Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Jeder Hormonersatztherapie sollte eine Untersuchung des klinischen Allgemeinzustands und eine gründliche gynäkologische Untersuchung vorangehen, die mindestens jährlich zu wiederholen sind. Die Kranken- und Familienanamnese sollten ebenfalls berücksichtigt werden, Das Nutzen- Risikoverhältnis muss vor jeder Therapie und für jede Patientin individuell sorgfältig abgewogen werden. Es sollte immer die niedrigste wirksame Dosis und die kürzestmögliche Behandlungsdauer in Betracht gezogen werden.
Ständige Monotherapie mit Östrogenen ohne Gestagen kann bei Patientinnen mit intaktem Uterus Endometriumhyperplasie hervorrufen. Zyklische Gabe von Gestagen beugt der Entwicklung der östrogen-induzierten Hyperplasie vor (siehe Kapitel «Dosierung/Anwendung»).
Normalerweise tritt eine Hormonabbruchblutung ähnlich einer normalen Menstruation nach der Gestagenphase auf. Unerwartete oder verlängerte Blutungen während der Therapie sollten dem Arzt mitgeteilt und die Ursache abgeklärt werden. Bereits bestehende Uterusleiomyome können sich unter Östrogentherapie vergrössern, in diesen Fällen sollten in regelmässigen Abständen gründliche Untersuchungen erfolgen.
Bei Frauen, die postmenopausal Estrogene erhalten, wurde über ein erhöhtes Risiko für Gallenblasenerkrankungen berichtet. Die folgenden Gerinnungsparameter können beeinflusst werden: Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Faktoren VII und X, Antithrombin III und Plasminogen. Rauchen, erhebliches Übergewicht, Bluthochdruck, Störungen der Blutgerinnung oder des Fettstoffwechsels, Krampfadern sowie vorausgegangene Venenbehandlungen und Thrombosen erhöhen das Thromboserisiko. Die Patientinnen sollten über diese Zusammenhänge aufgeklärt werden. Östrogenbehandlungen sollten mindestens 4 Wochen vor geplanten Operationen mit erhöhtem Thromboserisiko oder langer Immobilisation abgebrochen werden. Im Falle unerwünschter Wirkungen aufgrund exzessiver Estrogen-Stimulation, wie z.B. beim Auftreten abnormer Uterusblutungen oder Mastodynie, sollten angemessene diagnostische Massnahmen ergriffen werden.
Patientinnen mit Epilepsie, Asthma, Hypertonie, Herz- oder Nierendysfunktionen, Diabetes oder mit Ödemen, Migräne und Depression verbundenen Symptomen sollten sorgfältig überwacht werden, da Östrogene diese Erkrankungen negativ beeinflussen können. Sandrena hat keine kontrazeptive Wirkung.
Obwohl bisherige Erfahrungen darauf hindeuten, dass natürliche Östrogene den Kohlehydratstoffwechsel nicht negativ beeinflussen, wird empfohlen, Diabetikerinnen gut zu überwachen.

Koronare Herzkrankheit und Schlaganfall
Eine Hormonersatztherapie sollte zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen nicht eingesetzt werden. Grosse klinische Studien zeigten keinen günstigen Effekt in der Primär-Prophylaxe (WHI Studie) oder Sekundär-Prophylaxe (HERS II Studie) kardiovaskulärer Erkrankungen. Die Women’s Health Initiative (WHI) Studie, eine grosse prospektive, Placebo kontrollierte, randomisierte Studie zeigte bei mehr als 8000 älteren postmenopausalen Frauen (Alter bei Studienschluss 50–79 Jahre, mittleres Alter 63 Jahre), welche eine orale Hormonersatztherapie (HRT) mit konjugierten Estrogenen und Medroxypro­gesteronacetat während durchschnittlich 5,2 Jahren erhielten, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse gegenüber Placebo (relatives Risiko 1,24 [95% Cl 1,00–1,54], absolute Risikoerhöhung 6 Fälle pro 10’000 Frauenjahre). Das Risiko war am höchsten im ersten Jahr nach Beginn der HRT, relatives Risiko 1,81 (95% CI 1,09–3,01). Mit zunehmendem Abstand zur Menopause nahm das Risiko zu (Menopause <10 Jahre: relatives Risiko 0,89; Menopause 10 bis 19 Jahre: relatives Risiko 1,22; Menopause ≥20 Jahre: relatives Risiko 1,71). Ebenso war in der WHI Studie das zerebrovaskuläre Risiko unter kombinierter Estrogen-Gestagen Therapie erhöht (relatives Risiko 1,31 [95% Cl 1,02–1,68]).
Im Estrogen-Monotherapie-Arm der WHI Studie wurden hysterektomierte Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren mit konjugierten equinen Estrogenen (0,625 mg pro Tag) oder mit Placebo behandelt (n = 10’739). Die durchschnittliche Verlaufsbeobachtung betrug 6,8 Jahre. Unter Estrogen-Monotherapie war kein signifikanter Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko ersichtlich (relatives Risiko 0,91 [95% CI 0,75–1,12]). Hingegen war das Risiko für zerebrovaskulären Insult erhöht (relatives Risiko 1,39 [95% CI 1,10–1,77]).
Die Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS und HERS II), eine prospektive, placebokontrollierte, randomisierte Studie, zeigte bei mehr als 1300 postmenopausalen Frauen mit vorbestehender koronarer Herzkrankheit (mittleres Alter bei Studieneinschluss 67 Jahre, SD 7 Jahre), welche eine orale Hormonersatztherapie mit konjugierten Estrogenen und mit Medroxyprogesteronacetat während durchschnittlich 4,1 Jahren (HERS) und 2,7 Jahren (HERS II) erhielten, keine Reduktion des kardiovaskulären Risikos. Das relative Risiko war 0,99 (95% CI 0,84–1,17). Das Risiko war am höchsten in ersten Jahr nach Beginn der HRT (relatives Risiko 1,52 [95% CI 1,01–2,29]).
Obwohl heute noch unklar ist, inwieweit die Resultate dieser beiden Studien auf eine jüngere Population oder auf HRT Präparate mit anderen Wirkstoffen und/oder Verabreichungswegen extrapoliert werden können, sollten sie vom Arzt vor der Verschreibung einer HRT berücksichtigt werden. Bei Frauen, welche bereits vorbestehende Risikofaktoren für das Auftreten von zerebro- oder kardiovaskulären Ereignissen aufweisen, sollten womöglich andere Therapien in Betracht gezogen werden.

Thromboembolische Erkrankungen
Estrogen oder kombinierte Estrogen-Gestagen Substitutionstherapien sind mit einem erhöhten Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) verbunden, zum Beispiel Venenthrombose oder Lungenembolie. Zwei kontrollierte Studien (WHI und HERS) und mehrere epidemiologische Studien ergaben ein 2 bis 3-fach erhöhtes Risiko bei Frauen, die eine HRT anwenden verglichen mit Frauen, die nie eine solche Behandlung anwandten.
Die WHI Studie zeigte eine erhöhte Inzidenz von Lungenembolien. Das absolute Zusatzrisiko bei den mit kombinierter Hormonsubstitution behandelten Frauen betrug 8 Fälle auf 10’000 Frauenjahre (15 versus 7) und das relative Risiko betrug 2,13 (95% CI 1,39–3,25). Das erhöhte Risiko wurde nur bei Frauen unter HRT gefunden und bestand nicht bei früheren Anwenderinnen. Das Risiko scheint in den ersten Jahren der Anwendung höher zu sein. Für Nicht-Anwenderinnen wird die Anzahl der VTE Fälle während eines Zeitraumes über 5 Jahre auf 3 von 1000 Frauen für die Altersgruppe 50–59 Jahre und auf 8 von 1000 Frauen für die Altersgruppe 60–69 Jahre geschätzt. Bei gesunden Frauen, die HRT über 5 Jahre durchführen, treten zwischen 2 und 6 zusätzliche Fälle von VTE für die Altersgruppe 50–59 Jahre und zwischen 5 und 15 zusätzliche Fälle von VTE für die Altersgruppe 60–69 Jahre pro 1000 Frauen auf. Auch im Estrogen-Monotherapie-Arm der WHI Studie war das Risiko einer venösen Thromboembolie tendenziell erhöht. Das relative Risiko einer tiefen Venenthrombose war 1,47 (95% CI 0,87–2,47) und jenes einer Lungenembolie 1,34 (95% CI 0,70–2,55).
Bei Auftreten entsprechender Symptome oder Verdacht einer thromboembolischen Erkrankung muss das Präparat sofort abgesetzt werden. Patientinnen mit Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse sollen sorgfältig überwacht werden. Wo möglich sollten andere Therapien in Betracht gezogen werden. Die Risikofaktoren für venöse Thromboembolien umfassen eine entsprechende Anamnese oder Familienanamnese mit thromboembolischen Erkrankungen, Rauchen, schwere Fettsucht (Body Mass Index über 30 mg/m²) und systemischer Lupus erythematodes. Das Risiko für venöse Thromboembolien erhöht sich auch mit zunehmendem Alter. Es gibt keinen Konsensus über die mögliche Rolle von Varizen bei der Entwicklung von venösen Thromboembolien. Eine Anamnese mit wiederholten spontanen Aborten sollte abgeklärt werden, um eine Thrombophilie-Prädisposition auszuschliessen. Bei Frauen mit dieser Diagnose ist die Anwendung der HRT kontraindiziert. Das Risiko venöser Thromboembolien kann vorübergehend bei längerer Immobilisierung, grösseren operativen Eingriffen oder nach einem schweren Trauma erhöht sein. Bei Frauen unter HRT ist grösste Beachtung auf prophylaktische Massnahmen zu schenken, um venöse Thromboembolien nach dem chirurgischen Einsatz zu verhindern. Abhängig von der Art des Eingriffs und der Dauer der Immobilisierung sollte eine vorübergehende Unterbrechung der HRT, falls möglich, einige Wochen vor dem Eingriff in Betracht gezogen werden. Die Behandlung soll erst dann wieder aufgenommen werden, wenn die Frau vollständig mobil ist.

Brustkrebsrisiko
Randomisierte, kontrollierte Studien und epidemiologische Studien ergaben bei Frauen, die eine HRT über mehrere Jahre anwandten, ein erhöhtes Brustkrebsrisiko. Bei allen Frauen sollten deshalb vor Beginn einer HRT sowie jährlich Brustuntersuchungen durch den Arzt und monatliche Selbstuntersuchungen der Brust durchgeführt werden. Abhängig vom Alter und den jeweiligen Risikofaktoren sollte zusätzlich eine Mammographie durchgeführt werden.
Eine Meta-Analyse von 51 epidemiologischen Studien zeigte, dass das Risiko an Brustkrebs zu erkranken mit der Dauer der HRT zunimmt und nach Absetzen der HRT abnimmt. Das relative Risiko an Brustkrebs zu erkranken war 1,35 (95% CI 1,21–1,49) für Frauen, die eine HRT während 5 Jahren oder länger anwandten.
Die WHI Studie zeigte im Vergleich zu Placebo unter kombinierter HRT mit konjugierten Estrogenen und Medroxyprogesteronacetat nach einer durchschnittlichen Behandlungszeit von 5,6 Jahren eine Zunahme von invasiven Mammakarzinomen in der Estrogen/Gestagen Gruppe (relatives Risiko 1,24 [95% CI 1,02–1,50]). Für die Monotherapie war das Risiko hingegen nicht erhöht (relatives Risiko 0,77 [95% CI 0,59–1,01]).
Die Million Women Study, eine nicht-randomisierte Kohorten-Studie, rekrutierte 1’084’110 Frauen. Das durchschnittliche Alter der Frauen bei Eintritt in die Studie war 55,9 Jahre. Die Hälfte der Frauen erhielt vor und/oder zum Zeitpunkt des Studienantritts eine HRT, die übrigen Frauen wurden nie mit HRT behandelt. Es wurden 9364 Fälle von invasivem Brustkrebs und 637 Todesfälle infolge von Brustkrebs registriert nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 2,6 bzw. 4,1 Jahren. Frauen, die bei Aufnahme in die Studie eine HRT anwandten, zeigten ein höheres Risiko in Bezug auf die Morbidität (1,66 [95% CI 1,58–1,75]) und möglicherweise in geringerem Ausmass auch für die Mortalität in Folge Brustkrebs (1,22 [95% CI 1,00–1,48]) verglichen mit Frauen, die nie eine solche Behandlung angewandt hatten. Das höchste Risiko wurde unter kombinierter Östrogen-Gestagen Therapie gesehen (2,00 [95% CI 1,88–2,12]). Für Estrogen Monotherapie betrug das relative Risiko 1,30 (95% CI 1,21–1,40). Die Resultate fielen für verschiedene Östrogene und Gestagene, für unterschiedliche Dosierungen und Verabreichungswege sowie für kontinuierliche und sequentielle Therapie ähnlich aus. Bei allen Arten der HRT stieg das Risiko mit zunehmender Dauer der Anwendung. Nach Absetzen der Therapie war das Risiko regredient (letzte Anwendung vor <5 Jahren: relatives Risiko 1,04 [95% CI 0,95–1,12]).

Endometriumkarzinom
Das Risiko des Endometriumkarzinoms bei Frauen mit intaktem Uterus ist unter Monotherapie mit Estrogen grösser als bei unbehandelten Frauen und scheint von der Behandlungsdauer und der Estrogen Dosis abhängig zu sein. Das grösste Risiko scheint mit einer länger dauernden Anwendung einherzugehen. Es konnte gezeigt werden, dass bei Zugabe eines Gestagens zu einer Estrogenbehandlung das Risiko einer Endometriumhyperplasie, welche als Vorstufe des Endometriumkarzinoms gilt, herabgesetzt werden kann.
Eine ärztliche Überwachung aller Frauen, die eine HRT anwenden, ist wichtig. Angemessene diagnostische Methoden einschliesslich einer Probeentnahme des Endometriumgewebes sollten verwendet werden, um eine Bösartigkeit bei anhaltenden oder wiederkehrenden Blutungen festzustellen.

Ovarialkarzinom
Einige epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass eine Langzeittherapie mit einem Estrogen-Monopräparat mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Ovarialkarzinom verbunden ist. Im Gegensatz dazu zeigte die WHI Studie bei der kombinierten HRT (konjugiertes Estrogen und Medroxyprogesteronacetat) keine signifikante Erhöhung des Risikos für das Ovarialkarzinom unter kombinierter HRT.

Demenz
In der Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), einer randomisierten, Placebo-kontrollierten, der WHI untergeordneten Studie, wurden über 2000 Frauen im Alter von >65 Jahren (Durchschnittsalter 71 Jahre) mit oralen konjugierten equinen Estrogenen und Medroxyprogesteronacetat behandelt und während durchschnittlich 4 Jahren überwacht. Zudem wurden 1464 hysterektomierte Frauen im Alter von 65 bis 79 Jahren mit oralen konjugierten equinen Estrogenen allein behandelt und während 5,2 Jahren überwacht. Weder die Behandlung mit konjugierten Estrogenen und Medroxyprogesteronacetat noch die Estrogen-Monotherapie zeigte einen günstigen Effekt auf die kognitive Funktion. Das Risiko für das Auftreten einer wahrscheinlichen Demenz war für die kombinierte HRT sogar erhöht (relatives Risiko 2,05 [95% CI 1,21–3,48]). Das bedeutet in absoluten Zahlen pro Jahr 23 zusätzliche Fälle pro 10’000 behandelten Frauen. Bei der Monotherapie wurde kein negativer Effekt festgestellt. Obschon noch unklar ist, wie weit diese Resultate auf eine jüngere Population, oder auf HRT Präparate mit anderen Wirkstoffen und/oder Verabreichungswegen extrapoliert werden können, sollten sie vom Arzt bei der Beurteilung des Nutzen/Risiko Verhältnisses einer HRT berücksichtigt werden.

Gründe für das sofortige Absetzen
Indikationen für ein sofortiges Absetzen der Therapie sind folgende: erste Anzeichen von Thrombophlebitis, tiefer Venenthrombose oder thromboembolischen Störungen, Auftreten von zerebrovaskulären Störungen, Lungenembolie, retinale Thrombose, abnormale Leberwerte, cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Lebervergrösserung mit Verdacht auf Entwicklung eines Lebertumors, Pruritus am ganzen Körper, Auftreten migräneartiger oder häufiges Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen, schwere depressive Zustände, plötzliche Hör- und Sehstörungen, plötzlicher stärkerer Blutdruckanstieg, Zunahme epileptischer Anfälle, erkennbares Wachstum von Myomen, Schwangerschaft.
Bei Sehstörungen müssen die Patientinnen sorgfältig ophthalmologisch untersucht werden, um das Vorhandensein eines Sehnervpapillenödems oder vaskulärer Läsionen der Netzhaut auszuschliessen, bevor mit der Medikation fortgefahren wird.
Sandrena hat keine kontrazeptive Wirkung.