Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Suizidrisiko
Eine Depression geht einher mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, Selbstverletzungen und vollendetem Suizid. Auch unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen. In Übersichten von kontrollierten Studien zeigt sich die höchste Gefährdung bei Beginn der Therapie und vorwiegend auch bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter unter 25 Jahren.
Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten sowie von Unruhe oder psychomotorischer Agitiertheit überwacht werden, dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen. Auch nach der Beendigung der Behandlung müssen Patienten gut kontrolliert werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines Entzugs wie auch eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
Die Angehörigen der Patienten sollen auf dieses Risiko aufmerksam gemacht werden und Instruktionen erhalten, wie sie sich bei verdächtigen Symptomen verhalten sollen. Eine antidepressive Therapie ist nicht geeignet, eine wegen Selbstgefährdung indizierte Hospitalisation zu vermeiden. Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Medikament in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen und es sind deshalb die gleichen Vorsichtsmassnahmen zu beachten wie bei der Behandlung einer Depression.
Pharmakogenes Delirium
Unter der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva kann insbesondere bei älteren oder dehydrierten Patienten Konfusion und Desorientiertheit als Zeichen eines pharmakogenen Deliriums auftreten. In diesem Fall muss das Antidepressivum sofort abgesetzt werden.
Weitere psychiatrische Wirkungen
Patienten mit bipolaren affektiven Störungen haben unter der Behandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum ein erhöhtes Risiko von manischen Episoden. Auch Patienten mit bisher unipolarem Verlauf können unter der Behandlung mit Noveril TR manisch werden. Bei Patienten mit Schizophrenie können unter der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva Symptome der Psychose aktiviert werden. In solchen Fällen ist eine Dosisreduzierung mit abschliessendem Absetzen von Noveril TR sowie eventuell die Verabreichung eines Antipsychotikums erforderlich.
Kardiovaskuläre Störungen
Trizyklische Antidepressiva können kardiale Arrhythmien, Sinustachykardien, QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern und Torsade de Pointes verursachen. Daher sollen Patienten mit atrioventrikulärem Block und kardialen Arrhythmien Noveril TR nicht einnehmen. Bei Patienten mit weiteren Herzerkrankungen (z.B. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, und/oder ischämischer Herzkrankheit in der Vorgeschichte) ist Vorsicht geboten. Bei solchen Patienten ist insbesondere während einer Langzeitbehandlung die Überwachung der Herzfunktion einschliesslich Überwachung mittels EKG indiziert. Vor Beginn der Behandlung ist aufgrund der Möglichkeit eines Blutdruckabfalls bei Patienten mit Hypotonie oder Kreislaufinstabilität eine Kontrolle des Blutdrucks der Patienten angeraten. Ebenso wird die Durchführung einer EKG-Untersuchung bei Behandlungsbeginn angeraten.
Konvulsionen
Trizyklische Antidepressiva senken die Krampfschwelle. Daher kann Noveril TR in therapeutischen Dosen sowie Dosissteigerung oder Überdosierung Krampfanfälle auslösen. Noveril TR muss auch bei Patienten mit Epilepsie oder anderen prädisponierenden Faktoren (z.B. Hirnschäden verschiedener Ursache, gleichzeitige Anwendung von Neuroleptika, Entzug von Alkohol, Absetzen von Arzneimitteln mit antikonvulsiven Eigenschaften wie beispielsweise Benzodiazepine) sowie in Verbindung mit einer elektrokonvulsiven Therapie mit äusserster Vorsicht angewendet werden. Noveril TR soll nur angewendet werden, wenn Krampfanfälle unter antiepileptischer Medikation ausreichend kontrolliert sind.
Serotonin-Syndrom
Wegen des Risikos serotoninerger toxischer Reaktionen ist es ratsam, sich an die empfohlene Dosierung zu halten. Ein Serotonin-Syndrom mit Erscheinungen wie Hyperpyrexie, Myoklonus, Unruhe, epileptischen Krämpfen, Delir und Koma kann sich bei gleichzeitiger Gabe von trizyklischen Antidepressiva mit serotoninergen Arzneimitteln wie SSRI, SNaRI, Lithium, Triptanen, L-Tryptophan, Tramadol, Fentanyl, Hypericum, Sibutramin manifestieren (s. «Dosierung/Anwendung» und «Interaktionen»).
Veränderungen des Blutbildes
Eine regelmässige Überwachung des weissen Differential-Blutbildes sowie der Thrombozytenzahl wird empfohlen, insbesondere während der ersten Monate der Therapie sowie während einer längeren Behandlung, da trizyklische Antidepressiva Leukopenie, Neutropenie, Eosinophilie, Agranulozytose, Thrombozytopenie u.a. hervorrufen können.
Anticholinerge Wirkungen
Aufgrund seiner anticholinergen Eigenschaften muss Noveril TR bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck und damit dem Risiko für ein Engwinkelglaukom oder mit Harnretention (z.B. infolge einer Vergrösserung der Prostata) in der Vorgeschichte sowie bei Patienten mit paralytischem Ileus mit Vorsicht angewendet werden. Eine Verminderung des Tränenflusses und eine Ansammlung muköser Sekrete, beides Folgen der anticholinergen Eigenschaften trizyklischer Antidepressiva, können bei Patienten mit Kontaktlinsen das Korneaepithel schädigen.
Wegen der Verminderung des Speichelflusses kann bei der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva eine Zunahme von Zahnkaries auftreten. Daher sind bei einer Langzeitbehandlung regelmässige zahnärztliche Kontrollen angeraten.
Bei Patienten mit einem Risiko für Hyperthyreose und Bronchialasthma ist Vorsicht geboten.
Bei Patienten unter antihypertensiver Behandlung sollten regelmässige Blutdruckkontrollen durchgeführt werden.
Bei Patienten mit einer Thrombose in der Vorgeschichte ist Vorsicht geboten, da Noveril TR infolge der Sedierung und Immobilisierung des Patienten das Risiko für eine Thromboembolie erhöhen kann.
Spezielle Patientengruppen
Anästhesie
Vor einer Narkose oder Lokalanästhesie ist der Anästhesist über die Therapie mit Noveril TR zu informieren.
Geriatrische Patienten(>65 Jahre und älter)
Noveril TR sollte bei älteren Patienten mit Vorsicht und in niedrigen Dosen angewendet werden, da diese Patienten für anticholinerge, neurologische, psychiatrische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva besonders empfänglich sind. Die Überwachung der Herzfunktion einschliesslich EKG ist indiziert.
Leberfunktionsstörungen
Da trizyklische Antidepressiva in der Leber metabolisiert werden, sollten sie bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen mit Vorsicht angewendet worden. Es wird eine regelmässige Überwachung der Leberenzymwerte empfohlen (s. «Pharmakokinetik»).
Nierenfunktionsstörungen
Aufgrund einer möglichen Akkumulation des Arzneimittels sollte Noveril TR bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen mit Vorsicht angewendet werden. Es wird eine Überwachung der Nierenfunktion empfohlen (s. «Pharmakokinetik»).
Absetzen des Arzneimittels
Im Zusammenhang mit einem plötzlichen Absetzen von trizyklischen Antidepressiva wurden unerwünschte Wirkungen wie Angstgefühle, Unruhe, Schwitzen, Diarrhö, Hitze- oder Kältewallungen, Gänsehaut, Delirium und Manie beobachtet. Beim unvermeidlichen plötzlichen Absetzen von Noveril TR sollte daher eine adäquate Symptombehandlung erfolgen.