Diuretikum, Antihypertensivum 

Zusammensetzung

Wirkstoff: 4-Chlor-N-furfuryl-5-sulfamoyl-anthranilsäure (Furosemid).

Tabletten zu 40 mg Furosemid.

Eigenschaften/Wirkungen

Impugan ist ein stark, kurz und schnell wirkendes Schleifendiuretikum; es führt zu einer ausreichend vermehrten Diurese, auch bei beträchtlich eingeschränkter Glomerulumfiltration, Hypoalbuminämie und azidotischer Stoffwechsellage.
Voraussetzung für die saluretische Wirksamkeit von Furosemid ist allerdings, dass die Substanz über einen Anionentransportmechanismus in das Tubuluslumen gelangt und hier mit dem in der luminalen Zellmembran vorhandenen Cotrans- portsystem, dem Na+2CI-K+-Carrier, reagieren kann.
Furosemid führt bei Herzinsuffizienz akut zu einer Senkung der Vorlast des Herzens durch Erweiterung der venösen Kapazitätsgefässe. Dieser frühe vaskuläre Effekt scheint durch Prostaglandine vermittelt zu sein und setzt eine ausreichende Nierenfunktion mit Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems und eine intakte Prostaglandinsynthese voraus. Darüber hinaus vermindert Furosemid durch seinen kochsalzausschwemmenden Effekt die beim Hypertoniker erhöhte Gefässreagibilität gegenüber Katecholaminen.
Die Wirkungsdauer hängt vom klinischen Zustand des Patienten sowie von der Applikationshäufigkeit ab. Die Wirkungsdauer beträgt nach oraler Gabe bei gesunden Freiwilligen zwischen 4-8 Stunden.
Strenge NaCI-Einschränkung ist unter Umständen bei Anwendung von Impugan nicht erforderlich; sie kann sogar zu einer Wirkungsminderung und zu K-Verlusten führen, wenn durch die Ausschwemmung starker Oedeme zu wenig austauschbares Na im Organismus verbleibt.
Impugan senkt den erhöhten, nicht den normalen Blutdruck. Bei schweren Hypertonieformen ist eine Kombinationsbehandlung zu empfehlen.

Pharmakokinetik

Absorption
Impugan wird nach oraler Applikation zu ca. 65% absorbiert, dies entspricht auch der Bioverfügbarkeit. Bei Niereninsuffizienz wird die Absorption auf 43-46% reduziert.
Maximale Serumkonzentrationen werden nach oraler Applikation von Impugan nach 60-120 Minuten erreicht.

Verteilung
Das Verteilungsvolumen beträgt 10,0 ± 2,1 l. Impugan wird zu etwa 98% an Plasmaproteine gebunden.

Metabolismus
Im Stoffwechselprozess entstehen keine aktiven Metaboliten. Im Urin werden ca. 14% der verabreichten Substanz als Furosemidglukuronid wiedergefunden.

Elimination
Die Serumeliminationshalbwertzeit liegt bei ca. 1 h.
Furosemid wird zu ca. 50-70% renal ausgeschieden, davon ca. 14% als Glukuronid. 24 h nach Applikation sind ca. 95% bzw. 99% der verabreichten Dosis ausgeschieden.

Bereich von optimalen Wirkungskonzentrationen im Plasma
Der Bereich der optimalen Wirkungskonzentation richtet sich nach dem gewünschten diuretischen Effekt.
Ca. 1 Stunde nach oraler Applikation von 40 mg Furosemid werden maximale Serumkonzentrationen von 2-3 µg/ml erhalten.

Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Die Eliminationsrate von Furosemid wird durch eine 50%ige Reduktion der Nierenfunktion nicht verändert. Mit zunehmender Niereninsuffizienz kommen extrarenale Eliminationswege zur Wirkung (der biliäre Anteil kann mehr als 60% betragen). Bei chronischer Niereninsuffizienz (GFR <10 ml/min) betrug die terminale Halbwertzeit aus dem Serum 13,5 h. Dabei wurde eine Gesamtelimination von 56% der zugeführten Dosis in 24 h errechnet.
Bei kombinierter hepatorenaler Insuffizienz wurde eine Halbwertzeit bis zu 20 Stunden bestimmt.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Oedeme infolge Erkrankungen des Herzens und der Leber (Aszites).
Oedeme infolge Erkrankungen der Nieren (bei nephrotischem Syndrom steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund.
Oedeme infolge Verbrennungen.
Hypertonie leichten bis mittleren Grades.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung
Orale Applikation, nüchtern.
Es gelten folgende Dosierungsrichtlinien:
Im allgemeinen wird beim Erwachsenen mit täglich ½ bis 1 bis 2 Tabletten begonnen; Erhaltungsdosis ½-1 Tablette täglich.

Säuglinge und Kinder: 2 mg Furosemid/kg Körpergewicht bis höchstens 40 mg/Tag.

Art und Dauer der Anwendung
Die Tabletten sind nüchtern, unzerkaut, mit reichlich Flüssigkeit einzunehmen.
Durch stark eingeschränkte Natriumzufuhr kann die Glomerulumfiltrationsrate vermindert und die diuretische Wirkung der Saluretika abgeschwächt werden. In diesen Fällen kann durch Kochsalzzugabe die diuretische Wirkung von Impugan erhöht werden.
Während einer langdauernden Therapie sollten Kreatinin und Harnstoff im Blut sowie Plasmaelektrolyte, insbesondere Kalium, Kalzium, Chlorid und Bikarbonat, regelmässig kontrolliert werden.
Über die Dauer der Behandlung entscheidet der Arzt. Sie richtet sich nach Art und Schwere der Erkrankung.

Hinweise
Da die Anwendung von Impugan zu Hypokaliämien führen kann, ist eine kaliumreiche Kost (mageres Fleisch, Kartoffeln, Bananen, Tomaten, Blumenkohl, Spinat, getrocknete Früchte usw.) immer zweckmässig. Gelegentlich kann eine medikamentöse Substitution von Kalium angezeigt sein. In anderen Fällen (z.B. bei Leberzirrhose) empfiehlt es sich, durch Gabe von Spironolacton einer Hypokaliämie und metabolischen Alkalose vorzubeugen.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Nierenversagen mit Anurie.
Coma und Präcoma hepaticum.
Schwere Hypokaliämie, schwere Hyponatriämie und/oder Hypovolämie sowie Dehydratation mit oder ohne begleitende Hypotonie.
Überempfindlichkeit gegen Furosemid oder Sulfonamide.
Stillzeit (siehe Kapitel «Schwangerschaft/Stillzeit»).

Vorsichtsmassnahmen
Eine besonders sorgfältige Überwachung ist erforderlich bei:
stark erniedrigtem Blutdruck;
latentem oder manifestem Diabetes mellitus (regelmässige Blutzuckerkontrollen);
Gicht (regelmässige Harnsäurekontrolle);
Behinderung des Harnabflusses (z.B. bei Prostatahypertrophie, Ureterstenose, Hydronephrose);
gleichzeitigem Vorliegen von Leberzirrhose und Nierenfunktionseinschränkung;
Hypoproteinämie (z.B. bei nephrotischem Syndrom);
Frühgeborenen (Möglichkeit der Entwicklung von Nephrolithiasis und Nephrokalzinose; Kontrolle der Nierenfunktion und Nierensonographie).
Wird Furosemid bei Patienten mit leichter Hypokaliämie oder Hyponatriämie eingesetzt, so sollte gleichzeitig eine entsprechende Elektrolytsubstitution erfolgen.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie C.
Tierstudien haben unerwünschte Effekte auf den Fötus gezeigt (Embryotoxizität, pharmakologisch bedingt durch die Elektrolytverarmung). Es existieren keine wenn der potentielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt. Eine Behandlung muss kurzfristig und unter besonders strenger Indikationsstellung erfolgen.
Furosemid geht in die Muttermilch über und hemmt die Laktaktion. Deshalb wird von der Anwendung in der Stillzeit abgesehen; wenn eine zwingende Indikation für Furosemid vorliegt und keine risikoärmere Alternative, wird das Abstillen empfohlen.

Unerwünschte Wirkungen

Als Folge der vermehrten Elektrolytausscheidung werden häufig Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt beobachtet; Hypokaliämie (ca. 20%), Hyponatriämie (ca. 20%), Hypokalzämie (ca. 20%), Hypomagnesiämie (bis ca. 50%) bei magnesiumarmer Diät und Hypovolämie (ca. 15%).
Infolge übermässiger Diurese kann es vor allem bei älteren Patienten und Kindern zu Kreislaufbeschwerden wie Hypotonie, orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen, Kopfschmerz, Schwindel, Mundtrockenheit und Sehstörungen kommen.
Als Folge der Dehydratation und der Hypovolämie kann dies zu einer Hämokonzentration mit - besonders bei älteren Patienten - Thromboseneigung führen.
Insbesondere bei gleichzeitig verminderter Kaliumzufuhr und/oder erhöhten extrarenalen Kaliumverlusten (z.B. durch Erbrechen oder chronischen Durchfall) kann als Folge erhöhter renaler Kaliumverluste eine Hypokaliämie auftreten. Ausserdem disponieren Erkrankungen wie z.B. Leberzirrhose zu Kaliummangelzuständen. Entsprechende Überwachung und Substitution sind daher erforderlich. Ein Kaliummangel kann sich in neuromuskulärer Symptomatik, z.B. Muskelschwäche sowie unvollständigen oder vollständigen Lähmungen, in intestinaler Symptomatik, z.B. Erbrechen, Verstopfung, Meteorismus, in renaler Symptomatik, z.B. Polyurie, Polydipsie und kardialer Symptomatik, z.B. Reizbildungs- und Reizleitungsstörungen äussern.
Schwere Kaliumverluste können zu paralytischer Ileus oder zu Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma führen.
Infolge erhöhter Natriumverluste über die Nieren kann es - insbesondere bei eingeschränkter Zufuhr von Kochsalz - zu einer Hyponatriämie kommen. Diese äussert sich häufig in folgenden Symptomen: Wadenkrämpfe, Appetitlosigkeit, Schwächegefühl, Schläfrigkeit, Apathie, Verwirrtheit und Erbrechen.
Bei erhöhten renalen Magnesiumverlusten wurden als Folge eine Hypomagnesiämie sowie in seltenen Fällen eine Tetanie oder Herzrhythmusstörungen beobachtet.
Erhöhte renale Kalziumverluste können zu Hypokalzämie führen. Diese kann einen Zustand neuromuskulärer Übererregbarkeit, in seltenen Fällen mit Tetanie, auslösen.
Bei Frühgeborenen kann es zu Nephrolithiasis und Nephrokalzinose kommen.
Be Frühgeborenen mit Atemnotssyndrom kann eine diuretische Behandlung mit Furosemid in den ersten Lebenswochen das Risiko eines persistierenden Ductus arteriosus Botalli erhöhen.
Gelegentlich können allergische Reaktionen auftreten. Grundsätzlich können sich allergische Reaktionen als Hautreaktionen (z.B. Pruritus, Urtikaria, bullöses Pemphigoid, Erythema multiforme, Dermatitis exfoliativa, Purpura) äussern, aber auch in Form fieberhaften Zustände, als Vaskulitis oder interstitielle Nephritis.
Furosemid kann Blutbildveränderungen auslösen; Selten kommt es zu Eosinophilie, zu hämolytischer oder aplastischer Anämie, zu Leukopenie oder Agranulozytose mit unter Umständen verstärkter Neigung zu Infektionen, gelegentlich zu Thrombozytopenie mit unter Umständen verstärkter Blutungsneigung. Diese Blutbildveränderungen können lebensbedrohlich sein.
Selten kommt es zu Parästhesien, gelegentlich zu einer Lichüberempfindlichkeit der Haut.
Durch eine verstärkte Harnausscheidung können Symptome einer vorhandenen Harnabflussbehinderung (z.B. bei Prostatahypertrophie, Ureterstenose, Hydronephrose) ausgelöst bzw. verschlechtert werden.
Vorübergehend können Kreatinin und Harnstoff im Serum ansteigen.
Häufig kommt es unter Therapie mit Furosemid zu einer Zunahme der Harnsäure im Blut. Dies kann bei entsprechend veranlagten Patienten zu Gichtanfällen führen.
Ein Anstieg von Cholesterin und Triglyceriden im Blut kann unter Furosemid auftreten.
Unter Furosemid kann es zu einer Verminderung der Glukosetoleranz kommen. Bei Diabetikern kann dies zu einer Verschlechterung der Stoffwechsellage führen; ein latenter Diabetes mellitus kann sich manifestieren.
Einzelne Fälle von akuter Pankreatitis wurden beobachtet.
Es kann in seltenen Fällen zu meist reversiblen Hörstörungen und/oder Tinnitis aurium kommen.
Eine schon bestehende metabolische Alkalose kann sich (z.B. bei dekompensierter Leberzirrhose) unter der Therapie mit Furosemid verschlechtern.
Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) kommen selten vor.
Sowohl durch eine Senkung des Blutdrucks als auch durch andere der obengenannten Nebenwirkungen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt in verstärktem Masse bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.

Interaktionen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem herzwirksamen Glykosid ist zu beachten, dass eine Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie die Empfindlichkeit des Herzmuskels gegenüber Digitalis erhöhen. Bei gleichzeitiger Anwendung von Glukokortikoiden, Laxantien oder Carbenoxolon ist zu berücksichtigen, dass es zu einem verstärkten Kaliumverlust kommen kann. Lakritze wirkt in dieser Hinsicht wie Carbenoxoton.
Furosemid kann die toxischen Effekte nephrotoxischer Antibiotika (z.B. Aminoglykoside, Polymyxine) verstärken. Bei Patienten mit antibiotikainduzierter Nierenschädigung sollte Furosemid daher mit Vorsicht eingesetzt werden. Zu berücksichtigen ist, dass die Ototoxizität von Aminoglykosid-Antibiotika (z.B. Kanamycin, Gentamycin, Tobramycin) bei gleichzeitiger Anwendung von Furosemid erhöht werden kann. Dabei aufretende Hörstörungen können irreversibel sein. Deshalb sollte die gleichzeitige Anwendung vitalen Indikationen vorbehalten bleiben. Bei gleichzeitiger Anwendung von Furosemid und Cisplatin ist mit der Möglichkeit eines Hörschadens zu rechnen. Wird bei einer Cisplatinbehandlung eine forcierte Diurese mit Furosemid angestrebt, so darf Furosemid nur in niedriger Dosis (z.B. 40 mg bei normaler Nierenfunktion) und bei positiver Flüssigkeitsbilanz eingesetzt werden. Andernfalls kann es zu einer Verstärkung der Nephrotoxizität von Cisplatin kommen.
Furosemid kann die Wirkung anderer Medikamente abschwächen (z.B. den Effekt von Antidiabetika und von pressorischen Aminen z.B. Epinephrin, Norepinephrin) oder verstärken (z.B. Theophyllin, Lithium [durch verminderte Lithiumausscheidung erhöhte kardio- und neurotoxische Wirkung] und kurareartigen Muskelrelaxanzien).
Die Toxizität hochdosierter Salicylate kann verstärkt werden.
Die Wirkung anderer blutdrucksenkender Medikamente kann durch Furosemid verstärkt werden. Insbesondere in Kombination mit ACE-Hemmern wurden starke Blutdruckabfälle bis hin zum Schock beobachtet. Die Gabe von ACE-Hemmern kann bei mit Furosemid vorbehandelten Patienten zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion und in Einzelfällen zum akuten Nierenversagen führen.
Nichtsteroidale Antiphlogistika (z.B. Indometacin, Acetylsalicylsäure) können die Wirkung von Furosemid abschwächen und bei bestehender Hypovolämie zu akutem Nierenversagen führen.
Probenecid und Phenytoin können die Wirkung von Furosemid ebenfalls abschwächen. Sucralfat kann die Resorption von Furosemid beeinträchtigen.

Überdosierung

Bei Einnahme von Überdosen besteht die Gefahr einer akuten Hypotonie infolge der Exsikkation (begleitet von deliranten Zustandsbildern) und Elektrolytdepletion durch exzessive Diurese. Die Behandlung besteht in Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution in Abhängigkeit vom Ausmass der Diurese (ggf. Kontrolle von Stoffwechselfunktionen).
Bei Patienten mit Miktionsstörungen ist der Harnabfluss sicherzustellen. Bei Prostatikern gilt es zu beachten, dass durch eine plötzliche Harnflut eine Harnsperre mit akuter Überdehnung der Blase auftreten kann.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Vor Licht schützen. Bei zu starker Lichteinwirkung kann es zu Verfärbungen der Tabletten kommen, wodurch die Wirksamkeit jedoch nicht beeinträchtigt wird.
Verfalldatum beachten!
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufzubewahren!

IKS-Nummern

39730.

Stand der Information

November 1998.
RL88