AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Pethidini hydrochloridum.

Hilfsstoffe
Ampullen: Aqua ad iniectabilia q.s. ad solutionem.
Suppositorien: Excipiens pro suppositorio.
Tabletten (teilbar): Excipiens pro compresso.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

1 Ampulle zu 1 ml enthält: Pethidini hydrochloridum 50 mg.
1 Ampulle zu 2 ml enthält: Pethidini hydrochloridum 100 mg.
1 Suppositorium enthält: Pethidini hydrochloridum 100 mg.
1 Tablette (teilbar) enthält: Pethidini hydrochloridum 25 mg.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Mittelstarke bis starke akute oder prolongierte Schmerzen bzw. bei ungenügender Wirksamkeit nicht opioider Analgetika und/oder schwacher Opioide bei Spasmen der glatten Muskulatur (z.B. Nieren- und Gallenkolik), sowie bei schweren posttraumatischen und postoperativen Schmerzzuständen, Tumorschmerzen, nach Myocardinfarkt und bei Krampfwehen und Durchtrittsschmerzen in der Geburtshilfe.

Dosierung/Anwendung

Grundsätzlich sollte die kleinste analgetisch wirksame Dosis gewählt werden. Bei der Therapie chronischer Schmerzen ist der Dosierung nach einem festen Zeitplan der Vorzug zu geben.
Für die Behandlung akuter Schmerzzustände genügt oftmals eine einmalige Gabe. Gegebenenfalls kann Pethidin Streuli mehrmals, auch über mehrere Tage angewendet werden.
Pethidin Streuli sollte auf Grund der hohen Neurotoxizität des Hauptmetaboliten Norpethidin nicht über längere Zeit angewendet werden.

Erwachsene
Für die meisten Indikationen beträgt die normale orale Erwachsenendosis 50–150 mg; wenn nötig alle 3–4 Stunden, am besten nach den Mahlzeiten.
Die Tagesdosis sollte 500 mg Pethidinhydrochlorid nicht überschreiten.

Ampullen
Die Injektionslösung wird vorwiegend intramuskulär verabreicht. Sie kann aber auch subkutan oder intravenös gegeben werden.
Subkutan oder i.m.: 50–150 mg, wenn nötig alle 3–4 Stunden.
Bei Geburtsschmerzen: 50–100 mg Pethidin i.m. oder subkutan, wenn nötig im Intervall von 1–3 Stunden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Um mögliche Gewebeirritationen und Indurationen zu vermeiden, ist bei wiederholter Dosierung die i.m.-Administration der subkutanen vorzuziehen.
i.v.: Pethidin soll langsam i.v. injiziert werden (d.h. über ein bis zwei Minuten, um mögliche Nebenwirkungen zu vermindern).
Für Erwachsene liegt die Einzeldosis bei intravenöser Applikation bei 50 mg Pethidinhydrochlorid (entsprechend 0,7 mg Pethidinhydrochlorid pro kg Körpergewicht).
Die Einzeldosis kann im Abstand von 3 bis 6 Stunden wiederholt werden.
Einer Mischspritze mit 10 ml Glucose 10% oder 0,9%igen NaCl-Lösung ist der Vorzug zu geben.
Bei langsamer kontinuierlicher i.v.-Infusion beträgt die Dosis 15–35 mg/Stunde.
Die Tagesdosis sollte 10 Ampullen zu 1 ml bzw. 5 Ampullen zu 2 ml (entsprechend 500 mg Pethidinhydrochlorid) nicht überschreiten.

Suppositorien
Die Einzeldosis für Erwachsene ist 1 Suppositorium Pethidin Streuli (entsprechend 100 mg Pethidinhydrochlorid).
Die Tagesdosis sollte 5 Suppositorien Pethidin Streuli (entsprechend 500 mg Pethidinhydrochlorid) nicht überschreiten.

Kinder
Die parenterale Anwendung bei Kindern und Jugendlichen zwischen 1 und 16 Jahren steht unter strenger Indikationsstellung. Die intramuskuläre oder subkutane Dosis für Kinder beträgt 1,1–1,8 mg/kg KG, wenn nötig alle 3–4 Stunden. Eine andere Möglichkeit ist die Verabreichung einer in 6 Dosen aufgeteilten Gesamtdosis von 175 mg/m². Maximale Einzeldosis: 100 mg.
Pethidin Streuli Tabletten und Suppositorien sind auf Grund des hohen Wirkstoffgehalts für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren kontraindiziert.

Spezielle Dosierungsanweisung
Die Initialdosis ist den Bedürfnissen des Patienten anzupassen, wobei bei betagten Patienten und sehr jungen Patienten mit niedrigen Dosen anzufangen ist.
Bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln sollte die Dosierung um 25–50% reduziert werden (siehe «Interaktionen»).

Dosierung bei Nieren- und Lebererkrankungen
Bei Leberinsuffizienz kann es zu einer erhöhten Konzentration von Pethidin im Blut kommen, weshalb die Dosis entsprechend anzupassen ist.
Bei Nierenfunktionsstörungen sind die Dosierungsintervalle zu verlängern, um einer Kumulation der wirksamen Stoffwechselprodukte von Pethidin vorzubeugen.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Pethidin oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.
Chronische Ateminsuffizienz, Atemdepression, erhöhter Hirndruck, akutes Bronchialasthma, supraventrikuläre Tachykardie, Phäochromozytom, konvulsive Zustände wie Status epilepticus, gleichzeitige Verabreichung von MAO-Hemmern inklusive Selegilin bis zu zwei Wochen nach deren Absetzen, akuter Alkoholismus, Delirium tremens, diabetische Acidose mit Komagefahr, schwere Leberleiden, Hypothyroidismus, Morbus Addison. Pethidin darf bei Kindern unter 1 Jahr nicht angewendet werden.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Eine wiederholte Verabreichung von Pethidin bewirkt eine Toleranzentwicklung, so dass das Absetzen des Wirkstoffes zu Entzugserscheinungen führt.
Pethidin kann zu einer psychischen oder physischen Abhängigkeit führen.
Aufgrund des Risikos einer Atemdepression beim Neugeborenen ist Pethidin während der Geburt nur mit grösster Vorsicht zu verabreichen. Eine Langzeitanwendung von Pethidin kann beim Fötus eine physische Abhängigkeit bewirken und nach der Geburt zu Entzugserscheinungen führen.
Die Reaktionsfähigkeit kann durch Pethidin stark vermindert werden.
Besondere Vorsicht ist geboten bei Krampfanfällen in der Anamnese. Bei gleichzeitig bestehenden Nierenfunktionsstörungen sind die Dosierungsintervalle zu verlängern, da sonst Krampfanfälle aufgrund der Kumulation des Stoffwechselproduktes Norpethidin auftreten können. Bei Vorliegen einer Epilepsie sollte Pethidin nur zusammen mit einem Antikonvulsivum verabreicht werden.
Besondere Vorsicht ist weiter geboten bei: Hypo- oder Hyperthyreose, Morbus Addison, Patienten mit Erkrankungen der Prostata und Urethra (Risiko einer Urinverhaltung/Harnstauung) und älteren Patienten.

Interaktionen

Vorsicht ist geboten bei der Kombination mit anderen stark wirkenden Schmerzmitteln, Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, Phenothiazinderivaten und Alkohol.
Potenzierung der Atemdepression und der Sedierung durch Barbiturate und andere Schlafmittel, Benzodiazepine, Neuroleptika, u.a. Phenothiazine, Ethylalkohol und sedierende Antihistaminika, Hydroxyzin. Potenzierung der Nebenwirkungen von Isoniazid.
Pethidin und MAO-Hemmer (inkl. Selegilin) bis zu 2 Wochen nach deren Absetzen: Es kann zu Erregung, Krämpfen, Halluzinationen, Blutdruckabfall oder Hypertension, Schwitzen, Schweissausbruch, Muskelsteifigkeit, Atemhemmung, Koma und evtl. Tod kommen (siehe «Kontraindikationen»).
Bei Anwendung von Pethidin und Dauertherapie mit Phenobarbital oder Phenytoin kommt es zu einer erhöhten Verstoffwechslung von Pethidin. Ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko ist dabei nicht auszuschliessen.
Pentazocin und Buprenorphin können die Wirkung von Pethidin abschwächen.

Schwangerschaft/Stillzeit

Während der Schwangerschaft darf das Arzneimittel nicht verabreicht werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich.
Eine chronische Anwendung von Pethidin sollte während der gesamten Schwangerschaft vermieden werden, da sie beim Kind zur Gewöhnung und nach der Geburt zu Entzugserscheinungen führen kann.
Unter der Geburt sollte nur die intramuskuläre Applikation in der niedrigstmöglichen Dosis erfolgen. Pethidin vermindert nicht die normale Kontraktion des Uterus.
Nach Gabe von Pethidin unter der Geburt:
– kann es zu Atemdepression beim Neugeborenen kommen, da Pethidin die Plazenta passiert (dieser Effekt ist dosis- und zeitabhängig),
– wurden ein beeinträchtigtes Verhalten sowie EEG-Veränderungen des Neugeborenen bis zu sechs Tage nach der Geburt beobachtet und
– kann bei Risikokindern die Überlebensfähigkeit zusätzlich herabgesetzt sein.
Das Neugeborene ist deshalb so lange zu überwachen, bis keine wesentliche Beeinträchtigung der Atmung mehr zu erwarten ist (wenigstens jedoch 6 Stunden). Je nach klinischem Bild (speziell unter Beachtung der verminderten Atmung nach der Geburt) wird beim Neugeborenen die Gabe von Opiatantagonisten (z.B. Naloxon) empfohlen.
Pethidin und sein Metabolit Norpethidin gehen in die Muttermilch über. Bei Anwendung von Pethidin bei der Mutter darf nicht gestillt werden, da es beim gestillten Säugling zu Opioid-Wirkungen kommen kann, die verzögert auftreten und Tage bis Wochen anhalten können.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Bei Anwendung von Pethidin Streuli ist die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr und zur Bedienung von Maschinen nicht mehr gegeben.

Unerwünschte Wirkungen

Mit Ausnahme der Haut werden alle Nebenwirkungen über Opiatrezeptoren vermittelt.
Häufigkeiten: «Sehr häufig» (>1/10), «häufig» (>1/100, <1/10), «gelegentlich» (>1/1’000, <1/100), «selten» (>1/10’000, <1/1’000), «sehr selten» (>1/10’000).

Neoplasmen
Pethidin kann bei Patienten mit Phäochromozytom eine hypertensive Krise auslösen.

Immunsystem
Überempfindlichkeitsreaktionen wie anaphylaktischer Schock und Hauterscheinungen können auftreten.

Endokrine Störungen
Pethidin kann zu einer Hyperglykämie führen.

Psychiatrische Störungen
Häufig: Abhängig von der Ausgangslage euphorische Zustände oder aber häufige Dysphorie mit Angst und Unruhe. Veränderung der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (z.B. hinsichtlich des Entscheidungsverhaltens sowie Wahrnehmungsstörungen), Halluzinationen.
Pethidin besitzt ein primäres Abhängigkeitspotential.

Nervensystem
Häufig: Pethidin hemmt das Atemzentrum, wobei kein Gefühl der Atemnot entsteht. Die Atemdepression ist dosisabhängig und vor allem bei Lungenkrankheiten und bei Neugeborenen klinisch relevant. Sie kann zu einem Anstieg der CO-Konzentration mit nachfolgender Steigerung des Hirndruckes führen, weshalb Pethidin bei erhöhtem intrakraniellem Durck nicht angewendet werden sollte.
Häufig treten Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Schwindel, Verwirrtheit und Kopfschmerzen auf. Hypothermie.
Hohe Dosen können infolge Atemdepression und Hypotension zu Kreislaufstörungen und tiefem Koma führen.
Das Auftreten von Krampfanfällen ist möglich, insbesondere bei höherer Dosierung, Einschränkung der Nierenfunktion und erhöhter Krampfbereitschaft (z.B. medikamentös bedingt).

Augen
Miosis. Mydriasis (bei zunehmender Hypoxie).

Ohr und Innenohr
Häufig verursacht Pethidin Schwindel.

Herz und Gefässe
Häufig: Bradykardie, orthostatische Hypotension.
Pethidin führt häufiger als andere Opioide zur Freisetzung von Histamin. Ein erhöhter Histamin Plasmaspiegel wird meistens von Blutdrucksenkung, Tachykardie, Erythem und einer Erhöhung des Adrenalin-Plasmaspiegels begleitet.
Gelegentlich können bei postoperativen Patienten Sinustachykardien auftreten.
Im Gegensatz zu anderen Opiaten sind unter Pethidin anticholinergische Effekte wie Herzklopfen und Tachykardie beschrieben.

Atmungsorgane
Häufig: Atemdepression durch Hemmung des Atemzentrums. Hohe Dosen Pethidin können zum Tode durch Atemstillstand führen.
Nach rascher intravenöser Applikation ist mit Bronchospasmus zu rechnen.

Gastrointestinale Störungen
Die Wirkung auf die glatte Muskulatur ist schwächer und kürzer als diejenige von Morphin: Die Verminderung der Magenperistaltik, Magensaftsekretion und eine vermehrte Pyloruskonstriktion führen zu einer spastischen Obstipation.

Leber und Galle
Eine Erhöhung des Druckes in den Gallengängen kann zu einem vorübergehenden Anstieg der Transaminasen führen.

Haut
Überempfindlichkeitsreaktionen in Form von Hauterscheinungen können auftreten sowie Mundtrockenheit, Schwitzen und Erröten.

Muskelskelettsystem
Tremor, Muskelschmerzen, Muskelsteifigkeit nach hohen Dosen.

Nieren und Harnwege
Miktionsbeschwerden können, insbesondere bei längerer Anwendung, wegen einer Tonuserhöhung der glatten Muskulatur im Harnwegsbereich auftreten.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann Pethidin Krampfanfälle auslösen.

Obstetrik
Beim Neugeborenen kann eine Atemdepression auftreten. Diese ist weniger ausgeprägt als unter Morphin und hängt vom Zeitpunkt der Applikation während der Geburt und der Dosis ab.

Reproduktionssystem
Eine verminderte Libido oder Potenz kann auftreten.

Reaktionen an der Applikationsstelle
Nach einer i.v.-Injektion kann eine Venenentzündung auftreten.

Untersuchungen
Pethidin kann zu einem Anstieg von GOT und GPT im Serum führen.
Die Behandlung eines Spasmus des Oddi-Sphinkter mit Pethidin kann nachträglich zu einer Erhöhung der Serum-Amylase führen.

Überdosierung

Atemdepression bis hin zum Atemstillstand, Schwindel, Miosis, Bradykardie oder Tachykardie, Hyperthermie, Hypotonie, Muskelzittern, Konvulsionen, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma, Delirium und bei zunehmender Hypoxie Mydriasis.

Therapie
Zur Behandlung ist die Atmung mittels einer kontrollierten Beatmung unter Kontrolle zu bringen und eine i.v.-Verabreichung von Naloxon vorzunehmen. Dieser Opiatantagonist ist vorsichtig in wiederholten kleinen Dosen zu verabreichen, da die Wirkdauer kürzer ist als die des Pethidin.
Weitere Massnahmen sind:
– bei oraler Aufnahme primäre Giftentfernung durch Magenspülung und Resorptionsverminderung durch Kohlegabe,
– Kreislaufstabilisierung durch Elektrolytinfusionen sowie Verbesserung der Atemfunktion durch Sauerstoff-Inhalationen und kontrollierte Beatmung.
Es sollte immer an die Möglichkeit einer Mehrfachintoxikation gedacht werden (Alkohol, psychoaktive Substanzen; bei Suizidversuch).

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N02AB02
Pethidin ist ein Phenylpiperidinderivat und gehört zur Gruppe der stark wirksamen Hypnoanalgetika, deren schmerzstillende Wirkung über zentrale Angriffspunkte zustande kommt. Als kompetitiver Opiat-Rezeptor-Agonist zeigt es eine ausgeprägte Affinität zu µ-Rezeptoren, während sie für δ- und κ-Rezeptoren gering ist. Die relative analgetische Wirkungsstärke gegenüber Morphin beträgt ca. 0,1–0,2.
Im Gegensatz zum Morphin ist Pethidin weniger spasmogen.
Durch die i.m. oder i.v. Injektionen werden Schmerzen im Laufe von 5–10 Minuten kontrolliert, wobei die Analgesie etwa 2–4 Std. andauert.
Pethidin besitzt neben analgetischen noch papaverinähnliche und parasympatholytische Wirkungen.

Pharmakokinetik

Nach einer i.v.-Injektion wird die maximale analgetische Wirkung nach 3–10 Min. (C: 0,523 ± 0,115 µg/ml), nach einer i.m.-Verabreichung nach 20–40 Min. (C: 0,197 ± 0,07 µg/ml) und nach einer s.c.-Injektion nach 30–60 Min. erreicht.
Nach intravenöser Gabe von 25 mg Pethidinhydrochlorid wurden maximale Plasmakonzentrationen von 100 bis 200 ng/ml, nach intramuskulärer Gabe vergleichbare maximale Plasmakonzentrationen innerhalb von 15 Minuten erreicht. Die Resorptionshalbwertszeit betrug dabei 7 bis 18 Minuten und die Bioverfügbarkeit lag bei 93 bis 98%.
Bei oraler Gabe betrug die Resorptionshalbwertszeit 11 bis 60 Minuten. Nach einer Dosis von 100 mg Pethidinhydrochlorid wurde ein C-Wert von 170 ng/ml nach 1 bis 2 Stunden festgestellt.
Pethidin unterliegt einem extensiven First-pass-Effekt durch die Leber.
Nach oraler Applikation wird Pethidin zu etwa 50–60% unverändert aufgenommen.
Die C-Werte des Hauptmetaboliten Norpethidin wurden 2 bis 8 Stunden nach den maximalen Pethidinkonzentrationen erreicht. Nach oraler Gabe von 1,6 mg Pethidinhydrochlorid pro kg KG lagen sie bei 102 ng/ml. Die Norpethidinkonzentration blieb mehrere Stunden auf einem Maximalplateau und fiel dann langsam ab.

Distribution
Für Pethidin wurde eine Plasmahalbwertszeit von 3,2 bis 8 Stunden gemessen, während sie für Norpethidin 8 bis 12 Stunden betrug. Das Verteilungsvolumen beträgt ca. 3–4 l/kg.

Metabolismus
Pethidin wird vor allem in der Leber metabolisiert. Hauptmetaboliten des Pethidin sind das pharmakologisch aktive Norpethidin sowie die durch Hydrolyse von Pethidin und Norpethidin entstehenden Carbonsäuren, die zum grössten Teil in konjugierter Form ausgeschieden werden. Weitere, nur in geringeren Mengen auftretende Metaboliten sind Pethidin-N-oxid, 4-Hydroxypethidin, Norpethidin-N-oxid und N-Hydroxynorpethidin.

Elimination
Pethidin und seine Metaboliten werden überwiegend renal ausgeschieden. So fand man im 24-Stunden-Sammelharn 65,4% der Dosis wieder.
Im 24-Stunden-Sammelharn konnten 5 bis 10% Pethidin, 7 bis 13% Norpethidin, 5 bis 7% freie Pethidinsäure, 13% Pethidinsäureglukuronid, 4 bis 10,5% Norpethidinsäure und 16% Norpethidinsäureglukuronid wiedergefunden werden.

Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Die Halbwertszeit von Pethidin kann bei Leberzirrhose oder aktiver viraler Hepatitis auf 7–11 Stunden ansteigen.
Bei Nierenfunktionsstörungen kann Norpethidin kumulieren und schwere Nebenwirkungen (Krampfanfälle) verursachen.
Pethidin passiert praktisch ungehindert die Plazentaschranke und tritt auch in die Muttermilch über.
Bei Neugeborenen wurde für Pethidin mit 6,5 bis 39 Stunden eine Plasmahalbwertszeit gemessen, die 2- bis 7-mal grösser war als bei Erwachsenen.

Präklinische Daten

Untersuchungen zum Nachweis von Genmutationen liegen nicht vor.
In-vivo -Untersuchungen ergaben deutliche Hinweise auf chromosomenbrechende Eigenschaften von Pethidin. Daher besteht der Verdacht einer mutagenen Wirkung im Menschen. Langzeituntersuchungen am Tier auf ein tumorerzeugendes Potenzial liegen nicht vor.

Reproduktionstoxizität
Bei einmaliger Injektion von Pethidin in der Frühträchtigkeit beim Hamster sind ab der niedrigsten geprüften Dosis von 127 mg/kg KG Fehlbildungen des Schädels (Cranioschisis) aufgetreten.
Aus bisher vorliegenden Erfahrungen beim Menschen mit circa 270 im 1. Trimester exponierten Schwangerschaften haben sich keine Anhaltspunkte für ein teratogenes Risiko ergeben. Eine mögliche Assoziation mit dem Auftreten von Inguinalhernien ist nicht auszuschliessen.

Sonstige Hinweise

Pethidin Streuli Injektionslösung darf mit Ausnahme von 10%iger Glucose und isotonischer Natriumchloridlösung grundsätzlich nicht zusammen mit anderen Arzneimitteln vermischt verabreicht werden.

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15–25 °C) vor Licht geschützt und ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Zulassungsnummer

22672, 33491, 33492 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Streuli Pharma AG, 8730 Uznach.

Stand der Information

Februar 2009.