Antirheumatikum, Antiphlogistikumund Analgetikum 

Zusammensetzung

Wirkstoff: Tenoxicam.
Tenoxicam ist ein Thienothiazinderivat, das zur chemischen Klasse der Oxicame gehört.

Tabletten (Bruchrille) zu 20 mg.

Suppositorien zu 20 mg.

Ampullenflaschen zu 20 mg (lyophilisiert).

Hilfsstoffe: 

Ampullen: 

Antioxydant (0,4 mg Ascorbinsäure, E 300) Dinatrium-EDTA, Mannit (E 421), Tris(hydroxymethyl)aminomethan; Wasser zu Injektionszwecken.

Eigenschaften/Wirkungen

Tenoxicam hat entzündungshemmende, analgetische und antipyretische Eigenschaften; es hemmt auch die Thrombozytenaggregation. Die Prostaglandinbiosynthese wird durch Tenoxicam sowohl in vitro (Samenblase des Schafs) als auch in vivo (Schutz von Mäusen vor Arachidonsäure-induzierter Toxizität) stark gehemmt. Aus In-vitro-Versuchen mit Leukozytenperoxydase geht hervor, dass Tenoxicam am Entzündungsort neutralisierend auf aktiven Sauerstoff wirkt (Radikalfänger). Diese pharmakologischen Wirkungen erklären, wenigstens teilweise, die erfolgreiche Anwendung von Tilcotil in der Behandlung schmerzhafter entzündlicher und degenerativer Erkrankungen des Bewegungsapparates. Tenoxicam zeigte beim Tier keine mutagene, karzinogene oder teratogene Wirkung.
Bei toxikologischen Tierversuchen wurden, wie mit anderen Prostaglandinhemmern, renale und gastrointestinale Wirkungen, ein vermehrtes Vorkommen von Dystokie und Verzögerung des Geburtstermins beobachtet.

Pharmakokinetik

Absorption
Tenoxicam wird nach extravaskulärer Verabreichung in unveränderter Form absorbiert, nach oraler Gabe vollständig und nach rektaler Verabreichung zu etwa 80%. Die maximalen Plasmakonzentrationen nach oraler und rektaler Dosierung im Nüchternzustand sind innerhalb der ersten zwei Stunden zu beobachten. Wird Tenoxicam oral mit einer Mahlzeit eingenommen, erfolgt die Absorption unvermindert, jedoch etwas langsamer.

Distribution
Nach einer intravenösen Verabreichung von 20 mg Tenoxicam sinken hauptsächlich wegen des Verteilungsprozesses die Plasmakonzentrationen des Präparates während der ersten zwei Stunden rasch. Nach diesem kurzen Zeitabschnitt werden keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Plasmakonzentrationen zwischen intravenöser und oraler Verabreichungsform beobachtet. Intramuskulär verabreicht, erreicht Tenoxicam bereits nach 15 Minuten Plasmaspiegel, die bei 90% oder mehr der Spitzenkonzentration liegen, das heisst also, früher als nach oraler Gabe. Sonst treten aber die Unterschiede in den Plasmaspiegeln zwischen den beiden Applikationswegen nur während der ersten zwei Stunden nach der Verabreichung auf. Die Bioverfügbarkeit nach einer intramuskulären Dosis ist vollständig und ist von derjenigen, die nach einer oralen Verabreichung bestimmt wird, nicht zu unterscheiden.
Im Blut wird Tenoxicam zu mehr als 99% an Albumin gebunden. Es penetriert gut in die Synovialflüssigkeit; Spitzenkonzentrationen werden jedoch später erreicht als im Plasma.
Bei dem empfohlenen Dosierungsschema von einmal täglich 20 mg (oral, rektal oder parenteral verabreicht) wird das Fliessgleichgewicht nach 10-15 Tagen ohne unerwartete Kumulation erreicht. Die maximalen Plasmakonzentrationen im Fliessgleichgewicht betragen 10-15 µg/ml (29,7-44,5 µmol/l); sie veränderten sich auch während einer bis zu zwei Jahre dauernden Behandlung nicht.

Metabolismus
Tenoxicam wird grösstenteils in den inaktiven 5-Hydroxy-pyridyl-Metaboliten umgewandelt. Weitere Metaboliten kommen in Form glukuronidierter Verbindungen vor.

Elimination
Tenoxicam wird mit einer mittleren Halbwertzeit von 72 Stunden (Variationsbreite: 42-98 Stunden) eliminiert. Bis zu zwei Drittel einer Dosis werden im Urin ausgeschieden (hauptsächlich als inaktiver 5-Hydroxy-pyridyl-Metabolit) und der Rest über die Galle (ein beträchtlicher Anteil in Form glukuronidierter Verbindungen).

Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Bei älteren Patienten und bei solchen mit Niereninsuffizienz oder Leberzirrhose zeigten die Untersuchungen, dass keine Dosisanpassung notwendig ist, um Plasmakonzentrationen wie bei Gesunden zu erzielen. Wegen der hohen Plasmaproteinbindung von Tenoxicam ist Vorsicht geboten, wenn die Plasmaalbuminkonzentrationen deutlich verringert sind (zum Beispiel beim nephrotischen Syndrom).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Tilcotil ist zur symptomatischen Behandlung folgender schmerzhafter entzündlicher und degenerativer Erkrankungen des Bewegungsapparates indiziert, wobei die parenterale Form für eine anfängliche Behandlung besonders geeignet ist:
- chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis);
- Osteoarthritis; Osteoarthrose;
- Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans);
- Weichteilerkrankungen, zum Beispiel Tendinitis, Bursitis, Periarthritis der Schulter (Schulter-Arm-Syndrom) oder der Hüfte, Zerrungen und Verstauchungen;
- akute Gicht (nur orale und rektale Formen).

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung
Bei allen Indikationen mit Ausnahme der Gicht sollten einmal täglich 20 mg (1 Tablette oder 1 Suppositorium) immer zur gleichen Tageszeit verabreicht werden. Wo angezeigt, kann die Therapie mit täglich 1 Ampullenflasche Tilcotil (20 mg) i.v. oder i.m. über ein bis zwei Tage eingeleitet werden. Die Tabletten sollten mit einem Glas Wasser eingenommen werden.
Das Lyophilisat ist mit dem beiliegenden Lösungsmittel (2 ml Wasser zu Injektionszwecken) aufzulösen. Diese rekonstituierte Lösung ist sofort zu verwenden.
Obwohl die therapeutische Wirkung von Tilcotil schon bald nach Behandlungsbeginn offensichtlich ist, nimmt das Ansprechen des Patienten während der ersten beiden Wochen stetig zu, bis die Plasmakonzentration im Fliessgleichgewicht erreicht ist.
Tagesdosen über 20 mg sollten vermieden werden, da dies die Häufigkeit und die Intensität von Nebenwirkungen erhöhen würde, ohne die Wirksamkeit deutlich zu verstärken. Bei Patienten, die eine Langzeitbehandlung benötigen, kann die orale Erhaltungsdosis versuchsweise auf 10 mg (½ Tablette) herabgesetzt werden.
Beim akuten Gichtanfall wird eine Tagesdosis von 40 mg (2 Tabletten oder 2 Suppositorien), einmal täglich während zweier Tage, empfohlen. Anschliessend sollten während weiteren fünf Tagen 20 mg (1 Tablette oder 1 Suppositorium) einmal täglich verabreicht werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen
Die obigen Dosierungsempfehlungen gelten prinzipiell auch für ältere Patienten und solche, die an Nieren- oder Leberkrankheiten leiden (siehe Anwendungseinschränkungen). Für Patienten unter 18 Jahren kann vorerst keine Dosisempfehlung gegeben werden, da entsprechende klinische Erfahrungen noch nicht vorliegen.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Tilcotil darf Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen das Präparat nicht verabreicht werden. Auszuschliessen sind auch Patienten, bei denen Salizylate oder andere nichtsteroide entzündungshemmende Substanzen (NSAR) Asthmasymptome, Rhinitis oder Urtikaria auslösen. Dies gilt auch für Patienten, die an einer schweren Erkrankung des oberen Magen-Darm-Traktes - einschliesslich Gastritis sowie Magen- und Duodenalgeschwüre - leiden oder gelitten haben. Vor Narkosen oder chirurgischen Eingriffen sollen ältere Patienten, Kranke mit erhöhtem Risiko eines Nierenversagens sowie Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko das Präparat nicht erhalten, da, wie bei allen NSAR, ein erhöhtes Risiko eines akuten Nierenversagens und die Möglichkeit von Hämostasestörungen bestehen.
Eine Kombinationsbehandlung mit Salizylaten oder anderen NSAR sollte wegen des erhöhten Risikos gastrointestinaler Nebenwirkungen vermieden werden.

Vorsichtsmassnahmen
Wie bei anderen NSAR, sollte man von einer gleichzeitigen Behandlung mit Antikoagulantien und/oder oralen Antidiabetika absehen, wenn der Patient nicht genau überwacht werden kann.
Die Hemmung der Prostaglandinsynthetase kann eine unerwünschte Wirkung auf die Nierenfunktion ausüben. Es ist daher, wie bei anderen NSAR, auch bei Tilcotil notwendig, die Nierenfunktion (Blutharnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Ödembildung, Gewichtszunahme usw.) in angemessener Weise zu überwachen, wenn ein NSAR älteren Patienten oder solchen verabreicht wird, deren besondere Situation das Risiko eines Nierenversagens erhöhen könnte. Dazu gehören:
- bestehende Nierenkrankheit;
- beeinträchtigte Nierenfunktion bei Diabetikern;
- Leberzirrhose;
- dekompensierte Herzinsuffizienz;
- Hypovolämie;
- gleichzeitige Behandlung mit Diuretika;
- gleichzeitige Behandlung mit Medikamenten von bekanntem nephrotoxischem Potential.

Schwangerschaft/Stillzeit

1. und 2. Trimenon: Schwangerschafts-Kategorie B. Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für die Feten gezeigt, aber man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Deshalb steht die Unbedenklichkeit der Anwendung von Tilcotil während der Schwangerschaft oder der Laktationszeit noch nicht fest.

3. Trimenon: Schwangerschafts-Kategorie D. Wegen möglichen vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli und möglicher Wehenhemmung soll Tilcotil nicht angewendet werden.

Unerwünschte Wirkungen

Während klinischer Prüfungen über ein bis fünf Tage hat sich die parenterale Form von Tilcotil in der empfohlenen Dosierung von 20 mg/Tag im allgemeinen als gut verträglich erwiesen. Die lokale Verträglichkeit war gut. Bei Behandlung mit der parenteralen Form waren unerwünschte klinische Wirkungen oder Abweichungen der Laborwerte gewöhnlich nur leichter Natur und vorübergehend. Sie verschwanden, selbst wenn die Behandlung mit der oralen Form fortgesetzt wurde.
Bei zwei Wochen bis zu einem Jahr dauernden klinischen Prüfungen mit der oralen oder rektalen Darreichungsform erwies sich Tilcotil in der empfohlenen Tagesdosis von 20 mg im allgemeinen als gut verträglich. Bei etwa 12,5% der Patienten wurden unerwünschte klinische Wirkungen oder Abweichungen der Laborwerte beobachtet. Gewöhnlich waren diese Effekte leichter Natur und vorübergehend; sie verschwanden trotz Fortsetzung der Behandlung. Sie machten nur bei etwa 1% aller Patienten eine Unterbrechung der Behandlung mit Tilcotil in der Tagesdosis von 20 mg notwendig. Aufgrund dieser Prüfungen lässt sich das Auftreten unerwünschter Wirkungen wie folgt abschätzen:
Bei einer Behandlungsdauer von einigen Wochen (bis zu drei Monaten):
11%:Magen-Darm-Trakt (Magenschmerzen, Sodbrennen, Nausea, Durchfall, Verstopfung; selten: Blutungen, Ulzera, Perforationen);
3%:Zentralnervensystem (Schwindel und Kopfschmerzen);
1-2%:Haut (Pruritus - nach rektaler Anwendung auch im Analbereich -, Exanthem, Erythem, Urtikaria). Wie bei anderen NSAR können in seltenen Fällen schwere Hautreaktionen, wie Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom, auftreten;
1-2%:Harntrakt und Niere (Anstieg des Blutharnstoff-Stickstoffs oder des Kreatinins);
1-2%:Leber und Gallenwege (Anstieg von SGOT, SGPT, γ-GT, Bilirubin).
Selten beobachtete Wirkungen waren: Senkung der Hämoglobinwerte, Granulozytopenie, Thrombozytopenie, leichte Ödeme und Photodermatose.
Langzeitstudien (12-48 Monate) lassen keine Erhöhung der Nebenwirkungshäufigkeit erkennen.
Überempfindlichkeitsreaktionen wie Dyspnoe, Asthma und Angioödem sind möglich.
Auch kann in Einzelfällen erhöhter Blutdruck auftreten, insbesondere bei Patienten, die mit kardiovaskulär wirksamen Medikamenten behandelt werden.
In Einzelfällen wurden Vasculitis und Hepatitis beobachtet.

Interaktionen

Keine Interaktion wurde mit gleichzeitig in den empfohlenen Dosen verabreichten Antazida, Probenecid, Cimetidin, Warfarin und Phenprocoumon festgestellt. Wie bei anderen NSAR verdrängen Salizylate das Tenoxicam von den Proteinbindungsstellen und erhöhen damit die Clearance und das Verteilungsvolumen von Tenoxicam (siehe Anwendungseinschränkungen). Bei gleichzeitiger Behandlung mit Tilcotil und oralen Antidiabetika sollte eine genaue Kontrolle der Blutzuckerwerte erfolgen. Eine Wechselwirkung mit den blutzuckersenkenden Arzneimitteln Glibornurid und Tolbutamid wurde nicht festgestellt.
Keine klinisch relevante Interaktion wurde bei den wenigen Patienten gefunden, die ergänzend zu Tenoxicam Gold oder Penicillamin erhielten. Bei Patienten, die gleichzeitig mit verschiedenen Antihypertensiva behandelt wurden, waren keine Änderungen des Blutdrucks oder der Herzfrequenz festzustellen. Trotzdem kann eine Verminderung der Wirkung von blutdrucksenkenden Mitteln nicht ausgeschlossen werden.
Ebenso wurden während der klinischen Prüfungen keine Interaktionen mit Digitalispräparaten beobachtet. Wie allgemein für NSAR gültig, sollte Tilcotil nicht gleichzeitig mit kaliumsparenden, entwässernden Arzneimitteln (Diuretika) verabreicht werden. Bis zum Vorliegen weiterer Erkenntnisse kann nicht ausgeschlossen werden, dass die harntreibende Wirkung anderer entwässernder Arzneimittel durch Tilcotil vermindert werden kann.
Es wurde keine klinisch relevante Interaktion zwischen Tilcotil und dem niedermolekularen Heparin beobachtet.

Überdosierung

Obwohl noch keine Erfahrungen mit einer akuten Überdosierung von Tenoxicam bestehen, kann erwartet werden, dass die unter Unerwünschte Wirkungen erwähnten Symptome und Beschwerden in verstärktem Masse auftreten.
Im Falle einer tatsächlichen oder vermuteten Überdosierung ist das Medikament abzusetzen. Ein spezifisches Antidot ist gegenwärtig nicht bekannt. Zur Behandlung der Überdosierung sind absorptionsmindernde und eliminationsbeschleunigende Massnahmen angezeigt. Gastrointestinale Störungen können mit Antazida und H 2 -Rezeptoren-Blockern behandelt werden. Falls erforderlich, kann die Elimination von Tenoxicam durch die Gabe von dreimal 4 g Cholestyramin signifikant beschleunigt werden.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Unter 30 °C lagern und vor Feuchtigkeit schützen.
Das Medikament darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit EXP bezeichneten Datum verwendet werden.

IKS-Nummern

46929, 47494, 48980.

Stand der Information

Juni 1993.
RL88