Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Unter der Anwendung von oralem Ketoconazol trat in Einzelfällen eine sehr schwere Hepatotoxizität auf, einschliesslich letal endender Fälle bzw. Fällen, die eine Lebertransplantation benötigten (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Nicht bei allen betroffenen Patienten waren offensichtliche Risikofaktoren für eine Lebererkrankung vorhanden. Die kumulative Ketoconazoldosis stellt einen der Risikofaktoren für eine schwere Lebertoxizität dar. Einzelne Fälle wurden aber auch innerhalb des ersten Behandlungsmonats berichtet, darunter auch Fälle, welche bereits innerhalb der ersten Woche auftraten.
Bei allen Patienten, welche mit oralem Ketoconazol behandelt werden, ist eine engmaschige Überwachung der Leberfunktion erforderlich. Dies gilt insbesondere dann, wenn Symptome einer möglichen Hepatotoxizität beobachtet werden. Wenn die Leberfunktionswerte auf eine Leberschädigung hinweisen, muss die Behandlung sofort abgebrochen werden.
Die Patienten sollten angewiesen werden, sämtliche Beschwerden, die auf eine Leberschädigung hinweisen könnten, wie Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, ungewöhnliche Müdigkeit, Ikterus oder Dunkelverfärbung des Urins unverzüglich dem Arzt oder der Ärztin zu melden.

Überwachung der Nebennierenrindenfunktion
Probanden mit Ketoconazol-Tagesdosen von 400 mg und mehr wiesen eine verminderte Cortisol-Antwort auf ACTH-Stimulation auf. Daher sollte bei Patienten mit Nebennierenrinden-Insuffizienz oder grenzwertigen Funktionswerten die Funktion der Nebennierenrinde überprüft werden. Dies gilt auch für Patienten mit starker Stressexposition (z.B. Operationen, Intensivbehandlung) sowie für Patienten, welche während einer länger dauernden Therapie Symptome einer möglichen Nebennierenrinden-Insuffizienz zeigen. Bei Patienten, welche mit Griseofulvin behandelt wurden, ist es ratsam, einen Monat zu warten, bevor mit der Nizoral-Therapie begonnen wird.

Verminderte Magensäure-Produktion
Die Absorption von Ketoconazol ist bei verminderter Magensäure-Produktion beeinträchtigt. Patienten, welche säureneutralisierende Substanzen einnehmen (z.B. Aluminiumhydroxid), sollten diese mindestens 2 Stunden nach Nizoral einnehmen. Es ist ratsam, dass Patienten mit Achlorhydrie (gewisse AIDS-Patienten) sowie Patienten, welche säurehemmende Substanzen einnehmen (H-Antagonisten, Protonenpumpenblocker), Nizoral zusammen mit einem sauren Getränk (pH 2,5–3) einnehmen (z.B. ein Cola-Getränk).

Potential für Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
Ketoconazol hat ein hohes Interaktionspotential (vgl. Rubrik «Interaktionen»). Daher sollten bei Komedikation mit Arzneimitteln, welche ein enges therapeutisches Fenster aufweisen, die Plasmakonzentrationen überwacht und ggf. die Dosierung angepasst werden. Dies gilt in besonderem Masse für Arzneimittel, welche durch CYP3A4 metabolisiert werden. In den meisten Fällen kommt es durch die Enzyminhibition zu einer Erhöhung der Plasmakonzentrationen der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel. Es ist aber auch daran zu denken, dass im Falle von Prodrugs die Konzentrationen der aktiven Metaboliten infolge der Enzyminhibition reduziert und dadurch die therapeutische Wirksamkeit vermindert sein kann. Es sollten daher auch die Angaben in der Fachinformation der entsprechenden Komedikation berücksichtigt werden.

Kombination mit inhalativen Kortikoiden
Die Kombination von Ketoconazol mit inhalativen Steroiden wie z.B. Fluticason oder Budesonid kann zur Nebennierensuppression oder zum Auftreten eines Cushing-Syndroms führen, insbesondere wenn gleichzeitig orale Steroide wie z.B. Prednison verabreicht werden. Die Patienten sind diesbezüglich klinisch zu überwachen, ggf. muss die Steroiddosierung angepasst werden.

Anwendung bei Kindern
Die Anwendung von Nizoral Tabletten bei Kindern unter 15 kg Körpergewicht ist wenig dokumentiert. Deshalb wird die Anwendung von Nizoral Tabletten bei diesen Kindern (<15 kg KG) nicht empfohlen.