Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei Patienten mit aktiver Blutung oder Blutungsneigung ist es im allgemeinen nicht ratsam, Refludan zu verabreichen.
Bei Blutungsneigung ist das Nutzen/Risiko-Verhältnis unter Berücksichtigung möglicher Massnahmen zur Blu­tungskontrolle sorgfältig abzuwägen.
Dies gilt insbesondere für:
- Kurz zurückliegende Punktion grosser Gefässe oder Organbiopsie;
- Anomalie von Gefässen oder Organen;
- kurz zurückliegendes Trauma, Schlaganfall oder chirurgische Eingriffe im Gehirn;
- schwere, unkontrollierte Hypertonie;
- bakterielle Endokarditis;
- fortgeschrittene Nierenfunktionseinschränkung;
- hämorrhagische Diathese;
- kurz zurückliegende grosse operative Eingriffe;
- kurz zurückliegende Blutungen (z.B. intrakranielle, gastrointestinale, intraokulare, pulmonale Blutungen);
- sichtbare Anzeichen von Blutungen;
- aktive peptische Ulzera in jüngster Vergangenheit;
- Alter >65 Jahre.

Anaphylaktischer Schock
Refludan kann allergische Reaktionen auslösen, einschliesslich Anaphylaxie und Schock (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Tödlich verlaufene anaphylaktische Reaktionen wurden bei Patienten bei der zweiten oder weiteren Reexposition mit Refludan berichtet. Aus diesem Grund sollen andere therapeutische Alternativen in Erwägung gezogen werden, bevor die Entscheidung getroffen wird, Patienten erneut mit Refludan zu behandeln. Da diese Reaktionen immunologischer Natur sind, kann für Patienten, die kürzlich mit Hirudin oder Hirudin-Analoga behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko bestehen. Vor Anwendung von Refludan müssen Patienten nach vorherigen Behandlungen mit diesem Produkt, mit anderen Hirudinen oder Hirudin-Analoga befragt werden. Die Behandlung mit Refludan soll nur in einer Einrichtung erfolgen, in der eine sofortige medizinische Hilfe und die Möglichkeit zur Behandlung eines anaphylaktischen Schocks gewährleistet ist.
Die Patienten sollen darüber informiert werden, dass sie mit Refludan behandelt worden sind und dass bei einer erneuten Behandlung ein Risiko besteht.
Bei Nierenfunktionseinschränkung kann selbst unter Standard-Dosierung eine relative Überdosierung auftreten. Daher ist eine sorgfältige Beurteilung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses angezeigt. Es kann sich als notwendig erweisen, Patienten mit Niereninsuffizienz von einer Behandlung mit Refludan auszuschliessen. Die Infusionsgeschwindigkeit muss bei bekannter oder vermuteter Niereninsuffizienz reduziert werden (vgl. Kap. «Spezielle Dosierungsanweisungen»). Eine Erhöhung der INR über 1,7 kann das Blutungsrisiko erhöhen.
Erfahrungen mit Refludan bei Patienten mit signifikanten Leberfunktionseinschränkungen liegen nicht vor. Eine Leberzirrhose kann auch die renale Exkretion von Lepirudin beeinflussen. Schwere Leberschädigungen, z.B. Leberzirrhose können die gerinnungshemmende Wirkung von Refludan durch verringerte Bildung von Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren verstärken.
Bildung von Antikörpern gegen Hirudine wurde in 40% der HAT Typ II-Patienten beobachtet und wurde insbesondere bei einer Behandlungsdauer von mehr als 5 Tagen berichtet. Dieses kann möglicherweise eine erhöhte antikoagulatorische Wirkung von Lepirudin zur Folge haben, welche möglicherweise auf einer verzögerten renalen Ausscheidung der aktiven Lepirudin-Antihirudin-Komplexe beruht. Daher ist eine strenge Überwachung der aPTT auch während längerer Therapie notwendig.

Ältere Patienten: Patienten im höheren Lebensalter haben ein erhöhtes Risiko von Blutungskomplikationen unter Antikoagulantion. Hinsichtlich der Refludan-Dosierung muss bei älteren Patienten möglicherweise eine eingeschränkte Nierenfunktion berücksichtigt werden.
Eine spezifische Dosisanpassung wird bei älteren Patienten nicht vorgenommen. Dosisanpassungen müssen unter Berücksichtigung der Nierenfunktion, des Gewichtes und der aPTT erfolgen.

Pädiatrie: Die Wirksamkeit und Sicherheit von Refludan wurde bei Kindern nicht untersucht.
Erfahrungen mit einer kombinierten Therapie mit Thrombolytika bei Patienten mit HAT Typ II sind sehr begrenzt. Da das Risiko schwerer Blutungen in dieser Situation beträchtlich ist, sollte die Dosierung von Refludan wesentlich reduziert werden. Das optimale Dosierungsschema von Refludan unter diesen Umständen ist nicht bekannt.