Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI): Die gleichzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers mit Sacubitril/Valsartan ist aufgrund eines erhöhten Angioödem-Risikos kontraindiziert. Die Behandlung mit Triatec muss begonnen werden, nachdem der Organismus Sacubitril/Valsartan ausgeschieden hat (frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis). Umgekehrt muss beim Wechsel von Triatec zu Sacubitril/Valsartan Triatec aus dem Organismus ausgeschieden werden (frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis), bevor die Behandlung mit Sacubitril/Valsartan eingeleitet wird (siehe «Kontraindikationen» sowie «Interaktionen»).
Die Behandlung mit Ramipril erfordert eine regelmässige ärztliche Überwachung.
Von der Doppelblockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch die Kombination von Triatec mit einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARA-II) oder mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln wird abgeraten, da hierdurch im Vergleich zu einer Monotherapie insbesondere bei Patienten, die mit einer Behandlung beginnen und einen normalen bis erhöhten Blutdruck haben, das Risiko für Hypotonie, Synkopen, Hyperkaliämie sowie für Veränderungen der Nierenfunktion (bis hin zur akuten Niereninsuffizienz) steigt. Wenn die Therapie mit einer Doppelblockade jedoch als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.
Die Anwendung von Triatec in Kombination mit Aliskiren ist kontraindiziert bei Patienten, die an Diabetes (Typ 1 oder Typ 2) oder Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <60 ml/min/1,73 m²) leiden (siehe «Kontraindikationen» sowie «Interaktionen»).
Triatec stellt keine First-line-Therapie des primären Hyperaldosteronismus dar.
Hyperstimuliertes Renin-Angiotensin-System
Bei der Behandlung von Patienten mit hyperstimuliertem Renin-Angiotensin-System ist besondere Vorsicht angezeigt. Es besteht ein erhöhtes Risiko eines akuten Blutdruckabfalls und einer Verschlechterung der Nierenfunktion infolge der ACE-Hemmung. Die Verabreichung einer ersten Dosis bzw. die erste Dosiserhöhung muss durch eine Blutdrucküberwachung so lange begleitet werden, bis keine weitere akute Blutdrucksenkung mehr zu erwarten ist.
Eine Dehydratation, Hypovolämie oder Hyponatriämie sollte vor Beginn der Behandlung ausgeglichen werden (bei Patienten mit Herzinsuffizienz muss der Nutzen allerdings gegenüber des Risikos einer Volumenüberlastung abgewogen werden). Ist ein solcher Zustand klinisch relevant, darf die Behandlung mit Ramipril nur begonnen oder fortgesetzt werden, wenn gleichzeitig angemessene Vorkehrungen zur Verhinderung eines übermässigen Blutdruckabfalls und einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion getroffen werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Eine signifikante Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems kann bei folgenden Patienten erwartet werden:
·Patienten mit schwerer, insbesondere aber maligner arterieller Hypertonie;
·Patienten, die eine Dehydratation oder Hyponatriämie aufweisen oder entwickeln könnten;
·Patienten mit vorangegangener Diuretikatherapie;
·Patienten mit Herzinsuffizienz (insbesondere einer schweren) und besonders dann, wenn diese noch zusätzlich mit anderen Substanzen mit blutdrucksenkendem Potential behandelt werden müssen;
·Patienten mit hämodynamisch relevanter linksventrikulärer Ein- oder Ausflussbehinderung (z.B. Mitralklappen- oder Aortenklappenstenose).
·Patienten mit hämodynamisch relevanter Nierenarterienstenose. Ein Abbruch der Diuretikatherapie kann erforderlich sein.
·Patienten mit Lebererkrankungen: Siehe weiter unten.
Patienten mit erhöhtem Risiko für einen ausgeprägten Blutdruckabfall
Eine besonders sorgfältige Überwachung zu Beginn der Behandlung ist auch erforderlich bei Patienten, die durch einen unerwünscht starken Blutdruckabfall besonders gefährdet sind (z.B. bei hämodynamisch relevanten Koronarstenosen oder zerebrovaskulären Stenosen).
Um das Ausmass einer akuten Blutdrucksenkung erfassen und gegebenenfalls Gegenmassnahmen ergreifen zu können, muss generell nach erstmaliger Einnahme von Ramipril und nach jeder ersten erhöhten Dosis der Blutdruck so lange kontrolliert werden, bis keine weitere akute Blutdrucksenkung mehr zu erwarten ist. Dies gilt auch nach erstmaliger zusätzlicher Einnahme eines Diuretikums sowie bei Erhöhung der Dosis eines zusätzlichen Diuretikums.
Bei schwerer begleitender Herzinsuffizienz und maligner Hypertonie müssen der Therapiebeginn sowie jede Dosisanpassung stationär erfolgen.
Ein übermässiger Blutdruckabfall kann eine Flachlagerung des Patienten mit Anheben der Beine, Flüssigkeits- oder Volumenersatz sowie weitere therapeutische Massnahmen erfordern.
Patienten mit Nierenerkrankungen
Die Nierenfunktion muss besonders in den ersten Wochen der Behandlung überwacht werden. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, renovaskulärer Erkrankung (z.B. mit hämodynamisch noch unwirksamer Nierenarterienstenose oder bei hämodynamisch relevanter einseitiger Nierenarterienstenose), vorbestehender Nierenschädigung oder bei nierentransplantierten Patienten ist eine besonders sorgfältige Überwachung im Hinblick auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion erforderlich. Weiterhin besteht bei Patienten mit Niereninsuffizienz das Risiko von Hyperkaliämie.
Patienten mit Lebererkrankungen
Bei Patienten mit beeinträchtigter Leberfunktion kann die Wirkung von Triatec entweder verstärkt oder beeinträchtigt sein. Zusätzlich kann bei vorliegender schwerer Leberzirrhose mit Ödemen und/oder Aszites das Renin-Angiotensin-System signifikant aktiviert sein. Deshalb ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht angezeigt.
Laborwerte
Es sind regelmässige Kontrollen des Serumkaliums und des Serumnatriums durchzuführen. Bei Patienten mit Nierenschädigung sind besonders häufige, bei gleichzeitiger Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton) engmaschige Kontrollen erforderlich.
Bei gleichzeitiger Diuretikabehandlung sind regelmässige Kontrollen des Serumnatriumspiegels notwendig.
Da bei älteren Patienten ebenfalls eine verminderte Nierenfunktion vorliegen kann, sollten die Dosen entsprechend der Nierenfunktion angepasst werden.
Chirurgie/Anästhesie
Im Zusammenhang mit einer Anästhesie (Vollnarkose oder Regionalanästhesie) sowie bei Blutungen oder Hypovolämie (z.B. operativer Eingriff) muss bei der Beurteilung und Behandlung von hypotensiven Reaktionen und Hypovolämie berücksichtigt werden, dass infolge der ACE-Hemmung die Angiotensin-II-Bildung und die Aldosteronausschüttung reduziert sind. Als präventive und kurative Therapie kommen z.B. eine Erhöhung des Plasmavolumens oder die Verabreichung von Angiotensin II in Betracht.
Kaliumsalze und kaliumsparende Diuretika, siehe «Interaktionen».
Leukopenie/Thrombozytopenie
Das Differentialblutbild der Leukozyten muss kontrolliert werden. Besonders zu Beginn der Therapie und bei den in der Rubrik «Unerwünschte Wirkungen» genannten Risikogruppen werden häufigere Kontrollen empfohlen, sowie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Kollagenose (z.B. Lupus erythematodes oder Sklerodermie) und bei allen Patienten, die gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln behandelt werden, die Veränderungen des Blutbildes verursachen können.
Treten Anzeichen einer Leukopenie-bedingten Immunschwäche (z.B. Fieber, Lymphknotenschwellungen oder Angina) oder eine Thrombozytopenie-bedingte Blutungsneigung (äußert sich z.B. durch Petechien, Purpura, oder schwer stillbares Zahnfleischbluten) auf, so ist Ramipril abzusetzen.
Angioödem
Ein Angioödem kann lebensbedrohlich sein und Notfallmassnahmen erfordern. Die Behandlung mit einem ACE-Hemmer ist unverzüglich abzubrechen. Ein Angioödem kann sich ebenfalls im Gesicht, an Zunge, Lippen, Stimmapparat und Kehlkopf manifestieren.
Ferner wurden intestinale Angioödeme unter ACE-Hemmern beobachtet.
Bei Patienten, die gleichzeitig mit einem mTOR-Hemmer (z.B. Temsirolimus), einem DPP-4-Hemmer (z.B. Vildagliptin) oder einem Neprilysin-Hemmer (z.B. Sacubitril oder Racecadotril) behandelt werden, kann es zu einem erhöhten Angioödem-Risiko kommen. Bei Patienten, die bereits mit einem ACE-Hemmer behandelt werden, ist daher nach Beginn einer Behandlung mit einem mTOR-Hemmer, einem DPP-4-Hemmer oder einem Neprilysin-Hemmer besondere Vorsicht geboten (siehe «Kontraindikationen» sowie «Interaktionen»).
Anaphylaktische Reaktionen während einer Hymenoptera-Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie während der Desensibilisierung gegen Insektengift lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen aufgetreten. Diese Reaktionen konnten verringert werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In diesem Fall darf Ramipril überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Es kann auch nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Hypoglykämie bei Diabetikern
Siehe «Interaktionen».
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Tablette (Triatec 1,25 mg, Triatec 2,5 mg, Triatec 5 mg, Triatec 10 mg), d.h. es ist nahezu «natriumfrei».