Antirheumatikum, Antiphlogistikum 

Zusammensetzung

Wirkstoff: Piroxicam (DCI).

1 Tabs (aufschwemmbar) enthält Piroxicamum (DCI) 20 mg.

Hilfsstoffe: Cellulosum microcristallinum (E 460), Hydroxypropylcellulosum (E 463), Lactosum, Natrii stearilfumaras.

1 lingual Tablette enthält Piroxicamum (DCI) 20 mg.

Hilfsstoffe: Gelatina, Mannitolum, Aspartamum (Süssstoff), Acidum citricum anhydricum.

1 Suppositorium enthält Piroxicamum (DCI) 20 mg.

Hilfsstoffe: Suppocire AM (Hard fat), Lunacera M, Paraffinum solidum, Propylis gallas (E 310).

Eigenschaften/Wirkungen

Felden ist ein potenter nichtsteroidaler Entzündungshemmer (NSAR), mit analgetischer und antipyretischer Wirkung. Anhand von Tierstudien konnte gezeigt werden, dass Felden Ödeme, Erytheme, Gewebsproliferationen, Fieber und Schmerz hemmt. Felden ist unabhängig von der Ätiologie der Entzündung wirksam. Seine Wirkungsweise ist nicht vollkommen geklärt, jedoch zeigen voneinander unabhängige Untersuchungen sowohl in vitro als auch in vivo, dass Felden auf verschiedenen Ebenen in die immunologischen und entzündlichen Vorgänge eingreift:
Hemmung der Synthese von Prostanoiden, einschliesslich der Prostaglandine, durch reversible Hemmung der Cyclooxygenase;
Hemmung der Aggregation von Neutrophilen;
Hemmung der Migration von polymorphkernigen Neutrophilen und Monozyten in das Entzündungsgebiet.
Experimentelle in-vitro-Daten deuten auf folgende Effekte hin:
Hemmung der Freisetzung lysosomaler Enzyme aus stimulierten Leukozyten;
Hemmung der Bildung von Superoxid-Anionen durch die Neutrophilen;
Reduktion der Produktion von Rheumafaktoren - sowohl systemisch als auch in der Synovialflüssigkeit - bei Patienten mit seropositiver, chronischer Polyarthritis.
Es ist erwiesen, dass die Wirkung von Felden nicht durch eine Stimulation der Hypophysen-Nebennieren-Achse zustandekommt. In in-vitro-Studien wurden keine negativen Effekte auf den Knorpelmetabolismus festgestellt.
In klinischen Prüfungen wurde die analgetische Wirkung von Felden bei Schmerzen verschiedener Genese (posttraumatisch, postepisiotomisch, postoperativ) nachgewiesen. Die analgetische Wirkung tritt rasch ein.
Subakute und chronische Toxizitätsversuche wurden an Ratten, Mäusen, Hunden und Affen mit Dosen im Bereich von 0,3 bis 25 mg/kg/Tag durchgeführt. Die letztgenannte Dosis entspricht ungefähr dem 90fachen der beim Menschen empfohlenen Dosis. Es wurden Papillennekrose der Nieren und Magendarm-Läsionen beobachtet, wie sie bei toxikologischen Untersuchungen von nichtsteroidalen Entzündungshemmern am Tier charakteristisch sind. Affen erwiesen sich in bezug auf Magendarm-Läsionen als ziemlich resistent, wogegen Hunde aussergewöhnlich empfindlich reagierten.

Pharmakokinetik

Absorption
Piroxicam wird nach oraler Verabreichung vollständig resorbiert und nach rektaler Applikation gut resorbiert. Bei oraler Verabreichung und gleichzeitiger Nahrungsaufnahme tritt zwar eine leichte Verzögerung in der Resorptionsgeschwindigkeit auf, die resorbierte Menge bleibt jedoch gleich.
Die Plasmakonzentrationen können mit einer einmal täglichen Verabreichung während des ganzen Tages konstant gehalten werden. Bei einer einjährigen kontinuierlichen Therapie mit 20 mg Felden pro Tag liegen die Plasmakonzentrationen ungefähr gleich hoch wie beim Erreichen des steady state (= 3-8 µg/ml).
Nach lingualer Verabreichung wird Piroxicam etwas rascher absobiert als nach oraler Verabreichung. Die Bioverfügbarkeit der Wirksubstanz (AUC) liegt jedoch für beide galenischen Formen in der gleichen Grössenordnung.
Die Piroxicam-Plasmakonzentrationen sind nach Einnahme von 10 bzw. 20 mg Felden proportional zur eingenommenen Menge. Die maximale Plasmakonzentration wird normalerweise 3-5 Stunden nach Medika­menten­ein­nahme erreicht. Nach einmaliger Einnahme von 20 mg Felden liegen die maximalen Piroxicam-Plasmakonzentrationen zwischen 1,5 und 2 µg/ml. Nach wiederholter Einnahme von 20 mg täglich wird bei den meisten Patienten innerhalb von 7-12 Tagen ein steady state zwischen 3 und 8 µg/ml erreicht.
Bei einer initialen zweitägigen Aufsättigung mit 40 mg Felden pro Tag und anschliessender Therapie mit einmal täglich 20 mg Felden werden bereits kurz nach Einnahme der zweiten Dosis hohe Konzentrationen (ungefähr 76% der Steady-state-Konzentration) erreicht. Die Plasmakonzentrationen im Steady-state, die AUC (Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve) sowie die Eliminationshalbwertszeit sind ungefähr gleich wie unter einer täglichen Dosierung mit 20 mg Felden.
Eine vergleichende Pharmakokinetik-Studie mit wiederholter Dosierung von Felden lingual Tabletten einerseits und der oralen Formulierung andererseits zeigte, dass nach einer einmal täglichen Verabreichung von 20 mg Piroxicam/Tag während 14 Tagen die Piroxicam-AUC's für die orale Formulierung und Felden lingual Tabletten nahezu deckungsgleich waren. Es waren keine signifikanten Unterschiede zwischen den durchschnittlichen Steady-state c max -Werten, c min -Werten, t ½ - oder t max -Werten feststellbar. Diese Studie erlaubt die Schlussfolgerung, dass Felden lingual Tabletten mit der oralen Formulierung bei einer Dosierung von einmal täglich 20 mg bioäquivalent sind. Studien mit einer Einmaldosierung von 20 mg Piroxicam zeigten auch eine Bioäquivalenz, wenn die Felden lingual Tabletten mit bzw. ohne Wasser eingenommen wurden.

Distribution
Die Plasmaeiweissbindung beträgt 99%.
Piroxicam tritt in die Muttermilch über (siehe «Anwendungseinschränkungen»).

Metabolismus
Piroxicam wird umfassend metabolisiert. Da der Metabolismus von Piroxicam hauptsächlich via das Cytochrom P450tb (CYP2C9) erfolgt, können Interaktionen mit gewissen anderen Präparaten auftreten, die durch das gleiche Enzym metabolisiert werden (z.B. orale Antikoagulantien).
Ein wichtiger Abbauweg besteht in der Hydroxylierung des Pyridin-Ringes der Piroxicam-Seitenkette mit anschliessender Konjugation mit Glucuronsäure und Ausscheidung im Urin.

Elimination
Die Plasmahalbwertszeit von Piroxicam beträgt im Durchschnitt 50 Stunden (Schwankungsbereich 30-86 Stunden, wobei auch Werte ausserhalb dieses Bereichs gemessen wurden). Weniger als 5% der täglichen Dosis werden unverändert renal und faecal ausgeschieden.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Felden ist indiziert bei einer Vielzahl von Zuständen, die eine antiinflammatorische und/oder analgetische Therapie verlangen, wie chronische Polyarthritis, Arthrose, Spondylitis ankylosans, akuter Weichteilrheumatismus, akute Gicht sowie postoperative und posttraumatische Schmerzen.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung

Chronische Polyarthritis, Arthrose und Spondylitis ankylosans

Initialdosis: 20 mg 1× täglich.

Erhaltungsdosis: Bei den meisten Patienten wird die Therapie mit 1× täglich 20 mg fortgesetzt. Eine relativ kleine Gruppe von Patienten kann mit einer Erhaltungsdosis von 10 mg/Tag auskommen. Einige Patienten brauchen bis zu 30 mg/Tag in einer Einzeldosis oder aufgeteilt in mehrere Dosen. Eine Langzeittherapie mit 30 mg/Tag oder mehr birgt ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen in sich.

Akute Gicht

Initialdosis: 40 mg in einer Einzeldosis.

Erhaltungstherapie: 40 mg/Tag in einer Einzeldosis oder aufgeteilt in mehrere Dosen während den folgenden 4-6 Tagen.
Felden ist für die Dauerbehandlung der Gicht nicht indiziert.

Akuter Weichteilrheumatismus

Initialdosis: 40 mg 1× täglich oder aufgeteilt in mehrere Dosen während den ersten 2 Tagen.

Erhaltungstherapie: 20 mg 1× täglich bis zu 2 Wochen.

Postoperative und posttraumatische Schmerzen

Initialdosis: 20 mg in einer einmal täglichen Verabreichung. Wenn ein rascherer Wirkungseintritt gewünscht wird, sollte die Therapie während den ersten zwei Tagen mit 40 mg, einmal täglich oder aufgeteilt in mehrere Dosen, eingeleitet werden.

Erhaltungstherapie: Für die weitere Behandlungsperiode soll die Dosis auf 20 mg täglich während 7-14 Tagen reduziert werden.

Korrekte Art der Verabreichung

Felden Tabs können mit etwas Flüssigkeit ganz oder aufgelöst in mindestens 50 ml Wasser (½ Glas) geschluckt werden. Die Felden Tabs sind in der Mitte gefurcht, damit man sie teilen kann.

Felden lingual Tabletten

Instruktion zur Entnahme der lingual Tabletten aus dem Blister
Vor der Tablettenentnahme müssen die Hände trocken sein. Die Tabletten dürfen nicht durch die Folie gedrückt werden.
1.Der Rand der Blisterfolie muss angehoben werden.
2.Die Folie soll zurückgezogen werden.
3.Von unten sachte auf die Tablettentasche drücken, damit die Felden lingual Tablette vorsichtig entnommen werden kann.
4.Die Tablette auf die Zunge legen.
Felden lingual Tabletten müssen mit oder unmittelbar nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Felden lingual Tabletten sollten mit wenig Wasser eingenommen werden oder zur vollständigen Auflösung auf die Zunge gelegt und dann mit dem Speichel geschluckt werden. Felden lingual Tabletten lösen sich im Mund bei Kontakt mit Wasser oder Speichel fast sofort auf.

Rektal
Für alle Indikationen entspricht die Dosierung bei Monotherapie mit Felden Suppositorien derjenigen mit Felden oral.

Kombination verschiedener Verabreichungsformen
Bei Kombination der verschiedenen Formen (Tabs, lingual Tabletten, Suppositorien) sollte die bei den einzelnen Indikationen empfohlene maximale Tagesdosis nicht überschritten werden.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Bestehendes Ulcus pepticum.
Bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Piroxicam oder einem seiner Hilfsstoffe sollte Felden nicht angewendet werden.
Es besteht die Möglichkeit einer Kreuzallergie auf Aspirin (Acetylsalicylsäure) und auf andere nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR). Felden sollte Patienten, die auf Aspirin oder auf andere nichtsteroidale Entzündungshemmer mit Asthma, Nasenpolypen, Angioödem oder Urticaria reagieren, nicht verabreicht werden.
Patienten mit entzündlichen Veränderungen an Rektum oder Anus oder Patienten, die vor kurzem rektale oder anale Blutungen hatten, sollten keine Felden Suppositorien erhalten.

Vorsichtsmassnahmen
Gelegentlich wurden unter Felden peptische Ulcera, Perforationen und Magendarmblutungen beschrieben, die in seltenen Fällen tödlich verliefen. Bei Patienten mit Erkrankungen des oberen Verdauungstrakts in der Anamnese ist die Therapie sorgfältig zu überwachen.
In seltenen Fällen können nichtsteroidale Entzündungshemmer interstitielle Nephritis, Glomerulitis, Papillennekrose und ein nephrotisches Syndrom verursachen. Die nichtsteroidalen Antirheumatika hemmen die Synthese der renalen Prostaglandine, welche bei Patienten mit eingeschränkter renaler Blutzirkulation und Blutvolumen an der Aufrechterhaltung der renalen Perfusion mitbeteiligt sind. Bei diesen Patienten kann die Verabreichung von nichtsteroidalen Entzündungshemmern eine manifeste Niereninsuffizienz auslösen, die sich in der Regel nach Absetzen des Medikaments zur Ausgangslage zurückbildet. Für eine derartige Reaktion sind vor allem Patienten mit Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom oder manifester Nierenerkrankung gefährdet. Diese Patienten sollten während der Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika sorgfältig überwacht werden.
Unerwünschte Reaktionen am Auge wurden unter der Therapie mit NSAR beschrieben. Aus diesem Grund sollten Patienten, bei welchen unter einer Felden-Behandlung Sehstörungen auftreten, ophthalmologisch untersucht werden.
Nichtsteroidale Antirheumatika können eine Natrium-, Kalium- und Wasserretention verursachen und können mit der natriuretischen Wirkung von Diuretika interferieren. An diese Eigenschaften der nichtsteroidalen Antirheumatika sollte bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz oder Hypertonie gedacht werden, weil eine Verschlechterung des Krankheitsbildes durch diese Eigenschaften bedingt sein kann.
Felden hemmt wie andere NSAR die Thrombocytenaggregation und verlängert damit die Blutungszeit; dies muss bei der Bestimmung der Blutungszeit bedacht werden.
Für Patienten mit Phenylketonurie: durch den Gehalt an Aspartam enthalten Felden lingual Tabletten 0,140 mg Phenylalanin pro Dosis von 20 mg.
Wirkung auf die Fähigkeit Auto zu fahren oder Maschinen zu benützen:
Nicht untersucht bei dieser Art von Medikamenten.

Schwangerschaft/Stillzeit
Die Anwendung von Felden während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen.

1. und 2. Trimenon: Schwangerschaftskategorie B.
Die Tierversuche zeigten keine teratogene Wirkungen. Man verfügt jedoch über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen.

3. Trimenon: Schwangerschaftskategorie D.
Felden hemmt die Bildung und Freisetzung von Prostaglandin durch reversible Hemmung der Cyclooxygenase. Auf diese Wirkung wird, wie bei andern nichtsteroidalen Entzündungshemmern, eine Zunahme von erschwerten und verzögerten Geburtsverläufen bei trächtigen Tieren zurückgeführt, die bis gegen Ende der Schwangerschaft derartige Medikamente erhielten. Zudem ist bekannt, dass nichtsteroidale Entzündungshemmer einen vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus bei den Kindern herbeiführen können.

Stillzeit
Die Piroxicam-Konzentration in der Muttermilch wurde nach einmaliger Verabreichung sowie nach Langzeittherapie mit Piroxicam (52 Tage) bestimmt. Die Piroxicam-Konzentrationen in der Muttermilch lagen bei 1-3% des mütterlichen Plasmaspiegels. Während der Therapie blieb das Verhältnis zwischen der Piroxicam-Konzentration in der Muttermilch und derjenigen im Plasma konstant.
Mangels genügend klinischer Studien wird Felden bei stillenden Frauen nicht empfohlen.

Unerwünschte Wirkungen

Gastrointestinale Symptome sind die häufigsten Nebenwirkungen (11,9%). Sie führen jedoch meist nicht zu einem Therapieabbruch. Es handelt sich um Stomatitis, Appetitlosigkeit, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Verstopfung, abdominelles Unwohlsein, Blähungen, Durchfall, Bauchschmerzen und Verdauungsstörungen. Unter der Felden-Therapie wurden gelegentlich gastrointestinale Blutungen, Ulcera und Perforationen beobachtet (0,1%).
Objektive Untersuchungen der Magenschleimhaut (Gastroskopie) und Untersuchung des intestinalen Blutverlustes ergaben, dass 20 mg Felden pro Tag in einer oder mehreren Gaben den Magendarmtrakt signifikant weniger reizen als Acetylsalicylsäure.
Bei Langzeittherapie mit 30 mg Felden oder mehr ist das Risiko von Nebenwirkungen im Verdauungstrakt erhöht.
Gelegentlich wurde über Ödeme, hauptsächlich Knöchelödeme, berichtet (0,6%).
Gelegentlich (1,8%) sind zentralnervöse Nebenwirkungen beschrieben worden, wie Benommenheit, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Depression, Nervosität, Halluzinationen, Stimmungsveränderungen, ungewöhnliche Träume, Verwirrtheit, Parästhesien und Schwindel.
Schwellung oder Reizung der Augen und verschwommenes Sehen wurden beobachtet. Routinemässig durchgeführte Ophthalmoskopien und Untersuchungen mit der Spaltlampe zeigten keine Veränderungen an den Augen.
Allgemeines Unwohlsein und Tinnitus können vorkommen.
Kutane Überempfindlichkeitsreaktionen, gewöhnlich Exanthem oder Juckreiz (0,8%) wurden beschrieben. Onycholyse und Alopezie kamen selten vor. Photoallergische Reaktionen wurden gelegentlich mit der Therapie in Zusammenhang gebracht. Wie auch mit anderen NSAR kann sich in seltenen Fällen ein Lyell- oder Stevens-Johnson-Syndrom entwickeln. Vesiculobullöse Hautreaktionen wurden selten beobachtet.
Selten wurden Überempfindlichkeitsreaktionen in Form von Anaphylaxie, Bronchospasmus, Urticaria/Angioödem, Vaskulitis und Serumkrankheit beobachtet.
Durch Suppositorien hervorgerufene anorektale Reizungen äusserten sich in Form von lokalen Schmerzen, Brennen, Juckreiz und schmerzhaftem Stuhldrang; selten kam es zu rektalen Blutungen.
Reversible Erhöhungen des Blut-Harnstoffes und Kreatinins wurden beobachtet.
Hämoglobin- und Hämatokrit-Abfall traten ohne sichtbare gastrointestinale Blutung auf. Anämien, Thrombozytopenien, nicht-thrombozytopenische Purpura (Schönlein-Henoch), Leukopenie und Eosinophilien wurden beschrieben. Selten kamen aplastische und hämolytische Anämien vor. Über Nasenbluten ist selten berichtet worden.
Veränderungen von verschiedenen Leberfunktionsparametern wurden beschrieben. Bei einigen Patienten können unter Felden, wie auch unter den meisten anderen NSAR, die Serumtransaminasen ansteigen. Schwere Lebererkrankungen, einschliesslich Gelbsucht und in einzelnen Fällen fatale Hepatitis, wurden beschrieben.
Obwohl solche Reaktionen selten sind, sollte die Felden-Therapie abgebrochen werden, wenn pathologische Leberfunktionsparameter persistieren oder sich verschlechtern, wenn sich Symptome entwickeln, die auf eine Lebererkrankung hinweisen, oder wenn systemische Manifestationen auftreten (z.B.: Eosinophilie, Rash etc.).
Seltene Fälle von Pankreatitiden wurden beschrieben.
Über Palpitationen und Dyspnoe ist in seltenen Fällen berichtet worden.
Einzelne Fälle von positiven ANA-Titern (antinukleäre Antikörper) und Schwerhörigkeit sind unter Felden beschrieben worden.
Ebenso sind metabolische Nebenwirkungen wie Hypoglykämie, Hyperglykämie, Gewichtszunahme oder -abnahme beschrieben worden.

Interaktionen

Selten kam es unter Felden bei Patienten, die Antikoagulantien vom Kumarin-Typ einnahmen, zu Blutungen.
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Felden und oralen Antikoagulantien sollten die Patienten engmaschig überwacht werden.
Es wird nicht empfohlen, Felden in Kombination mit Acetylsalicylsäure zu verabreichen oder zwei verschiedene NSAR miteinander zu kombinieren. Denn es liegen keine Resultate vor, die belegen können, dass eine derartige Kombination besser wirkt als eine Monotherapie. Zudem wird durch eine solche Kombinationstherapie die Möglichkeit, dass unerwünschte Wirkungen auftreten, erhöht.
Untersuchungen am Menschen haben ergeben, dass die gleichzeitige Verabreichung von Felden und Acetylsalicylsäure zu einer Reduktion der Piroxicam-Plasmaspiegel auf ca. 80% der Normalwerte führte.
Die gleichzeitige Verabreichung von Antacida hatte keine Wirkung auf die Piroxicam-Plasmaspiegel. Ebensowenig beeinflusste die gleichzeitige Verabreichung von Felden und Digoxin oder Digitoxin die Plasmaspiegel der einzelnen Substanzen.
Da Felden eine hohe Proteinbindung hat, kann angenommen werden, dass Felden andere Medikamente aus der Proteinbindung verdrängt. Daher müssen Patienten, die andere Medikamente mit hoher Proteinbindung erhalten, genau überwacht werden, um möglicherweise eine Dosisanpassung vorzunehmen.
Es liegen Berichte vor, dass NSAR, inkl. Felden, die Steady-state-Plasmaspiegel von Lithium erhöhen. Es wird deshalb empfohlen, dass diese Plasmaspiegel überwacht werden, wenn eine Therapie mit Felden begonnen, angepasst oder abgesetzt wird.
Anhand von zwei Studien konnte gezeigt werden, dass die Piroxicam-Resorption nach Cimetidin-Einnahme leicht gesteigert ist. Hingegen wurden keine signifikanten Veränderungen der Eliminationsparameter beobachtet.
Cimetidin vergrössert die Fläche unter der Kon­zen­tra­tions-Zeit-Kurve (AUC 0-120 h ) von Piroxicam.
Cimetidin erhöht die C max  von Piroxicam um ungefähr 13-15%. Die Eliminationskonstanten sowie die Halbwertszeit werden nicht signifikant verändert. Die kleine, signifikante Resorptionssteigerung ist wahrscheinlich klinisch nicht relevant.

Überdosierung

Bei Überdosierung von Felden sind unterstützende und symptomatische Massnahmen angezeigt. Untersuchungen weisen darauf hin, dass Verabreichung von Aktivkohle die Resorption von Piroxicam vermindert und damit auch die verfügbare Gesamtmenge des aktiven Medikamentes.

Sonstige Hinweise

Felden soll ausserhalb der Reichweite von Kindern aufbewahrt werden.

Haltbarkeit
Tabs, lingual Tabletten und Suppositorien sollen bei Raumtemperatur gelagert werden (15-25 °C).
Felden darf nur bis zu dem auf der Packung mit «Exp.» bezeichneten Verfalldatum eingenommen werden.

IKS-Nummern

44633, 45452, 47444, 52064.

Stand der Information

Juli 1995.
LPD 27JAN00/RL88