Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Von der Verabreichung dieses Präparats wird im Allgemeinen in folgenden Fällen abgeraten:
Kombination mit kaliumsparenden Diuretika, Kaliumsalzen, Lithium (siehe «Interaktionen»).
Bilaterale Nierenarterienstenose oder bei Einzelniere.
Hyperkaliämie.
Kombination mit nicht zu den Antiarrhythmika zählenden Medikamenten, unter denen es zu Torsades de pointes kommt (siehe «Interaktionen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
ACE-Hemmer haben in einzelnen Fällen zu einer Agranulozytose und/oder einer medullären Suppression geführt. Es handelte sich um:
Hohe Dosierungen.
Patienten mit Niereninsuffizienz, bei denen systemische Erkrankungen (Kollagenosen wie z.B. systemischer Lupus erythematodes oder Sklerodermie) hinzukamen, und die daher gleichzeitig mit immunsuppressiven und/oder potentiell Leukopenie erzeugenden Medikamenten behandelt wurden.
Die strenge Einhaltung der empfohlenen Dosierung scheint die beste Vorbeugung gegen das Auftreten derartiger Ereignisse zu sein. Muss bei dieser Art von Patienten ein ACE-Hemmer verabreicht werden, so ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis sorgfältig abzuwägen.

Angioneurotisches Ödem (Quincke-Ödem)
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern einschliesslich Perin­dopril behandelt wurden, wurde in seltenen Fällen ein angioneurotisches Ödem des Gesichts, der Gliedmasse, Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Kehlkopfes beobachtet. In solchen Fällen muss Perindopril unverzüglich abgesetzt und der Patient bis zum Abklingen des Ödems beobachtet werden.
Bei Patienten, bei denen eine Desensibilisierung mit Bienen- oder Wespengift vorgenommen wird, kann es bei gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Wenn das Ödem auf das Gesicht und die Lippen beschränkt ist, bildet sich die Erscheinung im Allgemeinen ohne Behandlung zurück. Es können Antihistaminika verwendet werden, um die Symptome zu lindern.
In Verbindung mit einem Kehlkopfödem kann das angioneurotische Ödem fatal sein. Wenn die Zunge, die Glottis oder der Kehlkopf betroffen sind und somit die Gefahr einer Obstruktion der Atemwege besteht, ist möglichst schnell eine Adrenalinlösung (1/1000, 0,3 ml bis 0,5 ml) subkutan zu verabreichen. Darüber hinaus sollten weitere geeignete Therapien zur Anwendung kommen.
Bei diesen Patienten dürfen später keine ACE-Hemmer mehr verschrieben werden (siehe «Kontraindikationen»).
Bei Patienten mit einem Quincke-Ödem in der Anamnese, das nicht durch einen ACE-Hemmer bedingt war, besteht ein erhöhtes Risiko eines Quincke-Ödems bei der Anwendung von ACE-Hemmern.

Niereninsuffizienz
Bei Hypertonikern ohne vorbestehende manifeste Nierenläsion, bei denen jedoch laborchemisch eine funktionelle Niereninsuffizienz festgestellt wird, sollte die Behandlung abgesetzt und eventuell mit reduzierter Dosierung oder nur mit einem der beiden Wirkstoffe wieder aufgenommen werden.
Bei diesen Patienten umfasst die normale ärztliche Kontrolle eine regelmässige Bestimmung der Kalium- und Kreatininwerte, zunächst 14 Tage nach Therapiebeginn und dann alle 2 Monate bei unveränderter Fortführung der Therapie.

Hypotonie und Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushaltes
Klinische Anzeichen für Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushaltes, die bei einem interkurrenten Anfall von Diarrhö oder Erbrechen auftauchen können, werden systematisch gesucht. Bei solchen Patienten werden regelmässig die Plasmaelektrolyten überwacht.
Eine starke Hypotonie kann die Verabreichung einer intravenösen Infusion mit isotonischer Salzlösung erforderlich machen.
Bei vorübergehender Hypotonie muss die Behandlung unterbrochen werden. Nach Wiederherstellung eines zufriedenstellenden Arterienvolumens und -drucks kann die Behandlung entweder mit reduzierter Dosierung oder mit nur einem der beiden Wirkstoffe wieder aufgenommen werden.

Hypokaliämie
Bei einer Kombination von Perindopril und Indapamid oder bei anderen blutdrucksenkenden Mitteln, die ein Diuretikum enthalten, ist eine regelmässige Messung des Plasmakaliums vorzunehmen. Dies gilt besonders für Diabetiker oder Patienten mit Niereninsuffizienz oder solche, die kaliumsenkende Medikamente einnehmen (siehe «Interaktionen»).

Husten
Bei der Anwendung von ACE-Hemmern wurde von trockenem Husten berichtet, der durch seine Persistenz sowie durch das Abklingen nach dem Absetzen der Behandlung gekennzeichnet ist. Bei diesen Symptomen ist eine iatrogene Ätiologie in Betracht zu ziehen.
Wenn die Verschreibung eines ACE-Hemmers unvermeidlich ist, kann die Fortsetzung der Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Risiko einer arteriellen Hypotonie und/oder Niereninsuffizienz (bei Herzinsuffizienz, Flüssigkeits- und Natriummangel usw.)
Eine erhebliche Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems ist besonders zu beobachten bei starkem Flüssigkeits- und Natriummangel (bei strikter salzarmer Kost oder Langzeitbehandlung mit Diuretika), bei Patienten mit initial niedrigem Blutdruck, bei Nierenarterienstenose, bei kongestiver Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose mit Ödemen und Aszites.
In solchen Fällen, namentlich bei Erstgabe sowie innerhalb der ersten zwei Behandlungswochen, kann die Blockierung dieses Systems durch einen ACE-Hemmer zu einem plötzlichen Blutdruckabfall führen. In seltenen Fällen kann es auch über einen variableren Zeitraum zu einem Anstieg des Plasmakreatininspiegels kommen, was ein Anzeichen für eine funktionelle, manchmal akute Niereninsuffizienz ist. In all diesen Fällen muss die Behandlung progressiv begonnen werden.

Sonderpopulationen
Die Nierenfunktion und der Kaliumspiegel werden vor Behandlungsbeginn überprüft. Die am Anfang verabreichte Dosis wird später entsprechend den Blutdruckwerten angepasst, insbesondere bei Flüssigkeits- und Natriummangel, um jede plötzliche Hypotonie zu vermeiden.

Patienten mit bekannter Atherosklerose
Da bei allen Patienten ein Hypotonierisiko besteht, ist insbesondere bei Patienten mit ischämischen Herzerkrankungen oder zerebraler Durchblutungsstörung besondere Vorsicht geboten, und die Behandlung muss mit niedriger Dosierung begonnen werden.

Sonstige Risikopopulationen
Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (Stadium IV) oder bei insulinpflichtigen Diabetikern (mit spontaner Hyperkaliämietendenz) erfolgt der Behandlungsbeginn unter medizinischer Überwachung mit reduzierter Anfangsdosis. Bei Hypertonikern mit Koronarinsuffizienz sollte die Behandlung mit Betablockern nicht unterbrochen werden; ACE-Hemmer können zusätzlich verwendet werden.

Chirurgischer Eingriff
Im Falle einer Anästhesie, insbesondere, wenn das verwendete Anästhetikum eine Substanz mit potentiell hypotensiver Wirkung ist, verursachen ACE-Hemmer eine Hypotonie. Wenn möglich, empfiehlt es sich daher, die Therapie mit ACE-Hemmern mit Langzeitwirkung wie Perindopril zwei Tage vor der Operation abzusetzen.

Kontrolle des Natrium-, Kalium- und Kalziumspiegels
Der Ionenblutspiegel muss vor Beginn der Therapie und im Laufe der Behandlung mindestens ein- bis zweimal pro Jahr bestimmt werden.

Natriumspiegel
Der Natriumspiegel sollte vor Beginn der Behandlung und dann in regelmässigen Abständen bestimmt werden. Jede Diuretikatherapie kann eine Hyponaträmie mit manchmal schwerwiegenden Folgen bewirken. Da das Absinken des Natriumspiegels anfänglich asymptomatisch sein kann, ist eine regelmässige Überprüfung unbedingt erforderlich und sollte bei älteren Menschen und Zirrhosepatienten (siehe «Unerwünschte Wirkungen» und «Überdosierung») mit verstärkter Häufigkeit erfolgen.

Kaliämie
Der Kaliumverlust mit Hypokaliämie ist das grösste Risiko bei Thiaziddiuretika und damit verwandten Arzneimitteln. Das Risiko einer Hypokaliämie (<3,4 mmol/l) muss bei bestimmten Risikopopulationen wie älteren und/oder unterernährten Patienten mit oder ohne mehrfache medikamentöse Behandlung, Zirrhosepatienten mit Ödemen und Aszites, Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Patienten mit Herzinsuffizienz vermieden werden.
In diesen Fällen erhöht die Hypokaliämie die Kardiotoxizität der Digitalispräparate und das Risiko von Herzrhythmusstörungen.
Patienten mit einem langen QT-Intervall, kongenitalen oder iatrogenen Ursprungs, gehören ebenfalls zur Risikogruppe. Die Hypokaliämie wie auch die Bradykardie begünstigen in diesem Fall das Auftreten schwerer Herzrhythmusstörungen, insbesondere potentiell fataler Tor­sades de pointes.
In diesen Fällen sind häufigere Untersuchungen des Kaliumspiegels erforderlich. Die erste Messung des Plasmakaliumspiegels muss in der ersten Woche nach Beginn der Behandlung stattfinden.
Wird eine Hypokaliämie diagnostiziert, muss sie korrigiert werden.

Kalziumspiegel
Thiaziddiuretika und damit verwandte Arzneistoffe können die Kalziumausscheidung über den Urin vermindern und zu einem geringen und vorübergehenden Anstieg des Kalziumspiegels führen. Eine eindeutige Hyperkalzämie kann auf einen nicht erkannten Hyperparathyreoidismus zurückzuführen sein. In diesem Fall sollte die Behandlung abgesetzt und die Nebenschilddrüsen-Funktion untersucht werden.

Blutzucker
Bei Diabetikern muss der Blutzuckerspiegel kontrolliert werden, vor allem bei Hypokaliämie.

Harnsäure
Bei Patienten mit erhöhtem Harnsäurespiegel kann die Tendenz zu Gichtanfällen erhöht sein.

Nierenfunktion und Diuretika
Thiaziddiuretika und damit verwandte Arzneistoffe sind nur dann voll wirksam, wenn die Nierenfunktion normal oder nur wenig beeinträchtigt ist (Kreatininspiegel unter ca. 25 mg/l, d.h. 220 µmol/l beim Erwachsenen).
Die Hypovolämie als Folge von Wasser- und Natriumverlust durch das Diuretikum zu Beginn der Behandlung bewirkt eine Reduktion der glomerulären Filtration. Daraus kann ein Anstieg des Blutharnstoffs und des Kreatininspiegels entstehen. Diese vorübergehende funktionelle Niereninsuffizienz hat bei Patienten mit normaler Nierenfunktion keine Konsequenzen, kann jedoch eine vorbestehende Niereninsuffizienz verstärken.
Bei Leberfunktionsstörungen können Thiaziddiuretika und damit verwandte Arzneimittel eine hepatische Enzephalopathie induzieren. In diesem Fall muss die Diuretika-Gabe unverzüglich abgebrochen werden.

Leistungssportler
Sportler sind darauf aufmerksam zu machen, dass dieses Arzneimittel einen Wirkstoff enthält, der bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen kann.