Dosierung/Anwendung

Die Behandlung muss unter der Aufsicht eines Arztes mit Erfahrung in der Behandlung von Opiatabhängigkeit/Sucht erfolgen.
Die Behandlung mit Subutex Sublingualtabletten kommt für opioidabhängige Erwachsene und Jugendliche ab 16 Jahren in Frage. Die Patienten benötigen eine sorgfältige Überwachung und Unterstützung. Aus Sicherheitsgründen wird empfohlen, die Medikation täglich in der Praxis unter Aufsicht durchzuführen.
Vorsichtsmassnahmen vor Einleitung der Therapie
Bei Beginn der Therapie mit Subutex, sollte sich der Arzt bzw. die Ärztin bewusst sein, dass Subutex als partieller Agonist an die µ Rezeptoren bindet, wodurch ein Entzugssyndrom bei opioidabhängigen Patienten ausgelöst werden kann. Daher sollte die Art der Opioidabhängigkeit (d.h. lang- oder kurzwirksames Opioid), der Zeitraum seit der letzten Opioidanwendung und der Grad der Opioidabhängigkeit berücksichtigt werden. Zur Verhinderung eines beschleunigten Entzugs sollte eine Induktion mit Buprenorphin erfolgen, wenn objektive und eindeutige Anzeichen eines Entzugs vorliegen.
Bei heroinabhängigen und von kurzwirksamen Opioiden (wie z.B. Codein, Oxycodon oder kurzwirksamem Morphin) abhängigen Patienten sollte die erste Dosis Buprenorphin frühestens 6 Stunden nach der letzten Opioideinnahme, oder wenn erste Entzugserscheinungen auftreten, verabreicht werden.
Eine Punktzahl von >12 auf der validierten Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS), kann als Richtwert verwendet werden.
Bei Patienten unter Methadon muss die Methadondosis vor Beginn der Therapie mit Subutex auf maximal 30 mg/Tag reduziert werden. Die erste Subutex-Dosis sollte erst beim Auftreten erster Entzugserscheinungen verabreicht werden (z.B. bei COWS >12) und frühestens jedoch 24 Stunden nachdem der Patient Methadon zuletzt angewendet hat. Die lange Halbwertszeit von Methadon ist hier zu berücksichtigen. Buprenorphin kann bei methadonabhängigen Patienten Entzugssymptome beschleunigen.
Vor der Einleitung der Therapie, sollten die Leberfunktionswerte und der Virushepatitis-Status bestimmt werden. Bei Patienten mit einer Virushepatitis, Patienten die Begleitmedikationen erhalten und bei Patienten, bei denen eine Leberfunktionsstörung vorliegt, besteht ein Risiko einer schnelleren Leberschädigung. Regelmässige Kontrolle der Leberfunktion wird empfohlen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Dosisanpassung/Titration
Nach der Einleitung der Therapie, muss der Patient schnellstmöglich auf eine adäquate Erhaltungsdosis entsprechend der klinischen Wirkung eingestellt werden. Die Dosis von Subutex ist entsprechend der klinischen Wirkung beim einzelnen Patienten zu erhöhen, darf aber eine maximale tägliche Einzeldosis von 24 mg Buprenorphin nicht überschreiten. Eine Dosiseskalation erfolgt auf der Grundlage einer Neubewertung des klinischen und psychologischen Status des Patienten und sollte in Schritten von 2 mg-8 mg erfolgen. Während der Einleitung der Therapie wird eine tägliche Ausgabe von Buprenorphin an den Patienten empfohlen.
Therapieeinleitung
Initialdosis: 0,8-4 mg/Tag.
In der Regel empfiehlt sich eine erste Dosis von 2 mg zu verabreichen.
Bei Bedarf und guter Verträglichkeit kann diese Dosis am gleichen Tag wiederholt werden (Intervall mindestens 4 Stunden). Je nach Bedarf und Verträglichkeit kann am zweiten Tag auf 4 mg oder 8 mg (einmal täglich) erhöht werden.
Eine erste Dosis von 0,8 mg sollte nur in Fällen von leichter Abhängigkeit verabreicht werden.
Erhaltungstherapie
Die Subutex-Dosis sollte entsprechend dem Ansprechen und dem klinischen und psychologischen Status des Patienten individuell angepasst werden. Die Dosierung soll bei Bedarf schrittweise erhöht werden. Klinische Studien haben gezeigt, dass die übliche wirksame Tagesdosis im Bereich von 8-16 mg liegt. Es liegen nur beschränkte Sicherheitsdaten mit Dosierungen über 20 mg vor. In Einzelfällen haben sich kleinere oder grössere Tagesdosen (max. 32 mg) als therapeutisch wirksam oder notwendig erwiesen.
Im Verlauf der Erhaltungstherapie kann es notwendig sein, den Patienten entsprechend seinen veränderten Bedürfnissen in regelmässigen Abständen auf eine neue Erhaltungsdosis einzustellen.
Seltenere als einmal tägliche Gabe
Patienten, die eine Dosierung unter Aufsicht benötigen, kann eine seltenere als einmal tägliche Gabe, die Therapie erleichtern, was auch bei gleichzeitiger Abhängigkeit mit ZNS aktivierenden Substanzen, inklusive Alkohol, unproblematisch ist.
Nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisation, normalerweise innerhalb von zwei Wochen, kann die Subutex-Dosierungshäufigkeit auf ein 2-Tagesintervall herabgesetzt werden, bei welcher der Patient alternierend die doppelte individuell titrierte Tagesdosis an Subutex erhält. Beispiel: Ein Patient, der mit der Tagesdosis von 8 mg stabil eingestellt ist, kann 16 mg jeden zweiten Tag erhalten, ohne Dosisgabe den dazwischen liegenden Tagen. Die an einem einzigen Tag verabreichte Dosis sollte jedoch 24 mg nicht überschreiten.
In einigen Fällen kann die Häufigkeit der Anwendung von Subutex nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisation auf eine 3mal wöchentliche Gabe reduziert werden (beispielsweise montags, mittwochs und freitags). Die Montags- und Mittwochsdosis sollten jeweils doppelt so hoch sein wie die individuell titrierte Tagesdosis, und die Freitagsdosis sollte das Dreifache der individuell titrierten Tagesdosis betragen, ohne Dosisgabe an den dazwischen liegenden Tagen. Die an einem einzigen Tag verabreichte Dosis sollte jedoch 24 mg nicht überschreiten.
Bei Patienten, die eine titrierte Tagesdosis >8 mg/Tag benötigen, ist dieses Dosierungsschema möglicherweise nicht angemessen.
Der Patient sollte mindestens für 1,5 Stunden nach der ersten Multi-Dosis Verabreichung überwacht werden. Patienten, die sporadisch ZNS-aktive Arzneimittel oder Substanzen einnehmen, sollten eng überwacht werden.
Klinische Überwachung
Die Behandlung sollte unter ärztlicher Aufsicht begonnen werden, die in eine selbstständige Verabreichung führen kann, wenn die klinische Stabilität des Patienten dies zulässt. Während der Therapieeinleitung, wird eine engere Überwachung empfohlen, um die sublinguale Dosierung sicher zu stellen und um die Reaktion des Patienten auf die Behandlung zu beobachten, welche als effektive Dosistitration in Bezug auf einen klinischen Effekt dienen soll.
Wenn sich der Patient während der Behandlung stabilisiert, sind längere Intervalle zwischen der Beurteilung des Patienten aufgrund der Wirksamkeit des Behandlungsplans, des Gesamtfortschritts des Patienten und solange der Patient die Behandlung einhält, angemessen.
Es wird auch empfohlen, dass die Anzahl der Verschreibungen für eine selbstständige Einnahme anhand der Häufigkeit von Patientenbesuchen und der Fähigkeit des Patienten, die erhaltenen Arzneimittel selber zu Hause zu verwalten, festgelegt wird.
Therapiedauer
Nachdem eine zufriedenstellende Periode der Stabilisierung erreicht worden ist, kann die Dosis von Subutex schrittweise auf ein tieferes Erhaltungsniveau reduziert werden, bis die Therapie unter enger Überwachung ganz abgesetzt werden kann.
Patienten mit Leberfunktionsstörungen
Die Auswirkung einer Leberfunktionsstörung auf die Pharmakokinetik von Buprenorphin wurde in einer Post-Marketing Studie untersucht. Da Buprenorphin umfassend in der Leber metabolisiert wird, zeigte sich, dass die Plasmaspiegel bei Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Leberfunktionsstörung im Vergleich zu gesunden Probanden höher sind. Daher muss Subutex im Falle einer Leberfunktionsstörung mit Vorsicht angewendet werden. Eine Dosisanpassung muss in Betracht gezogen werden und die Patienten sollten auf Anzeichen und Symptome eines allfälligen Opioidentzugs, Toxizität oder Überdosierung verursacht durch erhöhte Buprenorphinkonzentrationen, überwacht werden. Buprenorphin ist bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz kontraindiziert.
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
Bei niereninsuffizienten Patienten ist in der Regel keine Änderung der Subutex Dosis erforderlich. Bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Clcr <30 ml/min) ist Vorsicht geboten (siehe «Pharmakokinetik»).
Ältere Patienten
Eine Dosisanpassung ist in der Regel bei Patienten über 65 Jahre nicht notwendig; dennoch sollte Buprenorphin mit steigendem Alter sorgfältig verabreicht werden.
Kinder und Jugendliche
Subutex wird für die Anwendung bei Kindern unter 16 Jahren aufgrund des Fehlens von Daten zur Unbedenklichkeit und Wirksamkeit nicht empfohlen.
Art der Anwendung
Die Verabreichung erfolgt sublingual, im Allgemeinen einmal täglich.
Um eine optimale Wirkung der Medikation zu erreichen, muss die Sublingualtablette bis zur völligen Auflösung unter der Zunge belassen werden (5-10 Minuten). Patienten dürfen die Sublingualtablette nicht kauen oder schlucken und keine Nahrung oder Getränke zu sich nehmen, bis sich die Sublingualtablette vollständig aufgelöst hat.
Der Patient ist darüber aufzuklären, dass die sublinguale Einnahme die einzig wirksame und sichere Verabreichungsart für Subutex ist.
Eine Dosis wird aus mehreren Subutex Sublingualtabletten unterschiedlicher Dosierungen zusammengestellt, die gleichzeitig oder in zwei geteilten Portionen angewendet werden können. Dabei ist die zweite Portion anzuwenden, sobald sich die erste Portion aufgelöst hat.
Für spezielle Dosierungsanweisungen während Dosisanpassungen siehe Einleitungstherapie, Dosisanpassung/Titration und Erhaltungstherapie.