Antihypertonikum, Diuretikum 

Zusammensetzung

1 Tablette enthält: 50 mg Triamteren und 25 mg Hydrochlorothiazid.

Eigenschaften/Wirkungen

Dyazide ist eine Kombination von Hydrochlorothiazid und einem «kaliumeinsparenden» Diuretikum: Triamteren. Es enthält somit zwei Diuretika, deren Angriffspunkte und Wirkungsmechanismen verschieden sind:
Hydrochlorothiazid hemmt die Natrium- und Chloridrückresorption und erhöht dadurch die Natriummenge in der aszendierenden Nephronschleife und das ausgeschiedene Wasservolumen. Ein Teil des zusätzlich im distalen Tubulus vorhandenen Natriums wird gegen Kalium und Wasserstoffionen ausgetauscht. Durch den stetigen Gebrauch von Hydrochlorothiazid und dem damit verbundenen Natriumentzug führt ein kompensatorischer Mechanismus zu Kalium- und Wasserstoffionenverlust.
Triamteren wirkt im Bereich des Kationenaustausches von Na + /K +  und Na + /H +  und verhindert somit die Wasser- und Natriumrückresorption im distalen Tubulus. Durch die Hemmung des tubulären Austauschmechanismus erhält Triamteren die Natriumausscheidung aufrecht oder erhöht sie und verringert damit den übermässigen Verlust an Kalium und Wasserstoffionen.
Die Wirkung von Triamteren ist unabhängig vom Vorhandensein von Aldosteron. Infolge der kaliumeinsparenden Wirkung von Triamteren verringert Dyazide das bei anderen Diuretika oft beobachtete Risiko einer Hypokaliämie. Daher ist das Präparat besonders indiziert bei Patienten mit Hypokaliämie oder solchen, bei denen eine Hypokaliämie mit den daraus resultierenden schweren Nebenwirkungen zu befürchten ist. Dyazide macht zusätzliche medikamentöse Kaliumgaben überflüssig. Triamteren kann einen Einfluss auf das Serummagnesium ausüben.

Pharmakokinetik

Absorption
Triamteren wird nach oraler Gabe rasch aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 30-70%.
Hydrochlorothiazid wird nach oraler Gabe rasch resorbiert. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt ca. 70%.

Distribution
2-4 Stunden nach Applikation von 100-200 mg einer oralen Dosis von Triamteren erreicht die maximale Triamteren-Konzentration im Plasma Werte von 50-280 ng/ml. Ca. 67% werden an Plasmaproteine gebunden. 1-2,5 Stunden nach Verabreichung einer oralen Dosis von 25 mg Hydrochlorothiazid werden maximale Hydrochlorothiazid-Konzentrationen von ca. 150 ng/ml ermittelt.
Triamteren und Hydrochlorothiazid passieren die Plazentaschranke und treten in die Muttermilch über.

Metabolismus
Hydroxytriamteren-Schwefelsäure ist mit ca. 73% der Hauptmetabolit.

Elimination

Triamteren: Die Plasmahalbwertszeit beträgt ca. 100-120 Minuten. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion kann die Halbwertszeit deutlich verlängert sein. Die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über die Leber. 22% des Triamterens werden unverändert ausgeschieden.

Hydrochlorothiazid: Die Plasmahalbwertszeit beträgt ca. 2,5 Stunden, die Eliminationshalbwertszeit in den ersten 10 Stunden etwa 1,7 und nachher 5,6-14,8 Stunden. Die Ausscheidung erfolgt renal, zu mehr als 95% in unveränderter Form. In 48 Stunden werden ca. 70% der verabreichten Dosis durch den Urin eliminiert.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Ödeme, die durch Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder nephrotisches Syndrom verursacht sind.
Schwache oder mässige Hypertonie.
Triamteren allein übt nur eine schwache antihypertonische Wirkung aus.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung
Die Behandlung von Hypertonie und Ödemen ist nicht statisch. Die Dosis kann dem Bedarf des Patienten angepasst werden.

Ödeme
Zu Beginn beträgt die übliche Dosierung 1 Tablette 2× täglich nach den Mahlzeiten. Die Erhaltungsdosis ist 1 Tablette 1× täglich oder 1 Tablette jeden zweiten Tag.

Hypertonie
Die übliche Dosierung beträgt 1 Tablette 1-2×/Tag nach den Mahlzeiten.

Maximale Dosierung
Die maximale Tagesdosis von 4 Tabletten sollte nicht überschritten werden. Bei dieser Dosierung sind Elektrolytkontrollen unerlässlich, weil Nebenwirkungen vermehrt auftreten können.

Spezielle Dosierungsanweisungen
Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion soll Dyazide wegen möglicher Kumulation besonders vorsichtig dosiert werden.
Will man von einem anderen Diuretikum oder Antihypertonikum auf Dyazide wechseln, genügt es, die bisherige Therapie abzubrechen und mit Dyazide unter Einhaltung der empfohlenen Dosierung zu beginnen.
Über die Anwendung von Dyazide bei Kindern ist nur beschränkte Information vorhanden.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Dyazide ist kontraindiziert:
bei Patienten mit einer zunehmenden Nierenfunktionsstörung oder Serumkreatinin über 2,0 mg%, Anurie, zunehmende Oligurie und zunehmende Azotämie eingeschlossen;
bei Patienten mit zunehmender Leberfunktionsstörung;
in Fällen von Überempfindlichkeit auf einen der Wirkstoffe oder auf Sulfonamide;
bei Hyperkaliämie, Hyponatriämie;
bei Anurie;
bei Patienten, die andere kaliumsparende Medikamente oder Kaliumpräparate einnehmen.

Vorsichtsmassnahmen
Wegen möglicher Veränderungen im Elektrolytgleichgewicht unter dem Einfluss von Dyazide, das 2 Diuretika enthält, muss die Konzentration der Serumelektrolyte während der Behandlung periodisch kontrolliert werden. Dyazide kann eine leichte oder mässige Verschlechterung der Nierenfunktion hervorrufen. Diese tritt bei intermittierender Behandlung (alle 2 Tage) selten auf und ist bei Absetzen des Medikamentes reversibel. Sollte jedoch eine zunehmende Azotämie beobachtet werden, ist die Behandlung zu unterbrechen.
Bei Zirrhose-Patienten mit Splenomegalie können Blut-Parameter-Veränderungen - insbesondere Thrombopenie, Leukopenie, megaloblastäre Anämie - auftreten. Bei diesen Patienten sowie bei Verdacht auf Folsäure-Mangel empfiehlt es sich, periodische Blutkontrollen vorzunehmen.
Da Dyazide einen hypotensiven Effekt ausübt, wird bei gleichzeitiger Anwendung mit einem anderen Antihypertonikum meistens eine Herabsetzung der Dosierung erforderlich. Wird Dyazide zusätzlich zu einer bereits bestehenden antihypertensiven Therapie verordnet, so ist die Dosierung des anderen Antihypertonikums mindestens um die Hälfte zu reduzieren, besonders wenn es sich dabei um einen Ganglienblocker handelt. Später kann eine Anpassung der Dosis notwendig sein.
Mit Dyazide sollen weder zusätzliche medikamentöse Kaliumgaben noch kaliumeinsparende Diuretika verordnet werden. Angiotensin-converting-Enzym (ACE)-Hemmer können ebenfalls den Serumkalium-Spiegel erhöhen; die gleichzeitige Verabreichung dieser Substanzen mit Dyazide soll womöglich vermieden werden (Risiko schwerer Hyperkaliämien), zumal auch die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt wird. Bei Diabetikern kann gelegentlich auch eine Hyperkaliämie auftreten.
Das im Dyazide enthaltene Hydrochlorothiazid kann bei Patienten mit Diabetesveranlagung eine Hyperglykämie und Glukosurie hervorrufen. Bei Diabetikern kann sich der Insulinbedarf ändern. Ein latenter Diabetes mellitus kann sich durch die Verabreichung von Thiazid manifestieren. Auch kann sich eine Hyperurikämie mit eventuellen Gichtanfällen einstellen.
Die Calcium-Ausscheidung wird durch Thiazide vermindert. Unter Langzeittherapie mit Thiaziden können die Calcium-Werte und das Cholesterin im Serum leicht ansteigen. Bei Patienten, die in der Vergangenheit an Nierensteinen litten, ist besondere Vorsicht geboten, weil Triamteren und seine Metaboliten als Komponenten von Nierensteinen identifiziert worden sind.
Die Patienten sollten regelmässig auf evtl. Blutbildveränderungen und Leberschäden untersucht werden. Seltene Fälle von Leukopenie, Thrombopenie, Agranulozytose und aplastische Anämie wurden nach Verabreichung von Thiaziden beobachtet.
Regelmässige Serum-Kreatinin- und Kaliumkontrollen sind zur Überwachung der Nierenfunktion notwendig, und zwar besonders bei Patienten mit nachgewiesener Nieren- oder Leberinsuffizienz, Diabetes mellitus oder mit Verdacht auf eine solche Störung. Veränderungen im Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewicht können bei Patienten mit verminderter Leberfunktion oder fortschreitendem Leberleiden zu hepatischem Koma führen. Wie mit jedem anderen Diuretikum wird der Arzt bei solchen Patienten besondere Vorsicht walten lassen und auf Frühzeichen des Komas, wie Verwirrtheit, Somnolenz und Zittern, achten.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschafts-Kategorie D.
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fötus, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen.
Triamteren und Hydrochlorothiazid passieren die Plazentaschranke.
In einer Untersuchung von schwangeren Patientinnen mit kardiovaskulären Erkrankungen wurde eine erhöhte Missbildungsrate bei Behandlung im 1. Trimester mit Thiaziden und der verwandten Verbindung Chlorthalidon beobachtet. Obwohl spezifisch mit Hydrochlorothiazid keine Missbildungen bekannt wurden und zudem Tierstudien kein teratogenes Potential für Hydrochlorothiazid ergaben, kann ein Risiko für Missbildungen im 1. Trimester nicht völlig ausgeschlossen werden.
Andere, für Thiazid beschriebene Risiken für Fötus oder Neugeborenes sind Hypoglykämie, Thrombocytopenie, Hyponatriämie, Hypokaliämie und Tod durch mütterliche Komplikationen. Thiazide können einen Effekt auf die glatte Muskulatur haben und die Wehen hemmen. Triamteren wurde vereinzelt mit Symptomen eines Folsäuremangels in Verbindung gebracht.
Von einer Behandlung mit Dyazide wird grundsätzlich abgeraten, ausser wenn der therapeutische Nutzen für die Mutter überwiegt und eine sichere Alternative zur Behandlung nicht zur Verfügung steht. Es ist grundsätzlich nicht gerechtfertigt, in der Schwangerschaft physiologischerweise auftretende Ödeme mit Diuretika zu behandeln.
Diuretika sind keine Mittel der 1. Wahl zur Behandlung einer Schwangerschaftshypertonie.

Stillzeit: Hydrochlorothiazid und Triamteren treten in die Muttermilch über. Ist eine Behandlung mit Dyazide für die Mutter essentiell, so muss abgestillt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Die unerwünschten Wirkungen sind im allgemeinen leichter Natur. Schwerwiegende Reaktionen treten normalerweise in weniger als 0,1% auf. Die unerwünschten Wirkungen machen nur selten einen Behandlungsabbruch notwendig.

Häufig: Schwindelgefühl (v.a. zu Beginn der Behandlung), Übelkeit und Erbrechen (Symptome von Übelkeit und Erbrechen können auch Ausdruck einer Veränderung im Elektrolytengleichgewicht sein; siehe «Vorsichtsmassnahmen»), Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Verstopfung, Mundtrockenheit.

Gelegentlich: Thiazide können gelegentlich Parästhesien, Gelbsucht, Hyperglykämie, Elektrolytstörungen (z.B. Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Hyperkalzämie) und/oder erhöhte Leberenzymwerte hervorrufen.

Selten: Anaphylaxien.
Orthostatische Hypotonie.
Verminderte glomeruläre Filtrationsrate (charakterisiert durch erhöhte BUN-, Kreatinin- und/oder Harnsäurespiegel), Niereninsuffizienz, akute interstitielle Nephritis; ein kausaler Zusammenhang mit der Einnahme des Medikamentes konnte nicht nachgewiesen werden.
Thrombozytopenie oder Pankreatitis, auch bei Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Thiazide erhielten.
Leukopenie, Neutropenie, megaloblastäre Blutbild-Veränderungen, insbesondere bei bestehender Leberzirrhose (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Arrhythmien, EKG-Veränderungen, Exantheme, inkl. Lyell-Syndrom, Purpura, Lichtempfindlichkeit.

Interaktionen

Gleichzeitige Kaliumsubstitution (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Saluretika hemmen die renale Lithium-Ausscheidung und verstärken so die kardio- und neurotoxische Wirkung des Lithiums. Deshalb soll Dyazide bei Patienten, die unter einer Lithiumtherapie stehen, nur mit Vorsicht verordnet werden.
Unter der Behandlung mit Dyazide bei gleichzeitiger Einnahme von Indometacin wurde bei vereinzelten Patienten eine mögliche Interaktion mit nachfolgendem akuten Nierenversagen beobachtet; deshalb ist bei Patienten, die gleichzeitig nicht-steroidale Entzündungshemmer und kaliumsparende Medikamente wie z.B. Triamteren, einnehmen, besondere Vorsicht geboten.
Eine gleichzeitige Einnahme mit Chlorpropamid kann das Risiko von schwerer Hyponatriämie erhöhen.
Triamteren, als kaliumsparendes Diuretikum in Dyazide enthalten, vermindert das durch Thiazid hervorgerufene Risiko einer Hypokaliämie. Bei der gleichzeitigen Verabreichung von Hypokaliämie-induzierenden Medikamenten, wie zum Beispiel Kortikosteroiden, Corticotropin, Amphotericin B, Carbenoxolon ist jedoch Vorsicht geboten. Dasselbe gilt für die gleichzeitige Verabreichung von Medikamenten wie Herzglykoside und Muskelrelaxantien, bei denen eine Hypokaliämie zu toxischen oder fatalen Wirkungen führt.

Überdosierung

Bei einer Überdosierung kommt der Veränderung des Elektrolytengleichgewichtes die grösste Bedeutung zu. Symptome wie Polyurie, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Müdigkeit, Fieber, gerötetes Gesicht und hyperaktive Sehnenreflexe werden dabei beobachtet. Elektrolyte und Flüssigkeitsverlust sind sorgfältig zu überprüfen. Falls eine Hypotonie auftritt, kann sie mit Levarterenol behandelt werden. Wie in allen Fällen von Überdosierung ist eine sofortige Entleerung des Magens (Erbrechen oder Magenspülung) indiziert.
Ein spezifisches Antidot existiert nicht.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Siehe «Interaktionen».

Beeinflussung diagnostischer Methoden
Keine bekannt.

Haltbarkeit
Dyazide hat eine beschränkte Haltbarkeit; siehe Verfalldatum auf der Packung.

IKS-Nummern

40290.

Stand der Information

März 2000.
RL88