Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Behandlungsbeginn
Zu Behandlungsbeginn kann es zu schweren unerwünschten Wirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, Benommenheit, Schwindel, Vertigo und Ataxie kommen. Die Initialtherapie soll deshalb mit der niedrigst möglichen Dosis, welche spätabends verabreicht wird, beginnen und im Anschluss schrittweise angepasst werden.
Allgemeiner Hinweis zum Behandlungsbeginn
Der Beginn einer Behandlung mit Antiepileptika kann selten begleitet sein von Aufflackern von Krisen oder gelegentlich Auftreten von neuen Formen von Krisen unabhängig von beobachteten Schwankungen in einigen Epilepsieformen.
Für Primidon können folgende Gründe für solche Verschärfungen sein:
eine nicht adäquate Behandlungswahl für die Krisen oder für das epileptische Syndrom vom entsprechenden Patienten,
ein Wechsel von einem gleichzeitig verabreichten Antiepileptika,
pharmakokinetische Interaktion, Toxizität oder Überdosierung
Es ist davon auszugehen, dass es sich um eine paradoxe Reaktion handelt.
Absetzen der Medikation
Bei abruptem Absetzen können Entzugssymptome und zerebrale Krampfanfälle auftreten. Falls Primidon abgesetzt werden muss, sollte dies in Übereinstimmung mit der gängigen klinischen Praxis ausschleichend erfolgen.
Risikopopulationen
Ältere Patienten, Kinder, geschwächte Patienten sowie solche mit verminderter Leber- oder Nierenfunktion, ZNS-Schädigungen oder Atemfunktionsstörungen sollten gut überwacht werden. Gegebenenfalls ist die erforderliche Dosis zu reduzieren. Wie bei Phenobarbital soll Primidon an Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen nur mit Vorsicht abgegeben werden, da paradoxe Erregungszustände auftreten oder wichtige Symptome maskiert werden können.
Bislang gibt es keine klinischen Daten über die Anwendung von Mysoline Tabletten in Neugeborenen und Säuglingen. Aufgrund einer ausgeprägten interindividuellen Variabilität der Pharmakokinetik muss eine Anwendung von Mysoline Tabletten bei Neugeborenen und Säuglingen unter engmaschiger Kontrolle der Plasmakonzentrationen erfolgen.
Toleranzentwicklung und Abhängigkeit
Bei regelmässiger Verabreichung von Mysoline besteht das Risiko einer Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung.
Primidon wird zum Teil zu Phenobarbital metabolisiert. Bei längerer Anwendung kommt es zu einer Induktion mikrosomaler Leberenzyme (Enzyminduktion), d.h. die Biotransformation von Phenobarbital – aber auch anderer Arzneistoffe, die Substrate dieser Leberenzyme sind – kann um den Faktor 2–3 beschleunigt werden (weiteres siehe Abschnitt «Interaktionen»).
Störungen im Vitamin-D-Stoffwechsel
Primidon kann den Vitamin-D-Metabolismus beeinflussen und somit zu einer Entwicklung von Knochenerkrankungen führen. Eine prophylaktische Gabe von Vitamin D kann erforderlich sein.
Megaloblastische Anämie
Es wird angenommen, dass eine durch Mysoline verursachte Enzyminduktion (CYP 450) den Folsäuremetabolismus verstärkt und sich dadurch in seltenen Fällen eine megaloblastische Anämie entwickeln kann, welche einen Therapieabbruch mit Primidon erfordert.
Folsäuremangel bei Langzeitbehandlung
Eine Langzeitbehandlung mit Antikonvulsiva kann zu verminderten Folsäurespiegeln führen. Risikopatienten sollten regelmässig kontrolliert werden und eine Behandlung mit Folsäure und Vitamin K1 in Betracht gezogen werden (siehe auch «Schwangerschaft/Stillzeit» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Suizidale Gedanken und Verhaltensweisen
Über suizidale Gedanken und Verhaltensweisen wurde bei Patienten berichtet, die mit Antiepileptika in verschiedenen Indikationen behandelt wurden. Eine Metaanalyse randomisierter Placebo-kontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte ein leicht erhöhtes Risiko für Suizidgedanken und suizidales Verhalten. Der Mechanismus dieses Risikos ist nicht bekannt und die vorhandenen Daten können die Möglichkeit eines erhöhten Risikos für Primidon nicht ausschliessen.
Patienten sollten deshalb auf Anzeichen für Suizidgedanken und suizidales Verhalten überwacht werden und eine entsprechende Behandlung sollte erwogen werden. Patienten und deren Betreuungspersonen sollten angewiesen werden, bei Auftreten von Anzeichen für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten unverzüglich ärztlichen Rat einzuholen.
Lebensbedrohliche Hautreaktionen (Steven Johnson Syndrom, Toxische epidermale Nekrolyse, DRESS-Syndrom)
Über lebensbedrohende Hautreaktionen wie Stevens-Johnson Syndrome (SJS), toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelwirkung mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS-Syndrom) wurde berichtet unter Anwendung von Primidon. Patienten sollten auf die Anzeichen und Symptome aufmerksam gemacht werden, damit sie ihre Haut engmaschig überwachen. Das grösste Risiko für das Auftreten von SJS, TEN oder eines DRESS-Syndroms ist in den ersten Wochen der Behandlung. Wenn Symptome oder Anzeichen für ein SJS, eine TEN oder ein DRESS-Syndrom auftreten (z.B. zunehmende Hautrötung oft mit Blasen oder Schleimhautläsionen), muss die Primidon-Behandlung abgesetzt werden. Der Verlauf von SJS, TEN und des DRESS-Syndroms wird massgeblich von der frühzeitigen Diagnosestellung und dem sofortigen Absetzen aller verdächtigen Arzneimittel bestimmt; d.h. frühzeitiges Absetzen verbessert die Prognose. Wenn ein Patient SJS,TEN oder ein DRESS-Syndrom unter der Einnahme von Primidon (oder Phenobarbital) entwickelt hat darf der Patient nie wieder mit Primidon behandelt werden (siehe Abschnitt „Unerwünschte Wirkungen“).
Alkoholkonsum
Während der Behandlung mit Mysoline sollte grundsätzlich auf die Einnahme alkoholhaltiger Getränke verzichtet werden.
Kombination mit anderen Antiepileptika und Therapiewechsel
Bei Ausbleiben der Wirkung von anderen antiepiletischen Behandlungen oder bei auftretenden unerwünschter Wirkungen durch diese anderen Antiepiletika kann Primidon eingesetzt werden um die Wirkung von der zugrundeliegenden Therapie zu steigern oder die bisherige Behandlung zu ersetzen. Dabei sollte Primidon zuerst zur bisherigen Therapie dazu gefügt werden mit einer dosissteigernden Zunahme wie unter „Dosierung/Anwendung“ beschrieben. Sobald eine akzeptable Wirkung erreicht ist und die Primidon-Dosierung mindestens die halbe der vorherigen Dosis erreicht hat kann das Zurückfahren der vorherigen Therapie versucht werden. Diese absetzende Dosisanpassung muss während einer Periode von 2 Wochen erfolgen während welcher die Primidon-Dosierung eventuell erhöht werden muss um den guten Wirkungslevel zu halten.
Frauen im gebärfähigen Alter
Primidon wird weitgehend zu Phenobarbital metabolisiert. Daher müssen Informationen über Phenobarbital berücksichtigt werden.
Phenobarbital kann den Fötus schädigen, wenn es einer schwangeren Frau verabreicht wird. Die pränatale Exposition gegenüber Phenobarbital kann das Risiko für kongenitale Fehlbildungen um das ca. 2-bis 3-fache erhöhen (siehe Abschnitt „Schwangerschaft, Stillzeit“).
Primidon darf bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht angewendet werden, es sei denn, der Nutzen überwiegt nach sorgfältiger Abwägung alternativer geeigneter Behandlungsmöglichkeiten die Risiken. Frauen im gebärfähigen Alter sollten umfassend über das mögliche Risiko für den Fötus bei einer Behandlung mit Primidon während der Schwangerschaft aufgeklärt werden.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte vor Beginn einer Behandlung mit Primidon ein Schwangerschaftstest zum Ausschluss einer Schwangerschaft in Betracht gezogen werden.
Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Behandlung und bis zu 2 Monate nach der letzten Dosis eine hoch wirksame Methode zur Empfängnisverhütung anwenden. Aufgrund der Enzyminduktion kann Primidon (und sein Hauptmetabolit Phenobarbital) zu einem Versagen der therapeutischen Wirkung von oralen Kontrazeptiva führen, die Östrogen und/oder Progesteron enthalten. Frauen im gebärfähigen Alter sollten angewiesen werden, andere Verhütungsmethoden anzuwenden (siehe Abschnitte „Interaktionen“ und „Schwangerschaft, Stillzeit“).
Frauen, die eine Schwangerschaft planen, sollte geraten werden, im Vorfeld ihren Arzt zu konsultieren, damit eine angemessene Beratung erfolgen kann und geeignete andere Behandlungsmöglichkeiten vor der Empfängnis und vor dem Absetzen der Empfängnisverhütung besprochen werden können.
Frauen im gebärfähigen Alter sollten darauf hingewiesen werden, umgehend den Arzt zu kontaktieren, wenn sie schwanger werden oder glauben schwanger zu sein, während sie mit Primidon behandelt werden.