Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Aprotinin soll nicht eingesetzt werden, wenn die CABG-Operation mit einer anderen kardiovaskulären Operation zusammen durchgeführt wird, da das Nutzen-Risiko-Verhältnis für Aprotinin bei anderen kardiovaskulären Eingriffen ungeklärt ist.
Schwangerschaft
Trasylol sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn dies durch eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Bewertung gerechtfertigt ist. (Siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Eingeschränkte Nierenfunktion
Ergebnisse früherer Beobachtungsstudien deuten an, dass insbesondere bei Patienten mit bereits vorbestehender Nierenfunktionsstörung durch Aprotinin Nierenfunktionsstörungen ausgelöst werden können. Eine Analyse aller Placebo-kontrollierten Studien bei Patienten mit CABG-Operation fand unter Aprotinin-Therapie Erhöhungen des Serum Kreatininwertes > 0.5 mg/dl in Bezug auf den Ausgangswert (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»).
Ein Anstieg von Nierenversagen und Mortalität im Vergleich zu einer altersadjustierten historischen Kontrollgruppe wurde bei Aprotinin-Patienten, die bei extrakorporaler Zirkulation mit tief hypothermem Kreislaufstillstand an der Aorta thoracica operiert wurden, berichtet.
Vor der Anwendung von Aprotinin bei Patienten mit vorbestehender eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Patienten mit Risikofaktoren (z. B. gleichzeitige Behandlung mit Aminoglykosiden) ist daher eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung angezeigt.
Re-Exposition gegenüber Aprotinin
Die Anwendung von Aprotinin, insbesondere bei Patienten, die bereits in der Vergangenheit Aprotinin exponiert waren (einschliesslich Aprotinin-haltiger Fibrinkleber), erfordert eine sorgfältige Abwägung von Risiken und Nutzen, da eine allergische Reaktion auftreten kann. Obwohl die meisten Fälle von Anaphylaxie nach Re-Exposition innerhalb der ersten 12 Monate auftreten, gibt es auch Einzelfallmeldungen über Anaphylaxie, die nach einer Re-Exposition nach mehr als 12 Monaten auftraten.
Die Einleitung von Standardnotfallmassnahmen zur Behandlung allergischer/anaphylaktischer Reaktionen soll während der Behandlung mit Aprotinin sofort möglich sein.
Beurteilung des Potentials für allergische Reaktionen
Alle Patienten, die mit Aprotinin behandelt werden, sollten zuerst eine Testdosis erhalten, um das Potential für allergische Reaktionen zu bestimmen. Die Gabe der Aprotinin-Testdosis soll ausschliesslich erfolgen, wenn geeignete Einrichtungen und Ausstattungen für das Einleiten einer Akutbehandlung bei anaphylaktischen Reaktionen vorhanden sind.
Anaphylaktische Reaktionen
Im Zusammenhang mit dem Verabreichen von Trasylol sind anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, einschliesslich Fälle mit fatalem Ausgang in Verbindung mit der Testdosis, aufgetreten. Für Patienten, die bereits früher Aprotinin (einschliesslich Aprotinin-haltige Fibrinkleber) erhalten haben, ist das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion erhöht. Das Risiko eines Patienten, eine (möglicherweise fatal verlaufende) Hypersensitivitätsreaktion zu erleiden, kann mittels Verabreichung der Testdosis nicht vollständig vorhergesagt werden. Tödlich verlaufende Hypersensitivitätsreaktionen nach einer ereignislosen Testdosis sind vorgekommen.
Obwohl die meisten Fälle von Anaphylaxie nach Re-Exposition innerhalb der ersten 12 Monate auftreten, gibt es auch Einzelfallmeldungen über Anaphylaxien, die nach einer später als 12 Monate nach Erstbehandlung erfolgten Re-Exposition auftreten. Eine Testdosis von 1 ml (10’000 KIE) Trasylol sollte immer mindestens 10 Minuten vor der therapeutischen Dosis gegeben werden, um das Potential für allergische Reaktionen zu bestimmen (siehe «Dosierung/Anwendung»). Vor Gabe der Testdosis sollten die Patienten intubiert werden und eine schnelle Kanülierung möglich sein. Die Gabe der Testdosis sollte ausschliesslich im Operationssaal erfolgen. Eine Vorbehandlung mit H1-Antagonisten und H2-Antagonisten 15 Minuten vor Gabe der Testdosis wird empfohlen.
Patienten mit bekannter Arzneimittelüberempfindlichkeit und Patienten mit allergischer Diathese sollten mit Trasylol nur unter sorgfältiger Beobachtung behandelt werden, da eine pseudoallergische Reaktion eintreten kann.
Auch bei Vorbehandlung mit H1- und H2-Antagonisten und ereignisloser Gabe der Testdosis kann die therapeutische Dosis noch zu einer Hypersensitivität und anaphylaktischen Reaktion führen. Falls dies eintritt, muss die Infusion von Aprotinin sofort abgebrochen werden, und die bei Anaphylaxie gebräuchlichen Notfallmassnahmen sind einzuleiten.
Bei einer Verbrauchskoagulopathie im Stadium überschiessender Fibrin-Depositionen sollte als Alternative zur Inhibitor-Behandlung eine therapeutische Fibrinolyse erwogen werden.
Siehe auch die «Dosierung/Anwendung» betreffend Hinweisen zur Anwendung bei extrakorporaler Zirkulation.
Mortalität
Informationen aus randomisierten klinischen Studien zur Mortalität sind in der Rubrik «Eigenschaften/Wirkungen» dargestellt.
Ein Zusammenhang zwischen der Anwendung von Aprotinin und einer erhöhten Mortalität wurde in einigen nicht-randomisierten Beobachtungsstudien berichtet (z. B. Mangano 2007, Schneeweiss 2008, Olenchock 2008, Shaw 2008), während in anderen nicht-randomisierten Studien ein solcher Zusammenhang nicht berichtet wurde (z. B. Karkouti 2006, Mangano 2006, Coleman 2007, Pagano 2008, Ngaage 2008, Karkouti 2009). In diesen Studien wurde Aprotinin vorwiegend an Patienten angewendet, die vor der Operation mehr Risikofaktoren für eine erhöhte Sterblichkeit aufwiesen als diejenigen in den anderen Behandlungsgruppen.
Die meisten Studien haben diese Ausgangsunterschiede in den Risikofaktoren nicht angemessen berücksichtigt und der Einfluss dieser Faktoren auf die Ergebnisse ist nicht bekannt. Daher ist die Interpretation dieser Beobachtungsstudien limitiert und ein Zusammenhang zwischen Aprotinin-Anwendung und einer erhöhten Mortalität kann weder belegt noch widerlegt werden. Deshalb sollte Aprotinin nur gemäss Zulassung bei isolierten CABG nach sorgfältiger Abwägung der möglichen Risiken und Nutzen angewendet werden.
Fergusson et al publizierten im Jahr 2008 eine Datenanalyse zu einer randomisierten kontrollierten Studie, «Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial» (BART), und berichteten über eine erhöhte Mortalitätsrate bei mit Aprotinin behandelten Patienten in Vergleich zu mit Tranexam- oder Aminocapronsäure behandelten Patienten. Aufgrund verschiedener methodischer Mängel konnten die Ergebnisse der BART-Studie jedoch keine sichere Aussage über kardiovaskuläre Risiken liefern.
Dieses Arzneimittel enthält 177 mg Natrium pro 50 ml, entsprechend 9 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.
Die maximale tägliche Dosis dieses Arzneimittels entspricht 124 % der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme.
Trasylol gilt als natriumreich. Dies sollte insbesondere bei Patienten mit natriumarmer Diät berücksichtigt werden.