Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Überempfindlichkeit auf valproinsäurehaltige Arzneimittel, Störungen der Leber- und Pankreasfunktion, hämorrhagische Diathese.
Anwendung bei Kleinkindern, bei denen die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Antiepileptika erforderlich ist.

Vorsichtsmassnahmen
In seltenen Fällen sind schwere Schädigungen der Leber mit tödlichem Ausgang beobachtet worden. Am häufigsten betroffen sind Säuglinge und Kleinkinder, die an schweren epileptischen Anfällen leiden, besonders wenn zusätzlich eine Hirnschädigung, mentale Retardierung und/oder eine angeborene Stoffwechselerkrankung vorliegen. Bei dieser Patientengruppe sollte Valproinsäure mit besonderer Vorsicht und als Monotherapie angewendet werden. Die Erfahrung hat gezeigt, dass jenseits des 10. Lebensjahres die Häufigkeit der Lebererkrankungen beträchtlich abnimmt. In der Mehrzahl der Fälle wurden Leberschäden innerhalb der ersten 6 Monate der Therapie beobachtet, insbesondere zwischen der 2. und 12. Woche und zumeist bei der gleichzeitigen Anwendung anderer Antiepileptika.
Schwerwiegenden oder tödlichen Lebererkrankungen können unspezifische Symptome wie Zunahme der Anfallshäufigkeit, körperliches Unwohlsein, Appetitverlust, Erbrechen, unterschiedlich lokalisierte oder generalisierte Ödeme, Lethargie, Oberbauchbeschwerden, Bewusstseinsstörungen mit Verwirrtheit, Unruhe und Bewegungsstörungen vorausgehen. Hinsichtlich dieser Symptome sollten die Patienten, besonders jene unter 15 Jahren, engmaschig überwacht werden. Der Patient und seine Angehörigen sind zu informieren, dass bei Auftreten solcher Symptome unverzüglich der Arzt zu konsultieren ist. Ergänzend sollte eine laborchemische Prüfung der Leberfunktion, des Gerinnungsstatus und der Amylase durchgeführt werden, in jedem Fall vor Beginn der Therapie, dann zunächst in kurzen Abständen (nach 1, 3, 5, 7, 9 Wochen) und später in vierwöchigen Abständen bis zum Ende der ersten 6 Behandlungsmonate.
In sehr seltenen Fällen wurden auch Pankreatitiden mit ähnlichen Beschwerden wie zu Beginn von Lebererkrankungen beobachtet.
Besteht der Verdacht, dass eine schwere Leberfunktionsstörung oder eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse vorliegt, muss Orfiril sofort abgesetzt werden. Mit der Frage nach einer ursächlichen Pankreatitis ist vor jedem chirurgischen Eingriff im Falle einer akuten/schmerzhaften Abdominalsymptomatik die Amylase zu bestimmen.
Bei Jugendlichen und Erwachsenen sind in jedem Fall vor Therapiebeginn sowie im ersten Halbjahr monatliche Kontrollen des klinischen Befundes und der Laborparameter (Thromboplastinzeit, Leberenzyme u.a.) anzuraten.
Valproat kann zu Gerinnungsstörungen führen. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn eine eindeutig verlängerte Thromboplastinzeit (erniedrigter Quick-Wert) von sonstigen veränderten Laborparametern begleitet ist, wie Erniedrigung von Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren oder Anstieg von Bilirubin oder Leberenzymen.
Vor einem chirurgischen Eingriff sind die Koagulationsparameter zu prüfen. Patienten mit vorausgegangener Knochenmarkschädigung müssen streng überwacht werden.
Orfiril kann auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Masse im Zusammenwirken mit Alkohol.
Gleichzeitige Behandlung mit anderen Antiepileptika (namentlich Lamotrigin): siehe «Interaktionen».
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Hypoproteinämie muss der Anstieg an freier Valproinsäure im Serum in Betracht gezogen und die Dosis ggf. reduziert werden.
Durch abruptes Absetzen der Natriumvalproatbehandlung können der Therapieerfolg gefährdet und erneute epileptische Anfälle ausgelöst werden.
Nach Abbrechen der Behandlung wurde bei einigen Patienten mit bipolaren Störungen über Symptome wie Kopfschmerzen, Schmerzen, Schwindel und Schläfrigkeit berichtet.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftkategorie D.
Es gibt klare Hinweise auf Risiken für den menschlichen Fötus, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen.
Das Risiko der Entwicklung einer Meningomyelocele ist bei Exposition in der Frühschwangerschaft (1. Trimenon) erhöht (Inzidenz: 1-2% der Exponierten). Daneben kommen andere Fehlbildungen und - wie bei allen Antiepileptika - ein fetales Antiepileptika-Syndrom vor. Das Risiko einer Fehlbildung erhöht sich bei einer Kombinationstherapie mit anderen Antiepileptika. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte vor Beginn der Behandlung auf die Notwendigkeit von Planung und Überwachung einer eventuellen Schwangerschaft hingewiesen werden.
Falls Valproinsäure unverzichtbar ist, sollte in der Schwangerschaft, insbesondere im ersten Trimenon, die niedrigste anfallskontrollierende Dosis angewendet werden und auf eine Kombination mit anderen Antiepileptika verzichtet werden.
Pränatal-diagnostische Massnahmen zur Früherkennung von Schädigungen (Ultraschall, Alpha-Fetoprotein-Bestimmung) werden empfohlen.
Valproinsäure passiert die Plazenta und wird in vergleichbaren Konzentrationen im Plasma des Föten wie in dem der Mutter gefunden.
Valproinsäure tritt in die Muttermilch über. Die Mengen sind jedoch gering und bedeuten im allgemeinen kein Risiko für das Kind, so dass ein Abstillen in der Regel nicht nötig ist.