Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Mirena sollte nur unter strenger Indikationsstellung angewendet werden.
Vor der ersten Insertion von Mirena ist eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung inklusive Palpation der Mammae durchzuführen. Eine Schwangerschaft sowie die übrigen Kontraindikationen sind auszuschliessen. Ein Zervixabstrich sollte durchgeführt werden, und eine Behandlung eventueller Infektionen des Genitaltraktes muss abgeschlossen sein. Da es in den ersten Monaten unter der Anwendung von Mirena häufig zu Blutungsunregelmässigkeiten und Schmierblutungen kommen kann, sind vor der Einlage pathologische Veränderungen des Endometriums auszuschliessen.
Vor der Insertion ist die Anwenderin über Wirksamkeit, Risiken und Nebenwirkungen von Mirena aufzuklären, insbesondere über das seltene Risiko einer Uterusperforation (siehe unten) sowie über die Möglichkeit einer ektopischen Schwangerschaft im Falle eines Kontrazeptionsversagens. Die Risiken und Vorteile einer intrauterinen Kontrazeption sollten abgewogen und mit der Anwenderin besprochen werden.
Mirena ist für postmenopausale Frauen mit fortgeschrittener Uterusatrophie nicht die Methode der ersten Wahl.
Vor der Insertion von Mirena müssen Position des Uterus und Grösse des Cavum uteri bestimmt werden. Die korrekte Positionierung von Mirena im Fundus ist wichtig, um eine einheitliche Wirkung von Levonorgestrel auf das Endometrium zu bewirken, eine Ausstossung zu verhindern und die Wirksamkeit zu optimieren. Deshalb sollte die Anleitung zum Einsetzen genau befolgt werden. Die Einlagetechnik für Mirena sollte sorgfältig geschult werden, da sie sich von jener der Kupferspiralen unterscheidet.
Bei der Einlage und Entfernung können Schmerzen und Blutungen auftreten. Die Insertion kann eine vasovagale Reaktion auslösen, z.B. Synkope oder bei Epileptikerinnen einen Anfall. Bei der Einlage empfehlen sich deshalb besondere Vorsicht und evtl. entsprechende Vorbereitungen für das Auftreten eines Krampfanfalls.
Menstruationsähnliche Schmerzen nach der Insertion sind normal. Die Anwenderin soll aufgefordert werden, sich bei starken Schmerzen sowie bei Schmerzen, die mehr als 3 Wochen nach der Insertion andauern, an ihren Arzt bzw. ihre Ärztin zu wenden.
Die Anwenderin sollte ein bis drei Monate nach Insertion und anschliessend jährlich sowie im Falle von Problemen erneut untersucht werden.
Die Anwenderin ist ferner anzuweisen, die Information für Patientinnen aufmerksam zu lesen, damit eine Selbstkontrolle und das rechtzeitige Aufsuchen des Arztes bzw. der Ärztin gewährleistet sind.
Gründe für das Entfernen von Mirena
Bei Auftreten einer der oben genannten Kontraindikationen oder einer der folgenden Erkrankungen sollte Mirena entfernt werden:
·bestätigte oder vermutete Sexualhormon-abhängige Neoplasien (insbesondere Brustkrebs);
·schwere arterielle thromboembolische Erkrankungen wie z.B. Schlaganfall oder Myokardinfarkt;
·tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie;
·erstmaliges Auftreten oder Exacerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen; fokale Migräne mit asymmetrischem Visusverlust;
·plötzliche Seh-, Hör-, Sprach- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen sowie andere Symptome, die auf eine zerebrale Ischämie hindeuten können;
·Ikterus;
·stärkerer Blutdruckanstieg;
·schwere depressive Zustände.
Lagekontrolle
Die Aufklärung und Unterweisung der Anwenderin zur Kontrolle der Rückholfäden durch Selbstuntersuchung wird empfohlen. Die Rückholfäden können sich in den Uterus oder in den Zervixkanal zurückgezogen haben und bei der nächsten Menstruation wieder auftauchen. Wenn die Rückholfäden bei einer Kontrolluntersuchung nicht in der Vagina tastbar sind, sollte zunächst eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Liegt keine Schwangerschaft vor, so lassen sich die Fäden meist durch vorsichtiges Sondieren des Zervixkanals mit einem geeigneten Instrument lokalisieren. Sind die Fäden nicht auffindbar, wurde das IUS möglicherweise ausgestossen oder hat die Uteruswand penetriert.
Wenn der Verdacht besteht, dass sich das System nicht in der richtigen Lage befindet, muss dies z.B. sonographisch kontrolliert werden. Falls dies nicht erfolgreich ist, kann eine Röntgenuntersuchung zur Lokalisierung erfolgen. Der Kunststoffkörper des IUS ist mit Bariumsulfat versetzt und gibt daher einen guten Kontrast.
Bei nicht korrekter Lage des IUS muss dieses entfernt und durch ein neues steriles IUS ersetzt werden. Bei extrauteriner Lage ist eine chirurgische (im Allgemeinen laparoskopische) Entfernung erforderlich.
Perforation
Eine Perforation oder Penetration des Uterus oder der Zervix kann durch ein IUS wie Mirena verursacht werden. Sie kann sich durch Schmerzen und/oder Blutungen manifestieren, verläuft jedoch häufig auch asymptomatisch. Eine Perforation geschieht meist während der Einlage, wird allerdings möglicherweise erst Jahre später oder zum Zeitpunkt der geplanten Entfernung erkannt.
Durch eine Perforation bzw. Penetration kann die Wirksamkeit von Mirena reduziert sein. Wird eine vollständige oder partielle Perforation diagnostiziert, ist Mirena unverzüglich zu entfernen, und geeignete Massnahmen sind einzuleiten, um Komplikationen auszuschliessen.
Eine grosse, prospektive Post-Marketing-Studie zeigte, dass das Risiko einer Uterusperforation insbesondere dann erhöht ist, wenn die Insertion postpartal oder während der Stillzeit erfolgt. Dabei fand sich eine Risikoerhöhung bis 36 Wochen nach einer Entbindung.
Der Zeitabstand nach einer Entbindung und das Stillen stellten zwei unabhängige Risikofaktoren dar. Bei stillenden Frauen betrug die Inzidenz von Perforationen 5.3 pro 1000 Insertionen. Bei nicht-stillenden Frauen lag die Perforations-Inzidenz bis 36 Wochen postpartum bei 1.7 pro 1000 Insertionen. Diese Inzidenz war höher als bei Frauen, die weder stillten noch innerhalb der vorigen 36 Wochen entbunden hatten (0.7 pro 1000 Insertionen).
Insgesamt lag die Inzidenz von Uterusperforationen unter Mirena in dieser Studie über einen Beobachtungszeitraum von 1 Jahr bei 1.4 pro 1000 Insertionen (95%-KI 1.1-1.8) und unter Kupfer-IUDs bei 1.1 pro 1000 Insertionen (95%-KI 0.7-1.6). Die überwiegende Mehrzahl der Perforationen wurde dabei bereits innerhalb der ersten drei Monate nach Insertion diagnostiziert. Über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren lag (bei rund 39'000 Teilnehmerinnen) die Inzidenz von Perforationen insgesamt bei 2.0 (95%-KI: 1.6 – 2.5) pro 1000 Insertionen.
Das Risiko für Perforationen kann bei Frauen mit retrovertierter Uteruslage erhöht sein.
Vor der Entscheidung, Mirena anzuwenden, muss die Anwenderin über das Risiko einer Uterusperforation aufgeklärt werden. Insbesondere sind Frauen während der Stillzeit bzw. bis 36 Wochen post partum darauf hinzuweisen, dass in dieser Zeit das Risiko für eine Perforation erhöht ist.
Ausstossung
Schmerzen sowie das Auftreten von Blutungen resp. eine Zunahme der Menstruationsblutung können Hinweise auf eine partielle oder totale Ausstossung sein. Eine partielle oder vollständige Ausstossung kann von der Anwenderin unbemerkt auftreten und zu einer Verminderung oder zum Verlust des kontrazeptiven Schutzes führen.
Das Risiko einer Ausstossung ist erhöht bei einem BMI >25kg/m2 (und nimmt mit steigendem BMI weiter zu) sowie bei Menorrhagien in der Anamnese (einschliesslich Patientinnen, bei welchen das IUS zur Therapie einer idiopathischen Hypermenorrhoe eingesetzt wurde).
Die Anwenderin ist über die Anzeichen einer möglichen Ausstossung zu informieren und in der Kontrolle der Rückholfäden zu unterweisen (siehe auch «Lagekontrolle»). Falls die Fäden nicht tastbar sind, sollte sich die Anwenderin an eine Ärztin/einen Arzt wenden. Bis eine Ausstossung des IUS ausgeschlossen wurde, sollte im Falle von Geschlechtsverkehr zusätzlich eine Barrieremethode angewendet werden.
Anwenderinnen, die Tampons oder Menstruationstassen verwenden, sollten darauf hingewiesen werden, diese vorsichtig zu entfernen, um nicht unabsichtlich den Kontrollfaden zu ziehen oder anderweitig die Lage von Mirena zu verändern.
Falls es zu einer partiellen Ausstossung gekommen ist, ist Mirena zu entfernen. Nach Ausschluss einer Schwangerschaft kann ein neues System eingesetzt werden.
Unterleibsinfektionen
Über Fälle von Unterleibsinfektionen wurde bei Anwendung aller Formen intrauteriner Kontrazeptiva berichtet. Unterleibsinfektionen können ernsthafte Folgen haben und die Fertilität beeinträchtigen sowie das Risiko ektopischer Schwangerschaften erhöhen. Risikofaktoren für Unterleibsinfektionen (z.B. Verkehr mit mehreren Sexualpartnern, sexuell übertragbare Infektionen, PIDs in der Anamnese) sind daher gründlich zu evaluieren.
Der Inserter trägt dazu bei, Mirena während der Insertion vor einer Kontamination mit Mikroorganismen zu schützen, und der Mirena-Inserter wurde auf eine Minimierung des Infektionsrisikos ausgelegt. Bei Anwenderinnen von Intrauterinsystemen aus Kupfer ist die Rate an Unterleibsinfektionen im ersten Monat nach der Insertion am höchsten und nimmt anschliessend langsam ab. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Rate an Unterleibsinfektionen bei Anwenderinnen von Mirena niedriger ist als bei Kupfer-freisetzenden Intrauterinsystemen.
Falls bei der Anwenderin rezidivierende Endometritiden oder andere entzündliche Erkrankungen des kleinen Beckens auftreten oder falls eine akute Infektion schwer verläuft oder nicht innerhalb weniger Tage auf eine entsprechende Behandlung anspricht, muss Mirena entfernt werden. Selbst bei nur geringfügigen Symptomen, die auf eine Infektion hinweisen, sind bakteriologische Untersuchungen angezeigt und eine Überwachung empfohlen.
Nach Insertion eines Intrauterinsystems wie Mirena können, wie auch bei anderen gynäkologischen oder chirurgischen Eingriffen, in sehr seltenen Fällen schwere Infektionen bis hin zur Sepsis (einschliesslich Sepsis mit Streptokokken der Gruppe A) auftreten.
Ektopische Schwangerschaft
Wenn Frauen nach Insertion von Mirena schwanger werden, ist das relative Risiko für eine ektopische Schwangerschaft erhöht. Frauen, die während der Verwendung von Mirena schwanger werden, sind deshalb im Hinblick auf eine ektopische Schwangerschaft zu untersuchen. Die Anwenderin ist auf die möglichen Symptome einer Extrauteringravidität (Auftreten heftiger Schmerzen im unteren Abdomen, insbesondere im Zusammenhang mit einem Ausbleiben der Menstruation bzw. beim Auftreten einer Blutung nach vorheriger Amenorrhoe) hinzuweisen und zu informieren, dass sie bei derartigen Symptomen umgehend einen Gynäkologen konsultieren sollten.
Dies gilt in besonderem Masse für Anwenderinnen mit einer ektopischen Schwangerschaft in der Anamnese sowie bei Patientinnen nach Eileiteroperationen oder entzündlichen Erkrankungen des kleinen Beckens. Diese Anwenderinnen sind auf ein erhöhtes Risiko und die Symptome einer Extrauteringravidität ausdrücklich hinzuweisen, und andere kontrazeptive Methoden sollten erwogen werden.
In den klinischen Studien lag die Rate extrauteriner Schwangerschaften unter Mirena bei ca. 0.1% pro Jahr. Die Absolutzahl ektopischer Schwangerschaften ist unter Mirena aufgrund der höheren kontrazeptiven Wirksamkeit niedriger als unter Kupfer-Intrauterinsystemen. In der oben (unter «Perforation») zitierten Post-Marketing-Studie war der Anteil an ektopischen Schwangerschaften an sämtlichen trotz Kontrazeption eingetretenen Schwangerschaften unter Mirena jedoch höher als unter den Kupfer-haltigen IUD's.
Blutungsmuster
Bei Frauen, die Mirena anwenden, können unterschiedliche Arten von Menstruationsstörungen auftreten (häufigere, verlängerte, verkürzte oder verstärkte Blutungen, Zwischen- und Schmierblutungen, Oligomenorrhoe, Amenorrhoe, Dysmenorrhoe). Bei einigen Frauen im gebärfähigen Alter kann es im Rahmen der Inaktivierung der Endometriumsproliferation während der ersten Monate nach der Insertion von Mirena zu einer Zunahme von Schmierblutungen kommen. Im weiteren Verlauf führt die Unterdrückung der Endometriumsproliferation zu einer Reduktion der Blutungsdauer und -menge. 20% der Anwenderinnen haben im ersten Monat verlängerte Blutungen (mehr als 8 Tage), die nach 3 Monaten noch bei 3% bestehen.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter entwickelt sich über die Zeit eine Oligo- und/oder Amenorrhoe (bei 57% bzw. bei 16% der Frauen bis zum Ende des ersten Anwendungsjahres). Bis zum Ende des achten Jahres der Anwendung wiesen 34% der Anwenderinnen eine Amenorrhoe und 26% eine Oligomenorrhoe auf. Die Prävalenz verlängerter Blutungen hatte zu diesem Zeitpunkt bis auf 3%, jene unregelmässiger Blutungen auf 10% abgenommen.
Falls 6 Wochen nach Insertion des IUS die Menstruation nicht eingetreten ist, ist ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Die Möglichkeit einer Schwangerschaft sollte auch dann in Betracht gezogen werden, wenn bei vorhandenen Menstruationszyklen die Menstruation nicht innerhalb von 6 Wochen nach der vorhergehenden eintritt. Ein wiederholter Schwangerschaftstest bei Vorliegen einer Amenorrhoe ist hingegen in der Regel nicht nötig, es sei denn, es liegen sonstige Anzeichen für eine Schwangerschaft vor.
Bei Frauen, die Mirena während der Stillzeit angewendet haben, wurden in seltenen Fällen uterine Blutungen beobachtet.
Bei der Anwendung von Mirena in Kombination mit einer Östrogen-Substitutionstherapie kann es in der Peri- und Postmenopause in den ersten Monaten der Behandlung zu Schmierblutungen und unregelmässigen Blutungen kommen. Bereits während des ersten Jahres werden die Blutungen und Schmierblutungen schwächer, und bei etwa 40% der Patientinnen treten sie nach 12 Monaten gar nicht mehr auf.
Blutungsunregelmässigkeiten waren in der Perimenopause häufiger als bei postmenopausalen Frauen.
Wurde Mirena schon zu einem früheren Zeitpunkt zur Kontrazeption eingelegt und kommt es nach Beginn einer zusätzlichen Östrogen-Substitutionstherapie zu Blutungsunregelmässigkeiten, müssen pathologische Zustände des Endometriums ausgeschlossen werden.
Auch bei Auftreten von Blutungsunregelmässigkeiten nach längerer Behandlungsdauer müssen geeignete diagnostische Massnahmen zum Ausschluss organischer Veränderungen (z.B. Endometriumspolypen, Endometriumshyperplasie, Endometriumskarzinom) ergriffen werden.
Thromboembolische Ereignisse
Epidemiologische Studien zeigen ein erhöhtes Risiko venöser und arterieller thromboembolischer Erkrankungen (wie z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt oder Apoplexie) bei der Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC). Gemäss neusten Daten ist hingegen das Risiko unter Gestagen-Monopräparaten (wie Mirena) vermutlich nicht erhöht. Trotzdem sollten bei Auftreten möglicher Symptome thromboembolischer Ereignisse entsprechende diagnostische und therapeutische Massnahmen eingeleitet werden.
Auch unter einer Östrogen-Substitutionstherapie ist das Risiko für arterielle und venöse thromboembolische Ereignisse erhöht.
Im Falle einer bestätigten Thrombose sollten die Entfernung von Mirena und geeignete alternative, nichthormonale Kontrazeptionsmethoden in Betracht gezogen werden. Bei Patientinnen, welche Mirena zur Prophylaxe einer Endometriumshyperplasie während einer Östrogen-Substitutionstherapie anwenden, muss im Falle des Verdachts auf ein thromboembolisches Ereignis insbesondere auch das Östrogenpräparat abgesetzt werden.
Erste Anzeichen venöser thromboembolischer Ereignisse können sein:
starke Schmerzen oder Schwellung in einem Bein, ungewohnt stechende Schmerzen unklarer Ursache beim Atmen oder Husten, Kurzatmigkeit, Schmerz oder Engegefühl in der Brust.
Erste Anzeichen arterieller thromboembolischer Ereignisse können sein:
plötzliche starke Schmerzen in der Brust, eventuell mit Ausstrahlung in den linken Arm, plötzliche Atemnot, extremes Schwächegefühl, erstmaliges Auftreten einer Migräne oder jegliche ungewöhnliche, schwere und anhaltende Kopfschmerzen; plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte; motorische Störungen, plötzlicher teilweiser oder vollständiger Visusverlust; Diplopie; unartikulierte Sprache oder Aphasie; Schwindel; Bewusstseinsverlust mit oder ohne fokale Krampfanfälle; deutlicher Blutdruckanstieg.
Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich vaskulärer Risiken sollte beachtet werden, dass durch angemessene Behandlung bestehender Erkrankungen das damit verbundene Thromboserisiko verringert werden kann und dass eine Schwangerschaft im Vergleich zur Anwendung von Mirena ein höheres Risiko birgt.
Mammakarzinom
Das Risiko für Mammakarzinome steigt mit dem Alter. Während der Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC) ist das Risiko der Diagnose eines Mammakarzinoms leicht erhöht. Nach Absetzen der CHC nimmt das erhöhte Risiko kontinuierlich innerhalb von 10 Jahren ab. Es hängt nicht von der Dauer der Anwendung ab, sondern vom Alter der Anwenderin. Für Gestagen-Monopräparate wie Mirena ist die verfügbare Datenlage zu gering, um diesbezügliche Berechnungen zu erstellen. Es liegen widersprüchliche Befunde vor, ob auch solche Präparate das Risiko für ein Mammakarzinom erhöhen können. Die bisher vorliegenden Daten zur Anwendung von Mirena bei Frauen im gebärfähigen Alter ergaben keine Hinweise für eine relevante Risikoerhöhung.
Für postmenopausale Frauen, d.h. die Anwendung von Mirena in der Indikation «Schutz vor Endometriumshyperplasie während einer Östrogen-Substitution», liegen hingegen keine ausreichenden Daten vor. Nach der Marktzulassung von Mirena wurden in dieser Indikation Einzelfälle von Mammakarzinomen gemeldet.
Lebererkrankungen
In seltenen Fällen wurden nach Anwendung hormonaler Wirkstoffe, wie sie Mirena enthält, über gutartige, noch seltener über bösartige Lebertumore berichtet, die vereinzelt zu lebensgefährlichen intraabdominalen Blutungen geführt haben. Wenn starke Oberbauchschmerzen, eine Lebervergrösserung oder Anzeichen einer intraabdominalen Blutung auftreten, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.
Bei Ikterus sowie bei Lebervergrösserung mit Verdacht auf Entwicklung von Lebertumoren ist Mirena zu entfernen.
Funktionelle Ovarialzysten
In den Fällen, in denen es nach Einlage von Mirena weiterhin zu einer Follikelreifung kommt, kann es gelegentlich zu einer verzögerten Follikelatresie und damit zu einer weiteren Grössenzunahme des entsprechenden Follikels kommen. Solche vergrösserten Follikel sind klinisch nicht von Ovarialzysten zu unterscheiden. Vergrösserte Follikel können bei etwa 7% der Anwenderinnen unter der Anwendung von Mirena beobachtet werden. Diese Follikel sind meistens asymptomatisch, können aber auch Unterleibsschmerzen oder eine Dyspareunie verursachen. In den meisten Fällen sind solche vergrösserten Follikel klinisch nicht relevant und bilden sich im Lauf von 2 - 3 Monaten zurück. Sollte dies nicht der Fall sein, sind fortlaufende sonographische Kontrollen sowie gegebenenfalls auch andere diagnostische oder therapeutische Massnahmen zu empfehlen. In Einzelfällen kann eine chirurgische Intervention erforderlich sein.
Depressive Störungen
Depressionen bzw. depressive Verstimmungen sind als mögliche unerwünschte Wirkungen bei der Anwendung von Sexualhormonen, einschliesslich hormonaler Kontrazeptiva, bekannt (s. a. Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Solche Störungen können bereits kurz nach Beginn der Behandlung auftreten. Eine Depression kann schwerwiegend verlaufen und stellt einen Risikofaktor für Suizide bzw. suizidales Verhalten dar. Anwenderinnen hormonaler Kontrazeptiva sollen daher über mögliche Symptome depressiver Störungen informiert werden. Der Anwenderin soll dringend geraten werden, sich umgehend an einen Arzt/eine Ärztin zu wenden, falls sie unter der Anwendung des Kontrazeptivums Stimmungsschwankungen oder andere Symptome einer Depression bemerkt.
Anwenderinnen mit einer schweren Depression in der Anamnese sollen sorgfältig überwacht werden. Falls es unter der Anwendung von Mirena erneut zu schweren depressiven Zuständen kommt, muss das Arzneimittel abgesetzt werden.
In folgenden Fällen ist eine besondere Überwachung der Anwenderin geboten
Herzklappenerkrankungen
Eine Endokarditis-Prophylaxe ist bei Einlage und Entfernung des IUS gemäss den aktuellen Richtlinien für die Endokarditis-Prophylaxe nicht notwendig. Bei Unklarheiten soll mit dem behandelnden Kardiologen Rücksprache genommen werden.
Diabetes mellitus
Levonorgestrel kann die Glukosetoleranz beeinträchtigen, daher sollte bei Diabetikerinnen der Blutzuckerspiegel überwacht werden. Im Allgemeinen ist jedoch keine Dosisanpassung von Antidiabetika erforderlich.
Es ist darauf hinzuweisen, dass Mirena keinen Schutz vor einer HIV-Infektion (AIDS) oder anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bietet.