose der Finger führen. Beklagt sich ein Patient über Schmerzen, dann muss die Injektion sofort unterbrochen werden. Die zu treffenden Massnahmen hängen vom Schweregrad der Symptome ab.
Sie umfassen:
1. Das injizierte Pentothal durch Entfernen der Staubinde und einengenden Kleidungsstücken verdünnen.
2. Kanüle möglichst an derselben Stelle belassen.
3. In die Arterie eine verdünnte Papaverinlösung (40–80 mg) oder eine 1%-Procainlösung injizieren, um einen Spasmus der glatten Muskulatur zu hemmen.
4. Falls erforderlich, ist eine Sympathikusblockade des Brachialplexus und/oder des Ganglion stellatus vorzunehmen, um den Schmerz einzudämmen, und um die Öffnung des kollateralen Kreislaufs zu unterstützen. Bei Bedarf kann Papaverin in die A. subclavia injiziert werden.
5. Wenn nicht aus anderen Gründen kontraindiziert, so ist Heparin zu applizieren, um einer Thrombusbildung vorzubeugen.
6. Eventuell ist die Infiltration eines alpha-Blockers wie Phentolamin in das vasospastische Gewebe zu erwägen.
7. Zusätzlich ist auf Verlangen symptomatische Behandlung durchzuführen.

Interaktionen

Substanzen, die auf das ZNS dämpfend wirken (z.B. Benzodiazepine, Opiate, andere Barbiturate) können die atemdepressive Wirkung von Pentothal verstärken.
Mit folgenden Substanzen sind Interaktionen bekannt:

Analgetika
Aspirin: verstärkte und verlängerte Wirkung von Thiopental.
Opioide: verminderte Schmerzunempfindlichkeit.

Antidepressiva
Zimeldine: Antagonismus mit Thiopental.

Antihypertensiva
Diazoxid: Hypotension.

Antiinfektiva (Sulfonamide)
Sulfisoxazole: Reduktion der nötigen Dosis von Thiopental.

Bronchospasmolytika
Aminophyllin: Antagonismus mit Thiopenthal.

Neuroleptika
Phenothiazine: Hypotonie.

Sedativa
Midazolam: Synergismus.

Urikosurika
Probenecid: verstärkte und verlängerte Wirkung von Thiopental.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangeren Frauen verfügbar.
Thiopental passiert die Plazentaschranke. Die stark dämpfenden Eigenschaften von Pentothal auf die Atem- und Kreislaufsfunktionen des Neugeborenen sind bei der allfälligen Anwendung von Pentothal in der Spätschwangerschaft oder während der Entbindung zu beachten. Pentothal soll in der Schwangerschaft nicht verabreicht werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich. Im ersten Trimenon soll Pentothal nur bei eindeutiger Indikation eingesetzt werden.
Thiopental tritt in die Muttermilch über. Bei der Anwendung von Thiopental soll nicht gestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Die Patienten sollen bis 24 Stunden nach der Anästhesie auf das Lenken eines Fahrzeuges und das Bedienen von Maschinen verzichten.

Unerwünschte Wirkungen

Über Überempfindlichkeitsreaktionen auf Barbiturate inkl. Thiopental wurde berichtet.
Andere unerwünschte Wirkungen von Thiopental können sein:

Psychiatrische Störungen
Sehr häufig: Euphorische Stimmungslagen (10–12%).

Störungen des Nervensystems
Verlängerung von Somnolenz, Erholung und Verwirrtheit (je nach Dosis), Amnesie, Traumerlebnisse (ca. 40%) z.T. unangenehmer Art.
Pentothal kann die Schmerzschwelle herabsetzen.

Funktionsstörungen des Herzens
Myokarddepression, Herzarrhythmien, Hypotension, Tachykardie, Vasodilation (siehe auch unter «Massnahmen bei einer Überdosierung»).

Funktionsstörungen der Gefässe
Venöse Thrombosen, Phlebitis, Gefässverschluss mit Gewebsischämie infolge von Extravasation.

Atmungsorgane
Häufig: Atemdepression, Apnoe (v.a. bei zu rascher Narkoseeinleitung), Niesen, Husten, Bronchospasmus.
Laryngospasmus: kann unter leichter Pentothal-Narkose auftreten, und zwar bei der Intubation oder auch ohne Intubation, falls Fremdkörper oder Sekrete in den Atemwegen Reizungen verursachen. Vagale Larynx- und Bronchialreflexe können unterdrückt und die Sekretbildung stark vermindert werden, falls als Prämedikation Atropin oder Scopolamin und ein Benzodiazepin oder Opiate gegeben werden. Der Einsatz von Muskelrelaxantien oder Sauerstoffdruckbeatmung bessert gewöhnlich den Laryngospasmus. In schweren Fällen kann eine Tracheotomie indiziert sein.

Gastrointestinale Störungen
Nausea, Erbrechen (selten), Schluckauf.

Funktionsstörungen der Haut
Urtikaria.

Muskelskelettsystem
Schüttelfrost («shivering», siehe auch unter «Massnahmen bei einer Überdosierung»).

Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle
Febrile Antwort, Infektionen/Schmerzen an der Injektionsstelle.

Sonstige
Ödeme.
Anaphylaktoide Reaktionen sind nach Pentothal beobachtet worden. Die Symptome wie z.B. Urtikaria, Bronchospasmus, Ödeme, Vasodilation oder anaphylaktischer Schock sind durch die üblichen Massnahmen zu behandeln.
Selten wurde über immunologische hämolytische Anämie mit Nierenversagen und Radialislähmung berichtet.

Überdosierung

Eine Überdosierung kann durch zu schnelle oder wiederholte Applikation erfolgen. Die Zeichen sind: Atemdepression, Apnoe, gelegentlich Laryngospasmus, Husten und andere respiratorische Probleme, Hypotonie und kardiovaskulärer Kollaps.

Massnahmen bei einer Überdosierung
Im Falle einer vermuteten oder manifesten Überdosierung muss Pentothal sofort abgesetzt werden. Für freie Atemwege ist zu sorgen (Intubation, falls erforderlich) und Sauerstoff sollte verabreicht werden, notfalls mit assistierter Beatmung.
Bei kardiovaskulärem Kollaps sollte der Blutdruck durch Volumenexpansion und/oder Verabreichung von Vasopressoren unterstützt werden.

Atemdepression
Atemdepression (Hypoventilation, Apnoe), die entweder auf eine ungewöhnliche Reaktion auf Pentothal oder auf eine Überdosierung zurückzuführen ist, wird behandelt wie unter «Massnahmen bei einer Überdosierung» angegeben. Pentothal kann wie Inhalationsnarkotika eine Atemdepression verursachen. Die Durchgängigkeit der Atemwege muss gewährleistet sein.

Myokarddepression
Eine Myokarddepression, welche proportional zur applizierten Pentothal-Menge ist, kann auftreten. Daraus kann eine hypotone Reaktion resultieren, besonders bei Patienten mit Herzerkrankungen. Arrhythmien können bei erhöhtem pCO(Kohlendioxiddruck) entstehen. Falls die Beatmung ausreichend ist, sind sie selten. Die Behandlung der Myokarddepression entspricht jener, die unter «Massnahmen bei einer Überdosierung» beschrieben wurde. Pentothal sensibilisiert das Herz nicht für Adrenalin und andere sympathikomimetische Amine.

Schüttelfrost
Schüttelfrost («shivering») nach Pentothal ist eine thermische Reaktion. Die Behandlung besteht darin, den Patienten mit Wolldecken aufzuwärmen, die Raumtemperatur auf etwa 26 °C zu bringen, in der Applikation von niedrigen Dosen Pethidin i.v. und der Verabreichung von Owährend des Shiverings.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N01AF03
Thiopental-Natrium ist ein Thiobarbiturat und das Schwefel-Analoge von Pentobarbital. Es wird zu den «ultrakurz wirkenden» oder «rasch wirkenden» Barbituraten gezählt. Wird Pentothal intravenös verabreicht, tritt innert 30–40 Sekunden über eine Depression des ZNS Hypnose und Anästhesie, jedoch keine Analgesie, ein. Innerhalb von 30 Minuten nach Gabe einer Einzeldosis erholt sich der Patient wieder. Mehrfachgaben führen zu verlängerter Narkose, da Thiopental-Natrium im Muskel und Fettgewebe gespeichert wird. Pentothal wirkt wie alle Barbiturate depressiv auf Herzfunktion, Kreislauf und Atmung. Wird es zu rasch i.v. injiziert, dann sind diese Effekte sogar noch stärker ausgeprägt als mit Inhalationsanästhetika. Den Barbituraten fehlt eine muskelrelaxierende Wirkung.
Als Wirkungsmechanismus der Barbiturate wird angenommen, dass sie den Effekt der Gamma-Aminobuttersäure (GABA) verstärken und von Glutamat reduzieren, direkt die Erregbarkeit durch eine Erhöhung der Leitfähigkeit der Membran herabsetzen und so eine Dämpfung der neuronalen Erregbarkeit und damit Anästhesie verursachen. Als sedative Hypnotika scheinen die Barbiturate auf den Thalamus zu wirken. Sie setzen die aufsteigende Übertragung der retikulären Reizleitung herab und greifen so in die Übertragung der Impulse zum Cortex ein.

Pharmakokinetik

Pentothal übt seinen Effekt unmittelbar nach der intravenösen Injektion aus. Da Pentothal nicht ionisiert ist, besteht keine «Blut-Hirn-Schranke». 3–4 mg/kg Pentothal rufen normalerweise den Verlust des Bewusstseins hervor. Eine Einzeldosis von 400 mg i.v. führt bei einem Patienten durchschnittlicher Grösse sofort zu einem Plasmaspiegel von ca. 30 mg/Liter.

Distribution
Die Konzentration in der Zerebrospinalflüssigkeit ist leicht niedriger als diejenige im Plasma. Die Verteilung erfolgt aufgrund der Lipophilität, der Proteinbindungsrate (ca. 80%) und des Ionisationsgrades. Die rasche Abnahme der Plasmakonzentration wird durch die Umverteilung in die Gewebe verursacht. Bei Mehrfachgabe wirkt das Fettgewebe als Reservoir mit Konzentrationen von 6–12 fach höher als die Plasmakonzentration. Die langsame Abgabe bewirkt dann eine verlängerte Anästhesiedauer.

Metabolismus
Thiopental wird hauptsächlich in der Leber zu pharmakologisch inaktiven Produkten metabolisiert. Die Metabolisierungrate beträgt 10–15% per Stunde.

Elimination
Die Eliminationshalbwertszeit einer intravenösen Einzeldosis beträgt 3–8 Stunden. Die Metaboliten werden überwiegend mit dem Urin ausgeschieden.

Kinetik spezieller Patientengruppen
Durch Leber- und Niereninsuffizienz kann die Elimination verzögert werden. Ältere Menschen metabolisieren Pentothal im allgemeinen langsamer.

Präklinische Daten

Thiopental ist hinsichtlich seiner mutagenen Wirkung nur unzureichend untersucht worden. Nach den bisherigen Untersuchungen liegen keine Hinweise auf eine mutagene Wirkung vor. Untersuchungen zur Karzinogenität liegen nicht vor.

Reproduktionstoxikologie
Teratogene Wirkungen konnten weder in Untersuchungen an Nagern noch am Menschen (Exposition während der ersten vier Schwangerschaftsmonate) nachgewiesen werden.
Bei Neugeborenen, deren Mütter Thiopental-exponiert waren, wurde eine Entzugssymptomatik beobachtet.

Sonstige Hinweise

Trübe Lösungen von Thiopental-Natrium sollten nicht verwendet werden. Lösungen von Succinylcholin oder anderer Substanzen mit saurem pH-Wert sollten nicht mit Pentothal-Lösungen gemischt werden. Jede Erniedrigung des pH-Wertes (Kohlendioxid!) fördert die Bildung der unlöslichen Säure.
Inkompatibilität mit Propanidid in Mischspritze.

Haltbarkeit
Pentothal darf nur bis zu dem auf der Packung mit «Verf./éch.» angegebenen Verfalldatum verwendet werden.
Re-Sterilisation darf nicht vorgenommen werden.
Pentothal sollte bei Raumtemperatur (15–25 °C) aufbewahrt werden.
Rekonstituierte Lösungen sind bei Lagerung im Kühlschrank (2–8 °C) max. 24 h haltbar (chemisch und physikalisch stabil). Das Präparat enthält jedoch kein Konservierungsmittel, weshalb die Lösungen sobald als möglich verwendet und anfallende Restlösungen entsorgt werden sollten.

Hinweise für die Handhabung
Thiopental-Natrium wird als gelbliches, hygroskopisches Pulver geliefert. Pentothal-Lösungen sollten aseptisch unter Anwendung eines der drei folgenden Lösungsmittel aufbereitet werden:
Wasser für Injektionszwecke, Natrium chloratum 0,9% ad injectionem, Glukose 5% ad injectionem.
Klinische Konzentrationen, die für die intermittierende i.v. Darreichung gebraucht werden, liegen zwischen 2,0% und 5,0%. Am häufigsten werden Konzentrationen von 2,0% und 2,5% gebraucht. Eine 3,4%-Lösung in Wasser für Injektionszwecke ist isotonisch. Eine wässrige Lösung von weniger als 2,0% kann Hämolyse verursachen.
Extravasale oder intraarterielle Injektionen sind bei Konzentrationen über 2,5% besonders gefährlich.
Für eine kontinuierliche Infusion werden Konzentrationen von 0,2% oder 0,4% eingesetzt. Die Infusionslösungen werden zubereitet, indem Pentothal Glukose 5% in Wasser bzw. Natrium chloratum 0,9% Injektionslösung beigesetzt wird.

Tabelle 1: Berechnung für die verschiedenen Konzentrationen

Gewünschte             Zu verwendende              
Konzentration          Mengen                      
Prozent        mg/ml   Pentothal       Lösungsmittel
                       in g            in ml        
-----------------------------------------------------
0,2            2       1               500*         
-----------------------------------------------------
0,4            4       1               250*         
                       2               500*         
-----------------------------------------------------
2,0            20      5               250          
                       10              500          
-----------------------------------------------------
2,5            25      0,5             20           
                       1               40           
                       2,5             100          
                       6,25            250          
                       12,5            500          
-----------------------------------------------------
5,0            50      0,5             10           
                       2,5             50           

Zulassungsnummer

13640 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

ospedalia ag, Hünenberg.

Stand der Information

März 2010.