Zur Kupierung stenokardischer Anfälle 

Zusammensetzung

Wirkstoff: Glyceroli trinitras.

Kaukapseln zu 0,8 mg.

Hilfsstoffe: Aromatica, Conserv.: E 215, E 217, Excip. pro caps.

Eigenschaften/Wirkungen

Die Wirkung des Glyceroltrinitrats beruht auf einer Relaxation der glatten Muskulatur. Die postkapillären Kapazitätsgefässe und die grossen Arterien - insbesondere die noch reagiblen Teile von Koronararterien - sind hierbei stärker betroffen als die Widerstandsgefässe. Die Vasodilatation in der systemischen Strombahn führt zur Zunahme der venösen Kapazität («pooling»), der Rückstrom zum Herzen wird vermindert, Ventrikelvolumina und Füllungsdrucke sinken («Preload»-Senkung). Verkleinerter Ventrikelradius und verminderte systolische Wandspannung senken den myokardialen Energie- bzw. O2-Bedarf. Die Abnahme der kardialen Füllungsdrucke begünstigt die Perfusion ischämiegefährdeter, subendokardialer Wandschichten, regionale Wandbewegung und Schlagvolumen können verbessert werden.
Die Dilatation der grossen herznahen Arterien führt zu einer Abnahme sowohl des systemischen («afterload»-Senkung) als auch des pulmonalen Auswurfwiderstandes.
Glyceroltrinitrat bewirkt ferner eine Relaxation der Bronchialmuskulatur , der ableitenden Harnwege, der Muskulatur der Gallenblase, des Gallenganges sowie des Ösophagus, des Dünn- und Dickdarmes einschliesslich der Sphinkteren.
Auf molekularer Ebene wirken die Nitrate über die Bildung von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosylmonophosphat (cGMP), das als Mediator der Relaxation gilt.

Pharmakokinetik

Absorption
Glyceroltrinitrat wird rasch von der Mundschleimhaut resorbiert.
Die pharmakologischen Effekte setzen innerhalb von 2-3 min ein und dauern bis zu ½-1 h an.
Die Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt erfolgt ebenfalls rasch. Als Folge des ausgedehnten First pass Metabolismus sowie einer Spontanhydrolyse im Blut beträgt die Bioverfügbarkeit von Nitroglycerin ca. 38%.
Bei sublingual appliziertem Nitroglycerin werden wirksame Plasmakonzentrationen in der Grössenordnung von 1,2-11 ng/ml nach einigen Minuten erreicht.

Distribution
Das durchschnittliche Verteilungsvolumen liegt bei etwa 3 l/kg.
Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 60%. Zudem erfolgt eine hohe Erythrozytenbindung sowie eine Anreicherung in der Gefässwand.
Der therapeutische Blutspiegelbereich liegt zwischen 0,1 ng/ml bis zu 5 ng/ml.

Metabolismus
Der Glyceroltrinitrat-Abbau, der in der Leber, aber auch in vielen anderen Zellen, z.B. in den Erythrozyten erfolgt, beinhaltet die Abspaltung einer oder mehrerer Nitratgruppen.

Elimination
Glyceroltrinitrat wird zu Di- und Mononitraten hydrolysiert, so dass weniger als 1% unverändert ausgeschieden wird. Der hauptsächliche Metabolit im Urin ist Mononitrat, das im Gegensatz zu den Dinitratmetaboliten keine pharmakologische Aktivität besitzt.
Die Eliminationshalbwertzeit für Glyceroltrinitrat ist kurz. Nach sublingualer Gabe werden Werte von 2,5-4,4 Min. angegeben.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Angina pectoris, vor allem akute Anfälle.

Dosierung/Anwendung

In der Regel genügt eine Kapsel zur Kupierung eines Anfalles, nur ausnahmsweise sind dazu 2 Kapseln notwendig. Eine Tagesdosis von 5 Kapseln sollte im allgemeinen nicht überschritten werden.
Die Kapsel wird mit den Schneidezähnen aufgebissen, zerkaut und dadurch die darin enthaltene Lösung mit dem Speichel vermischt. Für Patienten mit Zahnprothesen empfiehlt es sich, die Kapseln vor dem Aufbeissen kurze Zeit im Mund zu behalten. Die leere Kapsel kann nach Eintritt der Wirkung ausgespuckt werden.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Die gleichzeitige Verabreichung von Nitroglycerin Wander und Sildenafil (Viagra®) ist kontraindiziert (siehe «Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).
Glyceroltrinitrat darf nicht angewendet werden bei:
Allergie gegenüber Nitropräparaten (Nitriten oder Nitraten), ausgeprägter Hypotonie, systolischer Blutdruck </ = 90 mmHg),
akutem Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps),
akutem Myokardinfarkt,
hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie,
konstriktiver Perikarditis,
Perikardtamponade.
Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie, da bedingt durch eine mögliche Mehrdurchblutung von hypoventilierten Alveolargebieten (pulmonale «Shunt»-Bildung) eine Hypoxämie auftreten kann.
Dies gilt insbesondere für Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

Vorsichtsmassnahmen
Aufgrund seiner pharmakologischen Wirkung (Hemmung des Abbaus von cGMP) potenziert Sildenafil (Viagra®) den blutdrucksenkenden Effekt von Nitraten und anderen NO-Donatoren, was zu schwerwiegender therapieresistenter Hypotension führen kann.
Daher ist die Einnahme von Sildenafil (Viagra®) während der Behandlung mit Nitroglycerin Wander kontraindiziert. Der Patient muss über diese potentiell lebensbedrohende Interaktion informiert werden.
Gewöhnung (Toleranz) tritt bei nicht zu häufigem, intermittierendem Gebrauch nicht ein, wohl aber bei Dauergebrauch mit steigenden Dosen.
Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:
Aorten- und/oder Mitralstenose,
Neigung zu orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen,
Erkrankungen, die mit einem erhöhten intrakraniellen Druck einhergehen (bisher wurde nur bei hochdosierter i.v. Gabe von Glyceroltrinitrat eine weitere Drucksteigerung beobachtet).
Bei Patienten mit Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber Azofarbstoffen, Acetylsalicylsäure und anderen Prostaglandinhemmern soll das Präparat mit Vorsicht angewendet werden.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie C.
Es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangeren Frauen verfügbar. Unter diesen Umständen soll das Medikament nur verabreicht werden, wenn der potentielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt.
Es ist nicht bekannt, ob das Produkt in die Muttermilch übergeht oder nicht.

Unerwünschte Wirkungen

Häufig können bei Behandlungsbeginn Kopfschmerzen («Nitratkopfschmerz») auftreten, die erfahrungsgemäss meistens bei weiterer Anwendung abklingen.
Gelegentlich wird bei der Erstanwendung, aber auch bei Dosiserhöhung ein Abfall des Blutdruckes und/oder orthostatische Hypotension beobachtet, die mit einer reflektorischen Erhöhung der Pulsfrequenz, Benommenheit sowie mit einem Schwindel- und Schwächegefühl einhergehen können.
Blutdruckabfall und Kollaps lassen sich durch prophylaktische Flachlagerung des Patienten vermeiden.
Selten können Übelkeit, Erbrechen, flüchtige Hautrötungen (Flush) und allergische Reaktionen vorkommen. In seltenen Fällen kann mit einem starken Blutdruckabfall eine Verstärkung der Angina-pectoris-Symptomatik auftreten (paradoxe Nitratreaktionen).
Selten werden Kollapszustände, gelegentlich mit bradykarden Herzrythmusstörungen und Synkopen beobachtet.
Eine Toleranzentwicklung sowie das Auftreten einer Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitroverbindungen wurde beschrieben.
Eine Abschwächung der hämodynamischen Effekte wurde bereits bei kontinuierlicher Anwendung innerhalb von 24 Stunden beobachtet.
Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.
Dies gilt im verstärktem Masse im Zusammenwirken mit Alkohol.
In Einzelfällen kann eine exfoliative Dermatitis auftreten.

Interaktionen

Die blutdrucksenkende Wirkung von akut und chronisch applizierten Nitraten und anderen NO-Donatoren wird durch Sildenafil (Viagra®) verstärkt.
Daher ist die Einnahme von Sildenafil während der Behandlung mit Nitroglycerin Wander kontraindiziert.
Falls dennoch Sildenafil eingenommen wurde, ist die Anwendung von Nitroglycerin Wander innerhalb von 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra®) kontraindiziert.
Die gleichzeitige Verabreichung von Antihypertensiva, Koronardilatatoren, Kalziumantagonisten, beta-Blockern oder trizyklischen Antidepressiva sowie die Einnahme von Alkohol können die Nitratwirkung verstärken und somit zu einer Blutdrucksenkung führen.
Bei mit organischen Nitroverbindungen (z.B. Isosorbiddinitrat, Isosorbid-5-Mononitrat) vorbehandelten Patienten kann eine höhere Dosierung von Glyceryltrinitrat zur Erzielung der gewünschten Wirkung erforderlich sein.
Glyceroltrinitrat kann bei gleichzeitiger Anwendung von Dihydroergotamin zum Anstieg des DHE-Spiegels führen und damit dessen Wirkung verstärken.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Heparin und Glyceroltrinitrat ist in unterschiedlicher Ausprägung eine Wirkungsabschwächung von Heparin beschrieben worden.

Überdosierung

Symptome
Blutdruckabfall, reflektorische Tachykardie, orthostatische Hypotonie bis Synkope, Hautrötung und Zyanose bei Methämoglobinämie, Kopfschmerzen, Benommenheit kann auftreten.
Schwindel, Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Bei hohen Dosen ist infolge des beim Abbau von Glyceroltrinitrat entstehenden Nitrit-Ions mit Methämoglobinämie, Zyanose, Atemnot und Tachypnoe zu rechnen.
Bei sehr hohen Dosen kann es zur Erhöhung des intrakraniellen Druckes mit zerebralen Symptomen kommen.
Bei chronischer Überdosierung wurden erhöhte Methämoglobinspiegel gemessen, deren klinische Relevanz umstritten ist.

Gegenmassnahmen
Kreislaufstützung, Kopftieflagerung, Beinhochlagerung, O2-Zufuhr, evtl. Herzglykoside.
Bei ausgeprägter Hypotonie kann eine Volumensubstitution erfolgen.
Bei Schock: Infusion von Dopamin oder Noradrenalin, Methylenblau bei schwerer Methämoglobinämie.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Nitroglycerin Wander soll nicht über 30 °C aufbewahrt werden.

IKS-Nummern

18857.

Stand der Information

April 2002.
RL88