Ampullen

Koronartherapeutikum aus der Klasse derorganischen Nitrate 

Zusammensetzung

Wirkstoff: Glyceroli trinitras 1 mg

Hilfsstoffe: Glucosum, Aqua ad iniect. pro solut. 1 ml

Eigenschaften/Wirkungen

Die vorrangige Wirkung des Glyceroltrinitrats beruht auf einer Relaxation der glatten Muskulatur. Die postkapillären Kapazitätsgefässe und die grossen Arterien - insbesondere die noch reagiblen Teile von Koronararterien - sind hierbei stärker betroffen als die Widerstandsgefässe. Die Vasodilatation in der systemischen Strombahn führt zur Zunahme der venösen Kapazität («pooling»), der Rückstrom zum Herzen wird vermindert, Ventrikelvolumina und Füllungsdrucke sinken («preload»-Senkung). Verkleinerter Ventrikelradius und verminderte systolische Wandspannung senken den myokardialen Energie- bzw. O2-Bedarf.
Die Abnahme der kardialen Füllungsdrucke begünstigt die Perfusion ischämiegefährdeter, subendokardialer Wandschichten, regionale Wandbewegung und Schlagvolumen können verbessert werden.
Die Dilatation der grossen herznahen Arterien führt zu einer Abnahme sowohl des systemischen («afterload»-Senkung) als auch des pulmonalen Auswurfwiderstandes.
Glyceroltrinitrat bewirkt eine Relaxation der Bronchialmuskulatur, der ableitenden Harnwege, der Muskulatur der Gallenblase, des Gallenganges sowie des Ösophagus, des Dünn- und Dickdarmes einschliesslich der Sphinkteren.
Auf molekularer Ebene wirken die Nitrate sehr wahrscheinlich über die Bildung von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosylmonophosphat (cGMP), das als Mediator der Relaxation gilt.

Pharmakokinetik

Nach intravenöser Verabreichung von Glyceroltrinitrat (GTN) ist die vollständige systemische Verfügbarkeit gegeben.
Maximale Plasmakonzentrationen werden innerhalb von 1,5-2 Min. erreicht.
Das Verteilungsvolumen (VD) für GTN nach intravenöser Applikation wird mit ca. 3 l/kg Körpergewicht angegeben (Streubreite 100-350 l).
Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 60%.
Der therapeutische Blutspiegelbereich liegt zwischen 0,1 ng/ml-3 (-5) ng/ml.
Nach intravenöser Applikation wurden grosse intra- und interindividuelle Schwankungen des Plasmaspiegels beobachtet.
Die Eliminationshalbwertszeit für GTN ist kurz, sie liegt nach intravenöser Gabe bei etwa 2 Min.
Der GTN-Abbau, der in der Leber, aber auch in vielen anderen Zellen, z.B. in den Erythrozyten, erfolgt, beinhaltet die Abspaltung einer oder mehrerer Nitratgruppen. Nach der Verstoffwechselung des GTN findet eine renale Elimination der Metaboliten statt. Unverändertes Glyceroltrinitrat wird nicht ausgeschieden.
Die Hauptmetaboliten 1,2 GDN und 1,3 GDN weisen nach tierexperimentellen Befunden eine pharmakologische Aktivität von ca. 10% gegenüber der Muttersubstanz auf.
Im höheren Alter oder bei besonderen Krankheitszuständen (Leberschädigungen, Niereninsuffizienz) sind bisher keine klinisch relevanten Veränderungen der Pharmakokinetik beobachtet worden.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Akuter Myokardinfarkt mit und ohne Linksherzinsuffizienz.
Zur Behandlung der Linksherzinsuffizienz bei subakutem und akutem Lungenödem.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung
Die intravenöse Infusion von Glyceroltrinitrat sollte unter stationären Bedingungen und bei ständiger Herzkreislaufüberwachung erfolgen. Nitronal-A kann unverdünnt mit entsprechenden Vorrichtungen oder verdünnt intravenös infundiert werden (Verdünnung mit physiologischer Kochsalzlösung, Glukose 5% oder Ringer-Laktatlösung). Bei Kombination mit andern Infusionslösungen sind die Informationen der jeweiligen Hersteller über ihre Infusionslösungen zu beachten.
Der übliche Dosierungsbereich umfasst 0,75-8,0 mg/Stunde. Höhere Dosierungen sind möglich. Die Dosierung ist dem individuellen Bedarf des einzelnen Patienten anzupassen unter laufender Kontrolle des systolischen und diastolischen Blutdrucks (RR), der Herzfrequenz und anderer hämodynamischer Grössen. Aussagekräftige Parameter sind gegebenenfalls systolischer Pulmonalarteriendruck (PASP), linksventrikulärer Füllungsdruck (LVEDP) - diastolischer Pulmonalarteriendruck (PADP), Herzminutenvolumen (HMV)(CO) und EKG (ST-Strecken-Messung).
Bei Patienten ohne Linksherzinsuffizienz sollten kleine Dosen verwendet werden.
Bei Verwendung von PVC-(Polyvinylchlorid-)Schläuchen können infolge von Adsorption von Glyceroltrinitrat erhebliche Wirkungsverluste auftreten. Es wird daher der Gebrauch von Infusionsschläuchen aus Polyethylen oder Polytetrafluorethylen empfohlen.

Spezielle Dosierungsanweisungen

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Verdünnungstabelle                                  
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Ampullen-  Wirk-   Ampullen- Infusionslösung        
zahl       stoff-  lösung    bei Verdünnung von     
à 5 ml     menge             1:10    1:20    1:40   
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1           5 mg    5 ml      50 ml  100 ml   200 ml
2          10 mg   10 ml     100 ml  200 ml   400 ml
3          15 mg   15 ml     150 ml  300 ml   600 ml
4          20 mg   20 ml     200 ml  400 ml   800 ml
5          25 mg   25 ml     250 ml  500 ml  1000 ml
6          30 mg   30 ml     300 ml  600 ml  1200 ml
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Verdünnungstabelle                                  
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Ampullen-  Wirk-   Ampullen- fertige                
zahl       stoff-  lösung    Infusionslösung        
à 5 ml     menge             1:10    1:20    1:40   
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1           5 mg    5 ml      55 ml  105 ml   205 ml
2          10 mg   10 ml     110 ml  210 ml   410 ml
3          15 mg   15 ml     165 ml  315 ml   615 ml
4          20 mg   20 ml     220 ml  420 ml   820 ml
5          25 mg   25 ml     275 ml  525 ml  1025 ml
6          30 mg   30 ml     330 ml  630 ml  1230 ml
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Infusionstabelle                                    
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Verdünnung Infusion/h 1,5 mg  3,0 mg  5,0 mg  6,0 mg
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1:10       pro Std.   16,5 ml  33 ml   55 ml   66 ml
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1:20       pro Std.   31,5 ml  63 ml  105 ml  126 ml
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1:40       pro Std.   61,5 ml 123 ml  205 ml  246 ml
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Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Glyceroltrinitrat darf nicht angewendet werden bei: akutem Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps); ausgeprägter Hypotonie (systolischer Blutdruck Â≤ 90 mmHg); bei kardiogenem Schock, sofern nicht durch intraaortale Gegenpulsation oder positiv inotrope Pharmaka ein ausreichend hoher linksventrikulärer, enddiastolischer Druck gewährleistet ist; akutem Myokardinfarkt mit niedrigen Füllungsdrucken; konstriktive Perikarditis; erhöhtem intrakranialem Druck; Überempfindlichkeit gegenüber organischen Nitraten.
Bei gleichzeitiger Gabe von Sildenafil (Viagra®) ist Nitronal®-A kontraindiziert (siehe unter «Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).

Vorsichtsmassnahmen
Bei akutem Myokardinfarkt sollte eine Blutdrucksenkung unter 90 mmHg systolisch vermieden werden.
Bei Behandlung insulinpflichtiger Patienten ist zu berücksichtigen, dass die Lösung 5% Glukose enthält. Eine 5 ml-Ampulle enthält 245 mg Glukosemonohydrat entsprechend 0,019 BE, eine 10 ml-Ampulle 490 mg Glukosemonohydrat entsprechend 0,038 BE, eine 25 ml-Ampulle 1225 mg Glukosemonohydrat entsprechend 0,095 BE, eine 50 ml-Ampulle 2450 mg Glukosemonohydrat entsprechend 0,19 BE.
Aufgrund seiner pharmakologischen Wirkung (Hemmung des Abbaus von cGMP) potenziert Sildenafil (Viagra®) den blutdrucksenkenden Effekt von Nitraten und anderen NO-Donatoren, was zu schwerwiegender therapieresistenter Hypotension führen kann. Daher ist die Einnahme von Sildenafil (Viagra®) während der Behandlung mit Nitronal®-A kontraindiziert. Der Patient muss über diese potentiell lebensbedrohende Interaktion informiert werden.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie C.
Es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangeren Frauen verfügbar. Unter diesen Umständen soll das Medikament nur verabreicht werden, wenn der potentielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt.
Es ist nicht bekannt, ob der Wirkstoff in die Muttermilch übertritt. Der Nutzen für die Mutter ist gegenüber dem Risiko für das Kind abzuwägen.

Unerwünschte Wirkungen

Mit vasodilatatorisch bedingtem Kopfschmerz ist - besonders in der Anfangszeit der Behandlung - häufig zu rechnen.
Gesichtsröte, Benommenheit, orthostatische Hypotension und Reflextachykardie werden gelegentlich dokumentiert, ferner Übelkeit, Erbrechen.
Seltener treten Kollapszustände, gelegentlich mit bradykarden Herzrhythmusstörungen auf. In seltenen Fällen mit einem starken Blutdruckabfall kann eine Verstärkung der Angina-pectoris-Symptomatik auftreten.

Interaktionen

Die gleichzeitige Gabe anderer Vasodilatatoren, von Antihypertensiva, Calciumantagonisten, tricyclischen Antidepressiva sowie Alkohol kann die blutdrucksenkende Wirkung von Glyceroltrinitrat verstärken.
Glyceroltrinitrat kann bei gleichzeitiger Anwendung von Dihydroergotamin zum Anstieg des DHE-Spiegels führen und damit dessen Wirkung verstärken.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Heparin und Glyceroltrinitrat kommt es zu einer Wirkungsabschwächung von Heparin.
Die blutdrucksenkende Wirkung von akut und chronisch applizierten Nitraten und anderen NO-Donatoren wird durch Sildenafil (Viagra®) verstärkt. Daher ist die Einnahme von Sildenafil während der Behandlung mit Nitronal®-A kontraindiziert. Falls dennoch Sildenafil eingenommen wurde, ist die Anwendung von Nitronal®-A innerhalb von 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra®) kontraindiziert.

Überdosierung

Symptome der Intoxikation
Die führenden Symptome einer Überdosierung sind Kopfschmerzen, Blutdruckabfall mit orthostatischen Regulationsstörungen und reflektorischer Tachykardie.
Bei hohen Dosen (>20 mg/kg Körpergewicht) ist infolge des beim Abbau entstehenden Nitrit-Ions mit Methämoglobinbildung, Cyanose und Tachypnoe zu rechnen.

Therapie der Intoxikation
Therapeutische Gegenmassnahmen sind vor allem auf Wiederanhebung des Blutdruckes zu richten, in leichteren Fällen führt waagrechte Lage des Patienten mit Beinhochlagerung oder Tieflagerung des Kopfes und Beinhochlagerung zum Verschwinden der Symptomatik.
Bei schweren Vergiftungen sind allgemeine Richtlinien der Vergiftungsbehandlung und/oder Schockbekämpfung anzuwenden. Bei ausgeprägter Hypotonie kann eine Volumensubstitution erfolgen. In Ausnahmefällen kommen Sympathomimetica zur Anwendung.
Bei Methämoglobinämie bieten sich je nach Schweregrad folgende Antidote an:
1.Vitamin C: 1 g p.o. als Natriumsalz i.v.
2.Methylenblau: bis zu 50 ml einer 1%igen Methylenblaulösung i.v.
3.Toluidinblau: initial 2-4 ml/kg Körpergewicht streng intravenös, mehrfach 2 ml/kg Körpergewicht.
4.Sauerstoffbehandlung, Hämodialyse, Blutaustausch.

Sonstige Hinweise

Unter 20 °C aufbewahren.
Verdünnte Lösungen sind 48 Std. haltbar.

IKS-Nummern

41632.

Stand der Information

Januar 1999.
RL88