Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Ältere Patienten oder solche, deren besondere Situation das Risiko eines Nierenversagens erhöhen könnte:
·bestehende Nierenkrankheit;
·beeinträchtigte Nierenfunktion bei Diabetikern;
·dekompensierte Herzinsuffizienz;
·Hypovolämie;
·gleichzeitige Behandlung mit Diuretika;
·gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln von bekanntem nephrotoxischem Potential;
·gleichzeitige Behandlung mit Kortikosteroiden.
Für diese Patientengruppe ist das Risiko in der peri- und postoperativen Phase wegen des hohen Blutverlustes sehr gross. Deshalb sollten sie in der postoperativen und in der Erholungsphase genau überwacht werden.
Wegen der starken Plasmaprotein-Bindung von Tenoxicam ist Vorsicht geboten, wenn Plasma-Albumin-Spiegel gesenkt sind.
Allgemeiner Warnhinweis für die Anwendung von systemischen nicht-steroidalen Antirheumatika
Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Perforationen können während der Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), COX-2 selektiv oder nicht, jederzeit auch ohne Warnsymptome oder anamnestische Hinweise auftreten. Um dieses Risiko zu verringern, sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzest möglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Für gewisse selektive COX-2-Hemmer wurde in Placebo-kontrollierten Studien ein erhöhtes Risiko für thrombotische kardio- und zerebrovaskuläre Komplikationen gezeigt. Es ist noch nicht bekannt, ob dieses Risiko direkt mit der COX-1/COX-2-Selektivität der einzelnen NSAR korreliert. Da für Tenoxicam zurzeit keine vergleichbaren klinischen Studiendaten unter maximaler Dosierung und Langzeittherapie vorliegen, kann ein ähnlich erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Vorliegen von entsprechenden Daten sollte Tenoxicam bei klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Auch wegen diesem Risiko sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzest möglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Die renalen Effekte der NSAR umfassen Flüssigkeitsretention mit Ödemen und/oder arterieller Hypertonie. Bei Patienten mit beeinträchtigter Herzfunktion und anderen Zuständen, die zur Flüssigkeitsretention prädisponieren, sollte Tenoxicam deshalb nur mit Vorsicht angewendet werden. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Patienten, die gleichzeitig Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen, sowie bei erhöhtem Risiko einer Hypovolämie.
Die gleichzeitige Anwendung von Tenoxicam mit anderen nicht-steroidalen Entzündungshemmern, einschliesslich Cyclooxygenase-2-selektiver Hemmer, ist zu vermeiden.
Besonders bei älteren Patienten treten bei Behandlung mit NSAR häufiger gastrointestinale Blutungen und Perforationen auf, auch mit letalem Ausgang. Geschwächte Patienten scheinen Ulzera und Blutungen schlechter zu ertragen als andere Patientengruppen. Die meisten gastrointestinalen Ereignisse mit letalem Ausgang traten in Verbindung mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern bei älteren und/oder geschwächten Patienten auf. Das Risiko gastrointestinaler Blutungen, Ulzerationen oder Perforationen erhöht sich mit steigender NSAR-Dosis bei Patienten mit Ulkus in der Anamnese, insbesondere im Falle von Komplikationen mit Hämorrhagien oder Perforationen (siehe «Kontraindikationen») sowie bei älteren Patienten. Die Behandlung dieser Patienten sollte, wenn ein NSAR als notwendig erachtet wird, mit der niedrigsten wirksamen Dosis begonnen werden und über den kürzest möglichen Zeitraum erfolgen. Der Patient sollte während der NSAR-Therapie regelmässig auf gastrointestinale Blutungen überwacht werden. Eine Kombinationstherapie mit protektiven Arzneimitteln (z.B. Misoprostol oder Protonenpumpenhemmern) sollte bei diesen Patienten in Betracht gezogen werden wie auch bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die niederdosiertes Aspirin oder andere Substanzen enthalten, die das gastrointestinale Risiko erhöhen können (siehe unten und «Interaktionen»).
Vorsicht ist bei Patienten geboten, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das Risiko einer Ulzeration oder Blutung erhöhen könnten, wie etwa orale Kortikosteroide, Antikoagulantien vom Cumarin-Typ, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Thrombozytenaggregationshemmer wie z.B. Aspirin (siehe «Interaktionen»).
Hautreaktionen
Schwere, manchmal tödlich verlaufende Hautreaktionen, einschliesslich exfoliativer Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxischer epidermaler Nekrolyse (Lyell-Syndrom) sowie Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) wurden in Zusammenhang mit der Anwendung von NSAR sehr selten berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das höchste Risiko für derartige Reaktionen scheint im Frühstadium der Therapie zu bestehen, der Beginn der Reaktion trat in der Mehrzahl der Fälle im ersten Behandlungsmonat auf. Tilcotil sollte beim ersten Auftreten von Hautausschlag, Schleimhautveränderungen oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion abgesetzt werden.
Hämatologische Effekte
Tenoxicam hemmt die Thrombozytenaggregation und kann die Hämostase beeinflussen. Tilcotil hat keinen signifikanten Einfluss auf die Koagulationsfaktoren, auf die Gerinnungszeit, auf die Prothrombinzeit oder die aktivierte Thromboplastinzeit.
Patienten mit Koagulationsstörungen oder Patienten, die eine Medikation erhalten, die mit der Blutgerinnung interferiert, sollten streng überwacht werden.
Wie bei anderen NSAR, sollte man von einer gleichzeitigen Behandlung mit Antikoagulantien und/oder oralen Antidiabetika absehen, wenn der Patient nicht genau überwacht werden kann.
Die Hemmung der Prostaglandinsynthetase kann eine unerwünschte Wirkung auf die Nierenfunktion ausüben. Es ist daher – wie bei anderen NSAR – auch bei Tilcotil notwendig, die Nierenfunktion (Blutharnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Ödembildung, Gewichtszunahme usw.) in angemessener Weise zu überwachen, wenn ein NSAR älteren Patienten oder solchen verabreicht wird, deren besondere Situation das Risiko eines Nierenversagens erhöhen könnte (siehe Beginn «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Effekte
Patienten mit unkontrollierter Hypertonie, dekompensierter Herzinsuffizienz, bestehender ischämischer Herzerkrankung, peripherer arterieller Gefässerkrankung und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung sollten erst nach sorgfältiger Abwägung mit Tilcotil behandelt werden. Vergleichbare Überlegungen sollten auch vor Initiierung einer länger dauernden Behandlung von Patienten mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) stehen.
Bei Patienten mit Hypertonie und/oder leichter bis mittelschwerer dekompensierter Herzinsuffizienz in der Anamnese ist eine angemessene Überwachung der Nierenfunktion und Diureserate sowie Beratung angezeigt, da Flüssigkeitseinlagerungen und Ödeme in Verbindung mit NSAR-Therapien berichtet wurden.
Klinische Prüfungen und epidemiologische Daten legen nahe, dass die Anwendung selektiver Cyclooxygenase-2-Hemmer (COX-2-Hemmer) und einiger NSAR, insbesondere bei hoher Dosierung und im Rahmen einer Langzeitbehandlung, möglicherweise mit einem erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse (z.B. Myokardinfarkt oder Schlaganfall) verbunden ist.
Okulare Effekte
Nach der Behandlung mit NSAR, u.a. mit Tilcotil, wurde über widersprüchliche Augenbefunde berichtet. Deshalb sollte der ophthalmologische Zustand von Patienten mit neu entstandenen Sehstörungen überprüft werden.
Antipyretischen Effekte
Wie alle entzündungshemmenden Arzneimittel kann Tilcotil die normalen Symptome einer Entzündung unterdrücken.
Intoleranzen
Tilcotil Filmtabletten enthalten Laktose und sollten deshalb nicht an Patienten verabreicht werden, die an einer Laktoseintoleranz leiden.
Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.