Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die möglichen Komplikationen einer Glukokortikoidtherapie sind von der Dosierung und der Dauer der Behandlung abhängig. Daher sollte für jeden Patienten hinsichtlich Dosierung und Behandlungsdauer eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden.
Endokrine Effekte
Bei ungewöhnlichen Stresssituationen (z.B. schweren Erkrankungen, grösseren Operationen, schweren Traumata usw.) empfiehlt sich bei Patienten, welche unter einer längerfristigen Therapie mit Glukokortikoiden stehen, die Glukokortikoid-Dosis kurz vor, während und nach einem solchen Ereignis zu erhöhen.
Die Hemmung der ACTH-Freisetzung könnte durch eine Nebennierenrindeninsuffizienz herbeigeführt werden, die bis zur NNR-Atrophie reichen kann. Das Absetzen von Kortikosteroiden nach einer längeren Behandlung sollte daher schrittweise erfolgen. Die Risiken, die mit einer plötzlichen Reduktion der Kortikosteroiddosis einhergehen, umfassen die Verschlimmerung oder ein Wiederauftreten der Grunderkrankung, eine akute Nebenniereninsuffizienz, die zum Tode führen kann, sowie ein Steroid-Entzugssyndrom. Ein Steroid-Entzugssyndrom kann sich durch zahlreiche Anzeichen und Symptome äussern. Die typischen Symptome umfassen jedoch Fieber, Anorexie, Übelkeit, Lethargie, Myalgie, Arthralgie, Unwohlsein, Hautabschuppung, Schwäche, Hypotonie und Gewichtsverlust. Diese Symptome können auch bei Patienten ohne Nebennierenrindeninsuffizienz auftreten.
Der Funktionsausfall der Nebennierenrinde kann bis zu einem Jahr oder länger dauern und bedeutet für den Patienten ein lebensbedrohliches Risiko in Stress- und Belastungssituationen.
Bei Patienten mit Hypothyreose verstärkt sich die Wirkung von exogenen Glukokortikoiden.
Bei Auftreten eines Cushing-Syndroms ist die Dosierung schrittweise zu verringern.
Nach der Gabe von Glukokortikoiden wurden Phäochromozytomkrisen beobachtet, manche davon mit tödlichem Ausgang. Daher ist bei Patienten mit einem Phäochromozytom, oder bei denen ein solches vermutet wird, Vorsicht geboten. Glukokortikoide dürfen bei diesen Patienten nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses eingesetzt werden. Treten bei einem Patienten unter Behandlung mit Calcort potentielle Symptome einer Phäochromozytom-Krise wie hypertensive Krise, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Kopf-, Abdominal- und/oder Thoraxschmerzen auf, sollte an die Möglichkeit eines bisher unbekannten Phäochromozytoms gedacht werden.
Immunsuppressive Wirkungen/erhöhte Anfälligkeit für Infektionen
Kortikosteroide können gewisse Infektionszeichen maskieren, und während ihrer Anwendung können neue Infektionen auftreten. Bei Patienten mit aktiven Infektionen (viral, bakteriell oder mykotisch) wird eine engmaschige Überwachung empfohlen. Daher ist bei schweren Infektionskrankheiten eine antiinfektiöse Behandlung oder eine wirksame Infektionsprophylaxe erforderlich.
Beim Auftreten interkurrenter Infektionskrankheiten ist der behandelnde Arzt zu informieren.
Varizellen, die während einer systemischen Behandlung mit Kortikosteroiden auftreten, können eine schwere Verlaufsform annehmen und insbesondere bei Kindern tödlich enden. Sie erfordern eine sofortige Behandlung, z.B. mit Aciclovir i.v. Bei Risikopatienten ist eine Prophylaxe mit Aciclovir oder eine passive Immunprophylaxe mit Varizella-zoster-Immunglobulin angezeigt.
Patienten mit Poliomyelitis (mit Ausnahme der bulbärenzephalitischen Form) sind bei einer längeren Behandlung mit Kortikosteroiden besonders zu überwachen.
Impfungen sollten bei Patienten unter Kortikosteroidbehandlung nicht vorgenommen werden, insbesondere nicht bei hohen Dosen, da die Möglichkeit einer Ausbreitung des Lebendvakzins und/oder Ausfall der Antikörperreaktion besteht (siehe «Interaktionen»).
Die Verwendung bei aktiver Tuberkulose sollte auf Fälle fulminanter oder disseminierter Tuberkulose beschränkt werden, bei denen Deflazacort nur zusammen mit einer geeigneten Antituberkulosetherapie verabreicht werden darf. Ausserdem erfordert ein Langzeiteinsatz von Glukokortikoiden bei Lymphom-Patienten nach BCG-Impfung besondere Vorsicht.Wenn Kortikosteroide bei Patienten mit latenter Tuberkulose oder mit positiver Tuberkulinreaktion indiziert sind, ist eine sorgfältige Beobachtung notwendig, weil die Krankheit reaktiviert werden kann.
Bei längerer Kortikosteroidbehandlung sollten diese Patienten Chemoprophylaxe bekommen.
Eine latente Amöbiasis ist vor der Behandlung auszuschliessen.
Kardiovaskuläre Effekte
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz erfordert der Einsatz systemischer Glukokortikoide besondere Vorsicht. Sie dürfen nur dann eingesetzt werden, wenn sie absolut notwendig sind.
Auch bei Patienten mit kürzlichem Myokardinfarkt (Gefahr einer Wandruptur des linken Ventrikels) oder mit vorbestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren ist besondere Vorsicht geboten.
Bei Patienten mit arterieller Hypertonie, thromboembolischen Erkrankungen in der Vorgeschichte oder einer Thromboseneigung sollten Glukokortikoide ebenfalls mit Vorsicht eingesetzt werden.
Effekte auf die Psyche
Unter Anwendung systemischer Glukokortikoide kann es zu potentiell schwerwiegenden psychischen Störungen kommen, die von Euphorie über Schlaflosigkeit, Stimmungsschwankungen und Persönlichkeitsveränderungen bis zu schweren Depressionen oder manifesten Psychosen reichen. Auch können sich eine bereits bestehende affektive Störung sowie die Neigung zu Psychosen durch Kortikoideinwirkung verschlimmern. Die Reaktionen klingen meist nach Dosisreduktion oder Absetzen des Glukokortikoids ab. Eine spezifische Behandlung kann jedoch erforderlich sein.
Unerwünschte psychiatrische Effekte wurden auch nach Absetzen von Glukokortikoiden berichtet.
Patienten und Angehörige müssen aufgefordert werden, bei Auftreten psychischer Symptome unter der Therapie bzw. während oder nach dem Ausschleichen/Absetzen den Arzt bzw. die Ärztin zu kontaktieren, insbesondere, wenn eine depressive Störung oder suizidale Absichten vermutet werden.
Effekte auf das Nervensystem
Bei Epilepsie-Patienten sollten Kortikosteroide mit Vorsicht eingesetzt werden.
Gastrointestinale Effekte
Glukokortikoide können die Symptome peptischer Ulzera maskieren, sodass es zu einer weitgehend asymptomatischen Perforation oder zu akuten gastrointestinalen Blutungen kommen kann. Das Risiko für peptische Ulzera steigt bei Kombination von Kortikosteroiden mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR).
Vorsicht ist daher geboten bei Patienten mit vorbestehender Gastritis, Ösophagitis oder Divertikulitis sowie bei Colitis ulcerosa mit erhöhter Gefahr einer Perforation oder einer pyogenen Infektion. Auch bei frischen intestinalen Anastomosen sollte die Gabe von Kortikosteroiden unter besonderer Vorsicht erfolgen.
Hohe Kortikosteroid-Dosierungen können eine akute Pankreatitis auslösen.
Muskuloskelettale Effekte
Bei Myasthenia gravis und gleichzeitiger Verabreichung von Cholinesterase-Inhibitoren und Deflazacort wird die Wirkung der Cholinesterase-Inhibitoren verringert und das Risiko einer Myastheniekrise erhöht, weshalb Cholinesterase-Inhibitoren wenn immer möglich 24 Stunden vor der Verabreichung des Kortikosteroids abgesetzt werden sollten.
In Zusammenhang mit der Anwendung hoher Kortikosteroid-Dosen wurde über akute Myopathien berichtet – insbesondere bei Patienten mit Störungen der neuromuskulären Transmission (z.B. Myasthenia gravis) oder bei Patienten, die gleichzeitig mit neuromuskulären Blockern behandelt wurden. Solche akuten Myopathien verlaufen generalisiert, können die Augen- und die Atemmuskulatur einbeziehen und zu einer Tetraparese führen. Die Kreatinkinase-Werte können steigen. Vorsicht ist insbesondere bei Kortikosteroid-induzierter Myopathie in der Anamnese geboten.
Vorsicht ist auch bei postmenopausalen oder geriatrischen Patienten wegen des erhöhten Osteoporoserisikos geboten. Im Falle des Auftretens einer Osteoporose sollte bei diesen Patienten eine Behandlung mit Glukokortikoiden – ausser bei vitalen Indikationen – abgesetzt werden.
Tendinitis und Achillessehnenruptur sind als Klasseneffekte bei Glukokortikoiden bekannt. Die Gefahr solcher Reaktionen kann sich durch die gleichzeitige Gabe von Chinolonen erhöhen.
Okuläre Effekte
Mit Glukokortikoiden können Sehstörungen verbunden sein. Treten bei der Verwendung von Calcort verschwommenes Sehen oder sonstige Sehstörungen auf, ist eine ophthalmologische Untersuchung durchzuführen.
Eine Kortikosteroidbehandlung kann insbesondere bei längerer Anwendung selbst bei geringer Dosierung unerwünschte Wirkungen am Auge mit sich bringen, wie eine posteriore subkapsuläre Katarakt (insbesondere bei Kindern) oder einen erhöhten Augeninnendruck (häufig reversibel), der sich zu einem Glaukom mit irreversibler Schädigung des N. opticus ausweiten kann. Im Falle einer Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden sollte folglich der Augeninnendruck regelmässig bei diesen Patienten überwacht werden.
Patienten mit einem vorbestehenden Glaukom sind bei einer systemischen Kortikosteroidbehandlung besonders sorgfältig zu beobachten.
Selten wurden bei der Behandlung mit Glukokortikoiden Fälle von Chorioretinopathia centralis serosa berichtet, die zum Erblinden führen kann.
Zudem kann eine Kortikosteroidbehandlung das Auftreten von sekundären mykotischen oder viralen Augeninfektionen begünstigen.
Bei Patienten mit Herpes-simplex-Infektionen des Auges sollten Glukokortikoide wegen der Gefahr einer Hornhautperforation nur mit Vorsicht und nur bei intakter Hornhautoberfläche angewendet werden.
Tumorlyse-Syndrom
Bei Patienten mit malignen hämatologischen Tumoren wurde nach Anwendung von Deflazacort allein oder in Kombination mit Chemotherapeutika über ein Tumorlyse-Syndrom berichtet. Ein Tumorlyse-Syndrom führt zu Veränderungen von Laborwerten (Erhöhung der Harnsäure-, Kalium- oder Phosphorwerte und Absinken der Kalziumwerte) sowie Herzrhythmusstörungen. Mögliche Symptome sind unter anderem ein epileptischer Anfall, eine Niereninsuffizienz (seltenerer Harndrang oder dunkler Urin) und eine unregelmässige Herzfrequenz. Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom wie Patienten mit schnell proliferierenden Tumoren, hoher Tumorlast oder Überempfindlichkeit gegenüber Chemotherapeutika müssen engmaschig überwacht werden und es müssen geeignete Vorsichtsmassnahmen ergriffen werden.
Gleichzeitige Gabe mit anderen Arzneimitteln
Unter gleichzeitiger Anwendung des in der Therapie von HIV-Infektionen eingesetzten Wirkstoffes Cobicistat, einem selektiven CYP3A-Inhibitor, zusammen mit Glukokortikoiden wurde über Steroid-Toxizität bis hin zum Cushing-Syndrom berichtet. Deflazacort sollte daher nur nach besonders sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zusammen mit Cobicistat angewendet werden (siehe «Interaktionen»). In diesem Fall sind die Patienten engmaschig auf Nebenwirkungen der Kortikosteroide zu überwachen. Die Wahl eines alternativen Steroids, das in geringerem Masse durch CYP3A verstoffwechselt wird, sollte in Erwägung gezogen werden.
Die Kombination von Deflazacort mit anderen potenten CYP3A4-Inhibitoren sollte ebenfalls unter besonderer Vorsicht erfolgen, um mögliche systemische Nebenwirkungen von Kortikosteroiden zu erkennen. Gegebenenfalls muss die Calcortdosis angepasst werden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
In seltenen Fällen können während einer Behandlung mit systemischen Glukokortikoiden allergische Reaktionen wie Hautreaktionen, Angioödem oder anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen auftreten.
Daher sollten insbesondere bei Patienten mit bekannter Arzneimittelallergie geeignete Vorsichtsmassnahmen ergriffen werden.
Weitere Erkrankungen, bei welchen die Gabe von Kortikosteroiden besondere Vorsicht erfordert:
·Glukosestoffwechsel: Bei einer Langzeittherapie und insbesondere bei Diabetes mellitus sollte der Glukosemetabolismus regelmässig kontrolliert werden, da die Glukosetoleranz reduziert und eine Dosiserhöhung der Antidiabetika erforderlich sein kann.
·Wasser- und Elektrolythaushalt: Glukokortikoide können Natrium- und Wasserretention oder eine erhöhte Kaliumausscheidung verursachen. Eine natriumarme Diät und eine Kaliumsubstitution können notwendig sein. Kaliumausschwemmende Diuretika können die kaliumausschwemmende Wirkung von Glukokortikoiden verstärken. Folglich sollten Patienten, die Diuretika einnehmen, aufmerksam auf eine mögliche Hypokaliämie überwacht werden. Dies gilt insbesondere für Patienten, die gleichzeitig Herzglykoside, β2-Agonisten oder Xanthine erhalten, da eine durch Kortikosteroide induzierte Hypokaliämie die Toxizität dieser Arzneimittel erhöht. Eine Kaliumsubstitution kann erforderlich sein.
·Blutungsrisiko: Bei gleichzeitiger Gabe von Acetylsalicylsäure bei Patienten mit Hypoprothrombinämie ist die Blutungsgefahr erhöht.Bei der kombinierten Langzeittherapie mit Glukokortikoiden und Salicylaten ist das Risiko von Ulzerationen und gastrointestinalen Blutungen, die sogar Perforationen zur Folge haben können, erhöht.Aufgrund des Risikos von Salicylatintoxikationen sollte die Dosierung des Glukokortikoids vorsichtig reduziert werden (siehe «Interaktionen»).
·Erkrankungen der Leber: akute Leberinsuffizienz und Leberzirrhose (Verstärkung der Glukokortikoidwirkungen).
·Niereninsuffizienz: Patienten mit Niereninsuffizienz oder akuter Glomerulonephritis sind bei einer Kortikosteroidbehandlung regelmässig zu überwachen.
·Asthma bronchiale: Bei akutem Asthma bronchiale ist Calcort nicht anstatt der konventionellen Behandlung, sondern zusätzlich zu dieser zu verabreichen. Bei unkomplizierten chronischen Erkrankungen der Atemwege sollten Glukokortikoide jedoch nicht verwendet werden.
Weitere bekannte Nebenwirkungen der Arzneimittelklasse der Glukokortikoide sind unter anderem unregelmässige Menstruation und Leukozytose.
Verwendung in der Pädiatrie
Bei Kindern sind Wachstum und Entwicklung während der gesamten Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden aufgrund des Risikos eines vorzeitigen Epiphysenschlusses aufmerksam zu überwachen.
Bei Frühgeborenen wurde eine hypertrophische Kardiomyopathie nach systemischer Glukokortikosteroid-Gabe (insbesondere Dexamethason) zur Behandlung von Erkrankungen der Atemwege berichtet. Daher ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Neugeborenen und Frühgeborenen sorgfältig abzuwägen. Bei Kindern, die systemisch mit Glukokortikosteroiden behandelt werden, wird eine Kontrolle der Struktur und der Herzmuskelfunktion mittels Echokardiographie empfohlen.
Laktose
Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.