Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die empfohlenen Dosierungen und Häufigkeiten der Anwendung von BOTOX sollten nicht überschritten werden, da es zu einer Überdosierung, einer gesteigerten Muskelschwäche, der Ausbreitung des Toxins fern von der Injektionsstelle und der Bildung von neutralisierenden Antikörpern kommen kann. Als Anfangsdosis bei nicht vorbehandelten Patienten sollte die niedrigste empfohlene Dosis für die spezielle Indikation verabreicht werden.
Ärzte und Patienten müssen sich bewusst sein, dass unerwünschte Wirkungen auftreten können, obwohl vorherige Injektionen gut vertragen wurden. Daher ist bei jeder Verabreichung Vorsicht geboten.
Es wurden unerwünschte Wirkungen berichtet, die sich auf die Ausbreitung des Toxins fern von der Injektionsstelle beziehen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). In manchen Fällen führten diese zum Tode, die wiederum in einigen Fällen mit Dysphagie, Pneumonie und/oder Schwächezuständen assoziiert waren. Die Symptome entsprechen dem Wirkungsmechanismus von Botulinumtoxin und wurden Stunden bis Wochen nach der Injektion berichtet. Die Gefahr des Auftretens von Symptomen ist wahrscheinlich bei Patienten mit Erkrankungen und Begleiterkrankungen am grössten, die eine Prädisposition für diese Symptome darstellen. Hierzu zählen auch Kinder und Erwachsene, die aufgrund von Spastiken mit hohen Dosen behandelt werden.
Der behandelnde Arzt sollte mit der elektromyographischen Technik vertraut sein, wenn er bei Strabismus BOTOX injiziert. Die Wirkung von BOTOX bei Abweichungen über 50 Prismendioptrien bei restriktivem Strabismus, beim Duane-Syndrom und bei sekundärem Strabismus infolge einer früheren chirurgischen Überkorrektur des Muskelantagonisten ist zweifelhaft. Allenfalls sind mehrere Behandlungszyklen erforderlich.
Bei Patienten, die mit therapeutischen Dosen behandelt werden, kann auch gesteigerte Muskelschwäche auftreten.
Vor Beginn der Behandlung mit BOTOX müssen im Einzelfall Risiko und Nutzen abgewogen werden.
Über Dysphagie wurde auch nach Injektionen berichtet, die nicht in die zervikale Muskulatur erfolgten (für weitere Informationen siehe Abschnitt «Warnhinweise nach Indikation», «Zervikale Dystonie»).
BOTOX sollte nur mit äusserster Vorsicht und unter engmaschiger Überwachung bei Patienten mit subklinischen oder klinischen Anzeichen gestörter neuromuskulärer Reizleitung wie z.B. bei Myasthenia gravis oder Eaton-Lambert-Syndrom, bei Patienten mit peripheren motorisch-neuropathischen Erkrankungen (z.B. amyotropher Lateralsklerose oder motorischer Neuropathie) und bei Patienten mit neurologischen Grunderkrankungen angewendet werden. Diese Patienten können eine erhöhte Sensibilität für Wirkstoffe wie BOTOX haben, auch in therapeutischer Dosierung, was zu einer ausgeprägten Muskelschwäche und zu einem erhöhten Risiko für klinisch relevante systemische Wirkungen einschliesslich schwerer Dysphagie und respiratorischer Beeinträchtigung führen kann. Das Botulinumtoxin-Präparat soll bei diesen Patienten unter Aufsicht eines Spezialisten und nur angewendet werden, wenn der Nutzen der Behandlung das Risiko überwiegt. Patienten mit Dysphagie und Aspiration in der Anamnese sollen mit höchster Vorsicht behandelt werden.
Patienten und Pflegepersonal sollen darauf hingewiesen werden, dass sofort der Arzt zu verständigen ist, wenn Schluck-, Sprech- oder Atemstörungen auftreten.
Bislang bewegungsarme Patienten sollten darauf hingewiesen werden, körperliche Aktivitäten langsam und vorsichtig wieder zu beginnen.
Bevor der Arzt BOTOX anwendet, muss er sich mit der Anatomie des Patienten sowie irgendwelchen aufgrund chirurgischer Eingriffe entstandenen anatomischen Veränderungen vertraut machen. Injektionen in verletzliche anatomische Strukturen sind zu vermeiden.
Nach der Anwendung von BOTOX in Thoraxnähe wurde in Verbindung mit der Injektion über Pneumothorax berichtet. Vorsicht ist bei Injektionen in Nähe der Lunge (insbesondere der Apices) oder in andere verletzliche anatomische Strukturen geboten.
Es sind schwerwiegende unerwünschte Wirkungen, darunter auch mit tödlichem Verlauf, bei Patienten berichtet worden, die BOTOX nicht-indikationsgemäss (off-label) direkt in die Speicheldrüsen, in den orolingualen Rachenraum, in die Speiseröhre und in den Magen injiziert bekommen hatten. Einige Patienten hatten eine bereits bestehende Dysphagie oder ausgeprägte Schwächezustände.
Selten wurde über schwere und/oder sofortige Überempfindlichkeitsreaktionen einschliesslich Anaphylaxie, Serumkrankheit, Urtikaria, Weichteilödem und Dyspnoe berichtet. Einige dieser Reaktionen wurden nach der Anwendung von BOTOX als Monotherapie oder zusammen mit anderen Arzneimitteln berichtet, bei denen ähnliche Reaktionen bekannt sind. Bei Auftreten einer solchen Reaktion dürfen keine weiteren Injektionen mit BOTOX verabreicht werden, und es ist eine geeignete medikamentöse Therapie, z.B. Adrenalin, sofort einzuleiten. In einem Fall wurde über eine Anaphylaxie mit tödlichem Ausgang berichtet, bei einem Patienten, der eine Injektion von fälschlicherweise in 5 ml 1%iger Lidocainlösung aufgelöstes BOTOX erhielt.
Wie bei jeder Injektion kann eine mit dem Injektionsvorgang in Zusammenhang stehende Verletzung auftreten. Eine Injektion kann zu lokaler Infektion, Schmerzen, Entzündung, Parästhesie, Hypoästhesie, Druckempfindlichkeit, Schwellung, Erythem und/oder Blutung/Quetschung führen. Schmerzen und/oder Angst, die in Zusammenhang mit der Injektionsnadel stehen, können zu vasovagalen Reaktionen führen, z.B. Synkope, Hypotension, etc.
BOTOX sollte nur mit Vorsicht angewendet werden bei Entzündung der vorgesehenen Injektionsstelle(n) oder bei ausgeprägter Schwäche oder Atrophie des zu injizierenden Muskels. Bei Patienten mit peripheren motorisch-neuropathischen Erkrankungen (z.B. amyotropher Lateralsklerose oder motorischer Neuropathie) sollte BOTOX ebenfalls nur mit Vorsicht angewendet werden.
Unerwünschte Wirkungen nach Anwendung von BOTOX wurden berichtet, die das kardiovaskuläre System betrafen, wie Arrhythmie und Herzinfarkt, einige davon mit tödlichem Ausgang. Einige dieser Patienten wiesen Risikofaktoren, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, auf.
Neu oder wiederholt auftretende epileptische Anfälle wurden besonders bei Patienten mit Prädisposition für solche Vorkommnisse berichtet. Der genaue Zusammenhang dieser Vorfälle mit der Botulinumtoxin Injektion ist nicht nachgewiesen. Die Berichte über Vorkommnisse bei Kindern betrafen vorwiegend Patienten mit infantiler Zerebralparese, die gegen Spastik behandelt wurden.
Die Bildung Botulinumtoxin Typ A neutralisierender Antikörper kann die Wirksamkeit einer BOTOX Behandlung durch Inaktivierung der biologischen Aktivität des Toxins vermindern. Resultate einiger Studien deuten darauf hin, dass häufigere BOTOX Injektionen oder höhere Dosen die Inzidenz einer Antikörperbildung erhöhen können. Gegebenenfalls kann eine potentielle Antikörperbildung durch Gabe der niedrigsten Wirkdosis und Einhaltung des grösstmöglichen, klinisch vertretbaren Zeitraums zwischen den Injektionen reduziert werden.
Klinische Fluktuationen, wie sie bei Folgeinjektionen mit BOTOX (und allen anderen Botulinumtoxinen) auftreten können, sind möglicherweise auf unterschiedliches Vorgehen beim Rekonstituieren, auf die gewählten Injektionsintervalle, die injizierten Muskeln und eine geringfügig variierende Aktivität des Toxins, bedingt durch die verwendete biologische Testmethode, zurückzuführen.
Nach Hautkontakt mit BOTOX sollte die betroffene Hautstelle zunächst mit verdünnter Hypochlorit-Lösung gereinigt und danach gründlich unter fliessendem Wasser abgespült werden. Im Falle einer Nadelstichverletzung sollte der betroffene Hautbereich ebenfalls sofort gereinigt und der Patient überwacht werden, wie es im Kapitel «Überdosierung» empfohlen ist. Bei Augenkontakt mit BOTOX muss das betroffene Auge gründlich unter fliessendem Wasser oder mit einer hierfür geeigneten Lösung gespült werden.
Falls eine versehentliche Kontamination vermutet wird (z.B. Hautkontakt oder Nadelstichverletzung), sollte der Hautbereich sofort gereinigt werden. Der Patient sollte medizinisch überwacht werden, wie es im Kapitel «Überdosierung» empfohlen ist.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von BOTOX in anderen Anwendungsgebieten als denen, die für Kinder und Jugendliche im Kapitel «Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten» beschrieben werden, sind nicht nachgewiesen. Berichte nach Markteinführung über eine mögliche Verteilung des Toxins an vom Applikationsort entfernte Stellen wurden bei Kindern und Jugendlichen mit Begleiterkrankungen hauptsächlich infantiler Zerebralparese sehr selten berichtet. Im Allgemeinen lag die Dosierung, die in diesen Fällen verwendet wurde, über der empfohlenen Dosierung (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Selten wurde bei Kindern mit schwerer Zerebralparese nach einer Behandlung mit Botulinumtoxin über Todesfälle berichtet, die bisweilen mit Aspirationspneumonie im Zusammenhang stehen, darunter auch nach nicht-zugelassener (off-label) Anwendung (z.B. im Nackenbereich). Äusserste Vorsicht ist bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ausgeprägten neurologischen Schwächezuständen, Dysphagie oder einer Vorgeschichte von Aspirationspneumonie oder Lungenerkrankung geboten. Die Behandlung bei Patienten mit schlechtem zugrundeliegendem Gesundheitszustand sollte nur erfolgen, wenn eingeschätzt wird, dass der potentielle Nutzen für den einzelnen Patienten die Risiken überwiegt.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Vial, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Warnhinweise nach Indikation
NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN:
Blepharospasmus
Ein verringertes Blinzeln nach der Injektion von Botulinumtoxin in den M. orbicularis oculi kann zu kornealer Belastung, anhaltendem Epitheldefekt und Hornhautulzeration führen, insbesondere bei Patienten mit Störungen des VII. Hirnnervs. Eine sorgfältige Überprüfung der Hornhautempfindlichkeit bei vorausgegangener Operation ist angezeigt. Auf Injektionen in den medialen Bereich des Unterlids sollte verzichtet werden, um Ektropium zu vermeiden, und jeglicher Epitheldefekt ist aktiv zu behandeln. Gegebenenfalls sollten «künstliche Tränen», Augensalben, therapeutische weiche Kontaktlinsen oder die Anwendung einer Augenklappe oder Ähnliches in Betracht gezogen werden.
In den Weichteilen des Augenlids ist Ekchymose möglich. Wenn nach der Injektion ein leichter Druck auf die Injektionsstelle ausgeübt wird, kann diese Reaktion minimalisiert werden.
Aufgrund der anticholinergen Wirkung des Botulinumtoxins ist Vorsicht bei der Behandlung von Patienten mit Engwinkelglaukom angeraten, einschliesslich Patienten mit anatomisch bedingt engem Kammerwinkel.
Strabismus
BOTOX ist unwirksam bei chronischem paralytischem Strabismus, ausser um die Kontraktur des Muskelantagonisten in Zusammenhang mit einer chirurgischen Korrektur zu reduzieren. Bei der Anwendung von BOTOX zur Behandlung des Strabismus können retrobulbäre Blutungen und Bulbusperforationen auftreten.
Zervikale Dystonie
Bei zervikaler Dystonie können BOTOX-Injektionen sehr milde bis schwere Dysphagien hervorrufen. Als Folge der Dysphagie können Aspiration und Dyspnoe auftreten, in ganz seltenen Fällen mit der Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung. In seltenen Fällen wurde über das Auftreten von Dysphagie assoziiert mit Aspirationspneumonie und Tod berichtet. Die Dysphagie kann bis zu 2 bis 3 Wochen nach Injektion andauern, es wurde aber auch ein Andauern bis zu 5 Monaten nach der Injektion berichtet.
Das Auftreten von Dysphagie ist dosisabhängig und kann bei der Injektion in den M. sternocleidomastoideus durch eine Limitierung der Dosis auf < 100 Einheiten vermindert werden. Patienten mit kleineren Nackenmuskeln oder Patienten, die bilaterale Injektionen in den M. sternocleidomastoideus erhalten, haben ein grösseres Dysphagierisiko. Dysphagie ist auf die Ausbreitung des Toxins in die Ösophagusmuskulatur zurückzuführen. Patienten mit zervikaler Dystonie sollten über die mögliche unerwünschte Wirkung einer Dysphagie aufgeklärt werden.
Injektionen in den Levator scapulae können mit einem erhöhten Risiko an oberen Atemwegsinfektionen und Dysphagie assoziiert sein.
Dysphagie kann zu einer verringerten Nahrungs- und Wasseraufnahme beitragen, die zu Gewichtsverlust und Dehydration führt. Patienten mit subklinischer Dysphagie können ein erhöhtes Risiko für eine schwerere Dysphagie nach einer BOTOX Injektion haben.
Fokale Spastik
BOTOX wurde in der Behandlung fokaler Spastiken nur in Verbindung mit üblichen Standardtherapien untersucht und ist nicht als Ersatz für diese gedacht.
Es ist wenig wahrscheinlich, dass BOTOX den Bewegungsspielraum von Gelenken, die von einer fixen Kontraktur betroffen sind, verbessern kann.
BOTOX darf nicht für die Behandlung von fokaler Spastik des Fussgelenkes und des Fusses bei Erwachsenen nach einem Schlaganfall angewendet werden, wenn aufgrund der Reduzierung des Muskeltonus keine verbesserte Funktion (z.B. Verbesserung beim Gehen) oder Symptomlinderung (z.B. Schmerzlinderung) oder eine erleichterte Pflege zu erwarten ist.
Besondere Vorsicht ist geboten bei der Behandlung von Erwachsenen mit Spastik nach einem Schlaganfall, die ein erhöhtes Sturzrisiko haben könnten.
BOTOX sollte mit Vorsicht bei fokaler Spastik des Fussgelenkes und des Fusses bei älteren Schlaganfallpatienten mit ausgeprägter Komorbidität angewendet werden. Eine Behandlung sollte nur eingeleitet werden, wenn davon ausgegangen wird, dass der Nutzen der Behandlung die möglichen Risiken überwiegt.
BOTOX sollte für die Behandlung von Spastik in den unteren Extremitäten nach einem Schlaganfall nur nach Bewertung durch Ärzte mit Erfahrung im Management der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten angewendet werden.
Es gibt Post-Marketing-Berichte über Todesfälle (in manchen Fällen mit Aspirationspneumonie) und über mögliche Verteilung des Toxins an vom Applikationsort entfernte Stellen bei Kindern mit Begleiterkrankungen wie insbesondere Zerebralparese nach Botulinumtoxin Behandlung. Siehe Warnhinweise hinsichtlich «Anwendung bei Kindern und Jugendlichen» unter «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen». Ein kausaler Zusammenhang zu BOTOX wurde in diesen Fällen nicht bewiesen.
Kopfschmerzen bei chronischer Migräne:
Die Sicherheit und Wirksamkeit bei der Prophylaxe von Kopfschmerzen bei Patienten mit episodischer Migräne (Kopfschmerzen an < 15 Tagen im Monat) oder chronischen Spannungskopfschmerzen wurden bisher nicht nachgewiesen.
BLASENFUNKTIONSSTÖRUNGEN:
Injektionen in den Detrusor-Muskel
Eine Zystoskopie sollte mit der ärztlichen Sorgfalt durchgeführt werden.
Bei nicht-katheterisierten Patienten sollte das nach der Entleerung verbleibende Harnvolumen innerhalb von 2 Wochen nach der Behandlung und danach in medizinisch angezeigten Abständen bis zu 12 Wochen beurteilt werden. Patienten sollten angewiesen werden, sich mit ihrem Arzt in Verbindung zu setzen, wenn sie beim Entleeren der Blase Beschwerden haben, da dann möglicherweise eine Katheterisierung erforderlich ist.
Überaktive Blase
BOTOX sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Obstruktionen im Blasenhalsbereich (z.B. Obstruktion der Harnwege bei Patienten mit Prostatahyperplasie) eingesetzt werden.
Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität
Im Zusammenhang mit dem Verfahren kann eine autonome Dysreflexie auftreten. In diesem Fall ist möglicherweise eine sofortige medizinische Behandlung erforderlich.
ERKRANKUNGEN DER HAUT UND MIT DER HAUT VERBUNDENE ERKRANKUNGEN:
Primäre Hyperhidrosis axillae
Die Ursachen einer sekundären Hyperhidrosis (z.B. Hyperthyreose, Phäochromozytom) müssen vor der Behandlung ausgeschlossen werden, um eine symptomatische Behandlung der Hyperhidrosis ohne Diagnose und/oder Behandlung der Grunderkrankung zu vermeiden.
Hilfsstoffe von besonderem Interesse
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Durchstechflasche, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».