Glukokortikoid-Präparat 

Zusammensetzung

Wirkstoff: Triamcinoloni diacetas 25 mg/ml.

Hilfsstoffe: Polysorbatum 80, Macrogolum 4000, Natrii chloridum; Conserv.: Alcohol benzylicus 9,7 mg; Aqua q.s. ad suspensionem pro 1 ml.

Eigenschaften/Wirkungen

Triamcinolon ist ein fluoriertes Glukokortikoid mit ausgeprägter antiallergischer, antiasthmatischer und antientzündlicher Wirkung. Die Wirkung von Triamcinolon beruht wie die aller Glukokortikoide auf der Anregung der Synthese spezifischer Proteine in der Zelle. Diese sind für die eigentlichen vielfältigen biologischen Wirkungen verantwortlich, die der physiologischen Anpassung des Organismus an Stress-Situationen dienen. Einige therapeutisch erwünschte Effekte werden erst bei unphysiologisch hoher (pharmakologischer) Dosierung erreicht. Dazu gehören insbesondere die entzündungshemmende und die immunsuppressive (antiallergische) Wirkung. Da der Wirkmechanismus über den Zellkern verläuft, tritt die volle pharmakologische Wirkung der Glukokortikoide verzögert (mehrere Stunden nach oraler oder parenteraler Verabreichung) ein, und sie hält länger an, als der Plasmahalbwertszeit entspricht.
Die relative entzündungshemmende Äquivalenzdosis von Triamcinolon im Vergleich zu anderen Glukokortikoiden beträgt: 4 mg Triamcinolon= 4 mg Methylprednisolon= 0,75 mg Dexamethason= 5 mg Prednison bzw. Prednisolon= 20 mg Hydrocortison = 25 mg Cortison.
Die Dauer der entzündungshemmenden Wirkung einer Einfachdosis (bis zu 36 Stunden) entspricht etwa der Dauer der Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse.
Die Kristallsuspension hat eine Teilchengrösse (<5 µm, ca. ½ Durchmesser eines Erythrozyten), die die Injektion durch feinste Kanülen gestattet. Lokale Reizerscheinungen, wie sie durch grosse Kristalle auftreten können, werden daher weitgehend vermieden.

Pharmakokinetik

Resorption
Die Resorption nach i.m. Applikation erfolgt gleichmässig.
Maximale Plasmaspiegel werden nach einer intramuskulären Gabe von 40 mg Triamcinolon-16α,21-diacetat nach 2-4 Stunden erreicht. Maximalwerte liegen um 1500 ng Triamcinolondiacetat pro 100 ml Plasma. Sie fallen bis zum Ende des ersten Tages auf etwa ein Drittel des Höchstwertes ab. Die an den Folgetagen in 24 Stunden Intervallen gemessenen morgendlichen Triamcinolondiacetat-Plasmawerte nehmen bis zum 7. Tag kontinuierlich auf einen Mittelwert von 166,7 ng/100 ml ab. Die endogene Kortisolproduktion wird nur geringfügig beeinträchtigt. Während des Beobachtungszeitraumes von einer Woche lagen die mittleren basalen Kortisolspiegel durchgängig im Normbereich.

Distribution
Die Plasmaeiweissbindung erreicht bis zu 80%.
Triamcinolon tritt in die Muttermilch über, doch ist nicht bekannt, ob es die Plazenta- oder die Blut-Hirn-Schranke passiert. Für andere Glukokortikoide ist das der Fall.

Metabolismus
Triamcinolon wird vor allem in der Leber und hauptsächlich zu 6-β-Hydroxytriamcinolon metabolisiert, jedoch wesentlich langsamer als die meisten anderen Kortikosteroide.

Elimination
Die biologische Halbwertszeit des Triamcinolons beträgt bis zu 36 Stunden, weil das im Zytosol-Rezeptor-Komplex gebundene Steroid länger in der Zelle wirksam bleibt.
Die Ausscheidung über den Urin erfolgt hauptsächlich unverändert und nur zu einem geringen Anteil metabolisiert.
Hauptmetabolit im Urin ist 6-β-Hydroxytriamcinolon.
Daten zur Resorption nach intraartikulärer, infiltrativer, subläsionaler, intraläsionaler oder intraglutäaler Verabreichung liegen nicht vor.

Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Bei schwerer Leberinsuffizienz und bei Hypothyreose ist die Metabolisierung von Glukokortikoiden verzögert, und die Wirkung von Ledercort kann daher verstärkt sein.
Bei Hypoalbuminämie und Hyperbilirubinämie können unerwünscht hohe Konzentrationen an nicht proteingebundenem (d.h. pharmakologisch aktivem) Wirkstoff auftreten.
In der Schwangerschaft ist die Eliminationshalbwertszeit von Glukokortikoiden verlängert, und bei Neugeborenen ist die Plasmaclearance geringer als bei Kindern und Erwachsenen.
Weitere Veränderungen der pharmakokinetischen Eigenschaften: siehe «Interaktionen».

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Ledercort, Kristallsuspension, 25 mg/ml
Intraartikuläre Therapie bei akuten Schüben der Arthrosis deformans, subakuter und chronischer rheumatischer Arthritis, mangelndem Ansprechen eines oder mehrerer Gelenke auf eine systemische Glukokortikoid-Therapie bei Polyarthritis und posttraumatischen, nicht bakteriell bedingten Gelenkerkrankungen. Infiltrationstherapie als zusätzliche Kurzzeitbehandlung bei tendomyopathischen Beschwerden an Extremitäten, Rumpf und Wirbelsäule, Schmerzen an Muskeln, Bändern und Sehnen.
Sub- und intraläsionale Therapie bei umschriebenen Psoriasisherden, Keloiden, Alopecia areata, Neurodermitis circumscripta, Lichen ruber planus, Pruritus ani et vulvae und nummulärem Ekzem.
Wie bei allen Glukokortikoiden sollte die parenterale Verabreichung von Ledercort Kristallsuspension, Situationen vorbehalten bleiben, in denen eine orale Therapie unmöglich oder unerwünscht ist.

Dosierung/Anwendung

Allgemeine Dosierungsempfehlungen
Ledercort Kristallsuspension wird intramuskulär, intraartikulär, subläsional, intraläsional oder infiltrativ verabreicht. Die Initialtherapie in Notfällen geschieht vorzugsweise durch intravenöse Injektion eines geeigneten Präparates.
Die sterile Suspension von Ledercort ist nicht zur Mehrfachdosierung geeignet. Nach Entnahme der benötigten Dosis muss die restliche Suspension verworfen werden.
Die Patienten sind sorgfältig auf Zeichen zu überwachen, die eine Verringerung der Dosierung oder ein Absetzen der Medikation erforderlich machen.
Für den Fall, dass Ledercort eine Therapie mit einem anderen Glukokortikoid ersetzen soll, sind die Äquivalenzdosen zu berücksichtigen (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»).
Wenn bei einer chronischen Erkrankung eine Spontanremission eintritt, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

Intraartikuläre Therapie
Die Dosierung richtet sich nach der Grösse des Gelenkes und der Schwere des Befundes. Die folgenden Dosierungsangaben können als Anhaltspunkt dienen:
Grosse Gelenke 25-40 mg, mittlere Gelenke 15-25 mg, kleine Gelenke 2-5-10 mg Triamcinolon-16α,21-diacetat.
Im akuten Stadium wird meist 1- bis 2mal wöchentlich injiziert. Je nach Ansprechen können die Injektionsintervalle verlängert werden. In anderen Fällen kann das beschwerdefreie Intervall zwischen einer Woche und mehreren Monaten liegen. Während einer Sitzung können mehrere Gelenke behandelt werden. Es sollte jedoch nicht mehr als 80 mg Ledercort Kristallsuspension in einer Woche injiziert werden. Eine vorausgehende Anästhesie der Injektionsstelle mit einem Lokalanästhetikum ohne Adrenalinzusatz empfiehlt sich besonders bei grossen und mittleren Gelenken.
Bei Vorliegen eines Gelenkergusses sollte dieser vor der intraartikulären Injektion punktiert werden.

Infiltrationstherapie
Die Dosis richtet sich nach der Ausdehnung des Injektionsgebietes und der Schwere des Krankheitsbildes. Die Häufigkeit der Infiltrationen ist von dem individuellen Ansprechen auf die Behandlung abhängig. Durchschnittlich werden 10-40 mg Triamcinolon-16α,21-diacetat in Abständen von 3-7 Tagen benötigt.

Sub- und intraläsionale Therapie
Art, Sitz und Ausdehnung der Läsionen bestimmen die Dosierung und Injektionsweise. Bei kleinen Läsionen genügen 5 mg Triamcinolon-16α,21-diacetat, verdünnt mit isotonischer Natriumchloridlösung. In den meisten Fällen reichen 12,5-25 mg, wobei die Dosis auf mehrere Injektionen in dem betroffenen Gebiet verteilt werden kann. Aber auch höhere Dosen sind in bestimmten Fällen möglich. Je nach Erkrankung werden die Injektionen im Abstand von 1-2 Wochen verabreicht.
Die Dosis sollte für eine einzelne Injektion 0,1 mg Triamcinolon-16α,21-diacetat pro cm² Hautoberfläche nicht überschreiten.
Die lokale Injektion erfolgt so, dass die obersten Schichten der Subcutis entweder von der Mitte des Krankheitsherdes oder vom Rand aus fächerförmig infiltriert werden.
Erfolgt die Injektion in die tieferen Schichten der Subcutis, so wird die lokale Wirksamkeit vermindert und die systemische Wirkung verstärkt. Ausserdem kann es in seltenen Fällen zu umschriebenen Fettgewebsatrophien kommen.
Ledercort kann mit isotonischer Natriumchloridlösung oder mit einem Lokalanästhetikum (1%ig oder 2%ig) verdünnt werden.

Empfehlungen zur Injektionstechnik bei lokaler Verabreichung

Lokale Injektionen

Chronische Polyarthritis und Arthrosen
Die intraartikulär zu verabreichende Dosis variiert individuell je nach Grösse des zu behandelnden Gelenkes und der Schwere der Erkrankung. Für eine chronische Behandlung werden die Injektionen im Abstand von 1-5 oder mehr Wochen wiederholt, abhängig von der Besserung, die die Erstinjektion herbeigeführt hat. Die Dosen in der folgenden Tabelle gelten als Richtlinien:

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Grösse des  Beispiel                   Dosisbereich 
Gelenkes                                            
----------------------------------------------------
Gross       Knie, Sprunggelenk,        25-40 mg     
            Schulter                                
Mittel      Ellbogen, Handgelenk       15-25 mg     
Klein       Metakarpophalangeal,       2-5-10 mg    
            Interphalangeal,                        
            Sternoklavikular,                       
            Akromioklavikular                       
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Vorgehen
Die Gelenkanatomie soll vor jeder intraartikulären Injektion untersucht werden. Zur Erreichung der vollen entzündungshemmenden Wirkung muss die Injektion in den Synovialspalt erfolgen. Die Kautelen aseptischer Injektionstechnik sind zu beachten. Eine sterile Injektionsnadel (Kaliber 20-24 Gauge) auf einer leeren Spritze wird rasch in den Synovialspalt eingeführt, dabei ist eine Lokalanästhesie empfehlenswert. Zur Verifizierung werden ein paar Tropfen Synovialflüssigkeit aspiriert. Bei jedem Gelenk soll an der Stelle injiziert werden, wo der Synovialspalt nahe der Oberfläche liegt und am wenigsten grosse Gefässe und Nerven aufweist. Während die Kanüle am Injektionsort verbleibt wird die Aspirationsspritze durch eine zweite Spritze mit der gewünschten Menge Ledercort Kristallsuspension ersetzt. Zur Kontrolle, dass sich die Kanüle noch immer im Synovialspalt befindet, wird der Spritzenkolben ein wenig zurückgezogen um Synovialflüssigkeit zu aspirieren. Nach der Injektion wird das Gelenk einige Male sanft bewegt um eine Vermischung der Suspension mit der Gelenkflüssigkeit zu bewirken.
Für die intraartikuläre Injektion sind die folgenden Gelenke geeignet: Knie, Sprunggelenk, Handgelenk, Ellbogen, Schulter, Hüfte und Interphalangealgelenke. Bei der Injektion in das Hüftgelenk muss darauf geachtet werden, dass keine grossen Blutgefässe getroffen werden.
Für eine intraartikuläre Injektion nicht geeignet sind anatomisch schwer erreichbare Gelenke, wie die im Bereich der Wirbelsäule und sakroiliakal gelegenen.
Ein Behandlungsmisserfolg resultiert oftmals aus einer unsachgemässen Injektionstechnik, indem der Gelenkspalt verfehlt wurde. Die Injektion ins umliegende Gewebe zeigt geringen oder keinen Nutzen. Falls Aspiration von Gelenkflüssigkeit das Erreichen des Gelenkspaltes bewiesen hat und dennoch ein Behandlungsmisserfolg eintritt, führen auch wiederholte Injektionen kaum zu therapeutischen Ergebnissen.
Die lokale Therapie hat keinen Einfluss auf den Ablauf der zugrunde liegenden Erkrankungen, daher sollten, wenn immer möglich, umfassende Behandlungsmethoden mit Physiotherapie und orthopädischen Korrekturen angewendet werden.
Nach einer intraartikulären Kortikosteroid-Therapie soll das Gelenk auch nach einer symptomatischen Verbesserung nicht überbelastet werden.
In instabile Gelenke darf nicht injiziert werden. Die wiederholte intraartikuläre Injektion kann in einigen Fällen zu instabilen Gelenken führen. Wenn notwendig, soll das Gelenk mittels Röntgenbild auf allfällige Veränderungen untersucht werden.
Bei der Verwendung von Lokalanästhetika sollen die Vorsichtsmassnahmen des entsprechenden Packungsprospektes beachtet werden.

Bursitis, Ganglion, Tendinitis, Epikondylitis
Zur Behandlung von verschiedenen Erkrankungen von Sehnen und Bursen variiert die Dosis zwischen durchschnittlich 10-40 mg. Bei rezidivierenden oder chronischen Fällen können sich wiederholte Injektionen als notwendig erweisen.

Bursitis: Nach Desinfektion des Injektionsortes wird eine 1%ige Procain-HCl-Lösung infiltriert. Eine sterile Nadel vom Kaliber 20-24 Gauge auf einer leeren Spritze wird in die Bursa eingebracht und die Flüssigkeit aspiriert. Während die Kanüle am Injektionsort verbleibt, wird die Aspirationsspritze durch eine zweite Spritze mit der gewünschten Menge Ledercort Kristallsuspension ersetzt. Nach der Injektion wird die Nadel entfernt und ein kleiner Verband angelegt.

Ganglion, Tendinitis, Epikondylitis: Bei der Behandlung von Tendinitis oder Tendosynovitis darf die Injektion von Kortikosteroid-Suspensionen keinesfalls in die Sehne selbst erfolgen. Die Sehne kann nach Ausstrecken gut ertastet werden. Bei Epikondylitis wird die Suspension an den Ort der stärksten Empfindlichkeit infiltriert. Bei Ganglia von Sehnenscheiden wird die Suspension direkt in die Zyste injiziert. Oftmals bewirkt eine einzelne Injektion eine merkliche Verminderung der Grösse des zystischen Tumors und kann ihn zum Verschwinden bringen. Die üblichen Kautelen steriler Injektionstechnik sind selbstverständlich zu beachten.

Lokale Injektionen bei dermatologischen Erkrankungen: Nach Desinfektion der Läsion (z.B. mit 70% Alkohol) werden bei kleinen Läsionen 5 mg der Suspension injiziert. In den meisten Fällen reichen 12,5-25 mg, wobei die Dosis auf mehrere Injektionen verteilt werden kann, falls erforderlich. Die Injektion zu hoher Steroiddosen kann die Haut bleichen und eine kleine Verschorfung bewirken. Je nach Läsion und Anhalten des nach der Erstinjektion erzielten Heileffektes sind üblicherweise eine bis vier Injektionen notwendig.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
- Intravenöse Verabreichung.
- Intrathekale oder epidurale Verabreichung.
- Injektionen in instabile Gelenke.
- Injektionen in Infektionsherde.
Überempfindlichkeit gegen Triamcinolon oder einen anderen Inhaltsstoff, z.B. das Konservierungsmittel Benzylalkohol. Dieses kann Überempfindlichkeitsreaktionen auslösen, weswegen seine Verabreichung an Kleinstkinder kontraindiziert ist. Alle Glukokortikoide sind kontraindiziert bei Magen-Darm-Ulcera, schwerer Osteoporose, psychiatrischer Anamnese, Herpes simplex, Herpes Zoster (virämische Phase), Varizellen, Amöbeninfektion, systemischen Mykosen, Poliomyelitis (mit Ausnahme der bulbärencephalitischen Form), Lymphomen nach BCG-Impfung. Keine Behandlung 8 Wochen vor und 2 Wochen nach Schutzimpfungen.

Vorsichtsmassnahmen

Allgemeine Vorsichtsmassnahmen
Bei parenteraler Kortikosteroidtherapie können in seltenen Fällen - und besonders bei Patienten mit allergischer Diathese, z.B. Asthma bronchiale oder Arzneimittelallergie - schwere Überempfindlichkeitsreaktionen, wie Glottisoedem, Bronchospasmus und anaphylaktischer Schock auftreten. Daher sollte die Bereitschaft zur Notfallbehandlung (Adrenalin, Volumensubstitution, Reanimation) sichergestellt sein.
Mögliche Komplikationen unter einer Kortikosteroidtherapie sind von der Höhe der Dosierung und der Dauer der Therapie abhängig. Deshalb sollten für jeden Patienten hinsichtlich Dosierung und Behandlungsdauer Nutzen und Risiko individuell beurteilt werden.
Eine Behandlung mit Kortikosteroiden über mehr als zwei Wochen kann durch Hemmung der ACTH-Freisetzung zur NNR-Insuffizienz führen, die bis zur Atrophie der Nebennierenrinde gehen kann. Der Funktionsausfall der Nebennierenrinde kann bis zu einem Jahr und länger dauern und bedeutet für den Patienten ein lebensbedrohliches Risiko in Stress- und Belastungssituationen. Bei Patienten, die während der Kortikosteroidtherapie ungewöhnlichen Belastungen ausgesetzt sind (z.B. Operation, schweres Trauma, schwere Infektion), ist zur Überbrückung vor, während und nach dem belastenden Ereignis zusätzlich die Gabe eines rasch wirkenden Kortikoids angezeigt.
Bei Beendigung einer Langzeitbehandlung erfordert die Vermeidung eines Funktionsausfalls der Nebennierenrinde eine sehr langsame, schrittweise Verringerung der Dosierung.
Bei Auftreten eines Cushing-Syndroms ist die Dosis schrittweise zu verringern.
Bei postmenopausalen und geriatrischen Patienten sollte wegen des erhöhten Risikos einer Osteoporose eine parenterale Behandlung mit Glukokortikoiden nur bei strenger Indikationsstellung und nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko durchgeführt werden.
Bei Diabetikern sind Blutzuckerkontrollen erforderlich.
Bedingte Kontraindikationen, die eine strenge Indikationsstellung erfordern, sind frische Frakturen, grosse Wunden (auch nach Operationen) und das Glaukom.
Bei Vorliegen von schweren Infekten dürfen Glukokortikoide nur in Kombination mit einer kausalen Therapie angewendet werden. Besondere Vorsicht ist bei hochgradiger Hypertonie, chronischer Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Ulcusanamnese, unspezifischer Colitis ulcerosa mit drohender Perforation, Abszessen oder anderen eitrigen Entzündungen, bei Hornhautschäden, Neigung zu Thrombosen geboten.
Vorsicht ist des weiteren geboten
- bei Myasthenia gravis und gleichzeitiger Verabreichung von Cholinesterasehemmstoffen, da in solchen Fällen die Wirkung der Cholinesterasehemmer verringert und das Risiko einer Myastheniekrise erhöht wird und Cholinesterasehemmer daher wenn immer möglich 24 Stunden vor der Verabreichung eines Kortikosteroids abgesetzt werden sollten (siehe Interaktionen);
- bei gleichzeitiger Gabe von Acetylsalicylsäure bei Patienten mit Hypoprothrombinämie.
Bei Patienten mit latenter Tuberkulose oder Tuberkulinreaktivität ist bei gesicherter Indikation für eine Therapie mit Kortikosteroiden eine engmaschige Kontrolle erforderlich, da tuberkulöse Erkrankungen unter Kortikosteroiden wieder aufbrechen können.
Varizellen, die während einer systemischen Behandlung mit Kortikosteroiden auftreten, können eine schwere Verlaufsform annehmen und insbesondere bei Kindern tödlich enden. Sie erfordern eine sofortige Behandlung, z.B. mit Acyclovir i.v.. Bei Risikopatienten ist eine Prophylaxe mit Acyclovir oder eine passive Immunprophylaxe mit Varizella-Zoster-Immunglobulin angezeigt.

Vorsichtsmassnahmen bei intrasynovialer und intraläsionaler Verabreichung
Bei intrasynovialer Verabreichung von Ledercort Kristallsuspension ist eine aseptische Arbeitstechnik unabdingbar, und lokale Injektionen in bereits infizierte Gelenke sind strikt zu vermeiden. Um eventuelle septische Prozesse auszuschliessen, muss allfällige Gelenkflüssigkeit sachgemäss untersucht werden. Deutlich vermehrte Schmerzen mit lokalen Schwellungen, weiterer Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit, Fieber sowie allgemeines Unwohlsein deuten auf eine septische Arthritis hin. Falls eine Sepsis mit diesen Symptomen bestätigt wird, muss eine adäquate antimikrobielle Therapie eingeleitet werden.
Obwohl die Anwesenheit von mikrokristallinen Steroidpartikeln in der Unterhaut entzündliche Reaktionen unterdrücken kann, können solche Partikeln zelluläre Bestandteile auflösen und im Bindegewebe physiochemische Veränderungen verursachen. Diese selten auftretenden Veränderungen der Haut und/oder Unterhaut können zu Einbuchtungen der Haut an der Injektionsstelle führen. Die Schwere dieses Syndroms hängt von der verabreichten Kortikosteroidmenge ab. Die Haut regeneriert sich entweder nach wenigen Monaten oder nach der Resorption aller Kortikosteroidkristalle.
Um das Auftreten dermaler und subdermaler Atrophien zu reduzieren, ist darauf zu achten, die empfohlenen Dosen nicht zu überschreiten. Falls immer möglich, sollten jeweils mehrere kleine Injektionen in die Läsion gemacht werden. Bei intrasynovialen und intramuskulären Injektionen muss die Injektion oder das Auslaufen in die Dermis vermieden werden. Injektionen in den Deltamuskel sind wegen der hohen Inzidenz von subkutanen Atrophien unbedingt zu vermeiden.
Die wiederholte intramuskuläre (und intraartikuläre sowie subläsionale) Verabreichung von Ledercort, Kristall­sus­pen­sion (oder einem anderen als Kristallsuspension formulierten Glukokortikoid) kann zu schweren lokalen Gewebeschädigungen (bis zu Atrophien und Nekrosen) führen.
Die intraglutäale, sub- und intraläsionale Therapie sowie die Infiltrationstherapie sollten bei Kindern und Jugendlichen, vor allem weiblichen Geschlechts, nicht angewendet werden.
Die intraartikuläre Therapie sollte bei Kindern unter 3 Jahren nicht eingesetzt werden.
Bei Kindern bis 12 Jahren wird die orale Medikation der parenteralen Applikation vorgezogen.
Weitere Vorsichtsmassnahmen: siehe «Interaktionen».

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie C:
Tierstudien haben unerwünschte Wirkungen auf den Föten gezeigt, und es existieren keine kontrollierten Humanstudien.
Daher sollte Ledercort, wie alle Glukokortikoide, während der Schwangerschaft - besonders in den ersten drei Monaten - nur angewendet werden, wenn der potentielle Nutzen das foetale Risiko übersteigt. Dabei sollte bei bestehender Indikation Prednisolon (oder Prednison) allen anderen (und insbesondere den fluorierten Glukokortikoiden) - vorgezogen werden, da seine Plazentagängigkeit am geringsten ist.
Die Patientin sollte informiert werden, bei einer vermuteten oder eingetretenen Schwangerschaft unverzüglich den Arzt zu verständigen.
Neugeborene, deren Mütter während der Schwangerschaft höhere Kortikosteroiddosen erhalten haben, sollten sorgfältig auf Zeichen von Hypokortizismus und auf die Notwendigkeit einer ausschleichenden Substitutionstherapie überwacht werden.
Kortikosteroide werden mit der Muttermilch ausgeschieden und könnten wachstumshemmend wirken, die Kortikosteroid-Eigenproduktion beeinflussen oder andere unerwünschte Wirkungen zeigen. Mütter, welche therapeutische Kortikosteroiddosen erhalten, sollten deshalb abstillen.

Unerwünschte Wirkungen

Die unerwünschten Wirkungen von Triamcinolon sind abhängig von Dosis und Dauer der Behandlung sowie von Alter, Geschlecht und Grunderkrankung des Patienten. Die Gefahr unerwünschter Wirkungen ist bei kurzfristiger Glukokortikoid-Therapie (bis zu 10 Tagen), selbst mit hohen Dosen, gering. Zu achten ist jedoch auch bei der Kurzzeitbehandlung auf intestinale Blutungen (oft stress-bedingt), die unter einer Kortikoidtherapie symptomarm verlaufen können. Ebenfalls zu beachten sind herabgesetzte Glucose-Toleranz und reduzierte Infektresistenz, die Viruserkrankungen, z.B. Herpes Zoster, begünstigen. Bei länger dauernder systemischer Anwendung (über 14 Tage) von Glukokortikoiden sind unerwünschte Wirkungen zu erwarten, wenn die Cushing-Schwellendosis (durchschnittlich 10 mg bei Triamcinolon) überschritten wird. Die Summe der unerwünschten Glukokortikoid-Effekte, die sich aus den Hormonwirkungen erklären lassen, werden als Cushing-Syndrom - äusserlich an einer veränderten Fettverteilung (Mondgesicht, Stammfettsucht) erkenntlich - bezeichnet.
Im einzelnen können folgende unerwünschte Wirkungen auftreten:

Elektrolythaushalt: Retention von Natrium mit Oedembildung, vermehrte Ausscheidung von Kalium, Calcium und Phosphat; hypokaliämische Alkalose, Ketoazidose.

Stoffwechsel: Hyperglykämie, verminderte Glukose-Toleranz. Ein latenter Diabetes mellitus kann sich manifestieren; Hyperlipidämie, negative Stickstoffbilanz infolge Eiweissabbaus.

Immunsystem: Überempfindlichkeitsreaktionen, in seltenen Fällen bis zu anaphylaktischen Reaktionen mit Hypotonie, Kreislaufkollaps und/oder Bronchospasmus.
Wegen Beeinträchtigung von Lymphozytenzahl und -­funktion erhöhte Infektionsgefahr, Exazerbation von Virus- und Pilzinfektionen; Aktivierung latenter Infektionen, Maskierung von Infektionen, verringertes oder ausbleibendes Ansprechen auf Hauttests; Leukozytose, Eosinopenie; in seltenen Fällen Überempfindlichkeitsreaktionen.

Muskulatur/Skelett: Myopathien, Muskelschwäche wegen erhöhtem Eiweissabbau, Osteoporose (Wirbelkompressionssyndrome bis zu Kompressionsfrakturen, besonders bei Frauen in der Menopause), Gelenkdestruktionen durch Hemmung der Kollagen-Synthese.

Haut: Extreme Atrophie («Papierhaut») mit Striae rubae, Petechien, Steroidakne, Ekchymosen, übermässiges Schwitzen, allergische Dermatitis, Ulcus cruris, verzögerte Wundheilung.

Gastrointestinaltrakt: Aktivierung von peptischen Geschwüren mit Perforationsgefahr (häufig ohne die typische Symptomatik); Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Appetitsteigerung, Diarrhoe, Konstipation, ulzeröse Oesophagitis, Pankreatitis.

Auge: Erhöhung des intraokularen Drucks (Glaukom), irreversible Linsentrübung besonders bei Kindern, Exophthalmus.

Zentralnervensystem: Kopfschmerzen, Schwindel, Senkung der Krampfschwelle, erhöhter intrakranieller Druck mit Stauungspapille (Pseudotumor cerebri); gesteigerte Erregbarkeit und Unruhe, Verstimmungszustände (Euphorisierung oder Depression) bis zu psychotischen Episoden. Infolge der psychischen Wirkungen ist bei Dauerbehandlung eine Abhängigkeitsentwicklung möglich.

Hormonale Regulation: Hirsutismus, Amenorrhoe, Ovulations- und Zyklusstörungen, bei Kindern Wachstumshemmung. Sekundäre Nebennierenrinden- und Hypophyseninsuffizienz, Hemmung der ACTH-Sekretion, Atrophie der Nebennierenrinde, besonders bei Stress infolge Trauma, chirurgischen Eingriffen oder Krankheiten.

Unerwünschte Wirkungen bei intrasynovialer und intraläsionaler Applikation: Aufflammen einer Gelenkentzündung («Post-injection Flare»), charcotartige Arthropathie, Infektionen an der Injektionsstelle nach unsteriler Injektionstechnik.

Diverse
Erhöhung des Thromboserisikos, Hypertonie, Myokardruptur nach kürzlichem Infarkt, Atrophie der NNR, Natriumretention mit Oedembildung, vermehrte Kaliumausscheidung, Vaskulitis.
Der in den Präparaten als Konservierungsmittel enthaltene Benzylalkohol kann in seltenen Fällen Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Hautreaktionen und Angioödeme) und bei Frühgeborenen ein fatal verlaufendes toxisches Syndrom («Gasping Syndrome») verursachen (siehe «Kontraindikationen»).

Interaktionen

Antibiotika/Antimykotika: Troleandomycin, Erythromycin und Ketoconazol erhöhen die Wirkungen und Nebenwirkungen von Triamcinolon. Rifampicin kann die Wirksamkeit von Triamcinolon erniedrigen und eine Dosisanpassung notwendig machen.

Anticholinesterasen: Neostigmin und Pyridostigmin können eine Myasthenie-Krise auslösen.

Antihypertonika: Die antihypertensive Wirkung kann durch den mineralokortikoiden Wirkungsanteil der Glukokortikoide beeinträchtigt werden, was zu erhöhten Blutdruckwerten führen kann.

Antikoagulantien: Die Wirkung von oralen Antikoagulantien oder Heparin kann erhöht oder erniedrigt sein. Glukokortikoide bewirken eine Erhöhung der Thrombozytenzahl und eine Hyperkoagulabilität; dadurch kann die Wirkung von Cumarin-Derivaten abgeschwächt werden. Die Blutgerinnung ist deshalb zu kontrollieren und die Dosis der Antikoagulantien eventuell anzupassen.

Barbiturate, Phenytoin, Rifampicin: können infolge gesteigertem Metabolismus (Enzyminduktion) die Wirkung der Glukokortikoide vermindern.

Atropin und andere Anticholinergika: Ein durch Anticholinergika gesteigerter Augeninnendruck kann durch Glukokortikoide erheblich erhöht werden.

Diuretika: Mit kaliumreduzierenden Diuretika, wie z.B. Furosemid, müssen die Kaliumwerte überwacht werden. Gegebenenfalls muss Kalium substituiert werden.

Herzglykoside: können eine Wirkungssteigerung erfahren, insbesondere wenn gleichzeitig Saluretika oder Amphotericin B verabreicht wird, da Glukokortikoide eine Hypokaliämie verstärken.

Immunsuppressiva: Bei gleichzeitiger Verabreichung von Methotrexat kann durch den synergistischen Effekt eine tiefere Kortikosteroiddosis ausreichend sein. Cyclosporin verringert die Clearance von Kortikosteroiden, vermutlich über eine kompetitive Hemmung der hepatischen mikrosomalen Enzyme, und umgekehrt können vor allem in hohen Dosen verabreichte Kortikosteroide die Blutspiegel von Cyclosporin erhöhen. Bei einer solchen Behandlung müssen daher die Cyclosporin-Blutspiegel überwacht und die Dosis muss wenn nötig angepasst werden.

Impfstoffe: Lebendvirusimpfstoffe, wie z.B. Poliomyelitis, BCG, Mumps, Masern, Röteln und Pocken, können wegen der immunsupprimierenden Wirkung von Kortikosteroiden erhöht toxisch sein. Es können disseminierte virale Infektionen auftreten. Bei Totvirusimpfstoffen kann die Impfantwort vermindert sein.

Indometacin, Salicylate und andere nichtsteroidale Antiphlogistika: Die Kombination mit Glukokortikoiden kann häufiger gastrointestinale Ulzerationen und Blutungen verursachen. Die Gefahr von Perforationen ist erhöht, da die typische Symptomatik abgeschwächt sein kann. Bei einer Herabsetzung der Kortikoiddosierung kann sich die Toxizität von Salizylaten erhöhen.

Neuromuskuläre Hemmer: Die Wirkung von Pancuronium kann vermindert werden.

Orale Antidiabetika, Insulin: Der diabetogene Effekt der Glukokortikoide kann einen erhöhten Bedarf an Antidiabetika bedingen.

Orale Kontrazeptiva: Während einer Behandlung mit Glukokortikoiden ist die Sicherheit von oralen Kontrazeptiva eingeschränkt, und Oestrogene können die Wirkung von Kortikosteroiden verstärken.

Psychopharmaka: Die Wirkung von Anxiolytika und Antipsychotika können vermindert werden. Die Dosierung der ZNS-aktiven Substanzen muss nötigenfalls angepasst werden.

Sympathomimetika: Die Wirkung und die potentielle Toxizität von Salbutamol werden erhöht.

Überdosierung

Bei verstärktem Auftreten unerwünschter Wirkungen muss die Dosis reduziert oder die Therapie abgebrochen werden. Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit Gaben von Elektrolytlösungen.
Bei einer chronischen Überdosierung ist mit einer Zunahme der unerwünschten Wirkungen und der unter Vorsichtsmassnahmen beschriebenen Risiken zu rechnen.

Sonstige Hinweise

Inkompatitilitäten
Inkompabilitäten sind keine bekannt.

Beeinflussung diagnostischer Methoden
Kortikosteroide können den Nitroblau-Tetrazoltest auf bakterielle Infektionen beeinflussen und falsch negative Resultate vortäuschen.
Folgende Laborwerte können erniedrigt gefunden werden: BSG, Gerinnungszeit (Lee White); Plasmaspiegel von Harnsäure, Kalium, TSH, Thyroxin, T 3, Testosteron; Urinwerte von 17-Ketosteroiden.
Folgende Laborwerte können erhöht gefunden werden: Plasmaspiegel von Natrium, Chlorid, Glukose, Cholesterin; Urinwerte von Kreatinin, Kalzium, Glukose (bei Prädisposition).

Haltbarkeit
Ledercort soll nach Ablauf des auf der Packung mit «EXP» angegebenen Verfalldatums nicht mehr angewendet werden.

IKS-Nummern

26301.

Stand der Information

Mai 2000.
RL88