Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Proarrhythmie
Erfahrung nach Markteinführung: Die gefährlichste Nebenwirkung von Antiarrhythmika ist die Verschlechterung bereits bestehender oder das Hervorrufen neuer Arrhythmien. Medikamente, die das QT-Intervall verlängern, können eine «Torsade de pointes» hervorrufen, eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie, die mit der Verlängerung des QT-Intervalls in Zusammenhang gebracht wird. Die bisherige Erfahrung lässt darauf schliessen, dass ein Zusammenhang zwischen dem Risiko einer «Torsade de pointes» und der Verlängerung des QT-Intervalls, einer Reduktion der Herzfrequenz sowie der Serumkalium- und Magnesiumwerte (z.B. infolge der Einnahme von Diuretika), hohen Plasmakonzentrationen des Arzneimittels (z.B. infolge von Überdosierung oder Niereninsuffizienz) und der gleichzeitigen Anwendung von Sotalol und anderen Arzneimittlen wie Antidepressiva und Antiarrhythmika der Klasse I besteht, die mit dem Auftreten von «Torsades de pointes» in Zusammenhang gebracht wurden. Bei Frauen scheint das Risiko von «Torsades de pointes» höher zu sein. EKG-Untersuchungen unmittelbar vor oder nach den Episoden zeigen in der Regel eine signifikante Verlängerung des QT-Intervalls und des QTc-Intervalls. In klinischen Studien wurde im Allgemeinen bei Patienten mit einem QTc-Intervall über 450 msec vor Behandlung keine Therapie mit Sotalol eingeleitet. Sotalol-Mepha sollte bei Patienten mit verlängerten QT-Intervallen sehr vorsichtig titriert werden.
Im Unterschied zu klassischen reinen Betablockern ist Sotalol-Mepha nur schwach negativ inotrop. Vor der Verabreichung von Sotalol-Mepha bei kardialer Dekompensation wird trotzdem empfohlen, vorgängig eine adäquate Behandlung mit einem ACE-Hemmer, Digitalis und/oder Diuretika vorzunehmen. Bei Neuauftreten von Herzinsuffizienz bzw. entsprechenden Anzeichen ist unverzüglich eine adäquate Behandlung einzuleiten.
Einige Fälle von «Torsades de pointes» (ventrikulärer Arrhythmie) wurden bei hypokaliämischen Patienten und solchen, die gleichzeitig mit Substanzen behandelt worden sind, welche mit dieser Art von Arrhythmie im Zusammenhang stehen, beobachtet. Situationen, die zu klinisch relevanten Elektrolytverlusten führen können, erfordern eine Unterbrechung der Behandlung. Vorsicht ist entsprechend geboten bei gleichzeitiger Behandlung mit Diuretika (Veränderung der Elektrolyte).
Eine gleichzeitige Behandlung mit Medikamenten, welche das QT-Intervall verlängern, oder solchen, welche mit atypischen ventrikulären Tachykardien im Zusammenhang stehen (insbesondere Chinidin, Disopyramide und trizyklische Antidepressiva), ist zu vermeiden.
Untersuchungen haben gezeigt, dass die Inzidenz von «Torsades de pointes» mit zunehmender QTc-Intervalldauer unter Therapie mit Sotalol ansteigt: von 1.3 % (QTc <500 msec) auf 10.8 % (QTc >550 msec).
Weitere Risikofaktoren für «Torsade de pointes» waren Kardiomegalie oder Herzinsuffizienz in der Krankengeschichte. Patienten mit anhaltender ventrikulärer Tachykardie und Herzinsuffizienz in der Krankengeschichte tragen das höchste Risiko für eine schwere Proarrhythmie (7%). Mit proarrhythmischen Ereignissen muss nicht nur bei der Therapieeinleitung, sondern auch bei jeder Dosisanpassung nach oben gerechnet werden; in der Regel treten die Ereignisse innerhalb von 7 Tagen nach Therapieeinleitung oder Dosiserhöhung auf. Eine Therapieeinleitung mit 80 - 160 mg pro Tag und einer schrittweisen Dosiserhöhung senkt das Risiko einer Proarrhythmie (siehe «Dosierung/Anwendung»). Sotalol-Mepha sollte mit Vorsicht angewandt werden, wenn sich das QTc-Intervall während der Behandlung auf über 500 msec verlängert, bei einer Verlängerung auf über 550 msec sollte ernsthaft eine Dosisreduzierung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung gezogen werden. Aufgrund der multiplen Risikofaktoren, die mit «Torsades de pointes» in Zusammenhang gebracht werden, ist jedoch unabhängig vom QTc-Intervall Vorsicht angeraten.
«Torsades de pointes» sind dosisabhängig, treten für gewöhnlich kurz nach der Therapieeinleitung oder Dosiserhöhung auf und verschwinden bei den meisten Patienten spontan wieder. Obwohl die meisten Episoden von «Torsades de pointes» selbstlimitierend sind oder mit Symptomen in Zusammenhang gebracht werden (z.B. Synkopen), können sie auch zum Herzkammerflimmern führen.
Abruptes Absetzen: Die Behandlung mit Betablockern bei hypertonen Patienten mit Angina pectoris kann in bestimmten Fällen längere schwere Anfälle verursachen. Nach abruptem Absetzen einer Behandlung mit Betablockern wurde über gelegentliches Auftreten von Arrhythmien und, in manchen Fällen, Myokardinfarkten berichtet. Es wird empfohlen, eine Sotalol-Mepha Therapie ausschleichend über einen Zeitraum von ein oder zwei Wochen abzusetzen, vor allem bei Patienten mit einer ischämischen Herzerkrankung.Betablocker können gewisse Anzeichen wie Tachykardie bei einer Hyperthyreose maskieren. Deshalb sollte bei Patienten mit Verdacht auf Hyperthyreose Sotalol-Mepha ausschleichend abgesetzt werden, um eine Exazerbation der Hyperthyreose-Symptome, wie beispielsweise eine thyreotoxische Krise, zu vermeiden.
Leberinsuffizienz: Da Sotalol-Mepha keinem First-Pass-Effekt unterliegt, kommt es bei Patienten mit Leberinsuffizienz zu keiner Veränderung der Sotalol-Mepha-Clearance.
Nierennsuffizienz: Sotalol-Mepha wird hauptsächlich renal durch glomeruläre Filtration und in geringerem Masse durch tubuläre Sekretion ausgeschieden. Bei erhöhtem Serumkreatinin muss die Dosis angepasst werden (vgl. «Spezielle Dosierungsanweisungen»). Sotalol ist hämodialysierbar (vgl. «Überdosierung»).
Psoriasis: Unter Behandlung mit Betablockern wurde selten über eine Exazerbation von Symptomen der Psoriasis vulgaris berichtet.
Diabetes Mellitus: Bei Patienten mit Diabetes mellitus (vor allem bei labilem Diabetes) oder mit Episoden spontaner Hypoglykämie in der Krankengeschichte sollte Sotalol-Mepha mit Vorsicht verabreicht werden, da Betablocker gewisse wichtige Warnzeichen einer akuten Hypoglykämie, z.B. eine Tachykardie, maskieren können.
Periphere Durchblutungsstörungen: Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei peripheren Durchblutungsstörungen, wie Raynaud-Syndrom und intermittierendes Hinken: Es kann zu einer Verstärkung der Beschwerden vor allem zu Beginn der Be-handlung kommen.
Status nach Myokardinfarkt: Patienten mit Zustand nach Myokardinfarkt oder schlechter linksventrikulärer Funktion sind bezüglich einer Verstärkung von Herzrhythmusstörungen (Proarrhythmien) besonders gefährdet.
Sorgfältige Überwachung und eine vorsichtige Dosistitration sind während der Therapieeinleitung und der Nachbeobachtung von entscheidender Bedeutung. Die in klinischen Studien zu Antiarrhythmika beobachteten unerwünschten Auswirkungen (z.B. ein offensichtlicher Anstieg der Mortalität) lassen darauf schliessen, dass bei Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion ≤40 % ohne schwere ventrikuläre Arrhythmien auf eine Behandlung mit Sotalol-Mepha verzichtet werden sollte.
In einer grossen kontrollierten Studie mit Patienten mit kürzlich erlittenem Myokardinfarkt ohne Herzinsuffizienz, die nicht zwangsläufig unter ventrikulären Arrhythmien litten, wurde ein Zusammenhang zwischen der oralen Behandlung mit Sotalol-HCl und einer statistisch nicht signifikanten Senkung des Mortalitätsrisikos im Vergleich zur Plazebogruppe (18 %) hergestellt. Diese Postinfarktstudie mit einer festen Dosis von 320 mg einmal täglich sowie eine zweite kleine randomisierte Studie mit Hochrisiko-Postinfarktpatienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion ≤40 %, die mit hohen Dosen behandelt wurden (640 mg/Tag), lassen auf eine Überzahl an frühem plötzlichen Herztod schliessen.
Komedikation: Bei einer Kombinationsbehandlung mit Antiarrhythmika der Klasse I sind solche Substanzen zu meiden, die den QRS-Komplex verbreitern können (insbesondere chinidinähnliche Substanzen), da es hier sonst zu einer übermässigen QT-Verlängerung mit der Gefahr erleichterter Auslösbarkeit von Kammerarrhythmien kommen kann. Ebenso ist wegen möglicher zu starker QT-Verlängerung eine gleichzeitige Anwendung mit anderen Klasse III-Antiarrhythmika zu vermeiden.
Betablocker können ferner die Myokardkontraktilität vermindern und eine noch schwerere Herzinsuffizienz verursachen. Vorsicht ist bei der Therapieeinleitung bei Patienten mit therapeutisch (z.B. mit Hilfe von ACE-Hemmern, Diuretika, Digitalis usw.) kontrollierter linksventrikulärer Dysfunktion angeraten; hier ist eine niedrige Anfangsdosis und eine vorsichtige Dosistitration angezeigt.
Bei starkem oder persistierendem Durchfall oder gleichzeitiger Gabe von Arzneimitteln, die zu einem Verlust von Magnesium und/oder Kalium führen, muss der Elektrolythaushalt und der Säure-Basen-Haushalt engmaschig kontrolliert werden.
Durch die Anwesenheit von Sotalolhydrochlorid im Urin kann die photometrische Bestimmung von Metanephrin zu fälschlich erhöhten Werten führen. Bei Patienten, die mit Sotalolhydrochlorid behandelt werden und bei denen ein Phäochromozytom vermutet wird, sollte der Urin anhand von HPLC mit Festphasenextraktion untersucht werden.
Die renale Clearance von Sotalol wird (im Gegensatz zu der von Propranolol) durch Alkoholkonsum nicht beeinflusst.
Klinische Studien zur Arrhythmie: In klinischen Studien kam es bei 4.3 % von 3257 Arrhythmie-Patienten zum Neuauftreten oder einer Verschlechterung der ventrikulären Arrhythmie einschliesslich anhaltender ventrikulärer Tachykardie (rund 1 %) und «Torsades de pointes» (2.4 %). Zudem wurden Todesfälle bei rund 1 % der Patienten als möglicherweise behandlungsbezogen eingestuft. Bei Patienten mit anderen, weniger schweren, ventrikulären und supraventrikulären Arrhythmien lag die Inzidenz von «Torsades de pointes» bei 1 % bzw. 1.4 %.
Schwere Proarrhythmien einschliesslich «Torsades de pointes» waren dosisabhängig.
Anaphylaxie: Bei Patienten mit einer anaphylaktischen Reaktion auf verschiedene Allergene in der Vergangenheit kann es bei wiederholtem Kontakt während der Behandlung mit Betablockern zu schwereren Reaktionen kommen. Diese Patienten reagieren unter Umständen nicht auf die zur Behandlung von allergischen Reaktionen üblichen Dosen Epinephrin.
Natrium: Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».