Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Suizidrisiko
Eine Depression geht einher mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, Selbstverletzungen und vollendetem Suizid. Auch unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen.
In Übersichten von kontrollierten Studien zeigt sich die höchste Gefährdung bei Beginn der Therapie und vorwiegend auch bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen unter 25 Jahren.
Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten sowie von Unruhe oder psychomotorischer Agitiertheit überwacht werden, dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen. Auch nach der Beendigung der Behandlung müssen Patienten gut kontrolliert werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines Entzugs wie auch eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
Die Angehörigen der Patienten sollen auf dieses Risiko aufmerksam gemacht werden und Instruktionen erhalten, wie sie sich bei verdächtigen Symptomen verhalten sollen. Eine antidepressive Therapie ist nicht geeignet, eine wegen Selbstgefährdung indizierte Hospitalisation zu vermeiden. Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Medikament in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen und es sind deshalb die gleichen Vorsichtsmassnahmen zu beachten wie bei der Behandlung einer Depression.
Andere psychiatrische Effekte
Gelegentlich wurde bei Patienten mit Schizophrenie unter der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva eine Aktivierung der Psychose beobachtet.
Bei Patienten mit bipolaren affektiven Erkrankungen wurde unter der Therapie mit trizyklischen Antidepressiva über hypomanische oder manische Episoden während der depressiven Phase berichtet. In diesen Fällen kann eine Dosisreduktion, das Absetzen von Tofranil oder die Verabreichung eines antimanisch wirkenden Medikaments erforderlich werden. Bei Bedarf kann, nach Abklingen solcher Episoden, die Behandlung mit Tofranil in niedrigerer Dosierung wieder aufgenommen werden.
Wegen seiner aktivierenden Wirkung kann Tofranil bei agitierten Kranken und bei Patienten mit schizophrener Begleitsymptomatik Angst, innere Unruhe und Erregung verstärken.
Tofranil kann bei disponierten und älteren Patienten anticholinerge (delirante) Psychosen hervorrufen, die besonders nachts auftreten und, nach Absetzen des Pharmakons, ohne Therapie innerhalb weniger Tage abklingen.
Das bei schweren Depressionen vorhandene Suizidrisiko kann bis zum Eintritt einer deutlichen Besserung bestehen bleiben. Zu Beginn der Behandlung kann eine Kombination mit Benzodiazepinen oder Neuroleptika angezeigt sein (s. «Interaktionen»).
Konvulsionen
Da bekannt ist, dass trizyklische Antidepressiva die Krampfschwelle herabsetzen, ist äusserste Vorsicht geboten bei Verabreichung von Tofranil an Patienten mit Epilepsie und anderen prädisponierenden Faktoren, z.B. Hirnschäden verschiedener Ätiologie, gleichzeitige Anwendung von Neuroleptika, Entzug von Alkohol oder Medikamenten mit antikonvulsiven Eigenschaften (z.B. Benzodiazepinen). Das Auftreten von Krampfanfällen scheint dosisabhängig zu sein. Die empfohlene Gesamttagesdosis von Tofranil darf deshalb nicht überschritten werden.
Eine gleichzeitige Anwendung von Tofranil und Elektroschocktherapie sollte nur unter sorgfältiger Überwachung vorgenommen werden.
Kardiale und vaskuläre Erkrankungen
Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Störungen, besonders mit Herz-Kreislauf-Insuffizienz, Reizleitungsstörungen (z.B. AV-Block 1. bis 3. Grades) oder Arrhythmien ist Tofranil mit besonderer Vorsicht anzuwenden. In diesen Fällen sowie bei älteren Patienten sind Kontrollen der Herzfunktion und des EKGs angezeigt (s. «Dosierung/Anwendung»).
Vereinzelt sind Fälle von QT-Verlängerungen und sehr selten Kammertachykardien und plötzlicher Tod ohne erklärbare Ursache im Zusammenhang mit supra-therapeutischen Dosen aufgetreten. Diese waren bisher nur bei einer Überdosierung bekannt, bzw. bei vereinzelten Berichten im Zusammenhang mit Co-Medikationen, die per se eine QT-Verlängerung hervorrufen können.
Eine Ko-Medikation mit bestimmten Arzneimitteln wie Cisaprid oder ähnliche Prokinetika, Thioridazin, Cotrimoxazol, Chinidin, soll nicht erfolgen (s. «Interaktionen»).
Vor Beginn der Behandlung ist eine Blutdruckkontrolle angezeigt, da Hypotoniker und kreislauflabile Patienten mit Blutdruckabfall reagieren können.
Serotonin Syndrom
Aufgrund des Risikos von serotoninerger Toxizität wird geraten, die empfohlenen Dosierungen zu befolgen, und eine Dosissteigerung sollte mit Vorsicht vorgenommen werden, wenn gleichzeitig andere serotoninerge Arzneimittel verabreicht werden. Das Serotonin Syndrom mit Symptomen wie Hyperpyrexie, Myoklonus, Unruhe, Anfälle, Delirium und Koma, kann möglicherweise auftreten und zu lebensbedrohlichen Zuständen führen, wenn Imipramin gleichzeitig verabreicht wird mit serotoninergen Medikamenten wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRIs), Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs), trizyklischen Antidepressiva, Lithium, Triptanen, L-Tryptophan, Tramadol, Fentanyl, Hypericum, Sibutramin (s. «Interaktionen»). Die Behandlung sollte dann sofort abgebrochen werden und symptomatische Massnahmen eingeleitet werden.
Veränderungen des weissen Blutbildes
Obwohl unter der Therapie mit Tofranil nur in vereinzelten Fällen über Veränderungen des weissen Blutbildes berichtet wurde, sollte, vor allem während der ersten Behandlungsmonate oder bei Langzeitbehandlung, das Blutbild regelmässig kontrolliert und auf Symptome wie Fieber und Halsschmerzen geachtet werden. Tofranil ist abzusetzen beim Auftreten eines pathologischen Neutrophilenabfalls.
Anticholinerge Wirkungen
Wegen seiner anticholinergen Eigenschaften ist Tofranil bei Patienten mit erhöhtem intraokulären Druck, Engwinkelglaukom oder Harnretention (z.B. bei Prostataerkrankungen) in der Anamnese mit Vorsicht anzuwenden.
Die anticholinergen Eigenschaften der trizyklischen Antidepressiva bewirken eine Verminderung der Tränensekretion und eine Akkumulation von mukoiden Sekreten. Das kann bei Kontaktlinsenträgern das Hornhautepithel schädigen.
Spezielle Patientengruppen
Bei Patienten mit Hyperthyreose bzw. bei gleichzeitiger Einnahme von Schilddrüsenpräparaten ist Vorsicht geboten, da durch die anticholinerge Wirkung generell mit verstärkten unerwünschten kardialen Effekten zu rechnen ist.
Bei Patienten mit Lebererkrankungen wird eine regelmässige Überwachung der Leberenzyme empfohlen.
Vorsicht ist angezeigt bei Verabreichung von trizyklischen Antidepressiva an Patienten mit schweren Leber- oder Nierenerkrankungen und Nebennierenmarktumoren (z.B. Phäochromozytom, Neuroblastom), da sie bei diesen Patienten hypertensive Krisen auslösen können.
Vorsicht ist angezeigt bei Patienten mit chronischer Obstipation. Trizyklische Antidepressiva können hier, besonders bei älteren und bettlägerigen Patienten, einen paralytischen Ileus hervorrufen.
Ältere Patienten über 65 Jahre
Ältere sind besonders anfällig für anticholinerge (z.B. paralytischer Ileus), neurologische, psychische (z.B. Delirium) oder kardiovaskuläre (z.B. orthostatische Hypotension) Effekte auch bei therapeutischen Dosen. Da niedrigere Dosisstärken nicht verfügbar sind, sollten ältere Patienten nicht mit Tofranil behandelt werden.
Anästhesie
Vor einer Narkose oder Lokalanästhesie (s. «Interaktionen») ist Tofranil möglichst frühzeitig abzusetzen (der Anästhesist ist über die Therapie mit Tofranil zu informieren).
Behandlungsabbruch
Ein plötzliches Absetzen des Medikaments ist zu vermeiden, da unerwünschte Reaktionen auftreten können (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Falls die Behandlung beendet werden muss, sollte die Dosis so rasch wie möglich ausgeschlichen werden. Dabei sollte stets beachtet werden, dass ein abruptes Absetzen mit gewissen Symptomen assoziiert sein kann (s. «Unerwünschte Wirkungen»).
Sonstiges
Unter Langzeitbehandlung mit trizyklischen Antidepressiva wurde über ein verstärktes Auftreten von Zahnkaries berichtet. Deshalb empfiehlt es sich, während einer Langzeitbehandlung regelmässige Zahnkontrollen durchzuführen.
Patienten, die Tofranil einnehmen, sollten sich nicht intensivem Sonnenlicht aussetzen, da über Photosensibilisierung berichtet wurde.
Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen sind die aufgeführten Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen betreffend Suizidrisiko besonders zu beachten.
Laktose und Sukrose
Tofranil-Dragées enthalten Laktose und Sukrose. Patienten mit seltener hereditärer Galaktoseintoleranz, Fruktoseintoleranz, schwerem Laktasemangel, Glukose-Galaktose-Malabsorption oder Sucrase-Isomaltase-Insuffizienz sollten Tofranil-Dragées nicht einnehmen.