AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Morphini sulfas pentahydricus (als Morphin-S-P abgekürzt).

Hilfsstoffe
Oramorph Lösung (Mehrfachdosenbehälter) 10 mg/5 ml : Conserv.: Methylis parahydroxybenzoas (E218), Propylis parahydroxybenzoas (E216), excipiens ad solutionem pro 1 ml corresp. ethanolum 10% v/v.
Oramorph Lösung (Mehrfachdosenbehälter) 20 mg/1 ml: Conserv.: Natrii benzoas (E211), excipiens ad solutionem pro 1 ml.
Oramorph Lösung (Einzeldosen): Conserv.: Excipiens ad solutionem pro 5 ml.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

1 ml enthält: Morphini sulfas pentahydricus 2 mg (corresp.: Morphinum 1,5 mg).

Oramorph Lösung Mehrfachdosenbehälter 20 mg/1 ml
1 ml enthält: Morphini sulfas pentahydricus 20 mg (corresp.: Morphinum 15 mg).

Oramorph Lösung Einzeldosisbehälter 10 mg/5 ml
5 ml enthalten: Morphini sulfas pentahydricus 10 mg (corresp.: Morphinum 7,5 mg).

Oramorph Lösung Einzeldosisbehälter 30 mg/5 ml
5 ml enthalten: Morphini sulfas pentahydricus 30 mg (corresp.: Morphinum 22,5 mg).

Oramorph Lösung Einzeldosisbehälter 100 mg/5 ml
5 ml enthalten: Morphini sulfas pentahydricus 100 mg (corresp.: Morphinum 75 mg).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Mittelstarke bis starke akute und prolongierte Schmerzen bzw. bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika und/oder schwacher Opioide.

Dosierung/Anwendung

Umrechnung: 10 mg Morphin-S-P entspricht 7,5 mg Morphin (Faktor = 0,75).

I. Oramorph Lösungen in Mehrfachdosenbehältern
Erwachsene: Übliche Dosis 5–10 ml entsprechend 10–20 mg Morphin-S-P (entspricht 7,5–15 mg Morphin) alle 4 Stunden.
Kinder unter 1 Jahr: Nicht zu empfehlen (siehe «Kontraindikationen»).
Kinder 1–5 Jahre: Höchstdosis 2,5 ml entsprechend 5 mg Morphin-S-P (entspricht 3,75 mg Morphin) alle 4 Stunden.
Kinder 6–12 Jahre: Höchstdosis 2,5–5 ml entsprechend 5–10 mg Morphin-S-P (entspricht 3,75–7,5 mg Morphin) alle 4 Stunden.

Oramorph Lösung Mehrfachdosenbehälter 20 mg/1 ml mit Messpipette
Erwachsene: Übliche Dosis 0,5–1 ml entsprechend 10–20 mg Morphin-S-P (entspricht 7,5–15 mg Morphin) alle 4 Stunden.
Kinder unter 1 Jahr: Nicht zu empfehlen (siehe «Kontraindikationen»).
Kinder 1–5 Jahre: Höchstdosis 0,25 ml entsprechend 5 mg Morphin-S-P (entspricht 3,75 mg Morphin) alle 4 Stunden.
Kinder 6–12 Jahre: Höchstdosis 0,25–0,5 ml entsprechend 5–10 mg Morphin-S-P (entspricht 3,75–7,5 mg Morphin) alle 4 Stunden.
Unter ärztlicher Aufsicht kann die Dosis je nach Stärke der Schmerzen und auf Grund des aus der Anamnese ersichtlichen Analgetikabedarfs des Patienten erhöht werden. Bei älteren und schwachen Patienten kann eine Dosisreduzierung angebracht sein. Die Dauer der Behandlung ist bei jedem Patienten unterschiedlich, je nach Schweregrad oder Schmerzen.

b) Korrekte Art der Anwendung
Die Oramorph Lösung wird direkt eingenommen oder kann unmittelbar vor Einnahme einem Süssgetränk beigemischt werden.

II. Oramorph Lösung in Einzeldosisbehältern
Wenn nichts anderes vom Arzt angeordnet wird, wird folgende Dosierung empfohlen:
Erwachsene: Die lnitialdosis beträgt in der Regel 5–10 ml Oramorph Lösung 10 mg/5 ml (Einzeldosisbehälter) entsprechend 10–20 mg Morphin-S-P (entspricht 7,5–15 mg Morphin) alle 4 Stunden.
Die Dosierung kann unter ärztlicher Überwachung entsprechend der Schmerzintensität und dem aus der Krankengeschichte ersichtlichen Analgetikabedarf des Patienten erhöht werden, wobei entweder die Einzeldosisbehälter der Oramorph Lösung 30 mg/5 ml oder der Oramorph Lösung 100 mg/5 ml verwendet werden können. Die Dauer der Behandlung ist bei jedem Patienten unterschiedlich, je nach Schweregrad der Schmerzen.
Kinder von 6–12 Jahren: Die Maximaldosis beträgt 2,5–5 ml Oramorph Lösung (Einzeldosisbehälter) 10 mg/5 ml entsprechend 5–10 mg Morphin-S-P (entspricht 3,75–7,5 mg Morphin) alle 4 Stunden.
Ältere Personen: Bei alten und geschwächten Patienten kann eine Reduktion der Dosis erforderlich sein.

b) Korrekte Art der Anwendung
Den Einzeldosenbehälter vom Streifen abreissen und durch eine kräftige Drehbewegung der Verschlusskappe öffnen.
Die benötigte Dosis kann unmittelbar vor der Verabreichung einem Süssgetränk beigemischt werden.

III. Spezielle Dosierungsanweisung
Bei Patienten, die von anderen Morphinpräparaten zu Oramorph überwechseln, muss eventuell die Dosis neu eingestellt werden. Werden Oramorph Lösung in Mehrfachdosen- resp. Einzeldosisbehältern anstelle von parenteralem Morphin verwendet, so ist in der Regel eine 50–100%ige Dosiserhöhung erforderlich, um dieselbe analgetische Wirkung zu erzielen.

Kontraindikationen

In folgenden Fällen soll Oramorph nicht angewendet werden:
bei Kindern unter 1 Jahr;
bei bekannter Morphinüberempfindlichkeit, die sich durch Gesichtsröte, Juckreiz und Bronchospasmen äussert, da es zur Anaphylaxie kommen kann;
bei allen Formen des akuten Abdomens einschliesslich des paralytischen Ileus;
in Fällen von akuten Intoxikationen;
bei einem akuten Asthmaanfall;
obstruktive Erkrankungen der Atemwege;
Atemdepression;
Akute Lebererkrankungen;
Schädel/Hirntrauma, erhöhter intrakranieller Druck;
verzögerte Magenentleerung;
gleichzeitige Verabreichung von MAO-Hemmern oder innerhalb 2 Wochen nach deren Absetzen (siehe auch «Interaktionen»);
Epileptiker; akute Alkoholiker.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

In folgenden Fällen sollte Oramorph mit Vorsicht angewendet werden:
bei Gallen- und Harnleiterkoliken;
nach Operationen im Bereich der Gallen- und Harnleiter;
bei Prostata-Hypertrophie;
bei Myxödem und bei Hyperthyreose;
bei älteren Patienten;
bei eingeschränkter Atmung;
bei Leber- und Nierenerkrankungen, Nebennierenrinden-Insuffizienz;
bei Schock;
bei entzündlichen Darmerkrankungen und krankhaften Verengungen des Darmes; bei Verdacht auf paralytischen Ileus muss die Behandlung sofort abgesetzt werden;
bei Abhängigkeit von Opioiden.
Wie für alle Morphinpräparate zutreffend, darf Oramorph während 24 Stunden vor der Operation nicht an Patienten verabreicht werden, die sich einer Chordotomie oder einem anderen schmerzbefreienden Eingriff unterziehen. Wenn danach eine weitere Behandlung mit Oramorph angezeigt ist, muss eine Neuanpassung der Dosierung an den postoperativen Bedarf erfolgen.

Interaktionen

Die gleichzeitige Anwendung von Morphin und anderen zentral dämpfend wirksamen Pharmaka (z.B. Anästhetika, Hypnotika, Sedativa), trizyklischen Antidepressiva, Phenothiazinen sowie Alkohol kann zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen von Morphin, insbesondere auch der Hemmung der Atemfunktion, führen. lm Gegensatz zur Ratte, bei der Cimetidin das Cytochrom-P-System hemmt und damit höhere Morphinplasmaspiegel hervorruft, kommt es beim Menschen nicht zu einer Interaktion mit Cimetidin.
Bei Vormedikation von Patienten mit MAO-Hemmstoff innerhalb der letzten 14 Tage vor der Opiat-Applikation sind lebensbedrohende Wechselwirkungen auf das Zentralnervensystem, die Atmungs- und Kreislauffunktion nicht auszuschliessen (siehe auch «Kontraindikationen»).
Die Wirkung von Muskelrelaxantien kann durch Morphin verstärkt werden.

Schwangerschaft/Stillzeit

Während der Schwangerschaft darf das Arzneimittel nicht verabreicht werden, es sei denn dies ist eindeutig erforderlich (die Umstände sollten angegeben werden). Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fötus und des Neugeborenen.
Nach Behandlung der Mutter können beim Neugeborenen Atemdepression sowie Entzugssymptome auftreten.
Morphinsalze werden in die Muttermilch ausgeschieden. Vom Stillen wird daher dringend abgeraten, da der Effekt auf den Säugling nicht untersucht wurde.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Oramorph kann (individuell unterschiedlich) einen ausgeprägten Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit oder die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, haben. Dies gilt in verstärktem Masse im Zusammenwirken mit Alkohol.
Patienten sollten zu Beginn der Therapie diesbezüglich vorsichtig sein.

Unerwünschte Wirkungen

Morphin zeigt vielfältige psychische Nebenwirkungen, die hinsichtlich Stärke und Art individuell unterschiedlich in Erscheinung treten. Häufig sind Stimmungsveränderungen (meist Euphorie, gelegentlich Dysphorie), Depression, Veränderungen der Aktiviertheit (meist Dämpfung, gelegentlich Steigerung), Schlaflosigkeit und Veränderung der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit wie z.B. Wahrnehmungsstörungen, Halluzinationen und Erregungszustände festzustellen. Häufig tritt eine Verminderung der Libido oder Potenzschwäche auf.
Die Anwendung von Morphin kann zu Euphorie und Entwicklung einer Abhängigkeit führen. Absetzen nach wiederholter Anwendung eines Opiatantagonisten löste ein typisches Entzugssyndrom aus. Das Absetzen sollte deshalb schrittweise erfolgen.

ZNS
Morphin führt dosisabhängig zu Atemdepression und Sedierung unterschiedlichen Ausmasses von leichter Müdigkeit bis zu Benommenheit. Gelegentlich können Kopfschmerzen, Schwindel, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Doppeltsehen und Nystagmus auftreten. Miosis ist ein typischer Begleiteffekt. Bei der epiduralen und intrathekalen Anwendung können gelegentlich Herpes labialis Infektionen reaktiviert werden. In hoher Dosierung kann es sehr selten vor allem bei ZNS-naher Gabe (epidural, intrathekal) zu zerebralen Krampfanfällen kommen.

Herz- und Kreislauf
Selten sind Bradykardie und sowohl klinisch bedeutsamer Abfall als auch Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz aufgetreten. Es können Gesichtsrötungen, Schüttelfrost, Herzklopfen, allgemeine Schwäche bis hin zum Ohnmachtsanfall und Herzversagen auftreten.

Gastrointestinaltrakt und glatte Muskulatur
Dosisabhängig können Übelkeit und Mundtrockenheit auftreten. Gelegentlich werden Erbrechen (besonders zu Beginn der Behandlung), Appetitlosigkeit und Geschmacksveränderungen beobachtet. Bei Dauermedikation ist Obstipation, im Einzelfall bis hin zum Darmverschluss, ein typischer Begleiteffekt.
Gelegentlich werden Spasmen der glatten Muskulatur wie Koliken, Miktionsstörungen (u.a. Harnretention), Bronchialspasmen und Stimmritzenkrämpfe beobachtet.

Überempfindlichkeitsreaktionen
Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria, Pruritus (bei intrathekaler Gabe häufig), Exantheme und Ödeme sind gelegentlich beobachtet worden. Bedingt durch eine Histaminfreisetzung kann es zu anaphylaktischen Reaktionen und bei entsprechender Prädisposition in seltenen Fällen zur Auslösung eines Asthmaanfalles kommen.

Sonstige Reaktionen
Bei intensivmedizinisch behandelten Patienten sind gelegentlich nicht-kardiogen bedingte Lungenödeme beobachtet worden.
Mit Übelkeit und Sedierung ist besonders bei systemischer Applikation zu rechnen.
Bei der epiduralen und intrathekalen Morphingabe kann es in Einzelfällen zu Entzündungen der Hirnhaut (Meningitiden) oder anderen Beschwerden des Nervensystems (neurologischen Symptomen) kommen. Epidural gegeben kann Morphin in Einzelfällen zu Veränderungen im Raum zwischen den Rückenmarkshäuten (Epiduralraum) führen. Bei epiduraler und intrathekaler Gabe kann eine Atemhemmung auch verspätet (bis zu 24 Stunden) auftreten.

Überdosierung

Da die Empfindlichkeit auf Morphin individuell stark schwankt, können Intoxikationserscheinungen beim Erwachsenen ab Einzeldosen auftreten, die einer subkutanen und intravenösen Gabe von ca. 30 mg entsprechen. Bei Karzinompatienten werden diese Werte oft überschritten, ohne gravierende Nebenwirkungen hervorzurufen.
Die Opiatvergiftung äussert sich durch die Trias: Miosis, Atemdepression und Koma. Die Pupillen sind zunächst stecknadelkopfgross. Bei starker Hypoxie dilatieren sie jedoch. Die Atmung ist stark reduziert (bis auf 2–4 Atemzüge pro Minute). Der Patient wird zyanotisch.
Überdosierung mit Morphin führt zu Benommenheit und Stupor bis hin zum Koma. Der Blutdruck bleibt zunächst normal, fällt jedoch bei fortschreitender Intoxikation rapide ab.
Anhaltender Blutdruckabfall kann in einen Schockzustand übergehen. Tachykardie, Bradykardie und Rhabdomyolyse können auftreten. Die Körpertemperatur fällt ab. Die Skelettmuskulatur wird relaxiert, gelegentlich können, insbesondere bei Kindern, generalisierte Krämpfe auftreten. Der Tod tritt meist durch Ateminsuffizienz oder durch Komplikationen wie z.B. pulmonales Ödem ein.

Therapie
Bei bewusstlosen Patienten mit Atemstillstand sind Beatmung, Intubation und die intravenöse Gabe eines Opiatantagonisten (z.B. 0,4 mg Naloxon i.v.) angezeigt. Bei anhaltender Ateminsuffizienz muss die Einzeldosis 1–3-mal in dreiminütigen Abständen wiederholt werden, bis die Atemfrequenz normalisiert ist und der Patient auf Schmerzreize reagiert.
Strenge Überwachung (mind. 24 Stunden) ist notwendig, da die Wirkung des Opiatantagonisten kürzer ist als die des Morphins, so dass mit einem erneuten Auftreten der Ateminsuffizienz gerechnet werden muss.
Die Dosis des Opiatantagonisten beträgt bei Kindern pro Einzeldosis 0,01 mg pro kg Körpergewicht.
Ferner können Massnahmen zum Schutz vor Wärmeverlusten und zur Volumentherapie erforderlich sein.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N02AA01
Morphin wird an spezifische Rezeptoren des zentralen Nervensystems und verschiedener peripherer Organe gebunden. Schmerzempfindung und affektive Schmerzreaktion werden durch Wechselwirkung mit den Rezeptoren im zentralen Nervensystem gelindert.

Pharmakokinetik

Morphinsulfat wird nach oraler Applikation vorwiegend aus dem Dünndarm, geringfügig aus dem Magen, resorbiert. Die absolute Bioverfügbarkeit von oral appliziertem Morphin liegt im Bereich von ca. 25% (15–49%). Nach oraler Applikation von 10 mg in wässriger Lösung an gesunden Probanden wurde nach 0,75 h (t) Maximalspiegel (C) von 10,6 ng/ml gemessen.

Distribution
Die Substanz verteilt sich im ganzen Körper, wird jedoch hauptsächlich in Niere, Leber, Lunge und Milz nachgewiesen, wobei sich niedrige Konzentrationen auch im Gehirn und im Muskelgewebe finden lassen. Morphin überschreitet die Plazentabarriere und lässt sich in der Muttermilch nachweisen. Effekte auf den Säugling sind nicht ausreichend untersucht. Mit einer Kumulation beim Säugling muss gerechnet werden. Das Verteilungsvolumen von Morphin wird mit etwa 1,0–4,7 I/kg angegeben.
Morphin wird zu ca. 20–40% an Plasmaproteine gebunden.

Metabolismus
Der ausgeprägte «first pass» Metabolismus im Darm und in der Leber führt hauptsächlich zu Konjugaten wie Morphin-3-Glucuronid und in geringerer Menge Morphin-6-Glucuronid.
Ausserdem entstehen Sulfatkonjugate sowie oxidative Stoffwechselprodukte wie Normorphin, Morphin-N-oxid und ein in Stellung 2 hydroxyliertes Morphin. Die Glucuronide erreichen höhere Plasmaspiegel (AUC Morphin: AUC Morphin-6-Glucuronid ca. 1:3 nach oraler Gabe) als Morphin selber, ihre Halbwertszeit liegt zwischen 3 und 10 h. Das Morphin-6-Glucuronid ist biologisch wirksam.

Elimination
Die Plasmaclearance für Morphin beträgt 19 ml/min/kg (5–34 ml/min/kg).
Die Elimination von Morphin ist mehrphasisch mit einer dominanten Halbwertszeit von ca. 2 h und einer terminaler Halbwertszeit von 15 h. Die Halbwertszeit von Morphin-6-Glucuronid liegt bei 12 h und die extrarenale Dosisfraktion (Q) bei 0,25. Morphin unterliegt einem enterohepatischen Kreislauf.
Die finale Exkretion von Morphin und den Morphin-Metaboliten erfolgt neben der Galle (± 10% in den Fäzes) über die Nieren.

Kinetik spezieller Patientengruppen
Es ist bekannt, dass bei älteren Patienten der Morphin-Metabolismus verlangsamt sein kann, so dass höhere Maximalkonzentrationen und längere Halbwertszeiten resultieren. Besonders bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kommt es zu einer Anreicherung von Metaboliten im Plasma.

Präklinische Daten

Es liegen zur Mutagenität klar positive Befunde vor, die darauf hindeuten, dass Morphinsulfat klastogen wirkt und eine solche Wirkung auch auf Keimzellen ausübt. Aufgrund der Ergebnisse mehrerer Mutagenitätstests ist Morphinsulfat als mutagen wirkende Substanz anzusehen; eine derartige Wirkung muss auch im Menschen angenommen werden.
Langzeituntersuchungen am Tier auf ein kanzerogenes Potenzial von Morphin liegen nicht vor.

Sonstige Hinweise

Bei der Oramorph Lösung (Mehrfachdosenbehälter) zu 10 mg/5 ml wird pro Einzeldosis (5–10 ml) 0,4 bis 0,8 g Alkohol sowie 1,5 bis 3 g Saccharum eingenommen.

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise
Die Lösungen sind vor Licht zu schützen und bei Raumtemperatur (15–25 °C) aufzubewahren.

Zulassungsnummer

53417, 53418 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Norgine AG, 4132 Muttenz.

Stand der Information

März 2009.