Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Eine Depression geht einher mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, Selbstverletzungen und vollendetem Suizid. Auch unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen. In Übersichten von kontrollierten Studien zeigt sich die höchste Gefährdung bei Beginn der Therapie und vorwiegend auch bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen unter 25 Jahren.
Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten sowie von Unruhe oder psychomotorischer Agitiertheit überwacht werden, dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen. Auch nach der Beendigung der Behandlung müssen Patienten gut kontrolliert werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines Entzugs wie auch eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
Die Angehörigen der Patienten sollen auf dieses Risiko aufmerksam gemacht werden und Instruktionen erhalten, wie sie sich bei verdächtigen Symptomen verhalten sollen. Eine antidepressive Therapie ist nicht geeignet, eine wegen Selbstgefährdung indizierte Hospitalisation zu vermeiden. Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Medikament in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen und es sind deshalb die gleichen Vorsichtsmassnahmen zu beachten wie bei der Behandlung einer Depression.
Bezüglich der Gefahr tödlicher Überdosierung wurde Ludiomil als vergleichbar mit anderen Antidepressiva beurteilt. Ludiomil sollte in der kleinstmöglichen Dosis, welche ein optimales Patientenmanagement ermöglicht, verschrieben werden, um das Risiko einer Überdosierung zu senken

Antiarrhythmika
Antiarrhythmika, welche potente Inhibitoren von CYP2D6 sind (z.B. Quinidin, Propafenon), sollten nicht zusammen mit Ludiomil verabreicht werden. Die anticholinergen Wirkungen von Quinidin können einen dosisabhängigen Synergismus mit Ludiomil entwickeln (s. «Interaktionen»).

Konvulsionen
Es wurden seltene Fälle von Konvulsionen bei Patienten ohne Konvulsionen in der Anamnese berichtet, welche mit Ludiomil in therapeutischen Dosen behandelt wurden. In einigen Fällen waren andere Begleitfaktoren beteiligt, von denen bekannt ist, dass sie die Konvulsionsschwelle erniedrigen (z.B. Begleitmedikationen). Das Konvulsionsrisiko kann erhöht sein, wenn gleichzeitig Antipsychotika (z.B. Phenothiazine, Risperidon) verabreicht werden (s. «Interaktionen»), wenn eine Begleittherapie mit Benzodiazepinen abrupt abgebrochen wird, oder wenn die empfohlene Ludiomildosis innerhalb kurzer Zeit überschritten wird.
Obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht nachgewiesen ist, kann das Anfallsrisiko gesenkt werden, wenn die Therapie mit niedriger Startdosierungen begonnen wird; die initiale Dosierung während 2 Wochen beibehalten wird und dann eine langsame Dosissteigerung in kleinen Schritten erfolgt; die Erhaltungsdosis soll im minimal wirksamen Bereich beibehalten werden. Begleitmedikationen, welche die Konvulsionsschwelle erniedrigen (z.B. Phenothiazine, Risperidon) sollten vorsichtig angepasst oder vermieden werden, ebenso eine zu rasche Reduktion von Benzodiazepinen.
Eine Elektrokrampftherapie darf nur unter sorgfältiger Überwachung durchgeführt werden.

Kardiale und vaskuläre Erkrankungen
Von tri- und tetrazyklischen Antidepressiva wurde berichtet, dass sie kardiale Arrythmien, Sinustachykardien und Verlängerungen der Überleitungszeit verursachen. Sehr selten wurden ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern und Torsade de Pointes bei Patienten unter Ludiomiltherapie berichtet; einige davon waren tödlich. Vorsicht ist deshalb bei älteren Patienten und Patienten mit Herzerkrankungen, z.B. Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen und/oder ischämischer Herzkrankheit in der Anamnese angezeigt. Besonders bei Langzeitbehandlung ist bei diesen Patienten eine Überwachung der Herzfunktion, einschliesslich EKG, angezeigt. Bei Neigung zu orthostatischer Hypotonie ist der Blutdruck regelmässig zu kontrollieren.

Andere psychiatrische Effekte
Eine Aktivierung von Psychosen wurde gelegentlich bei schizophrenen Patienten beobachtet, welche mit einem trizyklischen Antidepressivum behandelt wurden; diese Möglichkeit ist auch bei der Anwendung von Ludiomil in Betracht zu ziehen. Ebenso sind hypomanische oder manische Episoden bei Patienten mit bipolaren Störungen beobachtet worden, wenn sie während der depressiven Phase mit einem trizyklischen Antidepressivum behandelt wurden. In den vorgenannten Fällen kann eine Dosisreduktion von Ludiomil oder ein Absetzen des Präparates sowie die Gabe von Antipsychotika erforderlich sein.
Co-Medikation mit Antipsychotika (z.B. Phenothiazine, Risperidon) kann zu erhöhten Plasmaspiegeln von Maprotilin, einer erniedrigten Krampfschwelle und Konvulsionen führen (s. «Interaktionen»). Die Kombination mit dem CYP2D6-Inhibitor Thioridazin kann zu schweren kardialen Arrhythmien führen. Daher können Dosisanpassungen notwendig sein.
Trizyklische Antidepressiva können bei disponierten und älteren Patienten pharmakogene (delirante) Psychosen hervorrufen, die besonders nachts auftreten, jedoch einige Tage nach dem Absetzen des Arzneimittels ohne Behandlung abklingen.

Hypoglykämie
Bei gleichzeitiger Gabe von Ludiomil und oralen Sulfonylharnstoffen oder Insulin, sollte die Möglichkeit einer Hypoglykämie beachtet werden. Diabetiker sollten ihren Blutzucker engmaschig kontrollieren, wenn eine Behandlung mit Ludiomil initiiert oder beendet wird (s. «Interaktionen»).

Veränderungen des weissen Blutbildes
Obwohl über Veränderungen des weissen Blutbildes nur in vereinzelten Fällen unter Ludiomil berichtet wurde, ist bekannt, dass Antidepressiva zu Blutbildveränderungen führen können. Deshalb sollten mit Ludiomil behandelte Patienten, insbesondere in den ersten Therapiemonaten, in dieser Hinsicht überwacht werden (z.B. Auftreten von Fieber und Halsschmerzen; weisses Blutbild). Diese Massnahmen empfehlen sich auch bei Langzeitbehandlung.

Anästhesie
Vor einer Narkose oder Lokalanästhesie ist der Anästhesist über die Therapie mit Ludiomil zu informieren. Es ist sicherer, die Therapie fortzusetzen, als durch Absetzen des Arzneimittels vor einem chirurgischen Eingriff die Risiken eines plötzlichen Behandlungsabbruchs einzugehen.

Spezielle Patientengruppen und Langzeittherapie
Während einer Langzeitbehandlung empfiehlt sich eine Überwachung der Leber- und Nierenfunktion.
Bei Patienten mit anamnestischen Hinweisen auf erhöhten intraokulären Druck, chronische schwere Obstipation oder Harnretention, besonders bei Prostatahypertrophie, ist Ludiomil mit Vorsicht anzuwenden.
Trizyklische Antidepressiva können, besonders bei älteren und bei hospitalisierten Patienten, zu paralytischem Ileus führen. Bei Obstipation sollten daher entsprechende Massnahmen getroffen werden.
Bei der Behandlung von Patienten mit Hyperthyreose bzw. bei Gabe von Schilddrüsenhormon-Präparaten ist Vorsicht geboten, da die Möglichkeit einer Verstärkung unerwünschter kardialer Effekte besteht.
Bei Langzeitbehandlung mit trizyklischen Antidepressiva wurde über ein verstärktes Auftreten von Zahnkaries berichtet. Bei längerer Anwendung sind daher regelmässige zahnärztliche Kontrollen ratsam.
Die mit den anticholinergischen Eigenschaften trizykli­scher Antidepressiva zusammenhängende Verminderung des Tränenflusses und die relative Akkumulation mukoider Sekrete können bei Kontaktlinsenträgern zu einer Schädigung des Hornhautepithels führen.

Behandlungsabbruch
Ein abruptes Absetzen oder eine abrupte Dosisreduktion sollten vermieden werden, da es zu unerwünschten Wirkungen kommen kann (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Falls die Behandlung beendet werden muss, sollte die Dosis so rasch wie möglich ausgeschlichen werden. Dabei sollte stets beachtet werden, dass ein abruptes Absetzen mit gewissen Symptomen assoziiert sein kann (s. «Unerwünschte Wirkungen»).

Laktose
Ludiomil-Dragées enthalten Laktosemonohydrat. Patienten mit seltener hereditärer Galaktoseintoleranz, schwerem Laktasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption sollten Ludiomil-Dragées nicht einnehmen.

Behandlung von Patienten unter 18 Jahren
Ludiomil ist in der Behandlung von Patienten unter 18 Jahren nicht geprüft und kann daher nicht empfohlen werden.