Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Nichtmelanozytäre Malignome der Haut
In zwei epidemiologischen Studien auf der Basis des dänischen Krebsregisters wurde ein erhöhtes Risiko für nicht-melanozytäre Malignome der Haut (NMSC) in Form von Basalzell- und Plattenepithelkarzinomen (BCC und SCC) unter zunehmender kumulativer Hydrochlorothiazid (HCTZ)-Exposition beobachtet. Die photosensibilisierende Wirkung von HCTZ könnte als potenzieller Mechanismus an der NMSC-Entwicklung beteiligt sein.
Patienten, die HCTZ anwenden, sind über das NMSC-Risiko aufzuklären und anzuweisen, ihre Haut regelmässig auf neue Läsionen zu kontrollieren und jegliche verdächtige Hautveränderungen umgehend zu melden. Den Patienten sind Präventivmassnahmen wie eine begrenzte Sonnenlicht-/UV-Exposition und ein angemessener Sonnenschutz bei Exposition zu empfehlen, um das Hautkrebsrisiko zu minimeren. Verdächtige Hautveränderungen sind umgehend zu untersuchen, gegebenenfalls mittels histologischer Analyse von Biopsien. Bei Patienten mit NMSC in der Vorgeschichte ist die Anwendung von HCTZ möglicherweise zu überdenken (siehe auch Abschnitt «Unerwünschte Wirkungen»).
Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)
Schwere Fälle von akuter Respirationstoxizität, einschliesslich ARDS, wurden nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid berichtet. Das Lungenödem entwickelt sich typischerweise innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid. Zu Beginn treten Symptome wie Dyspnoe, Fieber, Verschlechterung der Lungenfunktion und Hypotonie auf. Bei Verdacht auf ein ARDS sollte Quinapril/HCTZ abgesetzt und eine geeignete Behandlung eingeleitet werden. Hydrochlorothiazid sollte nicht an Patienten verabreicht werden, bei denen zuvor ein ARDS nach Einnahme von Hydrochlorothiazid aufgetreten ist.
Angioödeme im Kopf-/Halsbereich
Über das Auftreten von angioneurotischen Ödemen bei Patienten, die mit ACE-Inhibitoren einschliesslich Quinapril behandelt worden sind, wurde berichtet. Falls es zum Auftreten von Kehlkopfstridor oder Angioödemen im Gesichtsbereich, der Zunge oder des Kehlkopfes kommt, sollte Accuretic sofort abgesetzt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden. Der Patient sollte bis zum Abklingen der Schwellung sorgfältig überwacht werden. Wenn die Schwellung auf Gesicht und Lippen begrenzt ist, verschwindet sie gewöhnlich auch ohne Behandlung; zur symptomatischen Therapie kann der Einsatz von Antihistaminika nützlich sein. Angioödeme mit Beteiligung des Kehlkopfes können dagegen lebensbedrohlich sein. Bei Beteiligung der Zunge oder des Kehlkopfes, die eine Obstruktion der Atemwege vermuten lässt, sollte unverzüglich eine angemessene Therapie (z.B. Gabe von Adrenalin) eingeleitet werden.
Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit einem mTOR-Inhibitor (z.B. Temsirolimus), einem DPP-4-Inhibitor (z.B. Vildagliptin) oder einem neutralen Endopeptidase-Inhibitor (z.B. Sacubitril) erhalten, kann ein erhöhtes Risiko von Angioödemen bestehen. Bei Patienten, die bereits einen ACE-Inhibitor anwenden, ist daher bei Beginn einer Behandlung mit einem mTOR-Inhibitor, einem DPP-4-Inhibitor oder einem neutralen Endopeptidase-Inhibitor Vorsicht geboten.
Intestinales Angioödem
Bei Patienten, die mit ACE-Inhibitoren therapiert wurden, wurde über das Auftreten von intestinalem Angioödem berichtet. Symptome waren abdominale Schmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen). Bei einigen Fällen lag keine frühere Anamnese eines Angioödems im Gesichtsbereich vor und die C-1 Esterase-Werte lagen im Normalbereich. Das Angioödem wurde u.a. durch abdominale CT- oder Ultraschalluntersuchung oder während einer Operation diagnostiziert. Die Symptome verschwanden nach Beendigung der Therapie mit dem ACE-Inhibitor. Intestinales Angioödem sollte in die Differentialdiagnose von mit ACE-Inhibitoren behandelten Patienten aufgenommen werden, die unter abdominalen Schmerzen leiden.
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Inhibitor-Therapie in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch die Therapie mit einem ACE-Inhibitor ein Angioödem ausgelöst wird.
Anaphylaktoide Reaktionen
Hämodialyse/Low-density lipoprotein (LDL)-Apherese: Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Inhibitoren und Polyacrylnitril-metallylsulfonat-high-flux-Membranen oder LDL-Apherese mit Dextransulfat im Rahmen einer Dialysebehandlung besteht die Gefahr, dass anaphylaktoide Reaktionen (Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum Schock) auftreten. Diese Kombination muss daher vermieden werden, entweder durch den Gebrauch anderer Arzneimittel gegen den hohen Blutdruck oder durch die Anwendung anderer Membranen bei der Dialyse.
Desensibilisierung/Insektenstiche: Zu anaphylaktoiden Reaktionen kann es bei Patienten kommen, die während der Behandlung mit einem ACE-Inhibitor eine Therapie zur Desensibilisierung mit Wespen- und Bienengift erhalten. Accuretic muss daher abgesetzt werden, bevor mit der Desensibilisierungstherapie begonnen wird. In solchen Fällen darf Accuretic nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktoiden Reaktionen kommen.
Hypotonie
Eine symptomatische Hypotonie wurde bei Hypertonikern unter Medikation mit dem Wirkstoff Quinapril nur gelegentlich beobachtet. Sie kann jedoch bei Patienten mit Salz- oder Volumenverlust (z.B. bei Vorbehandlung mit Diuretika, nach Durchfällen und Erbrechen, bei Diät mit eingeschränkter Kochsalzzufuhr) unter einer Therapie mit ACE-Inhibitoren auftreten.
Die Kombinationstherapie Quinapril/Hydrochlorothiazid sollte bei Patienten mit einer antihypertensiven Begleitmedikation mit Vorsicht angewendet werden. Die Thiazid-Komponente von Quinapril/Hydrochlorothiazid kann die Wirkung anderer antihypertensiver Arzneimittel, insbesondere Ganglien- oder peripher adrenerger Blocker, potenzieren. Die antihypertensive Wirkung der Thiazid-Komponente kann ausserdem bei Patienten nach Sympathektomie verstärkt sein.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Neigung zur Hypotonie sollte die Therapie mit Accuretic in der empfohlenen Dosis unter enger ärztlicher Überwachung begonnen werden. Innerhalb der ersten zwei Wochen nach Behandlungsbeginn sowie nach eventueller Dosiserhöhung sollten diese Patienten auf Anzeichen einer Hypotonie überwacht werden. Analoge Überlegungen gelten auch für Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder zerebrovaskulären Erkrankungen.
Beim Auftreten einer symptomatischen Hypotonie sollte der Patient flach gelagert werden. Nötigenfalls ist eine Infusion von physiologischer Kochsalzlösung angezeigt. Eine vorübergehende symptomatische Hypotonie ist keine Gegenanzeige für eine weitere Behandlung mit Accuretic. In solchen Fällen ist jedoch eine Dosisverringerung von Accuretic zu erwägen.
Blutbild
Unter der Behandlung mit ACE-Inhibitoren ist in sehr seltenen Fällen bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie, häufiger jedoch bei Patienten mit Niereninsuffizienz, insbesondere bei gleichzeitigen Kollagenkrankheiten eine Agranulozytose oder Knochenmarksdepression aufgetreten. Innerhalb der klinischen Prüfungen mit Quinapril sind gelegentlich Fälle von Neutropenie, selten von Thrombozytopenie bzw. Panzytopenie aufgetreten. Die Kausalität dieser Veränderungen ist nicht gesichert, das Blutbild normalisierte sich ausserdem im weiteren Verlauf der Behandlung. Dennoch sollte, wie unter Behandlung mit anderen ACE-Inhibitoren, bei Patienten mit Kollagenkrankheiten und/oder Nierenfunktionsstörungen das weisse Blutbild überwacht werden.
Bei Monotherapie mit dem Wirkstoff Hydrochlorothiazid wurden Blutbildveränderungen wie Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie beobachtet.
Systemischer Lupus erythematodes
Thiazid-Diuretika können eine Exazerbation oder Aktivierung eines systemischen Lupus erythematodes hervorrufen.
Ältere Patienten
In diesen Fällen ist eine Dosisanpassung erforderlich (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Nierenfunktionsstörungen
Aufgrund der inhibitorischen Wirkung auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System können bei prädisponierten Patienten Störungen der Nierenfunktion auftreten. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, deren Nierenfunktion von der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems abhängt, kann die Behandlung mit einem ACE-Inhibitor wie Quinapril mit Oligurie und/oder progressiver Azotämie, selten akutem Nierenversagen und/oder Tod einhergehen.
Die Halbwertszeit von Quinaprilat ist proportional zum Absinken der Kreatinin-Clearance verlängert. Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von <60 ml/min benötigen eine niedrigere Anfangsdosierung mit Quinapril (siehe «Dosierung/Anwendung»). Die Dosierung sollte entsprechend dem therapeutischen Ansprechen gesteigert und die Nierenfunktion eng überwacht werden, obwohl Studien darauf hinweisen, dass Quinapril keine Verschlechterung der Nierenfunktion herbeiführt.
Bei einigen mit Quinapril behandelten Patienten mit Hypertonie ohne bestehende vaskuläre Nierenerkrankung wurde ein Anstieg von Blutharnstoff-Stickstoff und Serumkreatinin beobachtet, der gewöhnlich geringfügig ausgeprägt und von vorübergehender Natur war und insbesondere dann auftrat, wenn Quinapril zusammen mit einem Diuretikum verabreicht wurde. Die Wahrscheinlichkeit für ein Ansteigen dieser Laborwerte ist bei Patienten mit bestehender Nierenfunktionsstörung erhöht. Eine Dosisverminderung kann in diesen Fällen angezeigt sein. Die Untersuchung eines Hypertonikers sollte immer die Bestimmung der Nierenfunktion beinhalten.
Leberfunktionsstörungen
Die Kombinationstherapie Quinapril/Hydrochlorothiazid sollte bei Patienten mit verminderter Leberfunktion oder progressiver Lebererkrankung nur mit Vorsicht und nach sehr kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung unter regelmässiger Kontrolle repräsentativer klinischer und laborchemischer Parameter angewendet werden, da geringfügige Änderungen des Flüssigkeits- oder Elektrolytgleichgewichts zu einem hepatischen Koma führen können. Der Metabolismus von Quinapril zu Quinaprilat ist normalerweise abhängig von der hepatischen Esterase. Bei Patienten mit alkoholischer Zirrhose sind die Quinaprilat-Konzentrationen aufgrund verminderter Deesterifikation von Quinapril erniedrigt.
Elektrolytstoffwechsel
Bei Patienten mit Salz- oder Flüssigkeitsverlusten (z.B. diuretische Vorbehandlung, natriumarme Diät, Erbrechen oder Durchfall) müssen diese Verluste vor Therapiebeginn ausgeglichen werden.
Elektrolyte sollten in regelmässigen Abständen gemessen werden, um allfällige Störungen zu erfassen.
Unter Monotherapie mit dem Wirkstoff Quinapril kann die Serumkaliumkonzentration ansteigen. Dieser Effekt kann mithelfen, die durch Diuretika vom Thiazid-Typ (wie z.B. Hydrochlorothiazid) hervorgerufene Hypokaliämie zu vermindern. Eine gleichzeitige Anwendung von kaliumsparenden Diuretika und Accuretic wird nicht empfohlen.
Chloridverluste aufgrund einer Therapie mit einem Thiazid-Diuretikum sind gewöhnlich leicht ausgeprägt und benötigen im Normalfall keine spezifische Behandlung (ausser z.B. bei Leber- oder Nierenfunktionsstörung).
Eine Verdünnungs-Hyponatriämie kann bei ödematösen Patienten bei heissem Wetter auftreten. Die Therapie sollte eher die Einschränkung der Wasserzufuhr als die Gabe von Salz umfassen, ausser im seltenen Fall einer lebensbedrohlichen Hyponatriämie. Bei Salzverarmung ist die Salzgabe die Therapie der Wahl.
Die Kalziumausscheidung ist bei Thiazid-Diuretika herabgesetzt. Bei wenigen Patienten wurden pathologische Veränderungen der Nebenschilddrüse mit Hyperkalzämie und Hypophosphatämie während einer Langzeittherapie beobachtet. Ernsthafte Komplikationen eines Hyperparathyroidismus (Nephrolithiasis, Knochenresorption, peptische Ulzera) wurden nicht beobachtet.
Thiazid-Diuretika sollten abgesetzt werden, bevor Untersuchungen der Nebenschilddrüse vorgenommen werden.
Die Ausscheidung von Magnesium kann durch Thiazid-Diuretika erhöht werden. Hypomagnesiämie kann daraus resultieren.
Hyponatriämie und SIADH
Das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) und eine nachfolgende Hyponatriämie wurden in einigen Patienten beobachtet, die mit anderen ACE-Inhibitoren behandelt worden waren. Eine regelmässige Kontrolle der Serumnatriumwerte wird besonders empfohlen bei älteren Patienten und anderen Patienten, welche ein Risiko für Hyponatriämie aufweisen.
Chirurgie/Anästhesie
Obwohl eine Hypotonie, ausgelöst durch die gleichzeitige Verabreichung von Quinapril und Anästhetika, bisher nicht beobachtet wurde, ist bei grosschirurgischen Eingriffen oder Anästhesien Vorsicht geboten. Es ist bekannt, dass ACE-Inhibitoren die Angiotensin-II-Bildung hemmen. Kompensatorische Renin-Freisetzungen können somit während der Narkose zu keiner Blutdrucksteigerung führen. Eine eventuell auftretende Hypotonie kann durch Volumenexpansion korrigiert werden.
Aderhauterguss (choroidal effusion), akute Myopie und sekundäres Winkelverschlussglaukom
Hydrochlorothiazidhaltige Arzneimittel können eine idiosynkratrische Reaktion auslösen, die zu «choroidal effusion» mit Gesichtsfeldausfall, vorübergehender Myopie und akutem Winkelverschlussglaukom führen kann. Die Symptome schliessen akut auftretende Visusreduktion oder Augenschmerzen ein und treten typischerweise innerhalb von Stunden bis Wochen nach Therapiebeginn auf. Das unbehandelte Winkelverschlussglaukom kann zu permanentem Visusverlust führen. Die primäre Therapie besteht im unverzüglichen Absetzen des Arzneimittels. Falls der intraokulare Druck erhöht bleibt, muss eine sofortige medizinische Behandlung oder ein operativer Eingriff erwogen werden. Risikofaktoren für die Entwicklung eines Winkelblockglaukoms können die Anamnese einer Sulfonamid- oder Penicillinallergie sein.
Aortenstenosen
Bei Patienten mit Aortenstenose oder anderen Abflussbehinderungen soll Accuretic nur mit grösster Vorsicht angewendet werden.
Renovaskuläre Hypertonie
Vorsicht ist bei Hypertonikern mit uni- oder bilateraler Nierenarterienstenosen geboten. Bei solchen Patienten ist die Nierenfunktion vor allem in den ersten Wochen der Behandlung zu überwachen. Dies gilt auch nach einer Nierentransplantation.
Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden. Ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Accuretic ausschleichend beendet werden (siehe Fachinformation des Betablockers).
Andere metabolische Störungen
Thiazid-Diuretika können den Cholesterin-, Triglyzerid- und Harnstoffserumspiegel erhöhen. Diese Effekte sind im Normalfall geringfügig ausgeprägt, können jedoch bei prädisponierten Patienten Gicht und Diabetes auslösen.
Diabetes mellitus
Eine durch Thiazid-Diuretika bedingte Hyperglykämie kann die Blutzuckerkontrolle erschweren. Ein Mangel an Serumkalium kann zu einer Verstärkung der Glukoseintoleranz führen. Bei Bedarf sind daher eine Überwachung der Blutzuckerwerte sowie die Gabe von Kaliumsupplementen, um adäquate Serumkaliumspiegel aufrechtzuerhalten, erforderlich; die Antidiabetika sind entsprechend anzupassen (siehe «Interaktionen»).
Ein latenter Diabetes mellitus kann während der Thiazid-Diuretika Therapie manifest werden.
Bei der Therapie von insulinpflichtigen oder mit oralen Antidiabetika behandelten diabetischen Patienten können bei gleichzeitiger Einnahme von ACE-Inhibitoren Hypoglykämien auftreten. Eine engere Überwachung von Diabetikern könnte daher notwendig sein (siehe auch «Interaktionen»).
Patienten in Behandlung mit Lithium
Siehe «Interaktionen».
Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems (RAAS)
Es gibt Belege dafür, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Inhibitoren, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (einschliesslich eines akuten Nierenversagens) erhöht.
Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Inhibitoren, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird deshalb nicht empfohlen.
Wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.
ACE-Inhibitoren und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.
Gleichzeitige Verabreichung von NSARs
Siehe «Interaktionen».
Husten
Bei der Anwendung von ACE-Inhibitoren, einschliesslich Quinapril, wurde über Husten berichtet. Charakteristisch ist ein unproduktiver, resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Inhibitor-Therapie berücksichtigt werden.
Psoriasis und Verschlechterung der Psoriasis
Bei Patienten, die ACE-Inhibitoren erhielten, wurde über Psoriasis oder eine Verschlechterung der Psoriasis berichtet. Quinapril sollte bei Patienten, insbesondere solchen mit Psoriasis in der Anamnese oder Familienanamnese, mit Vorsicht angewendet werden. Das Absetzen von Quinapril sollte erwogen werden, wenn eine klinisch signifikante Psoriasis oder eine Verschlechterung der Psoriasis auftritt.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Bei Kindern und Jugendlichen wurde Accuretic nicht untersucht.
Hinweise zu den Hilfsstoffen
Accuretic Filmtabletten enthalten Lactose. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.