Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Actilyse steht zur Behandlung von akutem Myokardinfarkt, akuter massiver Lungenembolie und akutem ischämischem Hirnschlag in unterschiedlichen Dosierstärken zur Verfügung.
Die geeignete Dosisstärke von Actilyse muss sorgfältig entsprechend der vorgesehenen Anwendung gewählt werden. Die Dosisstärke 2 mg von Actilyse Cathflo 2 mg ist nicht für die Anwendung bei akutem Myokardinfarkt, akuter massiver Lungenembolie oder akutem ischämischem Hirnschlag indiziert (wegen des Risikos einer massiven Unterdosierung). Bei diesen Anwendungsgebieten sind nur die Dosisstärken 10 mg, 20 mg und 50 mg von Actilyse indiziert.
Es wird empfohlen, dass die Behandlung mit Actilyse unter Reanimationsbedingungen erfolgt.
Hypersensitivität
Immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen in Verbindung mit der Gabe von Actilyse können durch den Wirkstoff Alteplase oder einen der Hilfsstoffe (siehe Kontraindikationen) hervorgerufen werden.
Es wurde keine anhaltende Bildung von Antikörpern gegen das rekombinante humane gewebespezifische Plasminogenaktivator-Molekül nach der Behandlung beobachtet. Es liegen keine systematischen Erfahrungen zur erneuten Gabe von Actilyse vor.
Ausserdem besteht ein Risiko für nicht immunologisch vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen.
Angioödeme sind die am häufigsten beobachtete Überempfindlichkeitsreaktion im Zusammenhang mit Actilyse. Dieses Risiko kann bei der Indikation «akuter ischämischer Hirnschlag» und/oder durch die begleitende Behandlung mit ACE-Hemmern erhöht sein (siehe Abschnitt «Interaktionen»).
Für alle Indikationen sind die Patienten während und bis zu 24 Stunden nach der Infusion im Hinblick auf Angioödeme zu überwachen.
Im Fall einer schweren Überempfindlichkeitsreaktion (z.B. Angioödem) sollte unverzüglich die Infusion beendet und eine geeignete Behandlung (ggf. inklusive Intubation) eingeleitet werden.
Blutungen
Das Risiko intrazerebraler Blutungen ist bei älteren Patienten erhöht. Da der therapeutische Nutzen allerdings ebenfalls gerade bei älteren Patienten höher sein kann, muss eine sehr sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.
Wie bei allen Thrombolytika ist bei der Anwendung von Actilyse der erwartete therapeutische Nutzen sehr sorgfältig gegen allfällige Risiken abzuwägen; dies gilt insbesondere bei
·Hämorrhagischer Retinopathie, z.B. bei Diabetes (Sehstörungen können auf eine hämorrhagische Retinopathie hinweisen) oder anderen hämorrhagischen Augenleiden.
·kleineren frischen Traumen wie Biopsien, Punktion grösserer Gefässe, intramuskulären Injektionen, Herzmassage zur Reanimation,
·Situationen mit erhöhter Blutungsgefahr, die im Abschnitt «Kontraindikationen» nicht erwähnt sind.
Bei Patienten, die mit oralen Antikoagulantien vortherapiert sind, muss der Gerinnungsstatus vor Beginn der Actilyse Therapie bestimmt werden. Eine Therapie mit Actilyse kann in Betracht gezogen werden, wenn keine klinisch relevante gerinnungshemmende Wirkung nachgewiesen werden kann.
Der Gebrauch von starren Kathetern und unnötige Manipulation des Patienten sind zu vermeiden, um Gefässe nicht zu verletzen.
Sollte eine bedrohliche Blutung (insbesondere Hirnblutung) auftreten, so ist die fibrinolytische Therapie abzubrechen und eine begleitende Heparingabe ist sofort zu beenden. Eine Substitution der Gerinnungsfaktoren ist allerdings wegen der kurzen Halbwertszeit von Actilyse und wegen des geringen Einflusses auf die systemischen Gerinnungsfaktoren im Allgemeinen nicht notwendig. Bei den meisten Patienten, die eine Blutung erleiden, genügt es, die Thrombolyse- und Antikoagulantien-Therapie abzusetzen, den Volumenverlust auszugleichen und die Blutgefässe zu komprimieren. Falls Heparin innerhalb von 4 Stunden vor Blutungsbeginn oder noch anschliessend gegeben wurde, ist die Gabe von Protamin zu erwägen. Bei den wenigen Patienten, die auf diese konservativen Massnahmen nicht ansprechen, kann eine sorgfältige Anwendung von Transfusionspräparaten angezeigt sein. Zu erwägen sind Gaben von Kryopräzipitat, frisch gefrorenem Plasma und Thrombozyten, wobei nach jeder Verabreichung die klinischen Parameter und die Laborwerte zu kontrollieren sind. Bei Verabreichung von Kryopräzipitat soll ein Fibrinogenspiegel von 1 g/l angestrebt werden. Als weitere Alternative sind Antifibrinolytika verfügbar.
Die angegebenen Maximaldosen dürfen nicht überschritten werden, da diese mit einem Anstieg des Risikos intrakranieller Blutungen einhergeht (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»).
Zusätzlich sind für die Therapie des akuten Myokardinfarkts und der akuten massiven Lungenembolie die folgenden Vorsichtsmassnahmen und Warnhinweise zu beachten:
·Systolischer Blutdruck >160 mmHg (siehe «Kontraindikationen»).
Zusätzlich sind für die Therapie des akuten Myokardinfarkts die folgenden Vorsichtsmassnahmen und Warnhinweise zu beachten:
·Koronare Thrombolyse kann Arrhythmien assoziiert mit Reperfusion auslösen. Reperfusionsarrhythmien können zum Herzstillstand führen, lebensbedrohlich sein und eine konventionelle antiarrhythmische Therapie erfordern.
·Der gleichzeitige Gebrauch von GPIIb/IIIa Rezeptorantagonisten erhöht das Blutungsrisiko.
·Bei Patienten mit einem Linksherzthrombus kann der Gebrauch von Thrombolitika das Risiko thromboembolistischer Ereignisse erhöhen (z.B. Mitralstenose, Vorhofflimmern).
Zusätzlich sind für die Therapie des akuten ischämischen Hirnschlags die folgenden Vorsichtsmassnahmen und Warnhinweise zu beachten:
Blutungen
Die intrazerebrale Blutung stellt die häufigste Nebenwirkung dar (bis zu 15% der Patienten), jedoch ohne einen relevanten Anstieg von Gesamtmorbidität oder Gesamtmortalität in einer Studie mit 624 Patienten (NINDS Studie).
Verglichen mit anderen Anwendungsgebieten tragen Patienten mit einem akuten ischämischen Hirnschlag, der mit Actilyse behandelt wird, ein signifikant höheres Risiko intrakranieller Blutungen, zumal die Blutungen vorwiegend in das vom Infarkt betroffene Gebiet hinein erfolgen. Dies gilt insbesondere unter folgenden Bedingungen:
·alle Situationen, die unter «Kontraindikationen» aufgeführt sind, sowie ganz allgemein alle Situationen, die ein hohes Blutungsrisiko einschliessen,
·Später Behandlungsbeginn
·Patienten, die mit Acetylsalicylsäure (ASS) vorbehandelt sind, können ein höheres intrakranielles Blutungsrisiko haben, besonders wenn die Behandlung mit Actilyse sich verzögert.
·verglichen mit jüngeren Patienten ist der Behandlungserfolg einer Thrombolyse bei Patienten in einem fortgeschrittenen Alter (über 80 Jahre) unabhängig von der Behandlung möglicherweise etwas schlechter und es kann im Zuge der Thrombolyse ein höheres Risiko für intrazerebrale Blutungen bestehen. Im Allgemeinen bleibt das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Thrombolyse bei Patienten in fortgeschrittenem Alter positiv. Der Nutzen einer Thrombolyse bei Patienten mit akutem ischämischem Hirnschlag sollte individuell gegen die erwarteten Risiken abgewogen werden.
Die Behandlung der Patienten soll nicht später als 4.5 Stunden nach Einsetzen der Symptome begonnen werden (siehe «Kontraindikationen»), da sich sonst ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis ergibt, das sich wie folgt erklärt:
·die erwünschten Effekte der Behandlung nehmen mit der Zeit ab,
·besonders bei Patienten, die zuvor mit ASS behandelt wurden, steigt die Sterblichkeitsrate,
·das Risiko symptomatischer Blutungen erhöht sich.
Überwachung des Blutdrucks
Die Überwachung des Blutdrucks während, sowie bis zu 24 Stunden nach der Verabreichung des Arzneimittels ist sinnvoll. Eine intravenöse Hochdruckbehandlung wird bei einem systolischen Blutdruck über 180 mmHg bzw. einem diastolischen Blutdruck über 105 mmHg empfohlen.
Spezielle Patientengruppen mit einem verminderten Nutzen gegenüber den Risiken
Der therapeutische Nutzen ist bei Patienten mit einem Hirnschlag in der Vorgeschichte (siehe «Kontraindikationen») oder einem schlecht eingestellten bzw. unbehandelten Diabetes von vornherein vermindert, dennoch ist auch bei diesen Patienten das Nutzen-Risiko-Verhältnis als positiv anzusehen.
Bei Patienten mit ausgedehnten Infarkten (z.B. mehr als 1/3 des Versorgungsgebiets der mittleren Gehirnarterie, Masseneffekt, Verschiebung der Mittellinie) besteht eine grössere Gefahr eines ungünstigen Ausgangs einschliesslich schwerwiegender Blutungen und des Todes. Für diese Patienten sollte das Nutzen-Risiko-Verhältnis besonders eingehend erwogen werden.
Bei Schlaganfall-Patienten sinkt die Wahrscheinlichkeit für einen günstigen Ausgang mit der Zeitspanne, die zwischen Behandlungsbeginn und Auftreten der Symptome vergangen ist, zunehmendem Lebensalter, zunehmendem Schweregrad des Schlaganfalls sowie erhöhtem Blutglucosespiegel zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme; die Wahrscheinlichkeit für bleibende schwerwiegende Behinderungen und Tod oder symptomatische intrakranielle Blutungen steigen dabei unabhängig von der Art der Behandlung.
Gehirnödem
Die Reperfusion des ischämischen Gebietes kann in der Infarktzone ein Gehirnödem auslösen. Patienten mit langjährig ungenügend behandelter arterieller Hypertonie, solche mit Vorhofflimmern oder mit Leukenzephalopathie, weisen möglicherweise ein erhöhtes Risiko für einen Hirnschlag mit Behinderung oder Todesfolge und/oder mittlerer bis schwerer Gehirnblutung auf. Bei diesen Patienten soll die Indikation zur Thrombolyse besonders sorgfältig gegen die Risiken abgewogen werden.
Patienten mit Hirnschlag und deren Angehörige sollen über Risiken und potentiellen Nutzen einer Thrombolyse sehr sorgfältig informiert werden.
Kinder und Jugendliche
Zur Anwendung von Actilyse bei Kindern und Jugendlichen liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen vor.
Bei Jugendlichen ≥16 Jahre sollte der Nutzen sorgfältig individuell gegen die Risiken abgewogen werden.
Jugendliche ≥16 Jahre sollten gemäss den Behandlungsleitlinien für Erwachsene behandelt werden, nachdem ein thromboembolischer arterieller ischämischer Schlaganfall bestätigt wurde (Auschluss von «Stroke Mimics»).