Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:
Bradykardie infolge von Erregungsbildungs- und/oder -leitungsstörungen;
Hyperkaliämie, da vermehrt Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen auftreten können;
älteren Patienten oder wenn anzunehmen ist, dass die renale Clearance von Digoxin vermindert ist (s. «Dosierung/Anwendung»);
Schilddrüsenerkrankungen (bei einer Hypothyreose sollten Aufsättigungs- und Erhaltungsdosis verringert werden, bei einer Hyperthyreose kann eine Dosiserhöhung erforderlich sein);
Malabsorption oder nach operativen Eingriffen im Gastrointestinaltrakt, wenn Digoxin Streuli oral verabreicht wird (hierbei können höhere Digoxin Streuli-Dosen erforderlich sein);
einer geplanten elektrischen Kardioversion. Digoxin Streuli soll 24 h vor einer geplanten Kardioversion nicht verabreicht werden. Das Risiko, gefährliche Arrythmien durch die Kardioversion auszulösen, ist bei vorliegender Digitalistoxizität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardioversionsenergie abhängig. In Notfällen, wie z.B. bei Defibrillation, soll die geringste noch wirksame Energie angewendet werden;
AV-Block I. Grades. Die therapeutische Wirkung des Digoxins bei Arrhythmien beruht auf einer teilweisen Blockade der AV-Überleitung. Bei schon vorhandenem teilweisen kardialen Block muss bei Digoxin-Gabe mit einer raschen Progression des Blocks gerechnet werden. Bei vollständigem Block kann der Kammerersatzrhythmus unterdrückt werden.
akutem Myokardinfarkt (Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind häufig hypokaliämisch und/oder neigen zu Herzrhythmusstörungen und sind wahrscheinlich hämodynamisch instabil). Die Digoxin-Gabe unmittelbar nach einem Herzinfarkt ist nicht kontraindiziert. Jedoch kann unter diesen Bedingungen bei Anwendung von inotropen Arzneimitteln bei einigen Patienten sowohl eine unerwünschte Zunahme des myokardialen Sauerstoffbedarfs als auch eine Ischämie hervorgerufen werden. Bei einigen retrospektiven Studien wird Digoxin in Verbindung mit einer erhöhten Sterblichkeit gebracht. Die Einschränkungen bei einer eventuell später notwendigen Elektrokardioversion sollten ebenfalls bedacht werden;
akuter Myokarditis, Cor pulmonale oder Hypoxämie infolge schwerer Atemwegserkrankungen, da eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden besteht.
Patienten, die in den vorangegangenen 2 Wochen Herzglykoside erhalten haben. Hier kann eine verringerte Aufsättigungsdosierung nötig sein.

Hinweise
Es bestehen erhebliche interindividuelle Unterschiede der Glykosidempfindlichkeit.
Eine erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht z.B. bei Patienten höheren Lebensalters, Hypothyreose, Hypoxie, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Störungen des Säure-, Basen- und Elektrolythaushaltes. Entsprechende Patienten bzw. Krankheitsbilder sollten mit reduzierter Glykosiddosierung behandelt und sorgfältig überwacht werden.
Eine Digoxin-Toxizität kann sich durch das Auftreten von Arrhythmien äussern, von denen einige solchen Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch angezeigt sein könnte. Z.B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhoftachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht.
Für die Beurteilung, ob ein unerwünschtes Ereignis auf Digoxin zurückzuführen ist, sollte der klinische Zustand des Patienten zusammen mit den Serum-Kalium-Spiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsenfunktion als wichtigste Faktoren herangezogen werden.
Bei Kaliummangel wird das Myokard für Digoxin sensibilisiert, obwohl die Digoxin-Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann.
Ein Kaliummangel kann z.B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Magen-Darm-Sekret, Unterernährung, Durchfall, längeres Erbrechen sowie bei hohem Alter oder bei langfristig bestehender Herzinsuffizienz.
Im Allgemeinen sollten schnelle Änderungen der Serum-Kalium-Konzentration oder anderer Elektrolyte (z.B. Magnesium, Calcium) vermieden werden.
Eine Nierenfunktionsstörung ist der häufigste Grund für die Auslösung einer Digitalisintoxikation.
Digoxin kann ST-T-Veränderungen im EKG verursachen, ohne dass gleichzeitig eine Myokardischämie vorliegt.
Für die Entscheidung über eine eventuelle Dosiserhöhung kann die Bestimmung der Digoxin-Serumkonzentration hilfreich sein. Allerdings sollte bedacht werden, dass der Assay auch auf andere Glykoside anspricht und somit falsch positive Messergebnisse liefern kann. Eine Beobachtung des Patienten während eines vorübergehenden Absetzens der Dosierung von Digoxin könnte daher geeigneter sein.
Obwohl viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz von einer kurzzeitigen Verabreichung von Digoxin profitieren, werden hingegen bei einigen keine konstanten, ausgeprägten oder anhaltenden Verbesserungen der hämodynamischen Parameter erzielt. Es ist daher wichtig, die Reaktion jedes einzelnen Patienten zu beurteilen, wenn Digoxin Streuli in der Langzeittherapie angewendet wird.
Digoxin verbessert die Belastbarkeit bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Funktionsstörung und normalem Sinusrhythmus, was mit oder ohne Verbesserung hämodynamischer Parameter einhergehen kann. Dennoch ist der Nutzen einer Therapie mit Digoxin bei Patienten mit supraventrikulären Arrhythmien in Ruhe am grössten; weniger gross unter Belastung.
Bei Patienten, die Diuretika und einen ACE-Hemmer oder ein Diuretikum allein erhalten, hat das Absetzen von Digoxin zur klinischen Verschlechterung geführt.
Die Anwendung von therapeutischen Digoxin-Dosierungen kann eine Verlängerung des PR-Intervalls und eine Senkung der ST-Strecke im Elektrokardiogramm verursachen. Digoxin kann während des Belastungs-EKGs falsch positive ST-T-Veränderungen im Elektrokardiogramm hervorrufen. Diese elektrophysiologischen Auswirkungen sind bei Digoxin zu erwarten und weisen nicht auf eine Toxizität hin.
Bei Patienten, die Digoxin erhalten, sollten die Serumelektrolyte und die Nierenfunktion (Serumkreatinin-Konzentration) regelmässig untersucht werden; die Häufigkeit dieser Untersuchungen sollte vom klinischen Zustand abhängig gemacht werden.
Therapeutisch relevante Plasmaspiegel liegen bei Erwachsenen zwischen 0,5 und 2,0 ng/ml. Bei Spiegeln über 2,5 ng/ml muss mit Intoxikationen gerechnet werden. Während der Behandlung mit Digoxin (v.a. bei Verdacht auf Über- und Unterdosierung) kann die Bestimmung der Plasmakonzentration hilfreich sein. Nebenwirkungen sind allerdings bereits im therapeutischen Bereich möglich.
Infolge von Ischämie und Hypoxämie werden Rhythmusstörungen nach Digoxin vermehrt bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und mit chronischem Cor pulmonale beobachtet.
Wegen der Gefahr von Arrhythmien sollte Calcium nicht gleichzeitig parenteral verabreicht werden.
Vorsicht ist geboten bei Elektrolytstörungen. Hypokaliämie, Hyperkalzämie und eine Hypomagnesiämie können die Digoxin-Toxizität erhöhen. Hypokalzämie und/oder Hyperkaliämie können die Wirkung von Digoxin vermindern bzw. auch das Auftreten von Rhythmusstörungen bei einer schweren Hyperkaliämie begünstigen.
Bei Hypothyreose ist die Digoxin-Dosis zu reduzieren.
Vorsicht ist geboten bei bradykarden Reizbildungs- und Erregungsleitungsstörungen (z.B. pathologische Sinusknotenfunktion) sowie unmittelbar vor geplanter Kardioversion.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist die Digoxin-Dosis der renalen Clearance anzupassen. Wegen der erhöhten Glykosid-Empfindlichkeit und der verminderten Nierenfunktion im Alter ist auch bei älteren Patienten eine Dosis-Anpassung notwendig.